CC BY
136
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.126.52-089
DOI: 10.26347/1607-2499201803-04017-023
аортальный стеноз у пациентов пожилого и старческого возраста
Аортальный стеноз остается наиболее распространенным пороком клапанного аппарата сердца у пациентов пожилого и старческого возраста и представляет определенные трудности для диагностики и выбора способа лечения. Последние годы ознаменовались достижениями в области хирургии сердца, прежде всего в развитии методов транскатетер-ной замены (или имплантации) аортального клапана, что делает возможным коррекцию аортального стеноза у пациентов старческого возраста. Однако по-прежнему актуальными остаются проблемы оценки риска вмешательства, связанные с сопутствующими заболеваниями и уходом за пожилыми людьми. В представленном обзоре проанализированы данные о распространенности аортального стеноза, его патогенезе, консервативном и хирургическом его лечении, суммированы современные подходы к его диагностике и алгоритмы ведения пациентов старших возрастных групп с точки зрения работы мультидис-циплинарной команды, включающей в том числе и врача-гериатра.
Ключевые слова: аортальный стеноз, пожилой возраст, старческая астения, мультимор-бидность, транскатетерная замена аортального клапана
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Ю.В. Котовская1,
2
Н.А. Темненко , В.О. Гароян2, Н.Н. Хабибуллои2, Д.Х. Курашев1, О.Н. Ткачева1
1 ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ -ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, Москва
2
ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки РФ, Москва
aortic valve stenosis in patients of elderly and senile age
Aortic stenosis remains the most common valve disease problem in elderly and senile age patients, and it presents certain difficulties in diagnosis and the choice of the method of treatment. Recent years have been marked by advances in cardiac surgery, primarily in the development of tran-scatheter aortic valve replacement (or implantation) methods, which make it possible to fix aortic stenosis in patients of senile age. However, the problems of assessing the risk of interventions associated with concomitant diseases and care for elderly people remain relevant. This review analyzes the prevalence of aortic stenosis, its pathogenesis, conservative and surgical treatment, and it summarizes the modern approaches to the diagnosis of aortic stenosis and the algorithms of treatment of older patients in terms of the work of a multidisciplinary team involvinga geriatrician. Key words: aortic stenosis, elderly age, senile asthenia, multimorbidity, transcatheter aortic valve replacement
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Yu.V Kotovskaya1, N.A. Temnenko2, V.O. Garoyan2, N.N. Khabibulloi2, D.Kh. Kurashev1, O.N. Tkacheva1
1 Russian National Research Medical University named after Pirogov of the Ministry of Health of the Russian Federation - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Centre, Moscow
2 Peoples' Friendship University of Russia of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Moscow
Ввиду старения популяции аортальный стеноз остается наиболее распространенным пороком клапанного аппарата сердца. Аортальный стеноз у пациентов пожилого и старческого возраста представляет собой проблему как диагнос-
тического характера, так и выбора способа лечения. Несмотря на новые достижения в области хирургии сердца, прежде всего развитию методов транскатетерной замены (или имплантации) аортального клапана (ТЗАК), по-прежнему акту-
альными остаются проблемы, связанные с сопутствующими заболеваниями и уходом за пожилыми людьми [1].
Увеличение продолжительности жизни благодаря достижениям современной медицины влечет за собой большее число диагностированного аортального стеноза. Распространенность его среди пациентов младше 60 лет низкая, но она возрастает среди пациентов старше 80 лет примерно на 10%. Тяжесть течения аортального стеноза также усугубляется с возрастом, и у одного из 8 людей старше 75 лет обнаруживается умеренный или тяжелый аортальный стеноз. Все это представляет собой значимую проблему здравоохранения, которая, очевидно, будет усугубляться по мере старения популяции.
Эпидемиология изменений аортального клапана. Изменения аортального клапана наиболее распространены среди возраст-ассоциированных (или дегенеративных) изменений клапанного аппарата сердца у лиц пожилого и старческого возраста, и наблюдаются более чем у 25% пациентов в возрасте старше 65. У большинства пациентов наблюдается умеренное утолщение створок и нормальная функция самого клапана - так называемый аортальный склероз. Однако у 2-5% этих пациентов диагностируется значительный аортальный стеноз с нарушением оттока крови из левого желудочка [2].
Факторы риска и патогенез аортального стеноза. Клинические факторы риска дегенеративного стеноза аортального клапана аналогичны таковым для атеросклероза коронарных сосудов. Традиционные факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, такие как возраст, мужской пол, курение, повышенный уровень ЛПНП и холестерина в крови, артериальная гипертония, метаболический синдром, ассоциированы с возникновением и прогрессированием аортального стеноза. У пожилых пациентов с аортальным стенозом обычно имеются сопутствующие заболевания коронарных или периферических сосудов. Факторы риска, ассоциированные с началом заболевания, могут отличаться от тех, которые способствуют развитию заболевания, но прогрессирует болезнь быстрее в пожилом возрасте.
Возраст-ассоциированные изменения аортального клапана представляют собой хроническое прогрессирующее состояние. Умеренные фиброз-но-кальцинозные изменения створок аорталь-
ного клапана при прогрессировании достигают практически степени окостенения и становятся причиной значительной обструкции для тока крови из левого желудочка. Otto и соавт. отметили, что первичные изменения аортального клапана включают в себя дезорганизованные кол-лагеновые волокна, клетки хронического воспаления, белки внеклеточного костного матрикса и минералы кости, что дает возможность обсуждать хроническую воспалительную природу процесса. Гемодинамический стресс инициирует эндотелиальную дисфункцию, что также способствует разрушению аортального клапана. Прогрессирующая кальцификация створок клапана приводит к увеличению их жесткости и сужению отверстия. Со временем повышенный градиент давления в аорте приводит к перегрузке давлением в левом желудочке. Стенка левого желудочка утолщается, желудочек гипертрофируется. Устойчивая гипертрофия и давление со временем способствуют левожелудочковой диастолической дисфункции и деформации, что приводит к лево-желудочковой недостаточности.
Попытки медикаментозной коррекции аортального стеноза. Учитывая сходство процессов коронарного атеросклероза и формирования/про-грессирования аортального стеноза, предполагалось, что профилактика и лечение сердечно-сосудистыми препаратами могут способствовать замедлению прогрессирования аортального стеноза. Однако рандомизированные клинические исследования с использованием ß-адреноблока-торов или статинов [3] не оправдали эти надежды, не повлияв на скорость прогрессирования аортального стеноза. Применение статинов для уменьшения кальцификации в надежде, что это могло бы предотвратить прогрессирование аортального стеноза, привело к разочаровывающим результатам. Хотя ранние исследования показали некоторую пользу, в дальнейшем оказалось, что статины не влияют на структуру аортального клапана, его функцию, кальцификацию, клинический результат. Аналогичным образом исследовалась эффективность бифосфанатов для замедления прогрессии аортального стеноза, но в проспективных исследованиях они оказались неэффективными. Есть надежда на другие лекарственные средства, например, некоторые исследования показали, что при применении ингибиторов АПФ изменялись параметры гемодинамики
благодаря разгрузке левого желудочка, хотя необходимы дальнейшие исследования в этой области.
Аортальный стеноз и коморбидность в пожилом и старческом возрасте. При обследовании пожилых пациентов на наличие аортального стеноза клиницисты часто концентрируют внимание только на клапане как на основной причине жалоб больного. Однако следует принимать во внимание наличие сопутствующих, часто тяжелых, заболеваний. Сопутствующие заболевания могут оказывать влияние на исход оперативного лечения. У пожилых пациентов с тяжелыми легочными заболеваниями, такими как легочная гипертензия или ХОБЛ, может оказаться затруднительным распознать, являются ли симптомы следствием сердечно-сосудистой или легочной патологии. Замена аортального клапана может и не улучшить клинические симптомы или исход заболевания. У пациентов, перенесших ТЗАК, в 60% случаев наблюдалось значительное нарушение функции легких, более 30% пациентов нуждались в оксигенотерапии. У пациентов с серьезной легочной патологией, подвергшихся замене аортального клапана, было отмечено увеличение заболеваемости и смертности. Другое небольшое когортное исследование установило, что в 77% имеют место значительные нарушения дыхания во сне. Хроническая болезнь почек, заболевания печени и анемия были независимо ассоциированы с увеличением летальности после замены аортального клапана.
Трудности диагностики аортального стеноза в пожилом и старческом возрасте. При обследовании пациентов пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом важно тщательно и всесторонне собрать подробный анамнез. Три главных симптома аортального стеноза, обусловливающие необходимость срочной замены клапана, - стенокардия, синкопе или симптомы сердечной недостаточности (включая ортопноэ, отеки, пароксизмальную ночную одышку). У пожилых людей может быть трудно выявить эти симптомы, так как большинство пациентов ограничены в подвижности или могут не предъявлять активных жалоб. Неотъемлемой частью диагностики является вовлечение родственников или сиделок, которые могут заметить изменение активности, аппетита, общего состояния пожилого человека. Во время нагрузочных тестов (под строгим наблюдением) можно выявить пациентов с бессимптомным течением; другие
процедуры - такие как оценка походки, могут помочь определить, является ли аортальный стеноз причиной гемодинамических нарушений. Несмотря на то что пациенты могут быть расценены как имеющие бессимптомное течение аортального стеноза за счет отсутствия функциональных нарушений, можно ожидать очень высокую частоту Эхо-КГ доказанного значительного аортального стеноза, и им должно быть гарантировано наблюдение специалистом.
Важно установить, относится ли симптом к аортальному стенозу, поскольку наличие симптомов оказывает влияние на тактику ведения пациентов (схема). У пациентов с ограничением подвижности, детренированных или с кисло-родзависимым заболеванием легких может быть одышка, не связанная с патологией клапана, так что замена клапана пользы не принесет.
Физическое обследование может указать на степень тяжести аортального стеноза и помочь оценить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Вследствие аортального стеноза и гипертрофии левого желудочка увеличивается сила сердечных сокращений, и возникает раздвоенный резкий систолический шум. Ослабленное систолическое дрожание лучше всего определяется во втором межреберье справа или слева от грудины, но жесткость сосудистой стенки может замаскировать раздвоенный систолический шум, а дорсальный кифоз может затруднить определение дрожания. У пожилых интенсивность дрожания может даже уменьшиться по мере снижения ударного объема. При тяжелом течении аортального стеноза аортальный компонент II тона сердца либо сглажен, либо отсутствует. При подозрении на аортальный стеноз, по данным физического исследования, необходима Эхо-КГ.
Трансторакальная Эхо-КГ - «золотой стандарт» диагностики аортального стеноза. Оценить толщину стенки левого желудочка, систолическую функцию, морфологию аортального клапана можно двухмерной визуализацией. ДопплерЭхо-КГ предоставляет информацию о гемодинамике, степени тяжести стеноза и регургитации, давлении в легочной артерии. Аортальный стеноз считается тяжелым, если пиковая скорость превышает 4 м/с, пиковый градиент выше 64 мм рт. ст., средний градиент выше 40 мм рт. ст., аортальный клапан меньше 1 см2. Дальнейшее тестирование может быть полезно в будущем, если течение порока бессимптомное.
Схема ведения пациента с тяжелым аортальным стенозом. ТЗАК-транскатетерная замена (или имплантация) аортального клапана. ХЗАК - хирургическая замена аортального клапана.
Клиницисты не должны полагаться исключительно на данные Эхо-КГ для постановки клинического диагноза. Крайне важно сопоставить историю болезни, данные объективного обследования и результаты визуализирующих исследований. Это позволит врачу быть осведомленным о любом несоответствии, которое может потребовать дальнейшего обследования. Другие методы визуализации для дальнейшего обследования - чреспищеводная Эхо-КГ, КТ, МРТ сердца и катетеризация сердца (ангиография). Когда принимается решение об операции по замене аортального клапана, должна быть оценена анатомия коронарных сосудов и необходимость сопутствующей коронарной реваскуляризации.
Лечение. После появления симптомов аортального стеноза двухгодичная выживаемость не превышает 50%. Показания к хирургическому лечению отражены в табл. 1. Трансплантация аортального клапана на открытом сердце или транскатетерно - единственные способы лечения, которые снижают летальность при подтвержденном аортальном стенозе. До появления ТЗАК более 33% пациентов нельзя было провести трансплантацию аортального клапана в
связи с возрастными сопутствующими заболеваниями [4]. ТЗАК появилась как альтернатива для тех, кто не способен перенести открытую операцию, или у кого высокий риск, связанный с имплантацией клапана. Факторы, которые учитываются при выборе метода вмешательства, суммированы в табл. 2. В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов 2017 г. [5] советуется заменить клапан у пациентов с выраженной симптоматикой левожелудочковой недостаточности при наличии тяжелого аортального стеноза. Что еще более важно, рекомендуется междисциплинарный подход команды для принятия решения об индивидуальном плане ведения пациента. Это имеет первостепенное значение для пациентов пожилого возраста, у которых наблюдаются нетрадиционные факторы риска, отсутствующие у более молодых пациентов. Важно оценить у них наличие и тяжесть старческой астении, зависимость от посторонней помощи, мобильность, когнитивные функции, мальнут-рицию, риск падений (см. табл. 2). Также важно обоюдное принятие решения врачом и пациентом.
Старческая астения - состояние уязвимости, синдром, характеризующийся уменьшением резервных сил организма, снижением устойчивости к стрессам. Такой подход позволяет лучше определить физиологический возраст пациента. Накапливается все больше данных, указывающих на увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов со старческой астенией независимо от других сопутствующих болезней. Традиционно операционный риск при замене аортального клапана оценивается по двум шкалам: STS и ESCORE.К сожалению, ни одна из этих шкал не учитывает в полной мере наличие старческой астении, когнитивные нарушения, полиморбидность, социальный статус, которые имеют большое значение именно для пациентов пожилого и старческого возраста, подвергающихся трансплантации клапана. Оценка скорости ходьбы, комплексная гериатрическая оценка
необходимы для всех пожилых, сложных пациентов с признаками аортального стеноза, так как это может предсказать риск дальнейшего исхода дополнительно к таковому, оцененному по традиционным шкалам. Другие факторы, которые должны быть рассмотрены перед принятием решения о замене клапана, включают в себя высокий хирургический риск, нарушение систолической функции левого желудочка, низкие градиенты давления, снижение ударного объема сердца, тяжелый фиброз миокарда, тяжелая легочная гипертензия.
Несмотря на многочисленные сопутствующие заболевания у людей пожилого и старческого возраста, исход при замене аортального клапана улучшается. Vasques и соавт., проанализировав 48 исследований с пациентами старше 80 лет, выявили снижение показателей заболеваемости и смертности с 7,5 до 5,8% за последние 20 лет.
Таблица 1
Показания для вмешательства при аортальном стенозе и рекомендации по выбору метода вмешательства
Признаки аортального стеноза Класс рекомендаций Уровень доказанности
Симптомный аортальный стеноз
Вмешательство показано при симптомном тяжелом аортальном стенозе с высоким градиентом I В
давления (средний градиент > 40мм рт. ст., или пиковая скорость > 4 м/с).
Вмешательство показано при симптомном тяжелом аортальном стенозе у пациентов с низким I C
градиентом давления (< 40 мм рт. ст.), низкой фракцией выброса (ФВ) с доказанным резервом
кровотока (сократительным резервом), исключающем ложный аортальный стеноз.
Вмешательство должно быть рассмотрено у симптомных пациентов с низкой скоростью крово- IIa C
тока и низким градиентом (< 40 мм рт. ст.), нормальной ФВ без сократительного резерва после
подтверждения наличия значительного аортального стеноза.
Вмешательство должно быть рассмотрено у симптомных пациентов с низкой скоростью крово- IIa C
тока и низким градиентом (< 40 мм рт. ст.), нормальной ФВ без сократительного резерва после
подтверждения наличия значительного аортального стеноза, особенно если индекс кальцифи-
кации по данным КТ указывает на значительный аортальный стеноз.
Вмешательство не должно выполняться у пациентов с серьезными сопутствующими заболева- III C
ниями, когда маловероятно улучшение качества жизни или выживание больного
Бессимптомные пациенты, подходящие для хирургической трансплантации аортального клапана
Хирургическая замена аортального клапана (ХЗАК) показана бессимптомным пациентам с тя- I C
желым аортальным стенозом и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) < 50% не-
зависимо от других причин.
ХЗА Кпоказана бессимптомным пациентам и с патологическим нагрузочным тестом, выявив- I C
шем симптомы точно указывающие на аортальный стеноз.
ХЗАК следует рассматривать у бессимтомных пациентов с патологическим нагрузочным тестом IIa C
со снижением АД ниже исходных значений.
ХЗАК следует рассматривать у бессимптомных пациентов, нормальной ФВ ЛЖ и отсутствием IIa C
указанных выше изменений нагрузочного теста, если хирургический риск низкий и есть один из
следующих признаков:
• Значительный аортальный стеноз V > 5,5 м/с.
• Значительная кальцификация и скорость прогрессирования^.^ > 0,3 м/с/год.
• Значительно повышенные уровни предсердного натрийуретического пептида (более чем
трехкратное повышение выше нормального уровня для данного возраста и пола), подтверж-
денное повторными измерениями, без иных причин.
• Тяжелая легочная гипертония (выше 60 мм рт. ст., подтвержденная инвазивным исследова-
нием) без иных причин
В эпоху ТЗАК, с 2000 г., послеоперационная летальность 80-летних была между 2,4 и 6,8%. К наиболее грозным послеоперационным осложнениям относятся инсульт, параклапанный
Таблица 2
Выбор хирургической и транскатетерной замены аортального клапана у пациентов с высоким риском
отек, сосудистые осложнения (перфорация сосуда, гематома, кровотечение). Рандомизированные исследования показали, что нет значительной разницы в летальности от хирургической трансплантации клапана (ХТК, или на открытом сердце) или ТЗАК у пациентов с высоким риском. Пациенты, подвергшиеся трансплантации аортального клапана на открытом сердце, в большей степени подвержены риску кровотечения, повреждения почек и фибрилляции предсердий, тогда как пациенты, которым провели ТЗАК, имеют более высокий риск сосудистых осложнений, ре-гургитации, установки постоянного кардиостимулятора. Последние исследования ТЗАК у пожилых показали, что, несмотря на существенные сопутствующие заболевания, старческую астению и высокий балл по шкале STS, они имеют преимущество в прогнозировании выживаемости наряду с улучшением функции и качества жизни.
Пожилым пациентам и их родственникам должна быть предоставлена информация о риске и преимуществах трансплантации аортального клапана на открытом сердце и ТЗАК. Совместное принятие решение о трансплантации клапана предполагает обсуждение с пациентами их ожиданий и постановку реалистичной цели: повышение качества жизни и снижение тяжести заболевания. С помощью гериатров, прошедших подготовку по гериатрии терапевтов и врачей общей практики становится возможным качественнее выявлять пациентов со старческой астенией, со сниженным физиологическим резервом, а также пациентов с потенциалом к восстановлению после хирургического вмешательства. Создание системы для согласования целей и результатов лечения может помочь в принятии решений относительно возможных вариантов лечения пациентов. Если предполагается, что пациент относится к группе высокого риска, и существуют обоснованные предположения, что хирургическое вмешательство не окажет пользы, пациента следует ориентировать на планирование оставшегося периода жизни. Для всех пациентов необходимо определять цель лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После трансплантации клапана принципиальным является тщательный мониторинг и контроль сопутствующих заболеваний. Пациенты пожилого и старческого возраста относятся к груп-
Пред- Пред-
Показатель почти- почти-
тельно тельно
ТЗАК ХЗАК
Клиническая характеристика
STS < 4% +
STS >4% +
Наличие сопутствующих заболеваний +
(не отраженных в шкалах риска)
Возраст < 75 лет +
Возраст >75 лет +
Операции на сердце в анамнезе +
Старческая астения +
Ограничение подвижности и состояния, +
которые могут повлиять на процесс реа-
билитации после процедуры
Подозрение на эндокардит +
Анатомические и клинические аспекты
Благоприятный доступ через бедренную +
вену при ТЗАК
Неблагоприятные условия для любого +
доступа при ТЗАК
Осложнения от облучения грудной клетки +
Кальциноз аорты (фарфоровая аорта) +
Наличие интактных коронарных шун- +
тов, когда выполнение стернотомии рис-
кованно
Ожидаемая реакция пациент - транс- +
плантат
Серьезная деформация грудной клетки, +
сколиоз
Малое расстояние между устьем коро- +
нарного сосуда и кольцом аортального
клапана
Размер кольца аортального клапана вне +
диапазона ТЗАК
Морфология корня аорты непригодна +
для ТЗАК
Морфология клапана (двустворчатый, +
степень кальциноза, кальцифицирован-
ная структура) невыгодна для ТЗАК
Наличие тромба в аорте или ЛЖ +
Заболевания сердца кроме аортального стеноза,
которые требуют дополнительного вмешательства
Сопутствующая патология коронарных +
артерий, требующая реваскуляризации
Сопутствующая патология митрального +
клапана, подходящая для хирургическо-
го лечения
Сопутствующая патология трехстворча- +
того клапана
Аневризма восходящего отдела аорты +
Гипертрофия перегородки, требующая +
миотомии
пе более высокого риска кровотечения, почечной недостаточности, аритмии, блокады проводящей системы сердца, когнитивных нарушений. У пациентов с тяжелым аортальным стенозом с выраженной симптоматикой значительно снижен предоперационный функциональный статус, отмечается тяжелое нарушение питания, что оставляет пациентов в категории высокого риска и в послеоперационном периоде. Jagielak и соавт. показали, что среди пациентов старшего возраста, подвергшихся трансплантации аортального клапана, у 39,4% диагностирована кахексия. Госпитализация неизменно связана со снижением функционального статуса, а послеоперационный делирий может привести к снижению когнитивных функций. Активация и реабилитация после трансплантации клапана имеют важное значение для улучшения исхода у пациентов пожилого и старческого возраста после ТЗАК. Пристальное наблюдение лечащим врачом и гериатром оправ-
дано для оценки долгосрочных осложнений или изменений в состоянии здоровья.
ЛИТЕРАТУРА/REFERNCES
1. Iung B., Vahanian A. Epidemiology of valvular heart disease in the adult. Nat. Rev. Cardiol. 2011; 8: 162-172.
2. Martinsson A., Li X., Andersson C. et al. Temporal trends in incidence and prognosis of aortic stenosis: a nationwide study of the Swedish population. Circulation. 2015; 131: 988-994.
3. Moura L.M., Ramos S.F., Zamorano J.L. et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium to slow the progression of aortic stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 554-561.
4. Moat N.E., Ludman P., de Belder M.A. et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis: the UK TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 2130-2138.
5. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.
Поступила 28.01.2018 Принята к опубликованию 19.02.2018 Received 28.01.2018 Accepted 19.02.2018
Сведения об авторах
Котовская Юлия Викторовна - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтоло-гический научно-клинический центр, Москва. Тел.: 8(499)187-64-67. E-mail: [email protected].
Темненко Наталья Андреевна - студентка 5-го курса Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(916)718-84-41. E-mail: [email protected].
Гароян Вера Оганнесовна - студентка 6-го курса Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(916)555-69-95. E-mail: [email protected].
Хабибуллои Нигинахон Нуруллозода - студентка 6-го курса Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(926)931-41-54. E-mail: [email protected].
Курашев Джамал Хаджимурадович - заведующий отделом функциональной диагностики, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтоло-гический научно-клинический центр, Москва. Тел.: 8 (499)187-64-67. E-mail: [email protected].
Ткачева Ольга Николаевна - д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова - ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр. Тел.: 8(499)187-64-67. E-mail: [email protected].
About the authors
Kotovskaya Yulia V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director for Research, Russian National Research Medical University named after Pirogov - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-64-67. E-mail: [email protected].
Temnenko Natalia A. - 5th year student of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel: 8(916)718-84-41. E-mail: [email protected].
Garoyan Vera O. - 6th year student of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel.: 8(916)555-69-95. E-mail: [email protected].
Khabibulloi Niginakhon N. - 6th year student of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel.: 8(926)9314154. E-mail: [email protected].
Kurashev Jamal K. - Head of the Department of Functional Diagnostics, Russian National Research Medical University named after Pirogov - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-64-67. E-mail: [email protected].
Tkacheva Olga N. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Russian National Research Medical University named after Pirogov - Separate Structural Unit Russian Gerontological Scientific and Clinical Center, Moscow. Tel.: 8(499)187-64-67. E-mail: [email protected].
