CC BY
27
Оценка особенностей перинатального периода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении у женщин с преодоленным невынашиванием
Г.В. Якорнова, О.А. Краева, Б.Т. Чарипова, Е.В. Занина
Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург
The characteristics of a perinatal period in extremely low birth weight babies from women with overcome miscarriage
G.V. Yakornova, O.A. Kraeva, B.T. Charipova, E.V. Zanina
Ural Research Institute of Maternity and Infancy Care, Yekaterinburg
С целью изучения особенностей материнского анамнеза и условий внутриутробного развития, а также течения раннего нео-натального периода оценены исходы выхаживания 110 детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Установлено, что у детей от женщин с привычным невынашиванием в анамнезе достоверно чаще регистрируются тяжелые формы бронхолегочной дисплазии, генерализованные гнойно-септические заболевания, поражения ЦНС в форме внутрижелудоч-ковых кровоизлияний II—III степени.
Ключевые слова: новорожденные, экстремально низкая масса тела, преодоленное невынашивание, исходы.
Nursing outcomes were evaluated in 110 extremely low birth weight infants to study the characteristics of a maternal reproductive history, the conditions of fetal development, and their early neonatal period. The babies from women with a history of miscarriage were significantly frequently recorded to have severe bronchopulmonary dysplasia, generalized pyoseptic diseases, CNS lesions as grades II—III intraventricular bleeding.
Key words: newborn infants, extremely low body weight, overcome miscarriage, outcomes.
На сегодняшний день в перинатологии актуальными проблемами являются невынашивание беременности и преждевременные роды. Следует отметить, что, по данным ряда авторов, привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности. Установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13—17% (эти данные соответствуют частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36—38%, вероятность третьего самопроизвольного выкидыша достигает 40—45% [1, 2]. Доказано влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. У женщин в возрасте 20—
© Коллектив авторов, 2014
Ros Vestn Perinatol Pediat 2014; 6:52-56
Адрес для корреспонденции: Якорнова Галина Валерьевна — к.м.н., в.н.с.
отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества
Краева Ольга Александровна — к.м.н., рук. того же отделения Чарипова Бибигуль Толегеновна — к.м.н., реаниматолог-анестезиолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных того же учреждения
Занина Елена Владимировна — к.м.н., неонатолог отделения новорожденных и недоношенных детей того же учреждения 620028 Екатеринбург, ул. Репина, д. 1
29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше — 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода. Среди причин невынашивания беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунные и тромбофилические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин генез привычного выкидыша считают неясным (идиопатические выкидыши).
В акушерских стационарах Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела, в дальнейшем нуждающихся в высокотехнологичной помощи, что влечет за собой огромные материальные затраты [3, 4]. Известно, что дети, рожденные с массой тела 500—749 г, находятся в «зоне предела жизнеспособности», выживание данных пациентов проблематично, а заболеваемость выживших детей весьма значительна [5].
Следует отметить, что среди выживших детей с экстремально низкой массой тела при рождении высок удельный вес инвалидности: 40% детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями III степени имеют выраженное нарушение когнитивных функций, 90 % детей с кровоизлияниями IV степени являются инвалидами в связи с неврологической патологией. Перивентрикулярная лейкомаляция развивается у 10—15% детей с экстремально низкой
массой тела, обусловливая развитие церебрального паралича, часто в сочетании со зрительными нарушениями [6, 7].
Цель исследования: оценка особенностей материнского анамнеза и условий внутриутробного развития, а также течение раннего неонатального периода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРЕЙ, ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В НИИ охраны материнства и младенчества Екатеринбурга за период 2011—2012 гг. родились 110 детей с экстремально низкой массой тела. Дети и, соответственно, матери были разделены на две группы: 1-я группа — 25 детей с экстремально низкой массой тела при рождении, у матерей которых в анамнезе регистрировалось привычное невынашивание; 2-я группа — 85 новорожденных — остальные родившиеся в этот период дети.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistica 7.0 (StatSoft, США). Количественные показатели, распределение которых соответствовало нормальному, оценивали с помощью методов параметрической статистики (для проверки статистических гипотез использовали t-критерий Стьюдента, равенство дисперсий оценивали по /-критерию). Данные представляли в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (а). Качественные показатели сравнивали с использованием критерия х2. Уровень значимости различий (р) между группами принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении антропометрических показателей у детей из двух групп достоверных различий не отмечено. Также дети были сопоставимы и по оценке тяжести асфиксии на момент рождения (табл. 1).
Следует отметить, что в первые 2 ч жизни у 16 детей из 1-й группы состояние расценивалось как тяжелое, у 9 (36%') — очень или крайне тяжелое. Тогда как во 2-й группе период острой сердечно-легочной адаптации новорожденных протекал более благополучно — состояние как тяжелое расценивалось у 75 детей и очень тяжелое только у 5 (5,9%). Впоследствии летальность в 1-й группе составила 48% (12 новорожденных), а во 2-й группе — 4,7 % (4 ребенка). На момент рождения только у каждого пятого ребенка, наблюдавшегося в 1-й группе, был ставлен диагноз внутриутробной задержки развития плода, во 2-й группе этот синдром был диагностирован в 82,4% случаев, что свидетельствует о более длительном внутриутробном страдании детей.
Средний возраст матерей детей 1-й группы составил 31,7±6,2 года, во 2-й группе — 29,7±5,9 года. Спонтанные роды в 1-й группе женщин наблюдались в 60% случаях, тогда как во 2-й группе преобладало оперативное родоразрешение — 92,8 %. Все женщины 1-й группы были повторно беременными, в их акушерском анамнезе регистрировались самопроизвольные выкидыши (у 100%), регрессирующие беременности (у 48%.) У 13 (52%) женщин уже при данной беременности регистрировалась угроза выкидыша. Напротив, во 2-й группе у 30 (35,3%) женщин беременность была первой, только у 18 (21,2%) женщин при данной беременности регистрировалась угроза выкидыша. Следует отметить, что в акушерском анамнезе у 50 (58,8%) женщин 2-й группы был медицинский аборт.
Преодоленное первичное или вторичное бесплодие с помощью экстракорпорального оплодотворения отмечено у 11 (44 %) женщин из 2-й группы. Данная беременность в 60% случаев осложнялась хронической фетоплацентарной недостаточностью у матерей 1-й группы и в 20 % — регистрировалась ее декомпенсированная форма, во 2-й группе —
1 % вычислен условно, так как количество детей меньше 100.
Таблица 1. Антропометрические показатели и оценка по шкале Апгар у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (М±а)
Параметр 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=85)
Средний гестационный возраст, нед 25,73±1,13 27,8±0,89
Масса тела, г 767,82±66,07 829,41±122,42
Длина тела, см 31,39±3,76 32,4±2,71
Окружность груди, см 21,81±2,64 23,47±2,05
Окружность головы, см 24,16±2,3 25,54±1,92
Оценка по шкале Апгар 3,22±1,06 3,61±1,32
на 1 и 5 минутах, баллы 5,2±0,73 5,48±0,71
Примечание. * — р&0,05; в остальных случаях р&0,05.
в 82,4 и 50 % случаев соответственно. Наиболее грозным осложнением беременности в 52 и 47,1% случаев в 1-й и 2-й группах, соответственно явилась преэклампсия тяжелой степени, что послужило поводом преждевременного родоразрешения. Перед родоразрешением при УЗИ частичная отслойка плаценты регистрировалась соответственно по группам в 33 и 15,3% случаев.
Отмечено, что у женщин обеих групп беременность протекала в неблагоприятных условиях на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Истмикоцервикальная недостаточность регистрировалась с ранних сроков у каждой четвертой женщины в 1-й группе и у 9 из 85 женщин во 2-й группе. Эссенциальная гипертензия отмечена в 36 и 29,4% случаев наблюдения соответственно, тром-бофилия, ожирение — в 12 и 10,6 % случаев. У каждой третьей женщины диагностирована инфекция мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит) — 32 и 34,1 % соответственно. Анемия различной степени тяжести наблюдалась в 48 и 17,6 % случаев соответственно. Высокая частота встречаемости анемии у матерей с преодоленным невынашиванием на сегодняшний день может рассматриваться как косвенный признак персистирующих вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусная, герпетическая. Преждевременный разрыв плодного пузыря регистрировался в 40 % случаев, безводный период более 2 сут наблюдался у 16 % женщин 1-й группы и только у 5,9% — во 2-й группе.
Таким образом, можно сделать заключение, что у матерей 1-й группы несколько ниже процент оперативного родоразрешения, достоверно чаще отмечен преждевременный разрыв плодного пузыря (40 и 5,9 %; р<0,05), чаще регистрировалась угроза выкидыша (52 и 21,2 %; р<0,05). У женщин обеих групп в большом проценте случаев наблюдалось осложненное течение беременности в виде формирования хронической фетоплацентарной недостаточности (60 и 82,4%), но у матерей 2-й группы достоверно чаще отмечалась ее декомпенсированная форма (20 и 50,6%; р<0,05), чаще регистрировался медицинский аборт в анамнезе, что возможно служило поводом к формированию фетоплацентарной недостаточности и риску развития внутриматочной инфекции. В обеих группах отмечен высокий процент преэклампсии тяжелой степени (52 и 47,1%), служивший показанием для досрочного родоразре-шения. Неожиданно низким оказался процент женщин с тромбофилией и эндокринной патологией.
Мы изучили структуру заболеваемости детей с экстремально низкой массой тела при рождении в зависимости от акушерского анамнеза матерей (табл. 2). Среди заболеваний глубоконедоношенных детей лидировали патология дыхательной системы и повреждения ЦНС. Пневмония, менингит и сеп-
сис достоверно чаще (р=0,02; р=0,05 и р>0,1 соответственно) регистрировались у детей 1-й группы. По данным литературы, у 30—60% недоношенных, родившихся ранее 28 нед беременности, отмечают серьезные инфекции: сепсис, менингит, некроти-зирующий энтероколит или пневмонию [8]. У этой категории детей, несмотря на введение сурфактанта в родовом зале, увеличение доли неинвазивной вентиляции, применение низких концентраций кислорода, остается высоким процент формирования тяжелых форм бронхолегочной дисплазии.
У детей 1-й группы достоверно чаще (р=0,009) регистрировались поражения ЦНС ишемически-ге-моррагического генеза (внутрижелудочковые кровоизлияния III степени), что в дальнейшем приводит к формированию гидроцефалии и в ряде случаев к необходимости шунтирования. Частота ретинопа-тий недоношенных была высокой в обеих группах. Достоверно чаще у детей 1-й группы регистрировался гемодинамически значимый артериальный проток, что потребовало в дальнейшем медикаментозного закрытия или хирургической коррекции. Другой частой патологией, встречающейся в обеих группах, явилась анемия, ухудшающая качество жизни детей и требующая назначения трансфузий отмытых эритроцитов, применения эритропоэтина и длительных курсов препаратов железа.
Наблюдения в динамике первого года жизни выявляют высокую частоту инвалидизации детей с экстремально низкой массой тела при рождении (38,9 %) за счет нарушений в двигательной сфере и сенсорных функций [9]. К таким же выводам мы пришли, проанализировав исходы у детей: уже в 2—3 мес жизни у них регистрировался синдром двигательных нарушений в виде нижнего спастического парапареза (в 48 и 47,1 % случаев соответственно), реже в форме спастического тетрапареза (в 16 и 5,9 % случаев соответственно).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела в результате преодоленного невынашивания, имеют худший прогноз. У данной категории детей в большем проценте случаев регистрируются тяжелые формы бронхолегочной дисплазии, генерализованные гнойно-септические заболевания, поражения ЦНС в форме внутрижелудочковых кровоизлияний II—III степени.
Выписанных домой глубоконедоношенных детей, несмотря на клинические признаки компенсации основных жизненных функций, следует относить к группе высокого риска. Они нуждаются в длительном квалифицированном медицинском наблюдениии и по отношению к ним необходим
Таблица 2. Заболевания у детей с экстремально низкой массой тела при рождении
Патология Дети 1-й группы (n=25) Дети 2-й группы (n=85) p
абс. % абс. %
Бронхолегочная дисплазия 15 60,0 30 35,2 0,04
В том числе:
средней тяжести 5 20,0 11 12,9 0,001
тяжелой степени 10 40,0 20 23,5 0,03
Гнойно-воспалительные заболевания
пневмония 18 72,0 34 40,0 0,02
менингит 7 28,0 2 2,4 0,05
сепсис 5 20,0 7 8,2 >0,1
Перинатальное поражение ЦНС: 37,6
ишемически-гипоксическое 32
ишемически-геморрагическое 25 100 53 62,3 0,0001
В том числе ВЖК:
I степени 6 24,0 34 40,0 0,02
II степени 11 48,0 17 20,0 0,03
III степени 8 32,0 2 2,4 0,009
Перивентрикулярные лейкомаляции 8 32,0 21 24,7 >0,05
с исходом в глиоз
Гидроцефалия 18 72,0 43 50,6 0,02
В том числе:
открытая 8 32,0 32 37,6 >0,05
асимметричная 3 12,0 11 12,9 >0,05
бижелудочковая 7 28,0
Синдром двигательных нарушений в виде:
нижнего спастического парапареза 12 48,0 40 47,1 0,05
спастического тетрапареза 4 16,0 5 5,9 >0,05
Гемодинамически значимый открытый артери- 6 24,0 3 3,5 0,04
альный проток
Ретинопатия недоношенных 16 64,0 63 74,1
В том числе:
I степени 2 8,0 14 16,5 >0,05
II степени 9 40,0 49 57,6 >0,05
Шстепени 5 20,0 3 3,5 >0,05
Грыжи:
паховая 11 44,0 9 10,6 0,03
пупочная 4 16,0 19 22,4 >0,05
Анемия 20 80,0 31 74,1 >0,05
Примечание. ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния.
дифференцированный подход при выборе реабилитационных мероприятий с учетом гестационного
возраста, массы тела при рождении и выявленной сопутствующей патологии [4, 6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны. Привычное невынашивание беременности. http://bono-esse.ru/blizzard/Aku/AFS/abort_37.html (The notebook of a doctor obstetrician-gynecologist of Marcon Tatyana Andreevna. Habitual miscarriage. http://bono-esse.ru/ blizzard/Aku/AFS/abort_37.html)
2. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Вопр акуш, гине-кол и перинатол 2003; 2: 11—15. (Volodin N.N., Degtyarev D.N. Principles of management of children with extremely low body weight. Vopr akush, ginekol i perinatol 2003; 2: 11—15.)
3. Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Литвинова А.М. и др. Выживаемость и актуальные перинатальные технологии при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела. Рос вестн акушера-гинеколога 2012; 12: 1: 4—7. (Bashmakova N.V., Kovalev V.V., Litvinova A.M. et al. Survival and current technology in perinatal nursing infants with extremely low birth weight. Ros vestn akushera-ginekologa 2012; 12: 1: 4—7.)
4. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоко недоношенных детей: современное состояние проблемы. Педиатрия 2004; 3: 60—66.
(Dementieva G.M., Ryumina I.I., Frolova M.I. Nursing deeply term infants: a modern condition of a problem. Pediatriya 2004; 3: 60—66.)
5. Singh J. Resuscitation in the «gray zone» of viability: determining physician preferences and predicting infant outcomes. Pediatrics 2007; 120: 3: 519—526.
6. Булатов В.П., Вафин Л.Х. Состояние здоровья глубоконедоношенных детей до годовалого возраста. Казан мед журн 2003; 84: 1: 58—59. (Bulatov V.P., Vafin L.H. Health Condition is extremely premature children under one year of age. Kazan med zhurn 2003; 84: 1: 58—59.)
7. Руденко Н.В., Бениова С.Н. Клинические особенности со-
стояния здоровья глубоко недоношенных детей на первом и втором этапах выхаживания в Приморском крае. http: // www.science-education.ru/103-6171 (Rudenko N.V., Benyova S.N. Clinical features of health status deeply premature babies on the first and second stages of nursing in Primorsky Krai. http: // www.science-education.ru/103-6171) 8. Базовая помощь новорожденному — международный опыт. Под ред. Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих. М: ГЭОТАР-Ме-диа 2008; 132—133. (Basic assistance newborn — international experience. N.N. Volodin, G.T. Sukhikh (eds). Moscow: GEOTAR-Media 2008; 132—133.)
Поступила 24.06.14
