CC BY
98
нами непосредственные и отдаленные результаты применения разработанной методики операции.
Это позволяет рекомендоватьданный способ при лечении рецидивных копчиковых ходов.Также методы несвободной кожной пластики позволяют создать пол-ноценноезамещение дефекта крестцово-копчиковой области, дают лучшие функциональные и косметические результаты.
Анализ длительности пребывания в стационаре показал, что больные,оперированные с использовани-
ем разработанного нами оригинального метода пластики крестцово-копчиковой области несвободными лоскутами,достоверно раньше выписывались из стационара. Сокращение сроков пребывания в стационаре происходило за счет ранней реабилитации больных и уменьшения количества воспалительных и гнойно-септических осложнений, что подчеркивает социальную и экономическую эффективность предложенного метода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sullivan D.J., Brooks D.C., Breen Е. Interglutealpilonidaldis-ease: clinical, manifestations and diagnosis [Электронный ресурс] // Evidanse-Based Clinical Decision Support at the Point of Care. URL: http://www.uptodate.com/contents/inter-gluteal-pilonidal-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis/ contributors?UtdPopup=true (дата обращения: 12.11.2013)
2. Karydakis G. E. Easy and successful treatment ofpilonidalsi-nusafterexplanationofitscausativeprocess / G. E. Karydakis // Aust. N. Z. J. Surg,-1992. - Vol. 62. - P. 385-389
3. Воробьёв, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьёв // М., 2006. 240 с.
4. Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн // Ml: Медицина, 2001. 168 с.
5. Коплатадзе А.М; Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения эпителиального копчикового хода / A.M. Коплатадзе, С.Д. Ким // Колопроктология. 2009. - № 2. -С. 8-10.
6. Денисенко, В. Л. Оптимизация лечения эпи-телиального копчикового хода, осложненного абсцессом / В. Л. Денисенко // Новости хирур-гии. - 2008. - Т. 16, № 1. - С. 55-61.
7. Лаврешин, П. М. Способ хирургического лече-ния эпителиального копчикового хода, ослож-ненного множественными свищами / П. М. Лав-решин, В. К. Гобеджишвили [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2007. - Т. 166, № 4. - С. 63-65.
8. Помазкин, В. И. Выбор операции для лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом / В. И. Помазкин, Ю. В. Мансуров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2008. Т. 167. - № 1. - С. 85-87.
9. Карташев, A.A. Способ хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом / A.A. Карташев, А.Л. Чарышкин, Е.Г. Евтушенко // Хирург - М.- 2011,- №1,- С.3-5.
10. Карташев, A.A. Анализ послеоперационных осложнений после иссечения эпителиального копчикового хода / A.A. Карташев, A.B. Смолькина // Приложение к научно-теоретическому журналу "Вестник Санкт-Петербургского университета" серия 11 медицина, 2010, С. 757.
ПОСТУПИЛА: 5.12.2014
УДК: 616-073.4:616.12
Е.С. Мирзоян, Н.Ю. Неласов, М.В. Бабаев, Г.П. Волков, Э.А. Арзуманян, Е.И. Железняк
НОВАЯ ПРОСТАЯ МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНОЙ ИМПУЛЬСНОВОЛНОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29. E-maihdoc.mirzoyan@mail.ru
Цель: изучение корреляционной связи между гомологичными диастолическими компонентами спектрограмм обычного импульсноволнового и тканевого допплера, разработка нормативных значений новых диастолических по-
казателей el и al с учетом возраста и пола, а также сравнение значений новых диастолических показателей el и al у здоровых лиц и пациентов с признаками диастолической дисфункции.
Материалы и методы: трансторакальная допплерэхокардиография была выполнена 156 пациентам в возрасте от 21 до 88 лет, больных с различной кардиальной патологией - 91 человек. В статье представлены результаты наличия сильной связи между диастолическими скоростными показателями движения фиброзного кольца митрального клапана (el и еГ), зарегистрированными с помощью спектрального обычного и тканевого допплера, а также установлены нормативные значения показателя el и al с учетом возраста и пола.
Результаты: с развитием диастолической дисфункции левого желудочка величина el достоверно снижается; с учетом тендерного фактора определены значения ОПК, позволяющие эффективно выделять лиц с нарушенной диастолической функцией левого желудочка.
Выводы: импульсноволновой допплер может быть использован для оценки диастолической функции левого желудочка сердца в случаях, когда тканевой допплер недоступен.
Ключевые слова: эхокардиография, диастолическая дисфункция, левый желудочек.
Ye.S. Mirzoyan, N.Yu. Nelasov, Mv. Babayev, G.P. Volkov, E.A. Arzumanyan, Ye.I. Zheleznyak
A NEW SIMPLE METHOD OF ESTIMATING THE DIASTOLIC FUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE USING A STANDARD PULSED WAVE DOPPLEROGRAPHY
Rostov State Medical University, Department of radiation diagnosis and radiotherapy, 29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, Russia, 344022.
Purpose: study of correlative relation between homologous diastolic components of spectogram of regular impulsive-wave and fabric Doppler, developement of normative values of new diastolic indicators el and al considering age and gender, also comparison of values of new diastolic indicators el and al persons and patients with characteristics of diastolic dysfunction
Materials and Methods: transthoracic Dopplers echocardiography was tried on 156 patients at age 21-88 afflicted with different cardiac pathology -91. In the article results are presented in the article that demonstrate occurrence of strong relation between diastolic high-speed indicators of movement of fibrous ring mitral valves (el and el'), registered with spectrogram of regular impulsive-wave and fabric Doppler and normative values are also set of indicators el and al, considering age and genger.
Results: with development of left ventricles diastolic dysfunction the value of el authentically reduces considering gender.
Conclusion: impulsive-wave Doppler can be used for diastolic function of the left ventricle of heart assessment in cases when fabric Doppler in inaccessible.
Keywords: echocardiography, diastolic function, the left ventricle.
За последние годы значительно возросли количество и качество эхокардиографических методов благодаря появлению высокочастотных датчиков, тканевой гармоники, контрастных средств и другим технологическим усовершенствованиям, что привело к улучшению эхокардиографичексого изображения [1].
Сегодня самым доступным и весьма эффективным методом определения диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ) является допплерэхокардиография. В последние годы для диагностики ДД и выделения различных вариантов ее тяжести стала широко применяться импульсноволновая тканевая допплерограмма (Т01) кольца митрального клапана из апикальной позиции датчика. Основное преимущество Т01 состоит в том, что, в отличие от параметров трансмитрального кровотока, ее параметры малочувствительны к изменению преднагруз-ки [2]. Но, к сожалению, не во всех медицинских учреж-
дениях ультразвуковые сканеры оснащены режимом ТО! Поэтому, доступность этой методики в широкой диагностической практике ограничена. В связи с этим была предпринята попытка создать новую простую и более доступную для практического здравоохранения методику оценки диастолической функции ЛЖ сердца на основе использования обычного импульсноволнового допплера. Было решено проверить, может ли спектрограмма латерального края кольца митрального клапана, записанная с помощью обычного допплера, успешно заменить спектрограмму, записанную с помощью ТБ1?
Цели настоящего исследования:
1. изучить корреляционную связь между гомологичными диастолическими компонентами спектрограмм обычного импульсноволнового допплера и ТБ1 (е1, а1 и еГ, а!' соответственно);
2. разработать нормативные значения новых диасто-лических показателей е1, а1 с учетом возраста и пола;
3. сравнить значения е1, а1, е1/а1 у здоровых лиц и пациентов с признаками диастолической дисфункции
(ДД);
4. найти значение оптимального положительного критерия (ОПК) по е1, а1, е1/а1, позволяющее наиболее эффективно разделить лиц без и с признаками диастолической дисфункции ЛЖ.
Материалы и методы
Для решения поставленных задач трансторакальная допплерэхокардиография выполнена 156 пациентам (77
мужчин; 79 женщин) в возрасте от 21 до 88 лет (средний возраст составил 53,4 ± 14,6 лет). Здоровых лиц было 65 человек, больных с различной кардиальной патологией -91. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате «АЬОКА 4000» с использованием кардиального датчика с диапазоном частот 2-4 МГц.
При допплерэхокардиографии, используя апикальную позицию датчика и четырехкамерное сечение сердца, проводили регистрацию спектрограмм латерального края митрального фиброзного кольца с помощью обычного импульсноволнового допплера и ТБ1 (рис. 1). На спектрограммах находили диастолические пики (е1, а1 и еГ, а1') и измеряли их скорости.
Рис. 1. Схема расположения датчика и контрольного объема для записи импульсноволновой спектрограммы латерального края митрального фиброзного кольца и записанная спектрограмма обычного импульсноволнового
допплера (слева) и тканевого допплера (справа).
Исходные сведения о наличии либо об отсутствии глобальной диастолической дисфункции левого желудочка мы получали применяя в качестве референтного метода диагностический алгоритм, рекомендуемый Американским Обществом Эхокардиографии (ASE) [3, 4].
Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). Все величины представлены как средние величины ± стандартное отклонение ^±SD). Достоверность различий средних величин определяли по методикам ANOVA, либо Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверными считали различия при р < 0,05. Корреляцию между показателями изучали с помощью корреляционного анализа (оценивали коэффициент корреляции r и уровень достоверности корреляционного уравнения). Величину оптимального положительного критерия (ОПК) для разделения лиц без и с диастолической дисфункцией левого желудочка определяли с помощью методики характерологических кривых (ROC анализ) [5]. Об эффективности разделения судили по величине показателей чувствительности (Ч), специфичности (С) и диагностической эффективности (ДЭ).
Результаты и их обсуждение
При изучении корреляции между показателями е1 и е1', а также а1 и а1' получены данные о наличие сильной связи (для е1 и е1': коэффициент корреляции г=0,92; корреляционное уравнение: е1 = 3,58 + 1,10*е1'; уровень достоверности корреляционного уравнения: р<0,00001; для а1 и а1': коэффициент корреляции г=0,78; корреляционное уравнение: а1 = 3,71 + 1,13*а1'; уровень достоверности корреляционного уравнения: р<0,00001;).
Значение показателя е1 у здоровых лиц оказалось равным 21,1±3,6 см/с. Выявлено, что возраст не сильно влияет на величину е1 (у лиц моложе 40 лет е1 = 22,35 ± 2,95 см/с, у лиц от 40 до 60 лет е1 = 21,32 ± 3,93 см/с, у лиц старше 60 лет е1 = 18,09 ± 2,74; различия показателей > 0,05). Уравнение для расчета нормативной величины е1 для конкретного возраста выглядит следующим образом: е1 = 30,5 -0,19*возраст.
Гендерный фактор не оказывает влияние на величину е1 (так значение этого показателя у лиц мужского пола составило 21,17 ± 3,03 см/с, а у лиц женского пола - 21,2 ± 4,14 см/с). В качестве нормативного показателя можно использовать среднее значение е1 у здоровых лиц (21,18 ± 3,64 см/с).
Значение показателя а1 у здоровых лиц 14,5±2,3 см/с. Возраст также влияет на величину а1 (у лиц моложе 40 лет а1 = 12,8 ± 1,7 см/с, у лиц от 40 до 60 лет а1 = 15,3 ± 1,9 см/с, у лиц старше 60 лет а1 = 16,6 ± 2,1). Уравнение для расчета нормативной величины а1 для конкретного возраста выглядит следующим образом: а1 = 12,8 + 0,06*возраст.
Гендерный фактор не оказывает влияние на величину а1 (так значение этого показателя у лиц мужского пола составило 14,17 ± 2,52 см/с, а у лиц женского пола - 14,86 ± 2,25 см/с. В качестве нормативного показателя можно использовать среднее значение а1 у здоровых лиц (14,53 ± 2,38 см/с).
По данным комплексной допплерэхокардиографии 156 обследованных были разделены на две группы: I группа - пациенты без диастолической дисфункции левого
желудочка - 89 человек (средний возраст 46,0 ± 13,9 лет, мужчин 40); II группа - с наличием диастолической дисфункции левого желудочка - 67 человек (средний возраст 62,0 ± 10,8 лет; мужчин 37). В I группе значение изучаемого показателя е1 составило 22,22±3,73 см/с, е1/а1 - 1,39 ± 0,42 см/с, а во II группе - 13,71 ± 1,67 см/с, е1/а1 - 0,87 ± 0,22 см/с (р < 0,00001).
Методом анализа характера распределения значений показателя е1 у лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка и без нее, с использованием методики характерологических кривых (ROC) нами было определено значение ОПК для е1, позволяющее наиболее точно выделить пациентов с нарушенной диастолической функцией левого желудочка (рис. 2).
Рис. 2. Характер распределений значения показателя е1 у лиц с диастолической дисфункцией и без нее. ОПК - традиционный оптимальный положительный критерий <1 для разделения здоровых и больных лиц.
Чувствительность (Ч) новой методики при ОПК е1 < 16 см/с в разделении лиц с нарушенной и сохранной диастолической функцией ЛЖ составила 97,0% (ложно-отрицательных ответов 2), а специфичность (С) - 87,6% (ложноположительных ответов 11). Диагностическая эффективность (ДЭ) метода - 91,7%.
С учётом выявленной ранее зависимости величины е1 от возраста изучено, как данный фактор влияет на величину ОПК. Для лиц младше 40 лет величина ОПК по показателю е1 для наиболее эффективного выделения лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка оказалась следующей: ОПК < 16 см/с. Ч, С и ДЭ методики у мужчин составили 100,0% (ложноотрицательных ответов 0), 100,0% (ложноположительных ответов 0) и 100,0%, соответственно. Для лиц 40-60 лет величина ОПК по показателю е1 для наиболее эффективного выделения лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка оказалась следующей: ОПК < 16 см/с. Ч, С и ДЭ методики у мужчин составили 100,0% (ложноотрицательных ответов 0), 92,7% (ложноположительных ответов 3) и 95,5% соответственно. Для лиц старше 60 лет величина ОПК по
показателю е1 для наиболее эффективного выделения лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка оказалась следующей: ОПК < 15 см/с. Ч, С и ДЭ методики у мужчин составили 84,6% (ложноотрицательных ответов 6), 95,3% (ложноположительных ответов 1) и 88,3% соответственно.
Учитывая относительно небольшое влияние возраста на величину ОПК по е1 для разделения лиц с ДД ЛЖ и без нее, можно рекомендовать в качестве универсального показателя величину ОПК е1 < 16 см/с.
При анализе характера распределения значений показателя е1/а1 у лиц с ДД ЛЖ и без нее методом ROC было определено значение ОПК для е1/а1, позволяющее наиболее точно выделить пациентов с нарушенной диастоличе-ской функцией левого желудочка (рис. 3).
Чувствительность новой методики при ОПК е1/а1 < 1,0 в разделении лиц с нарушенной и сохранной диастоличе-ской функцией ЛЖ составила 85,1% (ложноотрицательных ответов 10), а специфичность - 71,9% (ложнополо-жительных ответов 25). Диагностическая эффективность метода - 77,6%.
При сравнении показателей Ч, С, и ДЭ двух вариантов видно, что второй вариант существенно уступает перво-применения новой методики (показатели el и el/al) четко му в выделении лиц с ДД ЛЖ (рис. 4).
Рис. 3. Характер распределений значения показателя el/ Рис. 4 Чувствительность, специфичность и
al у лиц с диастолической дисфункцией и без нее. ОПК - диагностическая эффективность показателей el и el/al. традиционный оптимальный положительный критерий <1 для разделения здоровых и больных лиц.
Тканевой допплер, как метод точной оценки глобальной систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, был подтвержден в многочисленных исследованиях [6,7,8]. В настоящее время для оценки диастолической функции левого желудочка все чаще используют методику спектральной тканевой допплерографии, которая позволяет количественно оценивать функциональное состояние миокарда [Ю.А. Васюк и соавт., 2006].
Установлено, что максимальные диастолические скорости движении латерального края фиброзного кольца митрального клапана в импульсноволновом режиме тканевого допплера в норме составляют el'=12,0 ± 2,8 см/с, al'=8,4±2,4 см/с, el'/al'=1,4±0,4 [9].
Известно, что отношение скорости раннего диастоли-ческого движения фиброзного кольца к скорости позднего диастолического движения в режиме спектральной тканевой допплерографии достигает 1,4 ± 0,4 и позволяет дифференцировать нормальную диастолическую функцию левого желудочка от сниженной [10]. При труднодо-ступности тканевого допплера для практического здравоохранения, было решено попробовать заменить его обычным спектральным допплером.
На первом этапе исследования нами было установлено, что скоростные значения диастолических компонентов тканевой и обычной спектрограмм, записанных от латерального края фиброзного кольца митрального клапана имеют сильную взаимосвязь. Это дало нам возможность сделать вывод о том, что обычная допплерография может быть применена для оценки диастолической функции левого желудочка.
На втором этапе нашего исследования были разработаны нормативные значения показателя е^ а!, el/al. Как оказалось, возраст влияет на показатель el, al. Это связано с тем, что с возрастом происходит постепенное снижение скорости расслаблении миокарда, а также эластического притяжения, что приводит к более медленному снижению давления в ЛЖ. Наполнение его становится более мед-
ленным, что способствует развитию картины, сходной с диастолической дисфункцией. Это соответствует литературным данным о том, что эхопоказатели, описывающие диастолическую функцию левого желудочка, зависят от возраста пациента [Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, 2009]. Одновременно с этим обнаружилось, что гендер-ный фактор не влияет на показатели el, al.
На третьем этапе работы были изучены средние значения е^ al и el/al у лиц без и с диастолической дисфункцией левого желудочка. Как оказалось, при развитии диа-столической дисфункции показатель еl снижается на 32% (различия показателей высокодостоверные). Такое различие показателей в сравниваемых группах указывает на возможность достаточно точной дифференциации лиц с диастолической дисфункцией левого желудочка.
И, наконец, на последнем этапе работы, с учетом пола пациента был определён ОПК по е^ al, el/al для наиболее эффективной диагностики диастолической дисфункции левого желудочка. Показатели Ч, С и ДЭ разработанной методики диагностики оказались высокими. Это свидетельствует о возможности ее использования на практике.
Более того, показатель el превосходит по точности диагностики показатель el/al. В связи с этим, он и выбран в качестве диагностического критерия обнаружения ДД ЛЖ. А в дальнейшем анализ показателя el/al в возрастном аспекте оказался просто не нужным.
ВЫВОДЫ
1. На основе проведенного корреляционного анализа обнаружено наличие сильной связи между диасто-лическими скоростными показателями движения фиброзного кольца митрального клапана (el и el', al и al'), зарегистрированными с помощью спектрального обычного и тканевого допплера;
2. Установлены нормативные значения показателя el, al с учетом возраста и пола.
3. Выяснено, что с развитием диастолической дисфункции левого желудочка величина el, al, el/al достоверно снижается; с учетом возраста определены значения ОПК, позволяющие эффективно выде-
лять лиц с нарушенной диастолической функцией левого желудочка.
4. Разработанная простая и эффективная доппле-рографическая методика оценки диастолической функции с помощью обычной спектральной доп-плерографии может быть рекомендована для использования в практическом здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Roberto М. Lang, Michelle Bierig, Richard В. Devereux, Frank A. Flachskampf. Recommendations for chamber quantification // Eur J Echocardiography. - 2006. - V. 7, - p.79-108;
2. Кастанаян A.A., Неласов Н.Ю. Что мы знаем и чего не знаем о диастолической сердечной недостаточности в XXI веке. // Сердечная Недостаточность. - 2009. - № 6 (56). - С. 304-314.
3. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Современные подходы к эхо-кардиографической оценке диастолической функции левого желудочка сердца. // Кардиология. - 2010. - № 1. - С. 72 - 77.
4. Nagueh. S., Appleton С, Gillebert Т. et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography // JASE. - 2009. - # 2. - p. 107 - 133.;
5. Lasko T.A., Bhagwat J.G., Zou K.H. and Ohno-Machado L. The use of receiver operating characteristic curves in biomedical informatics. // Journal of Biomedical Informatics. - 2005. -V. 38.-# 5.-P. 404-415;
6. Алёхин, M. H. Тканевой допплер в клинической эхокардио-графии. / М.: Инсвязьиздат, 2005. — 110 е.;
7. Никифоров B.C. с соавт. Неинвазивная оценка гемодинамики с помощью тканевой допплерографии. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. - т. 10. - № 2. - с. 13-18.;
8. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин, В.В. Митьков // Эхокардиография. — М.: Видар - 2008. — 512 е.;
9. 9. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — М.: Видар - 2002. — 112-118 е.;
10. Vinereanu D., Khokhar A., Tweddel А.С. et al. Estimation of global left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. // Echocardiography. - 2002. - V 19. - p. 177 - 185.
ПОСТУПИЛА: 29.12.2014
УДК: 611.137.3-618.14-006.36
M.C. Ольшанский, H.H. Коротких, O.B. Казарезов
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ СРЕДНИХ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
ГБОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Минздрава РФ», Кафедра госпитальной хирургии, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая 10. E-mail: o.kazarezov@bk.ru
Цель: изучить варианты взаимоотношения средних прямокишечных и маточных артерий у женщин в норме и с фибромиомой матки.
Материалы и методы: проведен анализ ангиограмм 63 пациенток с диагнозом миома матки и без патологии органов малого таза (п=29 и п=34 соответственно), оценивалась локализация устья средних прямокишечных артерий, их диаметр, наличие анастомозов с маточными артериями и их выраженность.
Результаты: правая средняя прямокишечная артерия, в основном, отходила на уровне или выше устья маточной артерии (26,3% и 21,1% соответственно), а левая - чаще выше устья маточной артерии (42,1%). Диаметр ректальных сосудов достоверно не отличался в I и II группе (р>0,05). Анастомозы средних прямокишечных артерий с маточными сосудами лучше развиты в I группе (52,4% наблюдений).
Заключение: у пациенток с фибромиомой матки более развитая сеть анастомозов между средними прямокишечными и маточными артериями, что обуславливает повышение риска нецелевой эмболии. Учет особенностей взаиморасположения устьев этих артерий позволяет сократить время эндоваскулярного вмешательства и снизить лучевую нагрузку на персонал и пациента.
Ключевые слова: средние прямокишечные артерии, маточные артерии, ангиография, вариантная анатомия.
