CC BY
5ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОППЛЕРОГРАФИИ
ленного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, - 2002г. -№3 - С. 76-78.
2009. 3. Котельников Г. П., Чернов А.П. « Хирургическая коррекция
2. Дубровин Г. М. «Вестник травматологии и ортопедии» деформаций коленного сустава» - Самара, 1999г.
УДК: 614,2:616 - 006.4:616
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Б. А.Умаров - главный врач городской №1 клинической поликлиники г.Шымкента ЮжноКазахстанской области. E-mail: batechs@mail.ru
Допплерографияны колдонуу менен балдардагы варикоцелени дарылоонун жыйынтыгын баалоо
Б. А.Умаров
№1шаардык клиникалык поликлиниканын башкы врачы, Шымкент ш., Казахстан
Корутунду: Допплерографияны колдонуу менен балалык курагында варикоцелени хирургиялык дарыло-одогу келечек жыйынтыгы изилденген. Бейрек жана веноздук индексти аныктоо менен жыныстык бездердин венасына болгон бейрек ультраYндYк допплерографиялык изилдеелер варикоцелени дарылоодогу келечек жыйынтыгын объективдYY баалоого мYмкYнчYЛYк берет.
Негизги сездер: варикоцеле, жыйынтыгы, допплерография.
Estimation of results of treatment varicocele at children with use dopplerography
Umarov B.A. City clinical polyclinic №1, Shymkent, Kazakhstan
Resume: The remote results of surgical treatment varicocele at children's age with use dopplerography are studied. Ultrasonic and dopplerography research of pools nephritic and testicular veins with definition of an index of a venous stream allows to estimate more objectively the remote results of treatment varicocele. Key words: varicocele, results, dopplerography.
Варикозное расширение вен семенного канатика (varicocele) встречается примерно у 15-16% лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет [4, 5]. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, что в первую очередь связано с частым выявлением болезни при прохождении мальчиками-допризывниками обязательной медицинской комиссии. Рефлюкс крови из внутренней яичко-вой вены в гроздевидное сплетение приводит к стазу венозной крови и повышению температуры в мошонке, что сопровождается гипертермией и гипоксией яичка. Прогрессирование заболевания и ухудшение функции яичка может быть одной из причин бесплодия [11].
Наиболее популярными методами лечения варикоцеле остаются операции, прерывающие кровоток по внутренним семенным сосудам (операции Иваниссевича и Паломо, эндоваскулярная и лапароскопическая окклюзия). При различных оперативных методиках лечения рецидивы заболевания возникают в среднем у 10% больных [8, 10]. Частота рецидива после операции Иваниссевича составляет 25-43,5% [2], после операции Паломо - 4,4-48% [1].
Цель данного исследования - изучение отдаленных результатов хирургического лечения варикоцеле в детском возрасте с использованием допплерографии.
Материал и методы
Проанализированы отдаленные результаты лечения 62 больных с варикоцеле, находившихся на лечении в детском хирургическом отделении Южно-Казахстанской областной детской клинической больницы с 2003- 2005 годах. Возраст больных от 12 до 16 лет. Период, прошедший после операции, составил от 6 мес до 5 лет. Исходная II степень варикоза [6] отмечена у 16, III степень - у 46 больных. Из используемых на сегодняшний день методик хирургического лечения отдавали предпочтение высокой раздельной перевязке и пересечению яичковых сосудов по Паломо.
Оценку результатов лечения проводили по разработанной нами карте обследования, в которой были отражены жалобы, данные анамнеза и физикального обследования, результаты ультразвукового исследования органов мошонки и допплерометрического исследования кровотока в бассейнах почечных и яичковых вен. Доппле-рографию проводили в положении больного лежа и стоя, а также с нагрузочными пробами, на ультразвуковом сканере Acuson 128 ХР 10 М датчиком линейного формата с рабочей частотой 7,5 МГц. Скорость кровотока измеряли в режиме импульсного допплера. Определяли диаметр сосудов, линейную и объемную скорости кровотока. На основании полученных данных рассчитывали индекс венозного
МЕДИЦИНА
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Кыргызстана
Рисунок 1. Допплерографическое исследование венозного кровотока
потока (ИВП) по левой почечной вене.
Контрольная группа состояла из детей, которые по возрасту и ростовесовому показателю соответствовали основной группе.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия Стьюден-та.
полученные результаты
Уменьшение диаметра вен гроздьевидного сплетения наблюдали сразу после операции, а окончательный лечебный эффект (исчезновение расширенных вен - 95,1% наблюдений) - через 3-5 мес. Рецидив варикоцеле отмечен у 3 (4,9%) пациентов. Основной причиной неудовлетворительных результатов считаем возобновление ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене за счет внутрисистемных коллатералей, представленных разнокалиберными, иногда нитевидными венозными сосудами. Субъективные ощущения в виде чувства тяжести и дискомфорта в области яичка, тупых болей при беге и ходьбе имели место у 1 пациента через 2 года после операции. Развитие гидроцеле в сроки 2-6 мес отмечено в 3,23% наблюдений (у 2 подростков).
На возможность использования допплерогра-фии при диагностике рецидивного варикоцеле указано в ряде работ и обзоров [3, 7, 9].
Проведенное нами ультразвуковое сканирование со спектральным допплерографическим исследованием венозного кровотока (Рис. 1) выявило у 75% обследованных признаки экстравазальной компрессии левой почечной вены в аортомезенте-риальном "пинцете".
Из них стойкое сужение левой почечной вены, регистрируемое в вертикальном и горизонтальном положении тела, отмечено у 37,5% детей. У остальных обнаружена перемежающаяся компрессия вены, определяемая только при вертикальном положении тела. Лишь у 25% обследованных компрессия почечной вены не зарегистрирована. Полученные данные (табл. 1) показали достоверное уменьшение диаметра левой почечной вены
в аортомезентериальном отделе до 0,15±0,03см (p>0,05) в положении ортостаза, что сопровождалось достоверным снижением объемной скорости кровотока (ОСК) до 0,73±0,5 мл/с (p>0,01).
При этом в преаортальном отделе происходило увеличение диаметра до 1,1 см с достоверным замедлением (p>0,05) линейной скорости кровотока (ЛСК) до 7,14±0,8 см/с. Соотношение диаметров (DnAO/DAMO) левой почечной вены в различных ее отделах у здоровых детей составляло 2,33, у детей с варикоцеле - 3,92.
Для более объективной оценки кровотока в почечных венах нами введен и использован ИВП, который рассчитывали по формуле:
VЛК ПАО/VOK ПАО
ИВП = 100%,
VЛК AMO/VOK АМО
где VЛК ПАО - линейная скорость кровотока в преаортальном отделе;
VOК ПАО - объемная скорость кровотока в преаортальном отделе;
VЛК АМО - линейная скорость кровотока в аортомезентериальном отделе;
VOК АМО - объемная скорость кровотока в аортомезентериальном отделе.
Показатели ИВП у здоровых детей в положении лежа (17,37%) и стоя (18,12%) практически не различались. У больных с варикоцеле этот показатель достоверно различался (p<0,01) как по сравнению со здоровыми детьми, так и внутри самой группы (лежа он составлял 5,1%, стоя - 0,56%), что свидетельствовало о существенном замедлении кровотока и повышении давления в левой почечной вене. ИВП является информативным показателем патологических изменений в области левой почечной вены при варикоцеле.
У 2 детей отмечалось появление клинических признаков левосторонней венозной почечной гипертензии, которые развились в сроки 2-4 мес. после операции. У них имелись проявления тран-
20
№ 5, июль-август 2011
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДОППЛЕРОГРАФИИ ^ш
Таблица 1
показатели диаметра левой почечной вены
Положе ние больного Зона исследования показатели Больные с варикоцелем здоровые
M±m
Лежа аортомезентериальный отдел Диаметр,см 0,26± 0,03 0,3±0,01
ЛСК,см/с 105,25±18,3 27,25±1,03
ОСК,мл/мин 272,5±175,5 114±2,12
преаортальный отдел Диаметр,см 1,02±0,1 0,7±0,1
ЛСК,см/с 12,5±1,5 22,2±0,4
ОСК,мл/мин 634±146,8 531,75±14,4
Стоя аортомезентериальный отдел Диаметр,см 0,15±0,03 0,29±0,02
ЛСК,см/с 101,5±16,9 35,25±0,63
ОСК,мл/мин 44±30,01 149,25±0,63
преаортальный отдел Диаметр,см 1,1±0,05 0,7±0,001
ЛСК,см/с 7,14±0,8 20,6±0,2
ОСК,мл/мин 480±136,1 481,5±8,6
зиторной артериальной гипертонии с эпизодами повышения артериального давления до 180/100 мм рт. ст. При допплерометрии почечных сосудов со спектральным анализом были выявлены выраженные изменения в аортомезентериальном и преаортальном отделах левой почечной вены в положении как лежа, так и стоя.
У 25% пациентов наряду с наличием аорто-мезентериального "пинцета", обнаружены функционирующие венозные коллатерали от левой почечной вены к восходящим поясничным венам. По-видимому, наличие таких коллатералей, обеспечивающих отток крови в обход суженного участка, является причиной того, что у большинства оперированных венозная гипертензия в почке не развивается. Отсутствие дополнительного сброса крови из венозного бассейна левой почки в систему полых вен может способствовать возобновлению кровотока по внутренней семенной вене и развитию рецидива варикоцеле.
Следовательно, у большинства больных основной причиной левостороннего варикоцеле следует считать перемежающееся или постоянное сдавле-ние левой почечной вены в аортомезентериаль-ном "пинцете" с развитием регионарной венозной гипертензии в почке и в яичке.
Сонография с допплерометрией является информативным неинвазивным методом диагностики венозной гипертензии в почке и яичке. С ее помощью можно оценить состояние яичковой вены, а также определить выраженность и характер коллатерального кровотока.
Таким образом, у большинства детей с варикоцеле операция Паломо сопровождается хорошими косметическими результатами и не отражается на качестве дальнейшей жизни.
Ультразвуковое допплерографическое исследование бассейнов почечных и яичковых вен с определением ИВП позволяет более объективно
оценить отдаленные результаты лечения варикоцеле.
литература:
1. Давидов М.И. Рецидивы варикоцеле после операции Ива-ниссевича // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины: Материалы науч. практич. конф. Киров, 1995. - С. 34-35.
2. ИсаковЮ. Ф., Ерохин А.П. Сравнительная характеристика результатов операций Иваниссевича и Паломо у детей // Урол и нефрол. - 1979. - V.5. - С.30-34.
3. Юдин В.А., Егоров В.Б., Осина Н.В., Морозова М.А. Эффективность допплерографии в диагностике варикоцеле //Детская хирургия. - 2000. - №4. - С. 33-36.
4. Allouch G. Varicocele in adolescents. 67 cases//J Urol (Paris).
- 1996. - N. 102. - P. 62-65.
5. Atkinson G.O., PatrickL.E., Ball T.I. et al. The normal and abnormal scrotum in children: evaluation with color Doppler sonography //ARJ. - 1992. - V. 158. - P. 613-617.
6. Bomataski M.D., Mills J.L., Argueso L.R. et al. // J Vasc Surg.
- 1993. - V.18. - P.1064-1068.
7. Bigot J.M., Le Blanche A.F., Carette M.F. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: A retrospective study of500 consecutive patients //Abdom Imaging. - 1997.
- V. 22. - P. 226-232.
8. D 'Agostino S., MusiL., ColomboB. Varicocele: Epidemiologic study and indications for its treatment // Pediat Med Chir.
- 1996 (suppl 5). - V. 18. - P. 27-30.
9. Hendrikx A.J., Dang C.L., Vroegindeweij D. B-mode and colour flow duplex ultrasonography: A useful adjunct in diagnosing scrotal diseases // Br J Urol. - 1997. - V.79. - P. 58-65.
10. Fette A., Meyr J. Treatment of varicoceles in children and adolescence with Tauber's antegrade scrotal sclerotherapy // J Pediat Surg. - 2000. - V. 35. - P. 122-125.
11. Segenreich E., Israilov S.R., Shmueli J. Correlation between semen parameters and retrograde flow into the pampiniform plexus before and after varicocelectomy. //Eur Urol. -1997.
- V. 32. - P. 310-314.
