CC BY
21
Прогнозирование отставания длины тела в постконцептуальном возрасте 38—40 нед у недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела
Е.В. Фарейтор, А.М. Литвинова, Л.А. Пестряева, С.Ю. Захарова
ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества», Екатеринбург
Prediction of height growth retardation in very low and extremely low birthweight premature infants at 38—40 postconceptual weeks
E.V. Fareytor, A.M. Litvinova, L.A. Pestryaeva, S.Yu. Zakharova
Ural Research Institute of Maternity and Infancy Care, Yekaterinburg
Проведено клинико-лабораторное обследование глубоко недоношенных детей для прогнозирования формирования отставания в росте к постконцептуальному возрасту 38—40 нед. Основную группу составили 84 недоношенных ребенка с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, группу контроля — 20 практически здоровых доношенных детей. Показано, что информативными признаками, позволяющими прогнозировать отставание в росте к постконцептуальному возрасту 38—40 нед, являются наличие (или отсутствие) у матери при настоящей беременности фетоплацентарной недостаточности декомпенсированной формы, нарушение маточно-плацентарного кровообращения III степени, наличие (или отсутствие) у матери патологии со стороны эндокринной системы, уровень лактата и уровень парциального напряжения кислорода при 50% насыщении в крови недоношенного ребенка в возрасте 1 мес.
Ключевые слова: новорожденные, очень низкая масса тела при рождении, экстремально низкая масса тела при рождении, отставание в росте, постконцептуальный возраст 38—40 нед, прогнозирование.
Extremely premature infants underwent clinical laboratory examinations to predict growth retardation at 38—40 conceptual weeks. A study group comprised 84 very low and extremely low birthweight premature infants; a control group consisted of 20 apparently mature babies. The informative signs that can predict growth retardation at 38—40 postconceptual weeks are shown to be the presence (absence) of decompensated maternal fetoplacental insufficiency during the current pregnancy, grade III maternal-placental blood circulatory disorders, the presence (absence) of maternal endocrine diseases, the level of lactate and partial pressure of oxygen at 50% saturation in the blood of a premature infant who was one month old.
Key words: newborns, very low birthweight, extremely low birthweight, growth retardation, 38—40postconceptual weeks, prediction.
В настоящее время в связи с достижениями в области реанимации, интенсивной терапии и неона-тологии значительно возросла выживаемость недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела [1-4]. Доля новорожденных с массой тела менее 1500 г составляет 12% от общего количества детей, родившихся недоношенными [2], но именно эта группа детей является основной по формированию хронической патологии, инвалидности и отставанию в развитии.
Отставание в физическом развитии на первом— втором году жизни является практически характерным для детей с очень низкой массой тела при рождении [5—8]. Для недоношенных детей свойственны высокие темпы прироста массы и длины тела на пер-
© Коллектив авторов, 2015
Ros Vestn Perinatol Pediat 2015; 4:44-49
Адрес для корреспонденции: Фарейтор Елена Валентиновна — к.м.н., врач-неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Уральского НИИ охраны материнства и младенчества Литвинова Алла Михайловна — к.м.н., в.н.с. отделения по разработке и внедрению новых медико-организационных форм перинатальной помощи указанного учреждения
Пестряева Людмила Анатольевна — к.б.н., рук. отделения биохимических методов исследования указанного учреждения
Захарова Светлана Юрьевна — д.м.н, проф., в.н.с. отделения физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста указанного учреждения 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1
вом году жизни (за исключением первого месяца жизни) [2, 9], но при этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) от показателей доношенных сверстников, и в последующие годы жизни могут сохранять своеобразную гармоничную «задержку» физического развития.
На ранних этапах выхаживания глубоконедоношенных детей одной из главных целей является достижение к 40 нед постконцептуального возраста мас-соростовых показателей, соответствующих таковым для здоровых доношенных новорожденных, поскольку именно этим в большей степени определяется прогноз физического развития ребенка в дальнейшем [5].
Цель исследования: прогнозирование возможного отставания в росте у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, по достижении ими постконцептуального возраста 38—40 нед.
Характеристика детей и методы исследования
Проведено клинико-инструментальное обследование 104 детей. Основную группу составили 84 недоношенных ребенка с очень низкой и экстремально низкой массой тела. В группу контроля вошли 20 здоровых доношенных новорожденных детей.
Критерии включения: масса тела ребенка при рождении менее 1500 г, срок гестации до 33 нед, стаби-
лизация основных витальных функций к возрасту 1 мес. Критерии исключения: наличие хромосомной патологии и генетических заболеваний, выявленные антенатально пороки развития.
В ходе исследования наблюдавшиеся дети были разделены на подгруппы. Поскольку величина массы тела более вариабельна и в большей мере подвержена влиянию воздействующих факторов (питание, уход), а наиболее устойчивым показателем уровня физического развития является длина тела, отражающая мор-фофункциональную активность роста и созревания различных систем и органов [10], именно показатель длины тела (линейного роста) стал критерием включения детей в ту или иную подгруппу. Подгруппу 1 составили 32 (38%) недоношенных ребенка, достигших к постконцептуальному возрасту 38—40 нед показателей длины тела у доношенных детей. Подгруппу 2 составили 52 (62%) недоношенных ребенка, не достигших к постконцептуальному возрасту 38—40 нед показателей длины тела у доношенных. Сформированные подгруппы были сопоставимы по среднему гестаци-онному возрасту. Распределение наблюдаемых детей по массе при рождении представлено в табл. 1.
У всех наблюдавшихся детей анализировались анамнестические данные путем изучения обменных карт беременных, истории родов; оценивался возраст матери, состояние ее здоровья, характер течения беременности и родов. Всем детям проводились стандартные клинические и биохимические обследования, оценка кислородного гомеостаза. Обследование детей проводилось в возрасте 1 мес при стабилизации витальных функций.
Состояние кислородного и кислотно-основного гомеостаза изучали на аппарате ABL-700 фирмы «Radюmetr» (Дания). В капиллярной крови определяли следующие параметры: рН — отрицательный логарифм концентрации водородных ионов; рСО2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в крови (мм рт.ст.); сНСО3 — концентрация бикарбоната (гидроксикарбоната) в крови; ра02 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.); sаО2 — насыщение кислородом крови (%); сЮ2 — артериальная концентрация общего кислорода в крови (мл/дл); сШЬ — концентрация общего гемоглобина (г/л); FHHb — фракция фетального гемоглобина (%); ра50 — напряжение кислорода крови при ее десатура-
Таблица 1. Распределение недоношенных детей по массе тела при рождении
Масса тела 1-я подгруппа (n=32) 2-я подгруппа (n=52)
абс. % абс. %
<999 г 2 6,25 23 44,23
1000—1200 г 10 31,25 15 28,85
1201—1499 г 20 62,6 14 26,92
ции наполовину (на 50%) (мм рт.ст.); Fshunt (Т)с — относительный физиологический шунт (% венозной крови, которая не оксигенируется в процессе протекания по легочным капиллярам); RI(T)c — дыхательный индекс; P(A—a)O2 — альвеоло-артериальный градиент по кислороду, уровень лактата в крови (мм рт.ст.).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 7.0 для Windows, «Statisti-ca 6.0». Данные представлены в виде средней величины и среднеквадратичного отклонения. Для оценки достоверности различий между группами использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, для оценки качественных признаков, значимости долей (процентов) — непараметрический критерий х2, в случае множественных сравнений использовали поправку Бон-феррони (различия средних считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,01 и 0,05). Для определения информативности показателей и создания решающего правила прогноза применяли процедуру дискриминантного анализа, реализованного в прикладной программе «Statgraphics 2.1».
Результаты и обсуждение
Средний возраст матерей наблюдавшихся детей не различался и составил 29,4±1,2 года. При анализе состояния здоровья матерей были проанализированы данные, представленные в табл. 2. В структуре экстра-генитальной патологии, независимо от принадлежности детей к той или иной подгруппе, доминировали анемия беременных, болезни системы кровообращения и мочеполовой системы. Однако у матерей детей 2-й подгруппы регистрировались и болезни эндокринной системы.
Характеристика течения беременности матерей детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела представлена в табл. 3. Наиболее частыми осложнениями при беременности у матерей наблюдавшихся детей были угроза невынашивания, преэклампсия в основном средней и тяжелой степени, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преимущественно суб- и декомпенсированная, нарушение маточно-плацентарного кровообращения. При этом у матерей детей 2-й подгруппы перечисленные осложнения наблюдались достоверно чаще.
После рождения все недоношенные дети поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии до стабилизации состояния. В последующем их переводили на II этап выхаживания в отделение патологии новорожденных.
По достижении детьми возраста 1 мес были исследованы показатели газового состава крови (табл. 4). У наблюдаемых детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела показатели парциального напряжения кислорода в капиллярной крови (рО2) и сатурации гемоглобина (SO2) не различались с показателями у детей контрольной группы. Отмечалось достоверное
Таблица 2. Структура экстрагенитальной патологии у матерей детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, абс. (%)
Класс заболеваний по МКБ 10 Матери новорожденных детей
1-я подгруппа (п=32) 2-я подгруппа (п=52) Группа контроля (п=20) уровень значимости (р)
Класс III. Болезни крови и кроветворных органов (анемия) 10 (31,3) 37 (75,2) 4 (20) Рх-Р2- -2 -к 0,000 = 0,003
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (гипотиреоз, ожирение) 0 8 (15,40 1 (5) Рх-Рх- -2= -к 0,01 = 0,066
Класс IX. Болезни системы кровообращения (артериальная гипертензия, вегетососудистая дистония) 11 (34,4) 28 (53,9) 6 (30) Рх-Р2- -2= -к 0,042 = 0,048
Класс X. Болезни органов дыхания 4(12,5) 9 (17,3) 3 (15)
Класс XI. Болезни органов пищеварения (панкреатит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.) 9 (28,1) 8 (15,4) 6 (30) Рх- -2= 0,081
Класс XIV. Болезни мочеполовой системы В том числе: — пиелонефриты — гинекологические заболевания 14(43,8) 7(21,9) 7(21,9) 28 (53,9) 13 (25,0) 15 (28,9) 3 (15) 3 (15) 0 Рх-Р2- -к -к = 0,030 = 0,014
Класс XV. Другие отклонения от нормы (в том числе АФС) 3 (9,7) 9 (17,3) 0 Р2- -к = 0,048
ВПР матки 1 (3,1) 4 (7,7) 0
Практически здорова 3 (9,4) 0 7(42,8) Рх-Рх-Р2- -2= -к -к 0,004 = 0,011 = 0,000
Примечание. АФС — антифосфолипидный синдром; ВПР — врожденный порок развития.
Таблица 3. Характеристика течения беременности у матерей детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, абс. (%)
Акушерский анамнез Матери новорожденных детей 1-я подгруппа 2-я подгруппа Группа (п=32) (п=52) контроля (п=20) Уровень значимости (р)
Угроза прерывания беременности 16 (50,0) 31 (59,6) 3 (15) Рх- -к = 0,01х; Р2_К = = 0,001
Преэклампсия 19 (59,4) 33 (63,5) 13 (65)
В том числе:
— легкой степени тяжести 7 (21,9) 9(17,3) 10 (50) Рх- -к = 0,°29; р2_К= 0,005
— средней степени тяжести
— тяжелой степени тяжести 5 (15,6) 12 (23,1) 3 (15) Рх- -к = 0,029 Р2_к= 0,024
7 (21,9) 12 (23,1) 0
ХФПН 20 (62,5) 37 (71,2) 4 (20) Рх- -к = 0,005; р, = ' ' * 2-к 0,000
В том числе:
— компенсированная 3 (9,4) 4 (7,7) 4 (20) Р2 -к = 0,071
— субкомпенсированная
— декомпенсированная 16 (50,0) 24 (46,2) 0 Рх- -к = 0,0003; р2 2-к = 0,001
1 (3,1) 10 (19,2) 0 Р1 -2= =0,017; р2 = 2-к 0,038
НМПК 11 (34,4) 28 (53,9) 0 Рх- -2 0,042; Р1-к = 0,056
Р2 -к =0,000 1-к
— I степени 3 (9,4) 4 (7,69) 0
— II степени 7 (21,9) 10 (19,2) 0 Р1 =0,0296; Р2-к = 0,038
— III степени 1 (3,1) 14 (26,9) 0 Р1 -2= 0,0026; Р22--кк 2-к = 0,014
Маловодие, многоводие 8 (25,0) 12 (23,1) 0 Р1 -к = 0,013; Р2- к 2- к = 0,019
ОРВИ во время беременности 11 (34,4) 14 (26,9) 4 (20)
ХВМИ (ЦМВ, ВПГ, хламидиоз, 16 (50,0) 27 (51,0) 4 (20) Р1 -к =0,038; Р2-к = 2-к 0,02
уреаплазмоз, микоплазмоз)
Примечание. ХФПН — хроническая фетоплацентарная недостаточность; НМПК — нарушение маточно-плацентарного кровообращения; ХВМИ — хроническая внутриматочная инфекция; ЦМВ — цитомегаловирус; ВПГ — вирус простого герпеса.
повышение парциального напряжения углекислого газа (рСО2) у детей основных подгрупп (р1к < 0,01; Р1-2< 0,05) и, как следствие, достоверное снижение рН на этом фоне. У этих детей выявлялись высокие показатели альвеоло-артериального градиента по кислороду р(А-а)е 02 и повышение фракции внутрилегочного шунта (Fshunt(T)), что свидетельствует о нарушении переноса кислорода через альвеолярную мембрану.
Достоверно высокий уровень лактата был выявлен у детей, сформировавших к постконцептуальному возрасту 38—40 нед отставание по длине тела (р12<0,05). Это подтверждает более высокую степень тканевой гипоксии у данной категории детей, поскольку повышение уровня лактата в плазме крови свидетельствует о дисбалансе кислородного обмена, указывая на преобладание анаэробного метаболизма углеводов [11].
Концентрация общего гемоглобина в крови у недоношенных детей была достоверно ниже, чем у доношенных (р1к 2-к < 0,01), что подтверждает наличие и гемического компонента гипоксии, снижающего кислород-транспортную функцию крови. Нарушения усугубляются достоверно высоким уровнем фе-тального гемоглобина у детей основных подгрупп — как известно, фетальный гемоглобин обладает повышенным сродством к молекуле кислорода [8, 9], в связи с чем отмечено достоверное снижение общей концентрации кислорода сЮ2с в крови у недоноше-ных детей (р1-к,. 2-к < 0,01).
Нами предпринята попытка прогнозирования возможного формирования отставания в физическом развитии по параметру длины тела у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, по достижении ими постконцептуального возраста 38—40 нед. В ходе исследования оценивалась информативность анамнестических, клинических Таблица 4. Характеристика газового состава крови у наблюдавшихся детей в возрасте 1 мес (М±т)
данных, результатов лабораторных исследований. Всего проанализировано 80 признаков, наиболее информативными оказались следующие:
• наличие/отсутствие у матери декомпенсирован-ной формы хронической фетоплацентарной недостаточности во время настоящей беременности;
• наличие/отсутствие у матери нарушения маточ-но-плацентарного кровообращения III степени во время настоящей беременности;
• наличие/отсутствие у матери патологии со стороны эндокринной системы;
• уровень лактата в крови у недоношенного ребенка в возрасте 1 мес жизни (ммоль/л);
• уровень р50 — напряжения кислорода при 50% насыщении в крови (мм рт.ст.) у глубоконедоношенного ребенка в возрасте 1 мес жизни.
В ходе дискриминантного анализа был вычислен прогностический индекс D по формуле:
D = 0,14-K1+1,24-K2+2,08-K3+1,29-K4 —0,35-^+4,02,
где K1 — наличие у матери хронической фетопла-центарной недостаточности декомпенсированной формы во время настоящей беременности; если есть, то К1=1, если нет, то К1 = 0;
K2 — наличие у матери нарушения маточно-плацен-тарного кровообращения III степени во время настоящей беременности; если есть, то К2=1, если нет, то К2= 0;
K3 — наличие у матери патологии со стороны эндокринной системы; если есть, то К3 = 1, если нет, то К3= 0;
К4 — уровень лактата (моль/л) в крови ребенка в возрасте 1 мес жизни;
К5 — уровень р50 — напряжение кислорода при 50% насыщении — в крови (мм рт.ст.) у глубоконедоношенного ребенка в возрасте 1 мес жизни; const — 4,02.
Показатель 1-я подгруппа (n=32) 2-я подгруппа (n=52) Контрольная группа (n=20) Уровень значимости (р)
рН 7,34±0,01 7,35±0,01 7,41±0,01 P1 —2 =0,127; р1—к, 2—к = 0,000
рСО2, мм рт.ст. 49,33±1,16 45,73±1,35 38,46±1,79 P1 =0,031; р, , = 0,005 —2 ' ' 1 1—к,2—к '
рО2, мм рт.ст. 50,71±1,84 51,08±1,15 50,52±2,83 P1 —2=0,430
ctHb, г/л 152,93±6,18 159,59±4,88 210,40 ±24,28 P1 2=0,199; р1_к,2—к =0,001
FHbF, % 83,54±2,78 86,50±1,39 76,00±3,49 P1 —к = 0,039; р2—к = 0,000
cLac 1,70±0,12 2,07±0,12 1,90±0,30 Р1 —2=0,017
SO2, % 89,59±0,76 91,36±0,60 90,02±1,19 Р1 —2=0,034
ctO2c, м л/дл 18,64±1,05 20,14±0,75 25,90±2,80 Р1 = 0,000 —к, 2—к
cHCO3(P)c 25,89±0,51 24,61±0,46 23,82±0,89 Р1 =0,036; р =0,002 —2 1—к
Hctc, % 46,86±1,86 48.48±1,50 64,18±7,33 Р1 = 0,000 —к, 2-к '
Fshunt(T)c, % 11,04±1,38 7,35±0,71 9,04+1,15 Р1 = 0,008; р = 0,064 —2 2—к
P50(T)c, мм рт.ст. 21,35±0,40 20,01±0,39 21,40±0,57 Р1 = 0,013; р = 0,006 —2 2—к
RI(T)c 77,20±8,60 81,68±3,85 84,50+15,50
P(A—a)eO2' мм р™* 121,91±24,31 84,50±17,26 50,18+4,25 Р1 = 0,035 —к
Значение D > 0 позволяет прогнозировать у данного ребенка дефицит линейного роста (длины тела) в постконцептуальном возрасте 38—40 нед, значение же D < 0 позволяет судить об отсутствии формирования дефицита линейного роста (длины тела) у ребенка к данному сроку.
Чувствительность способа прогноза составляет 80,77%; специфичность — 83,33%; эффективность прогнозирования — 81,8%.
Для иллюстрации работы представленного правила прогноза приводим клинические примеры.
Пример 1. Новорожденный Д. от седьмой беременности, третьих оперативных преждевременных родов в сроке гестации 27—28 нед в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В анамнезе у матери два медицинских аборта, два самопроизвольных выкидыша, одни преждевременные роды (мертворождение). Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в I триместре, истмико-цервикальной недостаточностью на фоне цитомегаловирусной, токсоплазменной инфекции, антифосфолипидного синдрома. Хронической фето-плацентарной недостаточности, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, патологии со стороны эндокринной системы у матери выявлено не было.
Масса новорожденного 1190 г, длина тела 40 см, окружность головы 25 см, окружность груди 23 см, оценка по шкале Апгар 2/5 баллов. Выхаживался в условиях отделения ранней реабилитации до 63 сут жизни с диагнозом: церебральная ишемия III степени с формированием перивентрикулярного глиоза. Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени. Внутриутробная инфекция: пневмония, менингит. Бронхолегочная дисплазия. Анемия недоношенных тяжелой степени. Недоношенность III степени.
Уровень лактата в крови у ребенка в возрасте 1 месяца жизни составил 2,3 ммоль/л. Уровень р50 в аналогичном возрасте 24,36 мм рт.ст.
D = 0,14-0+1,24-0+2,08-0+ 1,29-2,3-0,35-24,36+4,02 = -1,53; т.е. D < 0.
Заключение: в данном случае предполагается отсутствие дефицита длины тела (линейного роста) у мальчика в постконцептуальном возрасте 38-40 нед.
Объективно: в постконцептуальном возрасте 3840 нед (фактический возраст 3 мес) у ребенка зарегистрирована длина тела 50 см, что соответствует 3-му центильному коридору, т.е. средним показателям, дефицита длины тела нет. Прогноз оправдался.
Пример 2. Девочка К. от третьей беременности вторых оперативных преждевременных родов в сроке 28 нед. В анамнезе у матери один медицинский аборт, одни роды в срок. Настоящая беременность протекала с гестозом средней степени тяжести, хронической фетоплацентарной недостаточностью де-компенсированной формы, нарушением маточно-плацентарного кровообращения III степени на фоне цитомегаловирусной, герпетической инфекций, ан-тифосфолипидного синдрома, гипертонической болезни. Патологии со стороны эндокринной системы у матери выявлено не было.
Масса новорожденной 860 г, длина тела 34 см, окружность головы 25 см, окружность груди 23 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Выхаживалась в условиях отделения ранней реабилитации до 78 сут жизни с диагнозом: церебральная ишемия III степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Пневмония. Анемия недоношенных средней степени тяжести. Ретинопатия недоношенных II степени. Синдром задержки развития плода гипопластический вариант. Недоношенность III степени.
Уровень лактата в крови в возрасте 1 мес составил 2,3 ммоль/л. Уровень р50 в возрасте 1 мес — 17,14 мм рт.ст.
D = 0,14-1+1,24-1+2,08-0+1,29-2,3— 0,35-17,14+4,02 = 2,368; т.е. D > 0.
Заключение: в данном случае предполагается формирование дефицита длины тела у девочки в постконцептуальном возрасте 38—40 нед.
Объективно: в постконцептуальном возрасте 38—40 нед (фактический возраст 3 мес) у ребенка зарегистрирована длина тела 44 см, что соответствует 1-му центильному коридору, т.е. очень низким показателям; дефицит длины тела (линейного роста) есть. Прогноз оправдался.
Заключение
Таким образом, предлагаемый способ позволяет в возрасте 1 мес жизни прогнозировать возможное отставание физического развития у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении по достижении ими постконцептуального возраста 38— 40 нед (фактический возраст детей 2,5—3 мес). При неблагоприятном прогнозе следует выделять их в отдельную группу риска по формированию нарушений физического развития. Необходимо дальнейшее наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю, Волгина С.Я. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование). М 2001; 188. (Baranov A.A., Al'bickij V.Ju., Vlgina S.Ja. Premature babies in childhood and adolescence (medical and psychosocial research). Moscow 2001; 188.)
2. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы. Педиатрия 2004; 3: 60—66. (Dement'eva G.M., Rjumina I.I., Frolova M.I. Nursing extremely premature infants: state of the problem. Pediatrija 2004; 3: 60—66.)
7. СофроноваЛ.Н. Остеопения недоношенных. Рос вестн пе-ринатол и педиатр 2010; 5: 21—26. (Sofronova L.N. Osteopenia of prematurity. Ros vestn perinatol i pediat 2010; 5: 21—26.)
8. Беляева И.А., Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Тарзян Э.О. Современные проблемы выхаживания недоношенных детей: вопросы питания. Вопр соврем педиат 2011; 10: 1: 134—139. (Beljaeva I.A., Jacyk G.V., Odinaeva N.D., Tarz-jan Je.O. Modern problems of nursing of premature babies: nutrition. Vopr sovrem pediat 2011; 10: 1: 134—139.)
9. Качан Г.Л., Качан С.Э., Шишко Г.А., Артюшевская М.В. Глубоконедоношенные дети (определения, проблемы, принципы реабилитации). Учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО 2006; 26. (Kachan G.L., Kachan S. Je., Shishko G.A., Artjushevskaja M.V. Glubokonedonoshen-nyh children (definitions, problems, principles of rehabilitation). Training handbook. Minsk: BelMAPO, 2006; 26.)
10. Щеплягина Л.А.. Актуальные проблемы роста в детском возрасте. Педиатрия (приложение Consilium medicum) 2009; 1: 89—92. (Wepljagina L.A. Actual growth problems in children. Pediatrija (Annex Consilium medicum) 2009; 1: 89—92).
11. Паршин Е.В, Александрович Ю.С, Кушнерик Л.А.. Блинов С.А. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в критическом состоянии. Вестн интенс тер 2009; 4: 63—71. (Parshin E.V., Aleksandrovich Ju.S., Kushnerik L.A.. Blinov S.A. The diagnostic role of indicators of arterial blood oxygen status in newborns with very low and extremely low birth weight infants in critical condition Vestn intens ter 2009; 4: 63—71).
Поступила 21.05.15
3. Кулаков В.И, Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела на современном этапе. Рос вестн пери-натол и педиат 2006; 4: 8—11. (Kulakov V.I, Antonov A.G., Bajbarina E.N. Problems and perspectives of nursing of children with extremely low body weight at the present stage. Ros vestn perinatol i pediat 2006; 4: 8—11.)
4. Антонов А.Г., Ленюшкина А.А. Оптимизация выхаживания новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Материалы I Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». М 2008; 35. (Antonov A.G., Lenjush-kina A.A. Optimizing the care of newborns with very low and extremely low birth weight. Proceedings of the I All-Russian Congress "Anesthesia and resuscitation in obstetrics and neonatology." Moscow 2008; 35.)
5. Алямовская Г.А., Кешишян Е.С. Особенности физического развития на первом году жизни детей с массой при рождении менее 1500 г. Рос вестн перинатол и педиат 2009; 3: 20—28. (Aljamovskaja G.A., Keshishjan E.S. Features of physical development in the first year of life of children with birth weight less than 1500. Ros vestn perinatol i pediatr 2009; 3: 20—28.)
6. Сорокина З.Х. Выживаемость, состояние здоровья и особенности развития детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Рос педиат журн 2009; 5: 12—16. (So-rokina Z.H. The survival, health and development characteristics of children with extremely low birth weight. Ros pediat zhurn 2009; 5: 12—16.)
