CC BY
29
ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
УДК: 616.831-009.11-009.7-053.8 14.01.11 — неврология Поступила 22.02.2020 г.
К.С. Комшина*, Е.А. Антипенко
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель исследования — выявить распространенность, структуру и клинические особенности хронического болевого синдрома у взрослых пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП).
Материалы и методы. Обследовано 106 пациентов. Всем больным проведено нейроортопедическое обследование с использованием опросников и шкал: шкалы больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System — GMFCS), шкалы Ашворта, шкалы Барри-Олбрайт, госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), Монреальской когнитивной шкалы (MoCA), визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), опросника боли Мак-Гилла, Лидской шкалы оценки нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs — LANSS), опросника нейропатической боли (Douleur Neuropathiqye 4 Questions — DN4) и др. Выделены 2 группы пациентов: основная (n=76) — с хроническим болевым синдромом, контрольная (n=30) — без хронического болевого синдрома.
Результаты. Болевой синдром диагностировался у 71,7±4,3% пациентов. Чаще жалобы предъявляли на боли в поясничной (36,8±5,5%) и шейной (30±5,3%) областях. Определялась ассоциация болевого синдрома с артрозами II и III стадии. Уровни спастичности и дистонии имели положительную корреляцию с интенсивностью боли по визуальной аналоговой шкале (r=0,99 и r=0,94 соответственно; p=0,004). Интенсивность боли имела прямую корреляцию с уровнем по шкале глобальных моторных функций GMFCS (r=0,64; p=0,005). Болевой синдром был более выражен у пациентов с гиперкинетической формой заболевания (8 [4] см по ВАШ).
У пациентов с ДЦП и хроническим болевым синдромом диагностирован субклинический уровень тревоги (9 [4] баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). При оценке эмоционально-аффективных расстройств отдельно в каждой из выделенных групп выявлено, что уровень тревоги и депрессии выше в основной группе (p=0,04). У 84±4,2% пациентов основной группы боль была смешанной (наблюдались сочетания ноцицептивной и нейропатической, ноцицептивной и психогенной, нейропатической и психогенной, ноцицептивной, нейропатической и психогенной).
Заключение. Предложены уравнения линейной регрессии для прогнозирования выраженности болевого синдрома у взрослых пациентов с ДЦП. Установлено, что болевой синдром у взрослых пациентов с ДЦП диагностируется в большинстве случаев, локализация боли в поясничном и шейном отделах позвоночника встречается чаще, интенсивность боли зависит от формы заболевания и степени нарушения больших моторных функций. Показано, что увеличение мышечного тонуса и дистонии повышает выраженность болевого синдрома у взрослых пациентов с ДЦП. Выявлен самый распространенный тип болевого синдрома — смешанный.
Ключевые слова: детский церебральный паралич; взрослые; хронический болевой синдром.
ASSESSMENT OF PAIN SYNDROME IN ADULTS WITH CEREBRAL PALSY
K.S. Komshina *, E.A. Antipenko
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
Aim of study — to reveal the prevalence, structure and clinical features of chronic pain syndrome in adult patients with cerebral palsy (CP)
Materials and methods. 106 patients were examined. All patients underwent an orthopedic and neurologic examination using questionnaires and scales: Large Motor Function Classification System (GMFCS) scales, Ashworth scales, Barry — Albright scales, hospital anxiety and depression scales (HADS), Montreal cognitive function rating scale (MoCA), visual analogue scale (VAS), McGill pain questionnaire, Leeds Assesment of Neuropathic Syptoms and Signs (LANSS), neuropathic pain questionnaire (Douleur Neuropathic 4 Questions — DN4), etc. The patients were divided into 2 groups: main group- with chronic Olevia syndrome, control group — without chronic pain.
Results. Pain syndrome was diagnosed in 71.7 ± 4.3% of patients. More often complaints were presented for pain in the lumbar (36.8 ± 5.5%) and cervical (30 ± 5.3%) areas. The association of pain with arthrosis of the 2nd and 3rd stage was determined. Spasticity and dystonia levels had a positive correlation with pain intensity on a visual analogue scale (r = 0.99 and r = 0.94, respectively; p = 0.004). The intensity of pain was directly correlated with the level on the scale of global motor functions GMFCS (r = 0.64; p = 0.005). Pain syndrome was more pronounced in patients with a hyperkinetic form of the disease (8 [4] centimeters on a visual analogue scale).
In patients with cerebral palsy and chronic pain, a subclinical level of anxiety was diagnosed (9 [4] points using hospital anxiety and depression scale). When assessing emotional — affective disorders separately in each of the selected groups, the level of anxiety and depression was found to be higher in the main group (p = 0.04). In 84 ± 4.2% of patients of the main
group, the pain was mixed (there were combinations of nociceptive and neuropathic, nociceptive and psychogenic, neuropathic and psychogenic, nociceptive, neuropathic and psychogenic pain).
Conclusion. The equations of Linear regression are proposed to predict the severity of pain in adult patients with cerebral palsy. Pain in adult patients with cerebral palsy is diagnosed in most cases, location of pain in the lumbar and cervical spine is more common. The intensity of pain depends on the form of the disease and the degree of disorder of large motor functions. An increase in muscle tone and dystonia increases the severity of pain in adult patients with cerebral palsy. The most common type is a mixed type of pain. Key words: cerebral palsy, adults, chronic pain syndrome.
ВВЕДЕНИЕ
Детский церебральный паралич — это стабильное нарушение развития моторики и поддержания позы вследствие повреждения и/или аномалии развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка [1-3]. По данным литературы, более 60% пациентов, страдающих детским церебральным параличом, испытывают хроническую боль и оценивают ее интенсивность как среднюю, а 15-20% пациентов — как высокую [4-6]. ДЦП является неизлечимым заболеванием, поэтому актуальность диагностики и лечения видов боли сохраняется и после того, как пациенты переходят во взрослый возраст.
Цель исследования — выявить распространенность, структуру и клинические особенности болевого синдрома у взрослых пациентов с детским церебральным параличом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» наблюдались 106 взрослых пациентов с диагнозом ДЦП (женщиы — 61,3±4,7%, мужчины — 38,7±4,7%, уровни по GMFCS (Gross Motor Function Classification System) — I-IV). Возраст пациентов составил 18-62 года (средний возраст — 32 года).
У 26,4±4,2% пациентов имела место спастическая диплегия; в 20,8±4% случаев — спастический геми-парез; сочетание гемипареза с гиперкинезами наблюдалось в 18,9±3,8% случаев; гиперкинетический вариант отмечался у 16±3,6% пациентов; чистый те-трапаретический вариант (двойная гемиплегия) — у 10,4±2,9% человек; атактическая форма, сочетание атаксии и гемипареза составили по 2,8±1,7 и 1,9±1,4%, соответственно.
Каждому пациенту было проведено нейроортопе-дическое обследование. Для измерения спастично-сти использовали шкалу Ашворта, дистонии — шкалу Барри-Олбрайт; для оценки характера нарушений психоэмоциональной сферы — госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS); для выявления когнитивных нарушений — Монреальскую когнитивную шкалу (Montreal Cognitive Assessment — MoCA); для оценки жизнедеятельности — Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), шкалу Бар-тела; для оценки состояния позвоночника и суставов выполняли рентгенологическое исследование; функционального состояния периферической нервной системы и мышц (по показаниям) — электро-нейромиографию.
Для определения интенсивности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу и опросник боли Мак-Гилла. Для оценки нейропа-тического компонента применяли Лидскую шкалу оценки нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Syptoms and Signs — LANSS), опросник нейропатической боли (Douleur Neuropathique 4 Questions — DN4).
В исследовании выделены следующие типы болевого синдрома:
1) нейропатический, при котором отмечались повреждение соматосенсорной системы в анамнезе, спонтанные и вызванные позитивные и негативные сенсорные феномены с локализацией боли в нейро-анатомической зоне [7];
2) ноцицептивный — боль локализована и легко описывается, можно определить болевой раздражитель. При устранении повреждающего фактора или проведении адекватного лечения боль купируется. Выражается в миофасциальном, мышечно-тоническом, суставном, вертебральном синдромах [8];
3) психогенный — наличие болевого синдрома, который характеризуется множественностью, длительностью, аморфностью в описании, диспропорцией между клиническими проявлениями и органическим дефектом, связью с психическим состоянием пациента и не подходит под критерии ноцицептив-ного и нейропатического механизмов [9]. Психогенный компонент считался клинически значимым при значениях госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS 9-11 баллов.
Выделены 2 группы пациентов: основная (n=76) — с болевым синдромом, контрольная (n = 30) — без болевого синдрома (см. таблицу).
Для оценки характера распределения данных брали тест Колмогорова-Смирнова. Возраст пациентов представлен в формате медиана [размах вариации], распределение пациентов по полу и формам заболевания — в формате процентная доля ± стандартное отклонение процентной доли, результаты обследования по шкалам и опросникам — в формате медиана [меж-квартильный размах]. При статистическом анализе данных сравнение количественных показателей проведено с помощью критерия Манна-Уитни, сравнение качественных показателей — критерия х2 Пирсона, оценка корреляций — теста корреляции Спирмена. В уравнениях линейной регрессии рассчитывался коэффициент детерминации R2. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Статистический анализ выполнялся с использованием MS Excel, программы Statistica 6.1.
Примечание: * — различия статистически значимы (р<0,05) в сравнении с контрольной группой.
Характеристика основной и контрольной групп пациентов
Показатель Основная группа (n=76) Контрольная группа(n=30)
Пол, м/ж, % 38,1±5,6/61,8±5,6 40±5,6/60±5,6
Возраст, лет 35,02 [38] 36,1 [30]
Спастичность по шкале Ашворта, баллы 2,15±1,13* 0,83±0,5
Дистония по шкале Барри-Олбрайта, баллы 1,25±1,09* 0,49±0,25
Показатели когнитивного статуса по шкале МоСА, баллы 25 [6] 22 [7]
Наличие 2 и более коморбидных заболеваний, % 57,5±5,4* 22,4±7
Показатели тревоги по шкале НДй5, баллы 9 [4]* 7,5 [5]
Показатели депрессии по шкале НДй5, баллы 6 [4,75]* 3 [4,25]*
РЕЗУЛЬТАТЫ
Болевой синдром имелся у 71,7±4,3% пациентов. Больные предъявляли жалобы на боль различной локализации: в поясничном (36,8±5,5%), шейном (30±5,3%), грудном (6,6±2,9%) отделах позвоночника, плечевых (6,6±2,9%), тазобедренных (3,9±2,2%), коленных (3,9±2,2%) суставах, изолированно в руках (2,6±1,9%).
Проанализированы возможные причины болевого синдрома. Аномалии и дисплазии позвоночника были обнаружены в 24±4,9% случаев в основной группе. Результат, сопоставимый с данным, был получен в контрольной группе — 17±6,9%. У 33±5,4% пациентов основной группы обнаружены признаки артроза плечевых, тазобедренных, коленных суставов II стадии, у 25±5% — I стадии, у 1±1% — артроз голеностопного сустава III стадии. В контрольной группе рентгенологически определялся артроз I стадии у 50±9,1% пациентов. Таким образом, болевой синдром ассоциирован с артрозами II и III стадий. Среди возможных миогенных этиологических факторов боли были выделены повышение мышечного тонуса, дисто-нические проявления.
Между основной и контрольной группами обнаружены статистически значимые различия в выраженности спастичности, дистонии, тревоги, депрессии, распространенности коморбидных заболеваний (см. таблицу).
Спастичность и дистония имели положительную корреляцию с интенсивностью боли по ВАШ (r=0,99 и r=0,94 соответственно; p=0,004).
Регрессионные модели для уровней боли и спастичности, боли и дистонии имеют высокое качество соответствия реальным данным и хорошо объясняют фактические наблюдения (R2=0,95; R2=0,89 соответственно). Исходя из этого, для прогнозирования интенсивности болевого синдрома у взрослых пациентов с ДЦП можно использовать уравнения линейной регрессии
у = 2,7953х + 0,5038
где у — выраженность боли по ВАШ в см; х — уровень спастичности по шкале Ашворта в баллах;
у = 2,3088х + 0,5735
где у — выраженность боли по ВАШ в см; х — уровень дистонии по шкале Барри-Олбрайт в баллах.
Интенсивность боли имела положительную корреляцию с уровнем по шкале GMFCS (г=0,64; р=0,005), т.е. при большей выраженности двигательного дефекта пациенты имели более интенсивные боли. Кроме того, высокий уровень вМРСБ связан с более высокой коморбидностью.
Болевой синдром был сильнее выражен у пациентов с гиперкинетической формой заболевания (8 [4] см по ВАШ). Также высокая интенсивность боли имелась при спастическом гемипарезе (5 [3]), смешанной форме — с сочетанием тетрапареза и ги-перкинезов (4 [3]), спастической диплегии (4 [3]). Наименьшая выраженность боли наблюдалась при двойной гемиплегии (3 [1]). Следует отметить, что максимальная тяжесть двигательного дефицита по шкале GMFCS регистрировалась у пациентов с гиперкинетической и гемипаретической формами заболевания, что соответствовало высокой выраженности болевого синдрома у данных пациентов (см. рисунок).
Интенсивность боли, измеренная по шкале Мак-Гилла (35,5 [8,75] баллов), имела сильную положительную корреляционную связь с оценкой боли самим пациентом по ВАШ (г=0,94; р=0,005).
У пациентов с детским церебральным параличом диагностирован субклинический средний уровень тревоги. Депрессивных расстройств не выявлено. При оценке эмоционально-аффективных расстройств отдельно в каждой из выделенных групп определено, что уровень тревоги и депрессии выше в основной группе (см. таблицу).
У 84±4,2% пациентов боль была смешанной (на-
6,75
Гиперкинетическая форма
5,67
Спастический гемипарез
4.5
Тетрапарез и гиперкинезы
4,13
Спастическая диплегия
Двойная гемиплегия
Рис. 1. Зависимость интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от формы ДЦП
блюдались сочетания ноцицептивной и нейропати-ческой; ноцицептивной и психогенной; нейропати-ческой и психогенной; ноцицептивной, нейропати-ческой и психогенной боли). У 12±3,7% пациентов боль носила изолированный ноцицептивный характер, у 5±2,5% — изолированный нейропатический характер.
Пациенты с нейропатическим и ноцицептивным компонентами боли использовали дескрипторы боли, соответствующие имеющемуся у них типу болевого синдрома; пациенты с психогенной болью — преимущественно эмоционально окрашенные дескрипторы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Высокая распространенность болевого синдрома у пациентов с ДЦП подтверждается данными литературы [2-4].
Выраженная степень двигательных нарушений по шкале GMFCS у взрослых пациентов с ДЦП сочетается с интенсивным болевым синдромом. Этому способствуют несколько факторов: перенапряжение мышц за счет вынужденных поз и движений, иммобилизация, сдавление суставов вследствие дисбаланса возбужденных и расслабленных мыщц, деформации позвоночника и спастичность [5, 10]. В связи с ограниченной физической активностью данные пациенты подвержены риску развития остеопороза, одним из проявлений которого выступает боль [11].
Кроме того, высокий уровень GMFCS связан с более высокой коморбидностью, при которой наблюдается синдром системного воспаления и хрониза-ция боли [11].
Максимальная выраженность боли наблюдалась при гиперкинетической форме заболевания. Это может быть связано с тем, что одним из немоторных проявлений дистонии выступает болевой синдром. Так, по данным различных авторов, болевой синдром был ведущей жалобой у 60-75% больных с ди-стонией [12, 13].
С помощью регрессионных моделей можно прогно-
зировать выраженность болевого синдрома при выявленных уровнях спастичности и дистонии у взрослых пациентов с детским церебральным параличом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Болевой синдром у взрослых пациентов с ДЦП диагностируется в большинстве случаев. Локализация боли в поясничном и шейном отделах позвоночника встречается чаще. Наблюдается ассоциация болевого синдрома с артрозами II и III стадий. Интенсивность боли зависит от формы заболевания и степени нарушения больших моторных функций. Увеличение мышечного тонуса и дистонии повышает выраженность болевого синдрома у взрослых пациентов с ДЦП. Самый распространенный — это смешанный тип болевого синдрома.
Финансирование исследования. Работа не финансировалась никакими источниками.
Конфликта интересов не отмечено.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Баранов А. А. Комплексная оценка двигательных функций у пациентов с детским церебральным параличом:учеб.-метод. пособие. М.: ПедиатрЪ; 2014. Baranov, А. А. Kompleksnaya otsenka dvigatel'nykh funktsij u patsientov s detskim tserebral'nym paralichom: Ucheb.-metod posobie [Comprehensive assessment of motor functions in patients with cerebral palsy]. Moscow: Pediatr; 2014.
2. Colver A., Fairhurst C., Pharoah P. O.D. Cerebral palsy. Lancet 2014; 383(9924): 1240-1249, https:// doi.org/ 10.1016/S0140-6736-(13)61835-8.
3. Oskoui M. Growing up with cerebral palsy: contemporary challenges of healthcare transition. Can J Neurol 2012; 39: 23-25, https://doi.org/10.1017/S0317167100012634.
4. McDowell B.C., Duffy C., Lundy C. Pain report and musculoskeletal impairment in young people with severe forms of cerebral palsy: а population-based series. Res DevDisabil 2017; 60: 277-284, https://doi.org/10.10Wj.ridd.2016.10.006.
5. Poirot I., Laudy V., Rabilloud M., Roche S., Ginhoux T., Kassai B., Vuillerot C. Prevalence of pain in 240 non-ambulatory children with severe cerebral palsy. Ann Phys Rehabil Med 2017; 60(6): 371-375, https://doi.org/10.1016/j.rehab.2017.03.011.
6. Hirsh A. T., Kratz A. L., Engel J. M., Jensen M. P. Survey results of pain treatments in adults with cerebral. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90: 207-216, https://doi.org/10.1097/PHM.0b013e3182063bc9.
7. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли. РМЖ 2009; 20: 1389-13947. Danilov A. B., Davydov O. S. Diagnostika i farmakoterapiya nejropaticheskoj boli. RMZH 2009; 20: 1389-13947.
8. Колоколов О. В., Ситкали И. В., Колоколова А. М. Ноцицептивная боль в практике невролога: алгоритмы диагностики, адекватность и безопасность терапии. РМЖ 2015; 12: 664-667. Kolokolov O. V., Sitka-li I. V., Kolokolova A. M. Nociceptive pain in the practice of a neurologist: diagnostic algorithms, adequacy and safety of therapy. RMZH 2015; 12: 664-667.
9. Волель Б. А., Петелин Д. С., Рожков Д. О. Хроническая боль в спине и психические расстройства. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019; 1 (11): 17-24, https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-17-24. Volel' B.A., Petelin D. S., Rozhkov D. O. Chronic back pain and mental disorders. Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika 2019; 1 (11): 17-24, https://doi.org/10.14412/2074-2711-2019-2S-17-24.
10. Jahnsen R. Pain hurts 2: changes over time in children and young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2017; 59(4): 345-346, https://doi.org/10.1111/dmcn.13365.
11. Shin Y. K., YoonY. K., Chung K. B., Rhee Y., Cho S. R. Patients with non-ambulatory cerebral palsy have higher sclerostin levels and lower
bone mineral density than patients with ambulatory cerebral palsy. Bone 2017; 103: 302-307, https://doi.Org/10.1016/j.bone.2017.07.015.
12. Суворова В. А., Антипенко Е. А. Немоторные проявления торсионной дистонии. Медицинский альманах 2018; 5 (56):117—19, https://doi.org/10.21145/2499-9954-2018-5-117-119. Suvorova V. А., Antipenko E. А. Non-motor manifestations of torsion dystonia. Medit-sinskiy al'manakh 2018; 5 (56): 117-19, https://doi.org/10.21145/2499-9954-2018-5-117-119.
13. Орлова О. Р. Фокальные дистонии: современные подходы к диагностике и возможности ботулинотерапии. Нервные болезни 2016; 4: 3-13. Orlova O. R. Focal dystonia: modern approaches to diagnosis and botulinum therapy possibilities. Nervnye bolezni 2016; 4: 3-13.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: К. С. Комшина, аспирант кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Е. А. Антипенко, д. м. н., зав. кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Для контактов:
Комшина Ксения Сергеевна, e-mail: komshina-ksenia@mail.ru
