CC BY
45
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.12-007.2
DOI: 10.26347/1607-2499201803-04024-027
ОЦЕНКА РИСКА И ПОЛЬЗЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Улучшение качества жизни пожилых пациентов и увеличение продолжительности их жизни могут быть достигнуты при кардиохирургическом вмешательстве и чрескожной замене клапанов. При этом клинические решения должны базироваться на оценке индивидуального риска. В статье показано, что следует учитывать при оценке риска и пользы вмешательства на клапанах сердца у пациентов старшего возраста.
Ключевые слова: вмешательство на клапанах сердца, старческая астения, пожилой возраст
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
RISK-BENEFIT ASSESSMENT OF CARDIAC VALVE INTERVENTION IN OLDER PATIENTS
Improving the quality of life of elderly patients and prolonging their life span can be achieved by cardiac surgery and percutaneous replacement of valves. In this case, clinical decisions should be based on an individual risk assessment. This article shows what should be taken into account when risk-benefit assessment of cardiac valve intervention in older patients.
Key words: cardiac valve intervention, senile asthenia, elderly age Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Ю.В. Котовская , Ю.Ю. Шевцевленко , В.Л. Щербакова2, Н.К. Рунихина1, О.Н.Ткачева1
1 ФГБОУВО Российский научно-исследовательский Медицинский университет
им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ -ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва
2
ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, Москва
Yu.V Kotovskaya1, Yu.Yu. Shevtsevlenko2, V.L. Shcherbakova2, N.K. Runikhina1, O.N. Tkacheva1
1 Russian National Research Medical University named after Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow
2 Peoples' Friendship University of Russia of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Moscow
Распространенность патологии клапанов сердца преимущественно дегенеративной этиологии увеличивается с возрастом. Пожилой возраст является одним из наиболее значимых факторов риска смертности и серьезных осложнений после кардиохирургического вмешательства. Тем не менее несколько клинических исследований, включая рандомизированные, показали, что положительный эффект у пожилых пациен-
тов - улучшение качества жизни, облегчение симптомов, предотвращение основных сердечно-сосудистых событий и увеличение продолжительности жизни - может быть достигнут при кардиохирургическом вмешательстве и чрескож-ной замене клапанов [1-5]. При этом принятие клинических решений должно базироваться на оценке индивидуального профиля риска, что ставит вопрос об оценке пользы и целесообразности
лечения. Кроме того, экономические соображения и этические аспекты вмешательства у пожилых пациентов высокого риска в связи с низкой ожидаемой продолжительностью жизни следует принимать во внимание до начала лечения. Выбор метода лечения в данном случае должен быть определен путем совместного решения врачом и пациентом, что подразумевает детальное информирование самого пациента и членов его семьи, чтобы выяснить, какой метод лечения наиболее оптимальный с учетом перспектив пациента [6].
Патология клапанов сердца у пожилых людей часто сочетается с наличием ряда сопутствующих экстракардиальных заболеваний, в большинстве случаев - атеросклеротического происхождения. В клинической практике используются две шкалы оценки хирургического риска: Logistic EuroScore (http://www.euroscore.org/ calcold.html) и шкала STS (http://riskcalc.sts.org/ STSWebRiskCalc273/). Несмотря на то что оба подхода достаточно точны для прогнозирования смертности пациентов низкого риска, которым необходимо хирургическое вмешательство, они имеют ограничения в подгруппе пожилых пациентов высокого риска [7]. Оба алгоритма не включают в себя ряд состояний (нарушение функции печени, «фарфоровая» аорта, неврологический дефицит и др.), которые влияют на исход болезни. Основным фактором, ограничивающим применимость этих шкал у пожилых пациентов, является то, что они не отражают их биологический возраст. Несмотря на то что хирургический риск увеличивается с календарным возрастом и количеством сопутствующих заболеваний, этих факторов недостаточно для прогнозирования конечного результата и возможности достижения желаемого эффекта, поэтому следует учитывать не только календарный, но и биологический возраст. Для улучшения предоперационной оценки пациентов с высоким уровнем риска новые версии шкал включают некоторые параметры гериатрического статуса, но данных по-прежнему недостаточно для достоверной оценки [8].
Помимо оценки внутри- и раннего послеоперационного риска, не менее важно интегрировать качество жизни и показатели функционирования в системы стратификации по риску и в послеоперационное наблюдение, чтобы определить, приводит ли конкретная процедура к ожидаемо-
му улучшению функциональных возможностей пожилого человека.
Очевидно, что пациенты одинакового календарного возраста могут быть в разной степени уязвимы перед внешними факторами, и эти различия во многом определяются одним из важнейших гериатрических синдромов - синдромом старческой астении (в англоязычной литературе frailty - хрупкость, дряхлость).
Формальное определение старческой астении было предложено Линдой Фрид, согласно которому этот синдром отражает снижение функциональных резервов организма и его устойчивости к стрессам в результате снижения физической и функциональной активности многих систем, и делает человека уязвимым для нежелательных явлений. Старческая астения определяется по наличию 3 критериев и более: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, низкая физическая активность и медленная скорость ходьбы [9]. Она достаточно распространена у пожилых людей и представляет собой важнейший фактор, который следует учитывать при выборе метода лечения человека старшего возраста.
Старческая астения как фенотип описывается относительно просто, но гораздо сложнее поддается количественной и качественной оценке. Необходимо отметить, что старческую астению следует отличать от полиморбидности и инвалидности (почти у 27% пациентов, которые считаются «хрупкими», нет сопутствующих заболеваний или инвалидности) [10].
Многие клиницисты часто на глазок оценивают вероятность того, получит ли пациент пользу от вмешательства. Однако пациенты и клиницисты разные, и такой подход не объективен. Объективно наличие старческой астении определяется при комплексной гериатрической оценке на основании наличия когнитивных нарушений, общей слабости, утомляемости, мальнутриции, медлительности, снижения физического функционирования, способности к самообслуживанию и других гериатрических синдромов нарушения.
Имеются ряд инструментов, которые могут способствовать более точной оценке операционного и постоперационного риска у пожилых пациентов при кардиохирургическом вмешательстве. Показано, что использование скорости ходьбы в качестве маркера старческой астении улучшает прогнозирование летального исхода и серьезных
осложнений у пожилых пациентов при шунтировании коронарных артерий, пластике или замене клапанов сердца [11]. Данные многоцентрового исследования у 131 пожилого пациента показали, что медленная скорость ходьбы (> 6 с, чтобы пройти 5 м), была независимым предиктором внутрибольничной летальности и ассоциировалась с почти трехкратным увеличением возникновения осложнений после операции. Оперативный риск особенно повышен - в 8 раз - у женщин с медленной походкой [11]. Эта же группа исследователей проанализировала данные 152 пожилых пациентов, перенесших кардиохирурги-ческие вмешательства: у всех пациентов, были использованы 4 различных шкалы для оценки старческой астении, 3 шкалы инвалидизации и 5 показателей хирургического риска. Наиболее значимыми прогностическими факторами осложнений и летальности в каждом домене были: время, равное или более 6 с, для прохождения 5 м как признак старческой астении, 3 нарушения и более по шкале Nagi и индекс Parsonnet и балл по шкале STS как показатель риска при кардиохи-рургическом вмешательстве [12].
В другом исследовании [13], комплексная оценка наличия старческой астении была выполнена у 400 пожилых пациентов, перенесших операцию на сердце. Оценивались комбинация признаков старческой астении по критериям Фрида, фенотип пациентов, физический статус пациента и результаты лабораторных анализов. Старческая астения оказалась достоверно взаимосвязана с 30-дневной летальностью, что подтвердило важность использования комплексной оценки для прогнозирования риска неблагоприятного исхода и летальности у пожилых пациентов.
Аналогичным образом оценка параметров старческой астении также использовалась для определения неоперабельности в исследовании PARTNER [4]. «Индекс хрупкости» рассчитывался с использованием следующих параметров: сила кисти при динамометрии 18 кг, 6 с и более для прохождения 5 м, сывороточный альбумин менее 3,5 мг/л и индекс базовой повседневной активности Катц 4/6 или менее. Чтобы считаться неоперабельным, пациент должен был обладать 3 критериями из 4.
Помимо предоперационной оценки риска, особое внимание уделяется планированию хирургических и интервенционных процедур: всегда следует учитывать стратегию, основанную на
«умелом бездействии», которая касается «хрупких» и тяжело больных пациентов, травматиза-ция у которых должна быть сведена к минимуму. Дополнительные вмешательства, связанные с хирургией клапанов сердца, должны быть только в случае необходимости. Например, польза одномоментной хирургической абляции при фибрилляции предсердий у пожилых людей остается недоказанной, хотя, казалось бы, она может оказывать благоприятное влияние на прогноз болезни [14].
Таким образом, старение населения и соответственно увеличение числа хирургических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста диктует потребность в более точном подходе к оценке пользы и риска хирургического вмешательства. И это особенно актуально для пациентов, которым могли бы быть выполнены менее инвазивные методы лечения, в частности транскатетерное вмешательство на клапанах сердца. Следует принимать во внимание клинические, этические и экономические аспекты для определения «полезности и бесполезности» вмешательства, учитывая возможность улучшения качества жизни и риск осложнений операции.
Значение старческой астении следует изучать в конкретных прогностических моделях в дополнение к обычной оценке оперативного риска. Остается неясным, приведет ли этот подход к идентификации пожилых пациентов с высоким риском ввиду гетерогенности популяции пожилых людей. Последние версии европейских рекомендаций по лечению патологии клапанов сердца подчеркивают значение работы мультидисцип-линарной команды специалистов [15], как подхода, способного улучшить детальную оценку реального хирургического риска.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Iung B., Baron G., Butchart E.G., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C. Prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur. Heart. J. 2003; 24: 1231-1243.
2. Pfisterer M., Buser P.,Osswald S., Allemann U., Amann W. Trial of Invasive versus Medical Therapy in Elderly patients (TIME) Investigators. Outcome of elderly patients with chronic symptomatic coronary artery disease with an invasive vs optimized medical treatment strategy: one-year results of the randomized TIME Trial. JAMA. 2003; 289: 1117-1123.
3. Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H., Grosswald R.D., Smith P.K. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 731-738.
4. Makkar R.R., Fontana G.P., Jilaihawi H., Kapadia S., Pichard A.D. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. New Engl. J. Med. 2012; 366: 1696-1704.
5. Baldus S., Schillinger W., Franzen O., Bekeredjian R., Sievert H. German Transcatheter Mitral Valve Interventions (TRAMI) Investigators. MitraClip therapy in daily clinical practice: initial results from the German Transcath-eter Mitral Valve Interventions (TRAMI) Registry. Eur. J. Heart. Fail. 2012; 14: 1050-1055.
6. Montori V.M., Ting H.H. Sharing decision making about cardiac surgery: improving the quality of the decision to undergo or forego surgery. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2009; 2: 519-521.
7. Rosenhek R., Iung B., Tornos P., Antunes M.J., Prendergast B.D. ESC working group on valvular heart disease position paper: assessing the risk of interventions in patients with valvular heart disease. Eur. Heart. J. 2012; 33: 822-828.
8. Mack M. Frailty and aortic valve disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 145: S7-S10.
9. Fried L.P., Tangen C.M., Walston J., Newman A.B., Hirsch C. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2001; 56: M146-M156.
10. Gill T.M., Gahbauer E.A., Allore H.G., Han L. Transitions between frailty states among community-living older persons. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 418-423.
11. Afilalo J., Eisenberg M.J., Morin J.F., Bergman H., Mon-ette. Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56: 1668-1676.
12. Afilalo J., Mottillo S., Eisenberg M.J., Alexander K.P., Noiseux N. Addition of frailty and disability to cardiac surgery risk scores identifies elderly patients at high risk of mortality or major morbidity. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2012; 5: 222-228.
13. Sundermann S., Dademasch A., Praetorius J., Kempfert J., Dewey T. Comprehensive assessment of frailty for elderly high-risk patients under-going cardiac surgery. Eur. J. Car-diothorac. Surg. 2011; 39: 33-37.
14. Joint task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F., Antunes M.J., Baro'n-Esquivias G. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur. Heart. J. 2012; 33: 2451-2496.
15. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart. J. 2017 September 21; 38(36): 2739-2791.
Поступила 07.02.2018 Принята к опубликованию 26.02.2018 Received 07.02.2018 Accepted 26.02.2018
Сведения об авторах
Котовская Юлия Викторовна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии и персонифицированной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников, Российский университет дружбы народов, Москва; заведующая лабораторией сердечно-сосудистого старения, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва. Тел: 8(499)-187-78-09. E-mail: kotovskaya@bk.ru.
Шевцевленко Юлия Юревна - студентка 6-го курса Российскго университета дружбы народов, Москва. Тел. 8(963)773-50-53. E-mail: shevcevlenko-julia@yandex.ru.
Щербакова Влада Леонидовна - студентка 6-го курса Российского университета дружбы народов, Москва. Тел. 8(916)073-33-35. E-mail: vlada-shcherbakova@gmail.com.
Рунихина Надежда Константиновна - д.м.н., заместитель директора по лечебной и организационно-методической работе, Российский национальный исследовательский центр им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва. Тел.: 8(499)187-51-88. E-mail: runishi@rambler.ru.
Ткачева Ольга Николаевна - д.м.н., профессор, директор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва. Тел.: 8(499)187-64-67. E-mail: tkacheva@rambler.ru.
About the authors
Kotovskaya Yulia V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Cardiology and Personalized Medicine of the Faculty of Continuing Medical Education, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow; Head of the Cardiovascular Aging Research Laboratory, Pirogov Russian National Research Medical University - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8 (499) 187 78 09. E-mail: kotovskaya@bk.ru.
Shevtsevlenko Yulia Yurievna - 6th year student of the «Peoples' Friendship University of Russia», Moscow. Tel. 8(963)7735053. E-mail: shevcevlenko-julia@yandex.ru.
Shcherbakova Vlada Leonidovna - 6th year student of the «Peoples' Friendship University of Russia», Moscow. Tel. 8(916)0733335. E-mail: vlada-shcherbakova@gmail.com.
Runikhina Nadezhda K. - Doctor of Medical Sciences, Deputy Directorfor Treatmentand Organizational - Methodical Work, Pirogov Russian National Research Medical University - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-51-88. E-mail: runishi@rambler.ru.
Tkacheva Olga N. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Director, Pirogov Russian National Research Medical University - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-64-67. E-mail: tkacheva@rambler.ru.
