CC BY
190
лишь при больших и средних физических нагрузках с градацией в 1 балл в 64,5% случаев, составляло улучшение показателя в 2,9 раза, отсутствовали больные с болевым синдромом в 4 балла (рис. 2).
Рис.2. Динамика клинических проявлений симптома Ласега у пациентов с дискогенной поясничной радикулопатией после лечения в баллах
При анализе результатов лечения отмечалась выраженная положительная динамика клинических симптомов, поскольку лечебные мероприятия носили комплексный характер и оказывали эффективное воздействие на все основные звенья заболевания.
Таким образом комплексная программа реабилитации, включающая методику постизометрической релаксации в результате детензортерапии и стандартной терапии, включающие технологии восстановительной медицины, может, по нашему мнению, применяться у пациентов с хроническим течением дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника как альтернатива традиционным методам восстановительной медицины.
Литература
1. Алтунбаев, РА. Клинико-компьютерно-томографическая оценка закономерностей формирования вертеброгенных пояснично-крестцовых синдромов. Автореф. дисс. канд. мед. Наук / Р.А. Алтунбаев.П Казань. □ 1995.
2. Балакирева, О.В. Опыт применения «Детензор П-терапии
в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / О.В. Балакирева, К.Л. Кинляйн // Мат. I Межд. конф. «Современные аспекты реабилитации в
медицинеПП Ереван, 2003.П С. 43.
3. Галоян, К. А. Комбинированная мануальная и
ГДЕТЕНЗОРП терапия, как метод выбора при реабилитации больных с дискогенными поясничными радикулопатиями. Сб. научных трудов международного симпозиума «Актуальные вопросы немедикаментозной превенции, терапии и реабилитации» / К.А. Галоян.П Нуниси.П 2004.П С. 125Q29.
4. Капустин, А.В. Применение системы ДЕТЕНЗОР в лечении и реабилитации детей с соматовертеброгенной патологией. Мат. I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» / А.В. Капустин, О.В. Балакирева, С.В. Капустин, К. Л. Кинляйн.П Ереван.П 2003.П С. 167.
THE EFFICIENCY OF DETENSORTHERAPY IN REHABILITATIVE CORRECTION OF PATIENTS WITH DEGENERATIVE AND DYSTROPHIC DISEASES OF SPINE
YE.M. SUKHININA Samara Regional Clinical Oncological Centre
The article presents the analysis of treating patients with degenerative and dystrophic diseases of spine using detensortherapy.
Key words: detensortherapy, spine degenerative-dystrophic diseases.
УДК 616.12-008.331.1
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОПЛЕРОВСКОГО ДВИЖЕНИЯ ФИБРОЗНЫХ КОЛЕЦ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ В ИССЛЕДОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
М.Б.ПОЛТАНОВА*, П.В.СТРУЧКОВ**, О.С.ЦЕКА**
Статья освещает обследование 92 пациента, из которых 72 больных артериальной гипертонией разной степени. Систолическую функцию левого желудочка оценивали по значению фракции выброса и по значению показателя систолической скорости движения кольца митрального клапана в режиме импульсноволнового доплеровского исследования (Т01 РШ). Диастолическую функцию левого и правого желудочков - по отношениям пиковых скоростей диастолических потоков на митральном и трикуспидальном клапанах и по показателям диастолического движения их колец в режиме Т01 РШ. Выявлено, что показатели Т01 РШ являются более чувствительным как в отношении глобальной сократимости левого желудочка (по сравнению с фракцией выброса левого желудочка), так и в оценке диастолической функции как левого, так и правого желудочков (по сравнению показателями отношений пиковых скоростей диастолических потоков на них). Наиболее ранним маркером диастолической дисфункции как правого, так и левого желудочков является изменение показателя отношения скоростей раннего и позднего диастолического движения кольца трикуспидального клапана - е^/атс. Ключевые слова: артериальная гипертония, эхокардиография, тканевое доплеровское исследование, ремоделирование левого желудочка, диастолическая дисфункция
Артериальная гипертония (АГ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний и является одним из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф [7,18]. Показано, что абсолютный риск зависит не только от уровня АД, но и от наличия поражения органов-мишеней (сердца, почек, сосудов), которое ассоциируется с худшим прогнозом [16,17]. Долгое время поражение сердца при АГ ассоциировалось с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ). На сегодняшний момент оно определяется термином □ гипертоническое ремоделирование, который включает в себя комплекс изменений размеров, формы, структуры, функциональных и биохимических свойств миокарда, которые могут появляться еще до увеличения его массы. Основным методом оценки морфофункционального состояния сердца является эхокардиография (ЭхоКГ). Для характеристики структурного ремоделирования левого желудочка в настоящее время используется классификация А.Оапаи [15], основанная на измерении индекса массы миокарда левого желудочка (ИММлж) и относительной толщины его стенок (ОТС). Однако у больных АГ I и даже II степени, изменения этих параметров, могут отсутствовать [9]. Одним из наиболее ранних проявлений гипертонического ремоделирования сердца является диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД) [5,13,19]. Согласно данным многочисленных исследований, снижение диастолической функции ЛЖ прямо пропорционально величине АД вне зависимости от возраста [3,9]. Аналогичные результаты получены у больных АГ и для диастолической функции ПЖ [3]. Отмечено также, что геометрическая перестройка неизбежно ассоциируется с более выраженной диастолической дисфункцией [2].
Исследования насосной функции ЛЖ у больных изолированной АГ или АГ в сочетании с ИБС, стенокардией 1-11 функционального классов, исходя из оценки его фракции выброса (ФВ), фракции укорочения, ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС), сердечного индекса (СИ) и др. не выявили ее достоверного снижения по сравнению с группой здоровых лиц [11].
Основным методом оценки диастолической функции желудочков является доплеровское исследование диастолического потока в импульсноволновом режиме на митральном и трикуспидальном клапанах (РШ). С совершенствованием диагностической аппаратуры появились новые способы количественной и качественной оценки функционального состояния сердца. Метод тканевого доплеровского исследования (ТЭ1) движения фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов в импульсноволновом режиме (ТЭ1 РШ) позволяет регистрировать спектры скорости их перемещения и быстро оценивать глобальную систолическую и диастолическую функции желудочков, а при совместном исследовании диастолических потоков на них клапанах □
* ФГУЗ Клиническая больница №85 Федерального медико-биологического агенства (ФМБА) России, Москва
ФГОУ ДПР Институт повышения квалификации ФМБА России, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91
среднее давление в предсердиях. Мы исследовали насосную и диастолическую функции желудочков традиционными методами и с помощью TDI PW для выявления наиболее чувствительных показателей функциональных нарушений сердца у больных АГ, которые могут служить наиболее ранними критериями его ремоделирования.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 92 человека, из их 72 больных АГ (28 мужчин и 44 женщины) и 20 практически здоровых лиц (9 мужчин и 11 женщин, средний возраст 34.6±7.2 лет), составивших группу контроля. В зависимости от степени повышения АГ, согласно классификации ВОЗ и ЕОАГ-ЕОК 2007 г. [18] пациенты были разделены на 3 группы: группа АГ I степени □ 24 человека (9 мужчин и 15 женщин, средний возраст 47.3±7.5 лет), группа АГ II степени □ 28 человек (11 мужчин и 17 женщин, средний возраст 55.3±5.1 лет), группа АГ III степени □ 20 человек (8 мужчин и 12 женщин, средний возраст 56.2±7.0 лет).
В исследование включались пациенты, имеющие АГ различной степени, продолжительностью заболевания от 1 года до 25 лет, ранее не леченные или не получавшие регулярной адекватной антигипертензивной терапии. Допускалось наличие у этих пациентов ИБС: стенокардии I или II ФК. Исключались лица, имеющие хронические обструктивные заболевания легких, ИБС, стенокардию напряжения III-IV ФК, инфаркт миокарда в анамнезе, пороки сердца (врожденные и приобретенные), выраженные нарушения ритма сердца (фибрилляцию предсердий, частую наджелудочковую или желудочковую экстрасистолию).
Исходно у всех пациентов производился анализ медицинской документации с целью верификации диагноза и выявления наличия сопутствующих заболеваний. После сбора необходимой информации выполнялась эхокардиография на аппарате «Vivid 7 Dimension □ (GE, США) с использованием датчика в частотном диапазоне 1.5-2.5МГц. Исследование поводилось в М- и В-модальном и импульсноволновом допплеровском (PW) режимах согласно стандартной методике [8]. Измерялись: толщины стенок ЛЖ в диастолу: Тмжп и Тзслж, конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический размеры (КДР) ЛЖ. Вычислялись: конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО) в мл, конечносистолический объем ЛЖ (КСО) в мл, ударный объем ЛЖ (УО) в мл, фракция выброса ЛЖ (ФВ) в % .
Из апикальной 4-камерной позиции в режиме PW оценивались параметры спектров диастолических потоков на митральном клапане (мк) и трикуспидальном клапане (тк) с измерением максимальных скоростей раннего и позднего диастолического наполнения левого и правого желудочков □ Емк, Амк, Етк, и Атк в см/сек. Для оценки диастолической функции желудочков вычисляли отношения Емк/Амк и Етк/Атк. За норму принимались значения: Е/Амк>1, Е/Атк>1.4 [8]. С целью выявления «Ьсевдонор-мального» потока на митральном клапане у больных АГ I степени, при исходном наличии Емк > Амк, измерения проводилось вторично, на пике пробы Вальсальвы.
Из этой же позиции в режиме ипульсноволнового тканевого доплеровского исследования (TDI PW) измеряли параметры спектров движения фиброзных колец митрального и трикуспи-дального клапанов (рис.1). При исследовании движения митрального кольца контрольный объем устанавливался с латеральной и медиальной его сторон, при исследовании трикуспидального кольца □ только с латеральной его стороны.
Для оценки систолической функции желудочков измерялись: s □ максимальные скорости систолических волн движения фиброзных колец клапанов в см/сек. (Smk □ митрального с латеральной стоны, sMK(Mefl.) □ митрального с медиальной стороны, s-^ □ трикуспидального с латеральной стороны); ETs □ длительность систолических волн в мс □ ETsmk, ETsMK(Mea.) и ETs™ (соответственно). За норму принимались значения: SMK>8cM/ceK, STK>11.5cM/ceK.; ETsmk - 287.6±29.9мс, ETstk- 289.3±60.9мс [8].
Для оценки диастолической функции определялись: е □ максимальные скорости раннего дистолического движения колец □ емк, ^мкСмед.) и етк; а □ максимальные скорости позднего дистолического движения колец □ амк, аМК(мед.) и атк; ivrt □ время изоволю-метрического миокардиального расслабления в мс (от конца пика s до начала пика е) □ ivrW, ivr^^.) и ivrtTK.
Также измерялись ETd □ продолжительности диастолы Л Ж и ПЖ в мс (время от начала раннего диастолического движения до конца позднего диастолического движения атриовентрикуляр-
ноо кольца) □ ETdMK ETd^Mefl.) и ETd-гк. Вычислялись отношения:
е/а П Ємк/ам^ Є мк(мед.)/& мк (мед.^ ®тк/^ТК-
Рис.1 Схема измерения параметров спектра в режиме Т01 РШ.
За норму принимались значения: емк>8см/с, е-гк>12 см/с, еМк/амк>1, етк/агк>1.4-2.0 [4], ivrtмк=54.4±7.9 мс, гуг11К=59.3±7.2 мс [8] (для латеральных сторон колец).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы SigmaPlot версия 11.0 фирмы 8уБ-tat. Производилось множественное групповое сравнение показателей между группами нормы, группой АГ I степени, группой АГ II степени и группой АГ III степени. Исходно каждый параметр проверялся на нормальность его распределения. В связи с тем, что не все параметры подчинялись закону гауссовского распределения, для единообразия представления результатов, были применены методы непараметрической статистики: критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни и критерий множественных сравнений Данна. Все данные представлены в виде медианы и отклонения, рассчитанного по 25 и 75 процентилям. Для исследования взаимосвязи межу количественными параметрами применялся непараметрический корреляционный анализ Спирмена [6].
Результаты и их обсуждение. При оценке насосной функции левого желудочка традиционным методом (определением ФВ) выявлено, что ни в одной из групп она достоверно не менялась, сохраняясь в пределах нормальных величин. Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1
Значения медианы (а также 25 и 75 процентиля) ФВ ЛЖ в группах практически здоровых лиц и больных АГ разной степени
Г руппа нормы (n=20) группа АПст. (n=24) Группа АГПст. (n=28) Г руппа АГШст. (n=20)
ФВ (%) 69 (64;74) 64 (64;70) 68 (63;69) 64 (62;68)
Результаты оценки показателей систолической функции левого и правого желудочков у группы практически здоровых лиц и у больных с разной степенью АГ при импульсноволновом тканевом доплеровском исследовании (ТЭ! РШ) колец митрального и трикуспидального клапанов представлены в табл. 2.
Таблица 2
Значения медианы (а также 25 и 75 процентиля) показателей систолической функции ЛЖ и ПЖ, полученных при Т01 PW фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов в группах практически здоровых лиц и больных АГ разной степени
группа нормы (n=20) Группа АГ I ст. (n=24) Группа АГ II ст. (n=28) группа АГ III ст. (n=20)
sw(cm/c) 11.0(9.8;12.0) 9.0 (7.0;110) 9.0 (8.0;11.7) 8.G (6.G;11.G)*
ETs^ (мс) 301 (285;322) 314(296;338) 299 (274; 314) 288 (249;322)
SMKl'Men)(CM/C) 8.0 (8.0;9.0) 7.0 (6.5; 8.5) 8.0 (7.0; 9.0) 7.0 (6.0; 8.0)
ET s^Men'iCMc') 299 (28l;327) 307 (292;325) 288 (268;307) 292 (255;326)
s^cm/c) 14.0(14.0;l6.0) 14.0(11.0;l 5.0) 13.0(10.0;l5.0) 13.5(12.0;15.0)
ETs^ (мс) 318 (290;32l) 316(295;342) 318 (293;332) 305 (279;316)
Примечание: * □ статистически достоверное различие с группой нормы (р<0.05), жирным шрифтом выделены значимо различающиеся параметры, курсивом □ выраженные тенденции
Из табл. видно, что систолическая скорость движения латеральной части митрального кольца по мере увеличения степени АГ имела тенденцию к снижению в пределах нормальных значений (в группах АГ I и АГ II степени). В группе АГ III степени она статистически достоверно различалась с группой практически здоровых лиц, где ее значение (по медиане) составило 8 см/сек. □
нижняя граница нормы [8], а у более чем 25% процентов больных было сниженным.
Скорости движения митрального кольца со стороны меж-желудочковой перегородки были ниже таковых с латеральной стороны, однако статистически достоверно между группами с разной степенью АГ и группой нормы не различались. Скорости движения трикуспидального кольца также имели нормальные значения и достоверно не различались для всех 4-сравниваемых групп. Длительности систолического движения колец укладывались в нормальные значения и достоверно не различались у лиц с разными значениями АД, хотя и имели некоторую тенденцию к уменьшению в группе больных АГ III степени по сравнению с группой нормы.
Известно, что скорость систолического движения фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана коррелирует с глобальной сократительной функцией соответствующего желудочка [8]. Выявленное нами снижение скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана у лиц в группе больных АГ III степени (по сравнению с относительно здоровыми людьми) может свидетельствовать о снижении у них насосной функции левого желудочка. С точки зрения теории «сердечно-сосудистого конти-нуумаП [1], нарушение сократительной функции левого желудочка больных АГ III степени может быть связано с повышенной ригидностью его стенок, являющейся следствием более выраженной гипертрофии миокарда, которая, как известно, сопровождается фиброзом и способствует развитию процесса ишемии.
При оценке показателей диастолической функции левого и правого желудочков у группы практически здоровых лиц и у больных АГ разной степени «традиционным методом □ импульсноволнового доплеровского исследования трансмитрального и транстри-куспидального диастолических потоков (РШ) были получены результаты, представленные в табл. 3.
Таблица 3
Значения медианы (25 и 75 процентиля) показателей диастолической функции левого и правого желудочков при PW исследовании диастолических потоков на митральном и трикуспидальном клапанах в группах практически здоровых лиц и больных АГ разной степени
Показатель Норма (n=44) АГ I степени (n=30) АГ II степени (n=35) АГШ степени (n=3l)
Емк (м/с) 0.89(0.79; 0.93) 0.77(0.67; 0.86) 0.53(0.46;0.61)*# 0.54(0.4l;0.59)*#
Амк (м/с) 0.49(0.42; 0.59) 0.58(0.56; 0.66) 0.73(0.64; 0.80)* 0.76(0.67; 0.89)*
Е/А мк на пробу Вальсальвы 1.72(1.59;2.01) 1.30(0.88;1.45) G.8G (G.76;G.95)* G.75(G.62;G.84) *# G.67(G.55;G.74) *#
Етк (м/с) 0.63(0.54;0.71) 0.49(0.43;0.57) 0.48(0.42; 0.55)* 0.44(0.35;0.50)*
Атк(м/с) 0.35(0.25; 0.46) 0.36(0.32; 0.40) 0.49(0.408;0.57)* # 0.47(0.37;0.56)* #
Е/Атк 1.68(1.48;2.23) 1.34(1.25;1.50) 1.11(G.82;1.31) *# G.83(G.75;1.G7) *#
Примечание: * □ статистически достоверное различие с группой нормы (р<0.001), # □ статистически достоверное различие с группой АГ I степени (р<0.001), жирным шрифтом выделены значимо различающиеся параметры, курсивом □ выраженные тенденции
Из табл. 3 видно, что пиковые скорости быстрого диастолического наполнения (Емк и Етк) имели выраженную тенденцию к снижению, как на митральном, так и на трикуспидальном клапанах, но статистически достоверно с группой практически здоровых лиц различались лишь в группах больных АГ II и III степени. Емк в группах больных АГ II и III степени также достоверно отличался и от группы больных АГ I степени. Пиковые скорости потоков позднего диастолического наполнения (Амк и Атк), обусловленные систолой предсердий, нарастали по мере увеличения степени АГ, но достоверно различались с группой практически здоровых лиц лишь в группах АГ II и III степени. Соотношения пиковых скоростей Е/Амк и Е/Атк в группах больных АГ II и III степени были достоверно ниже, по сравнению с группой нормы, а также достоверно ниже, чем в группе больных АГ I степени. В группе АГ I степени они не отличались от нормы. Но на пробу Вальсальвы (проведенную с целью дифференциальной диагностики нормального и «Лсевдонормального» потока на митральном клапане) было отмечено достоверное снижение Е/Амк, которое выявляло у лиц АГ I степени наличие диастолической дисфункции левого желудочка. Отсюда следует, что у больных АГ снижение диастоличе-
ской функции обоих желудочков прогрессирует параллельно, а дистолическая дисфункция левого желудочка имеет место уже при I степени АГ, но проявляется в последнем случае только при проведении пробы Вальсальвы.
При оценке показателей диастолической функции левого и правого желудочков у группы практически здоровых лиц и у больных с разной степени АГ методом импульсноволнового тканевого доплеровского исследования (TDI PW) колец митрального и трикуспидального клапанов были получены следующие результаты, представленные в табл. 4.
Таблица 4
Значения медианы (а также 25 и 75 процентиля) показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ и их производных, полученных при TDI PW фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов у больных с разной степенью АГ и практически здоровых лиц
Показатель Г руппа нормы (n=20) Группа АГ I ст. (n=24) Группа АГ II ст. (n=28) Группа АГ III ст. (n=20)
Ємк (см/с) 17.0(14.0;20.0) 13.0(10.8;14.0) 9.G(7.3;11.G)*# 6.5(5.G;8.G)*#
амк (см/с) 8.0(6.8;8.3) 9.0(8.0;l 1.3) 12.G(1G.G;12.7)* 1G.5(9.G;12.G)*
емк/ймк 2.43(1.81;2.74) 1.30(1.13; 1.58) G.77(G.69;G.84)*# G.63(G.46;G.8G)*#
іуіі: мк(мс) 50.5(44.5;61.5) 65.0(5 7.0; 68.5) 72.0(63.3; 79.8) 1G2.G(79.5;1G9.5)*
ЕТ^мк (мс) 510(410;562) 464(407;538) 449(355;499) 404(331;536)
емкґмеп) (см/с) 13.5(12.0;14.0) 9.0(7.5;10.0) 7.G(6.G;8.G)* 5.G(4.G;6.G) *#
^мкСмеп) (їм/ї) 8.0(7.0;8.0) 9.5(8.0;l 1.0) 9.0(8.0;l0.5) 1G.5(9.G;11.G)*
1.67(1.50;2.00) 0.90(0.65; 1.31)* G.7G(G.64;G.73)* G.56(G.49;G.63) *#
„сгмед^мс) 70.0(66.5; 72.0) 78.0(68.5; 81.0) 78.0(64.0; 86.0) 113.G(59.G;129.G)*
ЕТ ^^мед^мо") 42l(372;599) 477(410;563) 433(334;488) 421(319;517)
Єтк (см/с) 18.0(17.0;20.5) 11.G(9.3;13.7)* 11.G(9.5;13.G)* 9.5(8.G;12.G)*
атк (см/с) ll.0(8.8;l3.0) 15.G(13.G;19.G)* 18.G(14.G;19.5)* 16.G(12.G;17.5)*
етк/^тк 1.55(1.44;2.20) G.72(G.64;G.8G)* G.65(G.54;G.71)* G.64(G.57;G.72)*
іуіі; тк (мс) 74.0(70.5; 92.5) 60.0(40.5; 85.5) 55.0(43.3; 84.8) 87.0(61.0; 133.0)
ЕТётк (мс) 436(332;47l) 525(461;597) 455(386 ;574) 477(388;592)
Примечание: * □ статистически достоверное различие с группой нормы (р<0.05), # □ статистически достоверное различие с группой АГ I степени (р<0.05), жирным шрифтом выщелены значимо различающиеся параметры, курсивом □ выфаженные тенденции
Табл. 4 наглядно демонстрирует, что скоростные показатели движения фиброзного кольца митрального клапана е, а и е/а с обеих его сторон изменяются аналогично одноименным показателям трансмитального диастолического потока. Т.е. по мере увеличения степени АГ отмечаются тенденции: уменьшения скоростей емк и емк(мед), увеличения скоростей амк и амк(мед), а также уменьшения соотношений емк/амк и емк(мед)/амк(мед> Статистически значимые различия с группой здоровых лиц для показателя емк/амк (с латеральной стороны кольца) имелись только в группах больных АГ II и III степени, а для показателя емк(мед/амк(мед) (с медиальной стороны) для всех трех групп больных АГ. При этом уже в группе АГ I степени отношение емк(мед/амк(мед) по медиане было ниже нормального (меньше 1). Т.о. у большей части группы больных АГ I степени выявлялась диастолическая дисфункция ЛЖ.
Скоростные показатели движения фиброзного кольца трикуспидального клапана етк, атк и е-гк/апс изменялись аналогично одноименным показателям транстрикуспидального потока и показателям движения медиальной стороны митрального кольца со статистически достоверными различиями при сравнении с группой нормы для всех трех групп больных АГ. Но, в отличие от показателя емк(мед)/амк(мед), в группе АГ I степени показатель е-ік/аїк по абсолютным значениям был ниже нормы (меньше 1) у всех больных, т.е. в 100% случаев регистрировалась диастолическая дисфункция.
Показатель іуіі; для обеих сторон митрального кольца по мере увеличения степени АГ имел выраженную тенденцию к увеличению (по медиане), но статистически достоверно различался с группой нормы лишь у больных АГ III степени. Однако у четверти пациентов (при оценке значений іуіі; по 25 процентилю с медиальной части митрального кольца) в группах АГ II и АГ III степени отмечалась тенденция его некоторого уменьшения, что является признаком уменьшения податливости левого желудочка и роста давления его наполнения [12]. Аналогичный показатель для трикуспидального кольца достоверно не менялся.
Длительности диастолического движения колец, как и длительности их систолического движения, статистически достоверно не различались в группах больных с разной степенью АГ.
В табл. 5 представлены проценты снижения показателей, характеризующих диастолическую дисфункцию желудочков у больных АГ по сравнению с группой нормы.
Таблица 5
Проценты изменения медиан значений показателей, полученных при Т01 PW исследовании движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов и показателей PW исследования диастолических потоков на них при сравнении с группой нормы
АПст. (n=24) АГПст. (n=28) АГШст. (n=20)
емк/^мк -47% -68% -74%
-46% 58% -66%
етк/атк -54% -58% -59%
Е/Амк на пробу Вальсальвы -24% -38% -56% -61%
Е/Атк -20% -34% -51%
Табл. 4 и 5 наглядно демонстрируют, что показатели диастолического движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов (е/а) изменяются более выражено и большем проценте случаев выявляют диастолическую дисфункцию, чем показатели диастолических потоков, особенно в группе больных АГ I степени. В то время как значение показателя трансмитрального потока Е/Амк в группе больных АГ I степени по медиане было в пределах нормы (больше 1), т.е. у большей части данной группы диастолическая дисфункция в спокойном состоянии не выявлялась, хотя он и снижался на 24% по отношению к группе нормы. Показатель емк(мед)/амк(мед) снижался по медиане на 46% и выявлял ее более чем в 50% случаев. А показатель е-тк/а-тк снижался на 54% и был ниже нормы в 100% случаев. Диастолическая дисфункция левого желудочка у обследованных нами больных АГ I степени, исходя из параметров трансмитрального диастолического потока, в 100% случаев подтверждалась лишь при проведении пробы Вальсальвы, когда значение Е/Амк снижалось на 0.5 по своей абсолютной величине, по отношению к ее первоначальному значению, что является необходимым и достаточным критерием ее наличия при исходно неизмененном потоке [12]. Однако проведение пробы Вальсальвы имеет свои ограничения, связанные с неправильным ее выполнением пациентом, возникающей в ответ на нее тахикардией, ухудшением визуализации и т.д. Поэтому использование показателей получаемых при спокойном состоянии пациента более предпочтительно.
Таким образом, динамика показателя етк/атк (диастолического движения кольца трикуспидального клапана) опережает все остальные показатели, в том числе и традиционные параметры оценки диастолической функции левого желудочка. Он снижается уже в группе больных АГ I ст., при отсутствии изменений со стороны Е/Амк, Е/Атк, емк/^мк- При проведении корреляционного анализа выявлено наличие прямой связи между показателями е-тк/а-тк и Е/Амк при пробе Вальсальвы в группе АГ I степени (г=0.68). Это дает основание предположить, что етк/атк может служить ранним маркером диастолической дисфункции не только правого, но и левого желудочков. Так как правый желудочек более тонкостенный, скорости его продольного движения его структур выше левых и, соответственно, более податлив к колебаниям давления [4]. Согласно теории Р.Тогтеп^Оиазр (1957г.) о «непрерывной полосе миокарда»! левый и правый желудочки связаны анатомически, являясь витками единой мышечной спирали [10]. Также показано, что правый желудочек зависим от левого функционально, посредством меж-желудочковой перегородки, поэтому изменение давления в левом желудочке, побуждает правый желудочек к запуску механизмов, направленных на выравнивание давления на последнюю [14]. Этот факт также объясняет большую выраженность изменений показателей диастолического движения с медиальной (перегородочной) стороны митрального кольца (по сравнению с латеральной) и их близость с показателями диастолического движения трикуспидального кольца.
Выводы:
1. В оценке функциональных изменений желудочков показатели скоростей движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, полученные с использованием метода тканевого доплеровского исследования, являются более чувствительным как в отношении глобальной сократимости левого желудочка (по сравнению с фракцией выброса левого желудочка), так и в оценке диастолической функции как левого, так и правого желудочков
(по сравнению изменениями показателей диастолических потоков на них).
2. Наиболее ранним показателем диастолической дисфункции сердца у больных артериальной гипертонией является изменение показателя е-пс/атки - отношения скоростей раннего и позднего диастолического движения фиброзного кольца трикуспидаль-ного клапана.
Литература
1. Беленков, Ю.Н. Сердечно-сосудитый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Журнал сердечная недостаточность^ 2002.- Т.3.- № 1.- С. 7-11.
2. Васюк, Ю.А. Особенности диастолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Ю.А. Васюк, А.А. Козина, Е.Н. Ющук, Е.А. Нестерова, И.А. Садулаева, А.И. Мартынов // Журнал сердечная недостаточность. □ 2003. □ Т.4.- № 4 (20).- С. 190-192.
3. Демидова, Н.Ю. Эхокардиографические критерии «гипертонического седца» Автореф. дисс.. д.м.н. / Н.Ю. Демидова.-Нижний Новгород.- 2008.- 49 с.
4. Кузнецова, Л.М. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка / Л.М. Кузнецова, В.А. Сандриков // Кардио-логия.П 2009.- №2.- С. 63-65.
5. Мухаметзянова, Н. А. Особенности функциональных нарушений миокарда у больных гипертонической болезнью с нормальной массой левого желудочка по данным эхокардиографии: автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук./ Н.А. Мухаметзянова // Казанская Государственная медицинская академия.- 2006.- 23 с.
6. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва.- М.: Медиа Сфера.- 2006. □ 305 с.
7. Руководство по артериальной гипертонии/Под редакцией академика Е.И. Чазова, профессора И.Е. Чазовой. □ Москва: Медиа Медика, 2005.- 784 с.
8. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков.- М.: Видар, 2008.- 512 с.
9. Методы ранней диагностики структурных и функциональных изменений миокарда у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией / Саидова М.А. [и др.] // Функциональная диагностика.- 2007.- №3.- С. 33-40.
10. Ткаченко, С.Б. Тканевое доплеровское исследование миокарда / С.Б. Ткаченко, Н.Ф. Берестень.П М.: Реальное время.-2006.- 176 с.
11. Туев, А.В. Особенности структурно-функциональных показателей сердца у лиц с разным уровнем артериального давления / А.В. Туев, Я.Б. Ховаева // Российский кардиологический журнал.- 2002.- №5.- C. 38-41.
12. Хамуев, Я.П. Эхокардиографическая диагностика диастолической дисфункции левого желудочка / Я.П. Хамуев // Функциональная диагностика.- 2009.- №2.- С. 27-37.
13. Шляхто, Е.В. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни / Е.В. Шляхто, А.О. Конради // Сердце.□ 2002.-Т.1.- №5(5).-С. 232-234.
14. Optimal determination of right ventricular filling dynamics in systemic hypertension / A. Cittadini [et al.] // Am. Heart J. -1995.- V.130.-№5.- P. 1074Q082.
15. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau [et al] // J. Am. Coll. Cardiol.- 1992.- V.19.- №7.-Р. 1550-1558.
16. Harada, K. Abnormal patterns of diurnal blood pressure variation and cardiovascularremodeling in elderly hypertensive patients / K. Harada// Nippon Ronen Igakkai Zasshi.- 2007.- V.44 (4).-P. 437-40.
17. Inappropriate left ventricular mass changes during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients / ML Muiesan [et al] // Hypertension.- 2007.-V.49(5).-P. 1077-1083.
18. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J.Hypertens.- 2007.- №25.- P. 1105Q187.
19. Prevalence and determinants of left ventricular diastolic filling abnormalities in unselected hypertensive population / P. Ver-decchia [et al] // Eur. Heart J.- 1990.- V.11.- P. 679-691.
DOPPLER PARAMETERS OF FIBROUS RING MOVEMENTS OF ATRIOVENTRICULAR VALVES DURING HEART EXAMINATION OF SUBJECTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
M.B. POLTANOVA, P.V. STUCHKOV, O.S. TSEKA
RF Federal Medico-Biological Agency, Clinical Hospital #85, Moscow RF Federal Medico-Biological Agency, Institute of Post-Graduate Education
The article highlights the examination of 92 patients, 72 of which had arterial hypertension of varying degree. Left ventricular systolic function was assessed by ejection fraction (EF) and systolic speed of mitral valve ring movement in pulse wave-tissue Doppler imaging (PW-TDI). Diastolic function of left and right ventricles was examined using the ratio of diastolic peak flow velocities on mitral and tricuspid valves as well as by diastolic movement of their rings in PW-TDI. PW-TDI parameters were found to be more sensible in case of global contractility of left ventricle (in comparison with ejection fraction of left ventricle) and diastolic function of left and right ventricles (relative to their ratio of peak flow velocities). The earliest marker of diastolic dysfunction of left and right ventricles is change of the ratio of early and late diastolic movement velocities of tricuspid ring - е^/а^.
Key words: arterial hypertension, echocardiography, pulsed tissue Doppler imaging, left ventricular remodeling, ventricular diastolic dysfunction.
УДК: 616.14-D06.6-D08.9HD36.838
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
А.Н. РЫМАШЕВСКИЙ, С.В. ВОРОБЬЕВ, Ю.А. АНДРЮЩЕНКО*
Проведен анализ взаимосвязи пролиферации эндометрия и инсулино-резистентности у 127 женщин с полипами эндометрия с ожирением в постменопаузе. В результате установлено, что пролиферативная активность в ткани полипа эндометрия у женщин в постменопаузе была связана с повышением глюкозы, гликированного гемоглобина, инсулина крови, индексов FIRI, HOMA-IR, а также со снижением индекса Caro. Таким образом, патогенетическим фактором развития полипов эндометрия у женщин в постменопаузе является инсулинорезистент-ность, развивающаяся на фоне гиперинсулинемии.
Ключевые слова: полип эндометрия, инсулинорезитентность, ожирение, постменопауза.
В последние годы отмечается рост частоты гиперпластиче-ских процессов репродуктивной системы, среди которых особое место занимают полипы эндометрия ввиду их частой встречаемости и возможности озлокачествления [7]. Особенности клинической манифестации, ограниченные возможности консервативного лечения полипов эндометрия при наличии сопутствующих экстра-генитальных заболеваний, а также высокая частота рецидивирова-ния полипоза (44,1-64,7%) и риск малигнизации полипов (0,345,1%), объясняют актуальность данной проблемы в постменопаузальном периоде [1,2]. У женщин в постменопаузе факторами риска развития и рецидивирования пролиферативных процессов в эндометрии является ожирение [3], для которого характерно наличие инсулинорезистентности и гиперинсулинемия. Несмотря на тесную связь инсулинорезистентности и пролиферативных процессов в генитальной сфере [5], что связано с трофическим и митоген-ным действием инсулина, взаимосвязь между клиническими проявлениями полипов эндометрия и инсулинорезистентностью не изучена, что определяет актуальность исследования.
Цель исследования - выявление особенности патогенеза полипоза эндометрия у женщин с ожирением в постменопаузе путем оценки взаимосвязей пролиферации эндометрия и инсулинорезистентностью.
Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе эндокринологического отделения клинического городка Ростовского государственного медицинского университета, Областного онкологического диспансера г.Ростова-на-Дону.
Нами были обследованы 127 пациенток периода постменопаузы, которым на основании данных гистероскопии, раздельно-
* ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет МЗиСР, Россия, 344718, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, Тел.(8632)504-200. E-mail: [email protected]
го диагностического выскабливания слизистой матки и гистологического исследования соскобов был установлен диагноз полипов эндометрия. Железисто-фиброзные полипы наблюдали у 92 больных (72,4%); железистые полипы - у 35 (27,6%) пациенток. Фокусы атипии эндометрия в полипах отсутствовали. Возраст обследованных колебался от 48 до 72 лет, в среднем составив 60,5±1,1 лет. Длительность постменопаузы варьировала от 1 года до 24 лет.
На первом этапе исследования происходило формирование клинической и контрольной групп пациенток. Критериями включения пациентов в исследование являлись: постменопауза; железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия, подтвержденные гистологически; ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2); согласие пациентов на мониторинг состояния. Критериями исключения пациентов из группы обследованных были: злокачественные заболевания эндометрия и шейки матки; опухоли яичников; очевидные клинические симптомы либо лабораторные признаки заболевания печени и почек. В контрольную группу женщин объединили 30 соматически здоровых пациенток в постменопаузе без патологии эндометрия.На втором этапе работы проводили исследование исходного гинекологического статуса, особенностей углеводного и липидного обмена, оценку инсулинорезистентности, изучение взаимосвязи между инсулинорезистентностью, пролиферацией эндометрия по экспрессии маркера пролиферации Кь67.
Эхографическое исследование органов малого таза и допплеровское исследование проводилось с использованием ультразвукового прибора Acuson XP 128/10 трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным (7 МГц) датчиками. Эндоскопическое исследование осуществляли с использованием аппаратуры "KARL STORZD (Германия). Оценивали размеры, форму полости матки, наличие ее деформации, цвет, толщину, складчатость эндометрия. Гистологичекое исследование соскобов и аспиратов из полости матки осуществлялось по общепринятой методике. Иммуногистохимическое исследование эндометрия проводили с оценкой экспрессии маркера пролиферации Кь67 [4]. Использовали моноклональные антитела к Ki-67 (клон MIB-1,"DAKO", Дания). Степень распространения иммуногистохимической метки Ki-67 оценивали по методу гистологического счета «quickscore» АСБ, где А - процент позитивно окрашенных клеток путем подсчета не менее чем 1000 клеток в 10 полях зрения, оцененный по степеням от 1 до 5 баллов (1 = 0-20%; 2 = 21-40%; 3 = 41-60%; 4 = 61-80; 5 = 81-100%), В - интенсивность окраски (1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - высокая). Выделяли низкий (1-5 баллов), средний (6-10), высокий (11-15) индекс метки [4].
Определение индекса инсулинорезистентности у больных проводили по методу НОМА (homeostasis model assessment), предложенному Matthews D.R. с соавт. (1985) [6]. При этом учитывали содержание глюкозы крови натощак и уровень иммуноре-активного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови больных. Содержание ИРИ (норма 0-17 мМЕ/мл) в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного метода с использованием тест-систем производства фирмы «DRG-Diagnostics» (Германия) (прибор ИФА - ридер Anthos 2020, фирмы Labtec instruments).
Наряду с этим, инсулинорезистентность оценивали с помощью других известных математических моделей на основе определения инсулина и глюкозы плазмы натощак с вычислением показателей: индекса Caro, Raynaud, Belfiore, индекса инсулинорезистентности натощак FIRI (fasting insulin resistance index), количественного индекса чувствительности к инсулину QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index).Кроме того, у больных проводили стандартные исследования: содержание глюкозы
плазм ыкрови натожак и постпрандиально, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов в сыворотке крови, взятой после 12-часового голодания.
Наличие и степень ожирения у больных оценивали по индексу массыг тела (ИМТ). Для определения типа ожирения у больных измеряли окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ). Центральный (абдоминальный) тип ожирения у пациенток выявляли при ИМТ>30 кг/м2 или объеме талии более 80 см, отношении ОТ/ОБ более 0,8.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statis-tica 6.0П (StatSoft, США).
