CC BY
133ЛЕКЦИЯ
Оценка мочевого синдрома с позиции врача-педиатра (лекция)
О.Л. Чугунова*, О.И. Ярошевская
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Мочевой синдром является одним из наиболее распространенных симптомов развития патологии почек и мочевыводящих путей. В статье приводится оценка изменений в общем анализе мочи с позиции врача-педиатра. Рассматриваются нормальные значения белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, кристаллов, глюкозы в моче; обсуждается, о чем могут свидетельствовать изменения данных показателей, а также изменение цвета и удельного веса мочи. Представлен алгоритм действия врача-педиатра при выявлении разной степени протеинурии, эритроцитурии и лей-коцитурии. Показано, что при высокой степени выраженности изменений в моче, а также при присоединении артериальной гипертензии, отеков, лихорадки и другой клинической симптоматики ребенок должен быть экстренно госпитализирован в стационар. В остальных случаях рекомендованы дополнительное обследование и лечение в амбулаторных условиях. Обсуждаются вопросы инфекции мочевой системы, установленной на основании лейкоцитурии и бактериурии. Общепринятым методом лечения инфекции мочевой системы является назначение антибиотиков, однако существование уропатогенов в виде биопленок способствует их лекарственной устойчивости, что делает актуальным поиск альтернативных методов лечения. При отсутствии анатомических препятствий пассажу мочи, в том числе в случаях функциональных нарушений мочеиспускания, эффективным может быть назначение фитопрепарата Канефрон® Н, в состав которого входят три растительных компонента: трава золототысячника, корни любистока лекарственного и листья розмарина. Препарат назначается после антибактериальной терапии или одновременно с ней, эффективен в качестве противорецидивной терапии, способствует уменьшению кристаллурии и нормализации пассажа мочи. Эксперименты in vitro показывают его способность тормозить образование микробных биопленок. Препарат в форме раствора может назначаться детям с 1 года жизни.
Ключевые слова: общий анализ мочи, мочевой синдром, инфекция мочевой системы, Канефрон® Н, дети
Для цитирования: Чугунова О.Л., Ярошевская О.И. Оценка мочевого синдрома с позиции врача-педиатра (лекция). Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;1:72-82. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201517
LECTURE
Assessment of changes in urinalysis from the position of general pediatrician
Olga L. Chugunova*, Olga I. Yaroshevskaya
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia Abstract
Abnormal findings in urinalysis are one of the most common symptoms kidneys and urinary tract diseases. Authors discuss assessment of changes in urinalysis from the position of general pediatrician. The normal values of protein, erythrocytes, leukocytes, cylinders, crystals, glucose in urine are considered, as evidenced by changes in these parameters, as well as changes of urinary color and specific gravity. The algorithm of the pediatrician's tactics after detection of different degrees of proteinuria, erythrocyturia and leukocyturia is presented. It is shown that with a high degree of severity of changes in urine, especially in combination with arterial hypertension, edema, fever, and other clinical symptoms, needs in emergent specialized impatient medical aid. In other cases, outpatient examination and treatment are recommended. The issues of urinary tract infection (UTI), diagnosed by the presence of piuria and bacteriuria, are discussed. Routine method of UTIs treatment is antibiotic therapy, but the existence of uropathogens in the form of biofilms contributes to their drug resistance, which dictates actuality of alternative therapeutic methods search. In cases without anatomical obstacles to urinary flow, including patients with functional disorders of urination, the application of the phytodrug Canephron® N, which contains three medicinal plants (centaury herb, lovage root and rosemary leaves), can be effective. The drug is prescribed after antibacterial therapy or simultaneously with it, is effective as an anti-relapse therapy, helps to reduce crystalluria and normalize the passage of urine. In vitro experiments show its ability to inhibit the formation of microbial biofilms. The drug in the form of a solution can be prescribed to children aged 1 year and older.
Keywords: urinalysis, changes in urinalyses, Canephron® N, children
For citation: Chugunova OL, Yaroshevskaya OI. Assessment of changes in urinalysis from the position of general pediatrician. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;1:72-82. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201517
Введение
В последние годы болезни органов мочеполовой системы являются одной из основных причин высокого уровня заболеваемости всего населения в субъектах Российской Федерации (164 881,4 случая заболеваний на 100 тыс. человек) наряду с болезнями органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы и органов пищеварения [1].
Информация об авторах / Information about the authors
*Чугунова Ольга Леонидовна - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина педиатрического фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: ol_chugunova@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1547-0016
Ярошевская Ольга Ильинична - канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной педиатрии им. акад. В.А. Таболина педиатрического фак-та ФгАоУ Во «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: yaro-olga@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-3463-2124
Заболевания почек у детей, особенно раннего возраста, часто не диагностируются своевременно из-за преобладания латентных форм со скудными и неспецифическими клиническими проявлениями [2, 3].
Одним из наиболее распространенных симптомов развития патологии почек и мочевыводящих путей является мочевой синдром. Мочевой синдром - это комплекс изменений физических, химических свойств и микроскопи-
*OlgaL. Chugunova - D. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: ol_chugunova@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1547-0016
Olga I. Yaroshevskaya - Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: yaro-olga@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-3463-2124
ческих характеристик осадка мочи при патологических состояниях (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, ци-линдрурия и др.), которые могут сопровождаться клиническими симптомами заболеваний почек (отеки, гипертония, дизурия и т.д.) или существовать изолированно, без какой-либо другой почечной симптоматики [4].
У детей мочевой синдром развивается быстрее, чем у взрослых, вследствие анатомо-физиологических особенностей почек и мочевыделительной системы (МВС) в возрастном аспекте.
Для оценки химического состава мочи в настоящее время, как правило, применяют диагностические тест-полоски (метод «сухой химии»), выпускаемые разными производителями. Химические методы, используемые в тест-полосках, основаны на цветных реакциях, дающих изменение цвета тестовой зоны полоски при разных концентрациях аналита. Изменение окраски определяется визуально или с помощью отражательной фотометрии с использованием полуавтоматических или полностью автоматизированных анализаторов мочи, результаты оцениваются качественно или полуколичественно. При обнаружении патологического результата исследование может быть выполнено повторно с использованием химических методов.
Изменения мочи являются важным признаком поражения органов мочевой системы, поэтому общий анализ мочи остается традиционным методом исследования [5, 6].
Клинический (общий) анализ мочи - одно из самых часто выполняемых исследований в практике врача, в том числе педиатра, несмотря на появление в последние годы новых точных и более совершенных методов исследования биологических жидкостей [7]. Общий анализ мочи является скрининговым методом для выявления нефро-патий. Введен в клиническую практику в 1837 г. во Франции. Клинический анализ мочи включает физико-химические, биохимические исследования мочи, а также микроскопию мочевого осадка.
Условия взятия и хранения образца
Для общего анализа собирают утреннюю мочу, желательно среднюю порцию. Сбор мочи проводят после тщательного туалета наружных половых органов без применения антисептиков. Для исследования используется свежесобранная моча, хранившаяся до анализа не более 4 ч. Образцы стабильны при температуре 2-8°С не более 2 сут. Использование консервантов нежелательно. Перед исследованием мочу тщательно перемешивают.
Цвет
Нормальный оттенок мочи у детей - светло-желтый, янтарный.
Моча новорожденного может менять цвет от прозрачного до кирпично-оранжевого. Мочекислый диатез (иногда используется термин «мочекислый инфаркт») новорожденного - транзиторное состояние повышенного образования и выделения с мочой солей мочевой кислоты, обусловленное приспособлением организма к внеутробным условиям жизни. Не является патологией и наблюдается у 50-95% детей в 1-ю неделю жизни. Чаще выявляется у недоношенных и сохраняется у них несколько дольше обычного. Моча становится мутной, с красновато-кирпичным оттенком вследствие высокой концентрации солей. Лечение не требуется, показан усиленный питьевой режим.
Все причины потемнения или покраснения мочи условно можно подразделить на физиологические и патологические. Физиологическое потемнение мочи не вызывает беспокойства, цвет мочи приходит в норму без всякого лечения. Причиной физиологического потемнения мочи может быть употребление продуктов, содержащих красящие вещества (свеклы, бобовых, ревеня, ежевики, крепкого кофе и чая и др.), или лекарств (противомалярийных, антибиотиков). Патологическое потемнение мочи является следствием некоторых заболеваний или состояний органов и систем. Например, насыщенный красный оттенок может быть признаком кровотечения при травме почек [8].
Макрогематурия - экскреция большого количества эритроцитов, сопровождающаяся изменением вида мочи.
Гемоглобинурия (миоглобинурия) - экскреция с мочой свободного гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе или миоглобина при рабдомиолизе, сопровождающаяся изменением вида мочи (красная, розоватая, коричневая). Способна вызвать острое повреждение почек (ОПП) -острую пигментную нефропатию. Визуально неотличима от макрогематурии.
Псевдогематурия - покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемо(мио)глобинурией. Опасности обычно не представляет.
Гипербилирубинурия - коричневый цвет мочи вследствие экскреции повышенного количества билирубина при гипер-билирубинемии. Является маркером серьезной патологии (внутриклеточный гемолиз, гепатобилиарная патология).
Первый шаг врача при жалобах ребенка на «красную» или «коричневую» мочу - исключить псевдогематурию. При макрогематурии моча мутная, а при псевдогематурии - прозрачная.
Варианты изменения цвета мочи и факторы, связанные с ними:
Красный - эритроциты, пищевые и анилиновые красители, амидопирин, ураты. Коричневатый - уробилин, 5-НОК, фурагин.
Темно-коричневый - гемоглобин/миоглобин, меланин, фенол, крезол, карболен, ураты.
Темно-бурый - салол, нафтол.
Розовый - свекла, черника, ацетилсалициловая кислота в больших дозах.
Белый - липиды, фосфаты.
Бесцветная или бледная моча может быть свидетельством несахарного диабета, почечной недостаточности, отмечается как физиологическое явление при схождении отеков, после обильных инфузий жидкостей [8].
Реакция мочи
В норме реакция мочи слабокислая. Реакция мочи может меняться в зависимости от характера пищи. Преобладание в пищевом рационе белков животного происхождения приводит к резко кислой реакции, при овощной диете реакция мочи щелочная.
Кислая реакция мочи наблюдается при лихорадках различного генеза, сахарном диабете в стадии декомпенсации, голодании, почечной недостаточности.
Щелочная реакция мочи характерна для цистита, пиелонефрита, значительной гематурии, после рвоты, жидкого стула, употребления щелочной минеральной воды. Для дистального канальцевого ацидоза характерен по-
стоянно щелочной рН мочи при одновременном сдвиге рН крови в сторону ацидоза.
Активность некоторых препаратов зависит от рН мочи. Например, аминогликозиды и пенициллины лучше действуют в щелочной моче, тетрациклины и нитрофура-ны - в кислой.
Также значения рН мочи значимы для риска выпадения кристаллов: в щелочной среде кристаллизуются трипель-фосфаты, а ураты и оксалаты, наоборот, растворяются, т.е. в кислой моче часто выпадают в осадок мочевая кислота, оксалаты и ураты, в то время как в щелочной моче нередко можно обнаружить кристаллы мочекислого аммония, трипельфосфаты, аморфные фосфорные соли, углекислую известь и т.п. [9].
Таким образом:
1. Чаще реакция мочи слабокислая (значения рН 6,5-5,5), но рН может варьировать от 4,5 до 7,8.
2. Кислая реакция мочи - много белка в рационе, ме-тионин.
3. Щелочная реакция мочи - растительная диета, щелочные минеральные воды, цитраты, инфицирование мочевых путей микроорганизмами, расщепляющими мочевину до аммиака (протей).
4. Определение рН актуально для оценки риска кри-сталлурии (в щелочной среде хорошо растворяются окса-латы и ураты и выпадают в осадок фосфаты).
5. В щелочной моче активнее аминогликозиды, в кислой - нитрофураны.
6. Постоянно щелочная реакция мочи (рН>7,5) говорит о неспособности канальцев выводить ионы водорода (дистальный канальцевый ацидоз).
Относительная плотность мочи
Удельный вес (УВ) мочи при однократном определении не показателен и по нему нельзя судить о концентрационной способности почек. Внимание должен привлечь постоянно высокий или низкий УВ в повторных анализах.
Высокий УВ (более 1025-1030) может быть обусловлен следующими причинами:
1. Концентрированная моча при гипогидратации, гипо-волемии.
2. Наличие глюкозы в моче (на 1% +4 единицы).
3. Наличие большого количества белка в моче (на каждые 3 г/л +1 единица).
4. Нефротический синдром (протеинурия >3 г/л + ги-поволемия).
Низкий УВ (менее 1010) связан со следующими причинами:
1. Обильное питье, внутривенные инфузии.
2. Схождение отеков.
3. Использование диуретиков.
4. Дефицит антидиуретического гормона (гипофизар-ный несахарный диабет).
5. Отсутствие реакции канальцев почек на антидиуретический гормон (врожденный или приобретенный неф-рогенный несахарный диабет).
6. Нефросклероз, почечная недостаточность (ОПП, хроническая болезнь почек - ХБП).
Концентрационную функцию почек позволяет оценить проба Зимницкого или свободная мочевая проба (определение УВ в каждой порции мочи в течение суток) [10].
Глюкозурия
Глюкозурия в общем анализе мочи не является нормой, но причины ее могут варьировать от представляющих серьезную опасность до безобидных.
При концентрации глюкозы в плазме крови <10 ммоль/л (180 мг/дл) и ее адекватной реабсорбции в проксимальных канальцах глюкоза в разовой порции мочи не определяется. Экскреция за сутки не превышает 1,1 ммоль.
Основные причины глюкозурии:
1) превышение «почечного порога» глюкозы в плазме;
2) неспособность проксимального канальца адекватно реабсорбировать глюкозу.
Таким образом, глюкоза в моче определяется:
а) при гипергликемии 10 ммоль/л и более;
б) при первичных и вторичных тубулопатиях (тубу-лярная глюкозурия), в том числе при синдроме Фанкони, приеме нефротоксичных препаратов и др.;
в) ложноположительный результат при качественном анализе. Ложноположительный качественный результат тест-полосок обусловлен, например, приемом кофеина [11].
Виды глюкозурии:
1. Физиологическая (транзиторная) - обусловлена тран-зиторной гипергликемией:
а) алиментарная (перегрузка углеводами);
б) стрессовая.
Необходимо отметить, что глюкоза в моче отражает уровень гликемии не в момент сбора анализа, а за несколько часов до того.
2. Патологическая (стабильная):
а) гипергликемическая - сахарный диабет, вторичные формы сахарного диабета;
б) почечная - интерстициальный нефрит, ХБП, нефро-токсические воздействия, синдром Фанкони, ренальная глюкозурия наследственного генеза.
Кристаллурия
Кристаллурия - это наличие различных кристаллов в моче. Может как встречаться у здоровых людей, так и быть признаком серьезного заболевания. Диагностическое значение имеют вид кристаллов (крупные, агрегированные), их количество, а также многократное выявление при повторных исследованиях [12].
Непостоянная экскреция единичных мелких кристаллов патологией не является, т.е. нахождение небольшого количества солей в общем анализе мочи не говорит о патологии. А вот выявление увеличенного количества солей в суточной моче (биохимический анализ мочи), особенно на фоне изменений по ультразвуковому исследованию -УЗИ (микролиты, камни, гиперэхогенные включения в чашечно-лоханочной системе и др.), - патология, требующая дальнейшего обследования.
Патологической считается экскреция крупных (>12 мкм) и/или агрегированных кристаллов, а также кристаллов цистина. Частота изменений в моче при патологической кристаллурии - около 20%.
Повреждающее действие кристаллов:
1. Блокада канальцев при массивном выпадении кристаллов с развитием ОПП.
2. Образование конкрементов.
3. Инициирование хронического воспалительного процесса в интерстиции почек.
Факторы, способствующие кристаллурии:
I. Внутренние:
1. Врожденные аномалии органов мочевой системы с нарушением пассажа мочи.
2. Инфекции мочевых путей.
3. Длительная иммобилизация.
4. Генетически детерминированный повышенный синтез щавелевой, мочевой кислоты.
5. Гиперкальциемия различного генеза.
6. Нарушение транспорта плохо растворимых аминокислот (цистина, глицина) в канальцах почек.
II. Внешние:
1. Сухой жаркий климат.
2. Малое питье.
3. Употребление жесткой воды.
4. Несбалансированное питание (перегрузка белком, листовыми овощами, аскорбиновой кислотой).
5. Гиповитаминозы А, В1, В6.
6. Медикаменты (цефтриаксон, сульфаниламиды, инозин пранобекс, цитостатики и др.) [11].
Действия педиатра при кристаллурии:
1. Оценка семейного анамнеза (наличие в семье уроли-тиаза, подагры).
2. Оценка внутренних и внешних факторов риска, устранение управляемых факторов.
3. Питьевой режим! Питье воды до 2 л на 1,73 м2 площади тела в сутки (равномерно в течение дня).
4. Определение экскреции солей с мочой (оксалаты, ура-ты, кальций).
5. УЗИ почек и мочевого пузыря (исключить наличие камней и микролитов).
6. Медикаментозное лечение - при наличии стойких метаболических нарушений (в зависимости от их вида).
Протеинурия
Протеинурия - появление белка в моче в количестве, превышающем норму: более чем следы белка в утренней порции (0,033 г/л) или 100 мг/1,73 м2 в сутки.
Протеинурия может отражать повышенную потерю белков плазмы вследствие разных причин. К ним относятся:
а) повышенная проницаемость мембраны клубочков почек для высокомолекулярных белков (гломерулярная протеинурия);
б) неполная канальцевая реабсорбция фильтрующихся в норме в клубочках низкомолекулярных белков (канальцевая протеинурия);
в) повышение в плазме концентрации низкомолекулярных белков (протеинурия при гиперпродукции, например, легких цепей иммуноглобулинов -
Следовательно, белок мочи может происходить не только из плазмы, но и из поврежденных канальцев почек, а также из нижних отделов мочевого тракта.
Наиболее правильная характеристика протеинурии -определение отношения «белок к креатинину» и «альбумин к креатинину» в разовой или суточной моче. Про-теинурия может быть независимым фактором риска прогрессирования ХБП у детей.
Для оценки альбуминурии/протеинурии в соответствии с текущими национальными рекомендациями по диагностике ХБП следует использовать либо оценку выделения альбумина и общего белка за сутки (с использованием мочи, собранной за 24 ч), либо расчет отношения
Таблица 1. Ориентировочное соотношение категорий альбуминурии и протеинурии (по KDIGO 2012; адаптировано [13]) Table 1. Estimated ratio of albuminuria to proteinuria (according to KDIGO 2012; adapted from [13])
А1 - норма или минимальное повышение А2 -умеренное повышение A3 -выраженное повышение
Альбумин, мг/сут <30 30-300 >300
Белок, мг/сут <150 150-500 >500
Альбумин/Cr:
мг/ммоль <3 3-30 >30
мг/г <30 30-300 >300
Белок/Cr:
мг/ммоль <15 15-50 >50
мг/г <150 150-500 >500
Тест-полоски Отрицательно или следы От следовой до + От + и выше
Примечание. Cr - уровень креатинина в сыворотке крови.
их концентрации к концентрации креатинина в разовой порции мочи - предпочтительно утренней (табл. 1). Расчет концентрационного соотношения белок/креатинин при исследовании порционной мочи позволяет уменьшить разброс показателей, обусловленный разной степенью концентрирования мочи в разовых порциях [14].
Нормальной считается потеря 50-150 мг/сут белка. По утреннему анализу мочи нельзя судить о суточной потере. В норме 60% белка мочи - это плазменные белки и 40% - белок Тамма-Хорсфалла (выделяется щеточной каемкой канальцевого эпителия).
В зависимости от степени выраженности выделяют легкую, умеренную и тяжелую протеинурию.
Легкая протеинурия (от 300 мг до 1 г/сут) может наблюдаться при острой инфекции мочевыводящих путей, об-структивной уропатии и пузырно-мочеточниковом реф-люксе (ПМР), тубулопатиях, мочекаменной болезни, хроническом интерстициальном нефрите, опухоли почки, поликистозе.
Умеренная протеинурия (от 1 до 3 г/сут) отмечается при остром канальцевом некрозе, гепаторенальном синдроме, первичном и вторичном гломерулонефрите (без нефроти-ческого синдрома), протеинурической стадии амилоидоза. Умеренная протеинурия при выраженной эритроцитурии может быть следствием распада форменных элементов.
Под тяжелой, или выраженной, протеинурией понимают потерю белка с мочой, превышающую 3,0 г/сут или 0,1 г и более на 1 кг массы тела за 24 ч. Такая протеинурия почти всегда связана с нарушением функции клубочкового фильтрационного барьера в отношении размера или заряда белков. Выраженная протеинурия, персистирующая в течение недели и более, сопровождается снижением альбумина сыворотки, гиперлипидемией, гиперкоагуляцией и нередко развитием гиповолемии, т.е. развивается нефротический синдром, который является потенциально опасным состоянием независимо от природы основного заболевания.
Патологическая протеинурия бывает почечного и вне-почечного происхождения:
1. Почечная протеинурия:
а) клубочковая (гломерулонефриты, врожденный неф-ротический синдром, диабетическая нефропатия и др.).
Варьирует от умеренной до нефротической. Выраженная протеинурия обычно сопровождается отеками;
б) канальцевая (при вирусных, лекарственных и других тубулоинтерстициальных нефритах). Варьирует от незначительной до выраженной, обычно без отеков.
2. Перегрузочная (инфузии белковых растворов, гипер-протеинемия при миеломной болезни, гемолиз, миолиз).
Почечная протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и может быть гломерулярной, или клубочковой, и тубу-лярной, или канальцевой. При сочетании этих двух типов развивается смешанный тип протеинурии.
Клубочковая протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возникает при гломерулонеф-ритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки. Клубочковая протеинурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных вен, застойной почке, гипертонической болезни, нефросклерозе.
Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.
Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра (нефротический синдром с минимальными изменениями), представлена белками с молекулярной массой не выше 68 000 - альбумином и трансферрином. Селективность протеинурии не является показателем тяжести неф-ропатии. Но наличие в моче белка Бенс-Джонса может быть диагностическим критерием наличия парапротеинемии.
Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекулярных плазматических белков (в составе белков мочи присутствуют также а2-глобулины и -у-глобулины). Неселективная про-теинурия наблюдается при самых разных первичных и вторичных гломерулонефритах.
Канальцевая (тубулярная) протеинурия либо связана с неспособностью канальцев реабсорбировать белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр, либо обусловлена выделением белка эпителием самих канальцев. Канальцевая протеинурия наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, отравлении тяжелыми металлами, остром канальцевом некрозе, интер-стициальном нефрите, хроническом отторжении почечного трансплантата, генетических тубулопатиях.
Внепочечная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в самих почках и делится на преренальную и постренальную.
Преренальная протеинурия развивается при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции. Подобный тип протеинурии наблюдается при миеломной болезни (в крови появляется низкомолекулярный белок Бенс-Джонса и другие парапротеины), при выраженном гемолизе (за счет гемоглобина), рабдомиолизе, миопатии (за счет миоглобина), моноцитарном лейкозе (за счет ли-зоцима), после трансфузий альбумина.
Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечении. Заболевания, которые могут сопровождаться внепочечной протеинурией, - мочекаменная болезнь, туберкулез почки, опухоли почки или мочевых путей, циститы, пиелиты, простатиты, уретриты, вульвовагиниты. Постренальная протеинурия чаще весьма незначительна и практически менее важна.
Транзиторная непатологическая протеинурия:
1. Ортостатическая (у детей до 18 лет, <1 г/24 ч).
2. Лихорадочная (на фоне гипертермии).
3. При значительных физических нагрузках («маршевая»).
4. Протеинурия при беременности.
5. Протеинурия при сердечной недостаточности.
Ортостатическая протеинурия (ОП) связана с индивидуальными особенностями развития костной системы (подчеркнутый лордоз). В момент ортостаза увеличивается давление в нижней полой вене, при дальнейшей активности ситуация выправляется. У девочек ОП можно диагностировать до 16, у юношей - до 20 лет (окончание периода роста). Тест с двукратным сбором мочи - лежа после ночи и после вставания и хождения с палкой за спиной для усиления лордоза - показывает достоверное нарастание протеинурии.
Идиопатическая протеинурия - минимальная, изолированная. Обычно проявляется с рождения и исчезает к школьному возрасту.
Нагрузочная протеинурия - после нагрузки может достигать и 10 г/сут, но исчезает в течение 12-48 ч.
Лихорадочная протеинурия связана с освобождением от бактериальной или вирусной нагрузки. Возникает на пике лихорадки и исчезает в течение нескольких дней.
Выявление и количественная оценка протеинурии важны как для диагностики, так и для оценки течения патологического процесса, эффективности проводимого лечения. Диагностическая значимость протеинурии оценивается в совокупности с другими изменениями в моче [15]. Основные характеристики протеинурий при различных патологических состояниях представлены в табл. 2.
Сбор анамнеза, медицинский осмотр и лабораторные анализы помогают определить причину. Транзиторная (функциональная) протеинурия носит временный характер. Стойкая протеинурия может быть связана с более серьезными заболеваниями почек. Протеинурия является независимым фактором риска развития почечной недостаточности. Также протеинурия и, в частности, микроальбуминурия является катализатором развития сердечно-сосудистых осложнений [17].
Алгоритм действий педиатра при протеинурии:
1. Оценить степень протеинурии.
2.1. В случае незначительной протеинурии:
а) повторить анализы для исключения транзиторного характера протеинурии;
б) поиск возможных симптомов ХБП (артериальная ги-пертензия - АГ, полиурия, низкий УВ мочи, задержка физического развития);
в) предварительное амбулаторное обследование (суточная протеинурия, биохимия крови, УЗИ почек);
г) при стойкой протеинурии - направление к нефрологу.
2.2. В случае умеренной или выраженной протеинурии без симптомов:
а) предварительное амбулаторное обследование (суточная протеинурия, биохимия крови, УЗИ почек);
Таблица 2. Основные характеристики протеинурий при различных патологических состояниях (адаптировано [16]) Table 2. Main characteristics of proteinuria in various pathological conditions (adapted from [16])
Тип протеинурии Причина Масса белков, кДа Экскреция белка, г/сут Маркер
Преренальная Увеличенный синтез низкомолекулярных белков, распад тканей 15-70 До 50,0 Увеличенное количество общего белка, содержание альбумина в норме. В зависимости от этиологии - гемоглобин, миоглобин, белок Бенс-Джонса
Селективная гломерулярная Увеличенная проницаемость клубочков для анионных белков низкой молекулярной массы 50-70 До 0,3 Альбумин, трансферрин
Неселективная гломерулярная Увеличенная проницаемость клубочков для высокомолекулярных белков Более 150 1,5-20,0 Альбумин, 1дА, !дб
Тубулярная Снижение реабсорбции низкомолекулярных белков клетками почечного эпителия проксимального отдела нефрона 10-70 0,15-15,0 сл-Микроглобулин, ^-микроглобулин, В-Ы-ацетилглюкозаминидаза, цистатин С, ретинолсвязывающий белок
Увеличение секреции белка клетками почечного эпителия дистального отдела нефрона 80-100 До 0,2 Белок Тамма-Хорсфалла
Смешанная Увеличенная гломерулярная проходимость высокомолекулярных белков с вторичным нарушением или насыщением тубулярной реабсорбции 100-150 и более До 20,0 Альбумин, агмикроглобулин
Постренальная Кровотечение или воспаление мочевыводящих путей Более 150 Различные а2-Макроглобулин, аполипопротеин А-1, 1дА
б) госпитализация в нефрологическое отделение в плановом порядке.
2.3. В случае высокой (нефротической) или выраженной протеинурии с симптомами: отеки, АГ, нарушение самочувствия:
а) экстренная госпитализация в нефрологическое отделение.
Гематурия
В норме в осадке эритроциты отсутствуют или определяется транзиторная эритроцитурия 0-1 в поле зрения.
Эритроцитурия (гематурия) - присутствие эритроцитов в моче в количестве:
• >5 клеток при микроскопии центрифугированного осадка;
• >1000 клеток в 1 мл мочи (проба Нечипоренко);
• >1 000 000 клеток/24 ч (анализ по Аддису-Каков-скому).
Степени эритроцитурии:
1. Незначительная - 10-15 в поле зрения.
2. Умеренная - 20-50 в поле зрения.
3. Выраженная - более 50 в поле зрения.
4. Макрогематурия - изменение цвета мочи на красный/коричневый, эритроциты 100 и более в поле зрения.
В дифференциальной диагностике гломерулярного и негломерулярного происхождения эритроцитов помогает определение соотношения нормальных и дизморфных эритроцитов. Клубочковое происхождение эритроцитов выдает их дизморфность и наличие эритроцитарных цилиндров. Присутствие более 15% акантоцитов (дизмор-фных эритроцитов, видимых в поляризованном свете, с темной каймой и светлой сердцевиной) говорит о почечном их происхождении с вероятностью 80% [18, 19].
Возможные причины гематурии:
1. Патология клубочков: гломерулонефриты первичные и вторичные, гломерулопатии (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран).
2. Негломерулярные болезни почек (опухоли, травмы, аномалии, кистозы, тубулоинтерстициальные нефриты).
3. Уролитиаз, почечная колика.
4. Патология сосудов почек (пороки, тромбоэмболии, аневризмы, артериовенозная фистула, аорто-мезентери-альный пинцет).
5. Заболевания мочевыводящих путей (циститы, опухоли, инородные тела и др.).
6. Заболевания наружных половых органов.
7. Патология системы свертывания (коагуло- и тромбо-цитопатии, передозировка антикоагулянтов).
8. Прочие (сбор анализа во время месячных, намеренная симуляция).
Следовательно, определение причин гематурии является сложной задачей, особенно при бессимптомной гематурии [20]. Наиболее частые причины гематурии представлены в табл. 3 и 4.
Алгоритм действий педиатра при гематурии:
1. Оценить степень гематурии.
2.1. В случае незначительной гематурии:
а) повторить анализы для исключения транзиторного характера гематурии;
б) поиск возможных симптомов ХБП (АГ, полиурия, задержка физического развития);
в) предварительное амбулаторное обследование (биохимия крови, биохимия мочи, УЗИ почек);
г) тщательный сбор семейного анамнеза;
д) при стойкой гематурии - направление к нефрологу.
2.2. В случае умеренной или выраженной гематурии без симптомов:
а) тщательный сбор семейного анамнеза;
б) предварительное амбулаторное обследование (биохимия мочи, биохимия крови, УЗИ почек);
б) госпитализация в нефрологическое отделение в плановом порядке.
2.3. В случае гематурии любой степени с симптомами (отеки, АГ, болевой синдром, дизурия и др.), или макрогематурии со сгустками крови даже без явных жалоб, или гематурии с протеинурией более 0,5-1 г/л:
а) экстренная госпитализация в нефрологическое отделение.
Предполагаемые диагнозы на основании гематурии в сочетании со следующими симптомами:
1) + дизурия и лейкоцитурия — цистит;
2) + резкие боли в животе/пояснице — мочекаменная болезнь, почечная колика;
3) + отеки, |АД и/или протеинурия >1 г/л — гломеруло-нефриты первичные и вторичные;
4) + глухота и/или + гематурия (или хроническая почечная недостаточность) в семье — наследственные неф-ропатии (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран);
5) + экссудативно-геморрагическая сыпь на ногах — нефрит Шенлейна-Геноха;
6) + пальпируемое образование в животе — опухоль Вильмса.
Цилиндрурия
Цилиндры мочи: массы мукопротеинов, в которых задерживаются форменные элементы, белки или капельки жира. Цилиндрурия не встречается без других изменений в моче (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия). Клиническое значение цилиндров в моче отражено в табл. 5.
• Гиалиновые цилиндры - мукопротеин Тамма-Хорс-фалла, продуцируемый клетками канальцев и свернувшийся в их просвете. Образуются в резко кислой или концентрированной моче и могут появляться при физической нагрузке или при низком рН мочи. В норме - единичные. Также могут появляться при лихорадке, ортостатической протеинурии, нефроти-ческом синдроме, различных заболеваниях почек.
• Зернистые цилиндры - перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев на гиалиновых цилиндрах или агрегированных сывороточных белках. Обычно свидетельствуют о течении острого процесса.
• Восковидные цилиндры - белок, свернувшийся в канальцах с широким просветом. Появляются при поражении эпителия канальцев преимущественно при хронических процессах, нефротическом синдроме.
• Эпителиальные цилиндры - слущенный эпителий почечных канальцев. Появляются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев при гломеруло-нефрите, нефротическом синдроме.
• Эритроцитарные цилиндры - эритроциты, наслоившиеся на цилиндры, чаще гиалиновые. Появляются при почечном генезе гематурии (например, при гло-мерулонефрите).
• Лейкоцитарные цилиндры - лейкоциты, наслоившиеся на цилиндры или удлиненные конгломераты из лейкоцитов с фибрином и слизью. Появляются при почечном генезе лейкоцитурии (в первую очередь -при пиелонефрите и абактериальном тубулоинтер-стициальном нефрите) [22].
Лейкоцитурия
В норме в моче содержится не более 10 лейкоцитов в 1 мкл или 4-6 в поле зрения (до 4 в поле зрения у мужчин, до 6 в поле зрения у женщин). Превышение указанных показателей называется лейкоцитурией. Следовательно, норма лейкоцитов в общем анализе мочи для мальчиков 0-4 в поле зрения, для девочек - 1-6 в поле зрения.
Количественные методы нужны только при лейкоциту-рии 7-10 в поле зрения. Результат пробы Нечипоренко зависит от разведения, поскольку при обильном питье концентрация лейкоцитов в 1 мл ниже.
Таблица 3. Наиболее частые причины гематурии (адаптировано [21]) Table 3. The most common causes of hematuria (adapted from [21])
Гломерулярные болезни 1дА-нефропатия Нефрит Шенлейна-Геноха Эндокапиллярный ГН (острый постинфекционный ГН) Синдром Альпорта Болезнь тонких базальных мембран МПГН ГН с полулуниями Нефрит при системной красной волчанке Опухоли Опухоль Вильмса и др. Травма (почек, мочевого пузыря, уретры) Прочие Люмбалгически-гематурический синдром Семейная телеангиэктазия Артериовенозные аномалии (фистулы) Химический цистит Эрозии МВП Инородные тела МВП Сдавление почечной вены (синдром Ы^кгаскег) Симуляция (добавление крови в мочу) Коагулопатии (гемофилия и др., антикоагулянты), всегда сочетаются с другими геморрагическими симптомами
Негломерулярная гематурия Инфекции: • пиелонефрит/цистит • уретрит/простатит • шистосомоз Мочекаменная болезнь, нефрокальциноз: • обструкция • поликистоз почек Медуллярные болезни: • папиллонекроз • губчатая почка • туберкулез
Примечание. ГН - гломерулонефрит, МПГН - мембрано-пролиферативный гломерулонефрит; МВП - мочевыводящие пути.
Таблица 4. Возможные причины гематурии при сочетании с различными симптомами Table 4. Possible causes of hematuria when combined with various symptoms
Симптомы Возможные причины
Учащенное болезненное мочеиспускание Циститы, инородные тела или опухоли мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре
Боль в животе/пояснице Почечная колика, ГН, ТИН, тромбоз почечных сосудов
Отеки, повышение АД, протеинурия ГН первичные и вторичные, ТИН
Геморрагический синдром Коагулопатии, тромбоцитопатии, передозировка антикоагулянтов
Поражение легких (кашель, кровохарканье) Туберкулез, синдром Гудпасчера, васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами
Сыпи различного характера, лихорадка, артралгии Системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты
Макрогематурия, отхождение сгустков крови Опухоли или травмы почек и мочевого пузыря
Примечание. АД - артериальное давление, ТИН - тубулоинтерстициальный нефрит.
В анализе мочи по Нечипоренко количество лейкоцитов в норме не должно превышать 4000 в 1 мл (у мужчин -до 2000 в 1 мл) [23].
Степени лейкоцитурии:
1. Незначительная - до 20 в поле зрения.
2. Умеренная - 20-50 в поле зрения.
3. Выраженная - более 50 в поле зрения.
Виды лейкоцитурии:
1. Бактериальная - от умеренной до выраженной (чаще выраженная). Нейтрофильная (>80 полинуклеаров). Много бактерий при микроскопии осадка. Положительный результат посева мочи. Выявляется преимущественно при инфекции мочевой системы - ИМС (пиелонефрит, цистит, уретрит).
2. Абактериальная - от незначительной до выраженной (чаще умеренная). Преобладают мононуклеары. Часто со-
Таблица 5. Клиническое значение цилиндров в моче Table 5. Clinical significance of casts in urine
Виды цилиндров Происхождение Значение
Эритроцитарные Состоят из массы эритроцитов Патогномоничны для ГН
Лейкоцитарные Состоят из массы лейкоцитов Характерны для пиелонефрита и абактериальных ТИН
Гиалиновые Состоят из коа гул ированного белка Сопровождают протеинурию
Жировые Жировые клетки Характерны для нефротического синдрома
Пигментные Состоят из плотной зернистой массы Характерны для гемоглобинурии или миоглобинурии
четается с другими изменениями в моче. Отрицательный результат посева мочи. Выявляется, например, при абак-териальном тубулоинтерстициальном нефрите, интер-стициальных изменениях при врожденных нефропатиях.
3. Ложная - при воспалительных процессах половых органов; при неправильном («грязном») сборе анализа. Обычно незначительная или умеренная, транзиторная. Нужно повторить общий анализ мочи - если он нормальный, то оценить наличие других факторов риска ХБП и только после их отсутствия говорить о ложности лейко-цитурии.
Алгоритм действий педиатра при лейкоцитурии:
1. Оценить степень лейкоцитурии; наличие и выраженность других изменений в моче; наличие жалоб и/или клинических симптомов, тяжесть состояния больного.
2.1. В случае небольшой лейкоцитурии при отсутствии явных жалоб и симптомов:
а) убедиться в отсутствии воспаления наружных половых органов, дефектов сбора;
б) амбулаторное обследование (посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, биохимия крови и мочи);
в) исключить наличие признаков ХБП;
г) при тревожном тубанамнезе - направление к фтизиатру для поиска микобактерий в моче (не выявляются при стандартном посеве мочи).
2.2. В случае умеренной или выраженной лейкоциту-рии с дизурией без повышения температуры:
а) предварительное амбулаторное обследование (клинический анализ крови, биохимия крови, посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря);
б) возможно амбулаторное лечение ИМС - антибиотики, уросептики, комбинированный препарат растительного происхождения (Канефрон® Н) [24, 25].
2.3. В случае выраженной/умеренной лейкоцитурии с лихорадкой, интоксикацией или при лейкоцитурии любой степени + выраженная протеинурия, гематурия и/или нарушение общего состояния:
а) экстренная госпитализация в нефрологическое отделение.
Мочевой синдром, характерный для ИМС
В общем анализе мочи выявляются лейкоциты от 15-20 в поле зрения (более характерны для инфекции дис-тальных отделов мочевой системы, но могут встречаться и при пиелонефрите, например, в начале лечения антибиотиками или уросептиками) до сплошной во всех по-
лях зрения (наблюдается преимущественно при пиелонефрите), бактерии, а также отмечаются нейтральная или щелочная реакция мочи, мутность мочи, наличие солей, протеинурия от следовой до 0,06 г/л (однако при пороках развития почек, наличии ПМР протеинурия может быть более выраженной).
Термин ИМС объединяет инфекцию верхних отделов мочевой системы - пиелонефрит и инфекцию дистальных (нижних) отделов мочевой системы - цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию.
ИМС являются наиболее распространенными бактериальными инфекциями у детей [26, 27].
Основной этиологический фактор развития ИМС во всех возрастных группах - штаммы кишечной палочки (до 75%), реже обнаруживают клебсиеллу, протей, энтерококки, стафилококки и др. В частности, по данным испанских авторов A. Sorlozano-Puerto и соавт. (2017 г.), выделено 1045 уропатогенов. На долю Escherichia coli приходилось большинство (60,3%) из них [28].
Недавнее открытие микробиоты МВС обнаружило совершенно новую область научных изысканий. Микробиота МВС состоит в основном из лактобацилл и в меньшей степени - бактериальных групп Streptococcus, Staphylococcus, Corynebacteria и Gardnerella. Дисбаланс микробиоты (дис-биоз) мочевой системы может быть причиной развития заболеваний, особенно это касается ИМС [29].
Основные факторы риска развития ИМС у детей:
• уропатогенные кишечные палочки;
• наличие ПМР;
• дисфункция мочевого пузыря и толстого кишечника;
• аномалии развития органов мочевой системы;
• снижение иммунитета.
Уропатогенные штаммы кишечной палочки способны к адгезии к эпителию мочевого пузыря и либо внедряются внутрь клеток эпителия, либо проникают в интерстици-альное пространство между клетками эпителия мочевого пузыря, вызывая цистит. Кроме того, уропатогенная кишечная палочка может размножаться в моче и проникать в почку восходящим путем через мочеточник, чему часто способствует ПМР. ПМР (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в вышележащие отделы мочевой системы) и дисфункция мочевого пузыря и/или кишечника являются факторами риска рецидивирующей ИМС. Именно дети с рецидивирующей ИМС развивают сморщивание почки, и это происходит даже тогда, когда они получают антибиотики для профилактики рецидивов. Сморщивание диагностируется при проведении сканирования с ди-меркаптосукциновой кислотой (DMSA) [30, 31].
На сегодняшний день известно, что большинство бактерий существует в природе не в виде свободно плавающих клеток, а в виде специфически организованных биопленок (Biofilms). Считается доказанным, что биопленка повышает вирулентность и патогенность всех возбудителей, в частности ограничивает проникновение антибиотиков через биопленки [32].
Лечение инфекции верхних отделов мочевой системы (пиелонефрита) проводится по нескольким направлениям: общие принципы (режим, диета, гигиенические мероприятия), антибактериальная терапия и дополнительные методы лечения. Необходима срочная эмпирическая антибактериальная терапия для снижения риска рубцовых изменений в паренхиме почки. Эмпирическое
противомикробное лечение начинают до того, как станут известны результаты посева мочи. Большинство исследователей в качестве эмпирической антибактериальной терапии предлагают использовать цефалоспорины II-III поколения и защищенные пенициллины. Сульфаниламидные препараты в настоящее время потеряли свою актуальность из-за резкого снижения чувствительности к ним возбудителей ИМС. К защищенным пенициллинам и цефалоспоринам II поколения также чувствительность прогрессивно снижается. Антибиотикотерапия должна основываться на местных профилях чувствительности, а после получения результата посева мочи при необходимости проводится смена препарата [33, 34].
Основные принципы терапии инфекции нижних отделов мочевой системы у детей [35]:
1. Общие принципы - режим, диета с исключением острого, соленого и экстрактивных веществ, физиотерапевтическое лечение, гигиенические мероприятия. Питьевой режим рекомендуется расширить на 50% (вода, бледный зеленый чай, клюквенный морс).
2. Ликвидация микробно-воспалительного процесса в мочевом пузыре - назначение антибактериальных препаратов по эмпирической чувствительности к основным возбудителям.
3. Устранение болевого синдрома.
4. Нормализация расстройств мочеиспускания.
Длительность антибиотикотерапии при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней, а у детей с циститом -5-7 дней. Такая продолжительность курса является в большинстве случаев достаточной [20, 36].
В настоящее время нет общепризнанных рекомендаций по стандартной химиопрофилактике для предотвращения рецидивов ИМС. Большинство исследователей сходятся во мнении, что если у ребенка есть тяжелый порок развития, например гидронефроз, клапан задней уретры, требующие оперативного вмешательства, но которое не представляется возможным осуществить в данный момент, тогда обоснованно можно применять уросептики длительно, в течение 2-3 мес.
Но если у ребенка нет тяжелых аномалий или имеет место обструкция функционального характера, то в качестве профилактической противорецидивной меры следует рассматривать альтернативные методы [37]. В частности, повысить качество лечения в острый период ИМС, а также эффективно управлять ситуацией в периоды ремиссии или при отсутствии показаний к антибиотикоте-рапии помогают препараты натурального происхождения. Растительные средства не вызывают привыкания и синдрома отмены, действуют мягко и практически не провоцируют побочных эффектов, что позволяет применять их длительное время [38]. Назначаются детям старше года.
В отличие от травяных сборов лекарственные препараты включают в себя стандартную дозировку ингредиентов: каждая таблетка или капля раствора содержит четко отмеренное и одинаковое количество активных веществ, указанных на упаковке.
Лекарственный препарат Канефрон® Н представляет собой фитокомплекс, в состав которого входят лекарственные растения, давно используемые в народной медицине при заболеваниях почек, - золототысячник, любисток, розмарин [39, 40]. Состав и терапевтическое действие представлены в табл. 6.
Таблица 6. Состав и терапевтическое действие препарата Канефрон® Н Table 6. Composition and therapeutic effect of Kanefron® Н
Действие Травы/активные вещества
Золототысячник (фенолкарбоновые кислоты/горечи) Любисток (фенолкарбоновые кислоты/эфирные масла/фталиды) Розмарин (фенолкарбоновые кислоты/эфирные масла/флавоноиды)
Диуретическое + + +
Спазмолитическое + + +
Антибактериальное + + +
Противовоспалительное + - +
Антиоксидантное + + +
Антиадгезивное + + +
Сосудорасширяющее + - +
Нефропротективное + - +
Предотвращение образования камней + + +
Снижение протеинурии + - +
Таким образом, входящие в Канефрон® Н флавоноид-ные компоненты оказывают ангиопротективное, противовоспалительное и спазмолитическое действие. Благодаря антиоксидантным свойствам препарат оказывает выраженный защитный эффект от повреждения свободными радикалами. Данный фитопрепарат обладает также очень мягким мочегонным действием и помогает выводить соли, в первую очередь ураты. Если не отмечено выраженных нарушений, на фоне применения Канефрона Н нормализуется пассаж мочи [24, 41, 42].
Исследователями получены убедительные данные in vitro о влиянии Канефрона Н на образование микробных биопленок. В рамках Глобальной стратегии по сдерживанию резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам, принятой Всемирной организацией здравоохранения, для оценки роста резистентности авторами осуществлен пилотный проект по оценке воздействия фитопрепарата на рост бактериальных биопленок на примере грамотрицательных микроорганизмов (E. coli 132) из коллекции штаммов, выделенных у пациентов с ИМС. Клетки Е. coli в зоне контакта с Канефроном (у границы с диском, пропитанным препаратом) подверглись деструктивным изменениям на уровне клеточной стенки, цитоплазматической мембраны и цитоплазмы, выявлен эффект задержки роста биопленок. При этом фитопрепарат не оказывал тормозящего влияния на рост микроорганизмов-симбионтов человека [43].
Согласно данным Д.Д. Иванова и соавт. (2013 г.), сочетание Канефрона Н с пероральным цефалоспорином III поколения достоверно сокращает время купирования острой симптоматики цистита по сравнению с назначением только противомикробного препарата [44].
При использовании данного растительного препарата в качестве профилактики рецидивов у детей с ИМС (10 дней каждого месяца в течение 3 мес) результат сопоставим с группой детей, получавших уросептики 3-месячным курсом без перерыва.
Учитывая вышеизложенное и тот факт, что растительный препарат в клинических исследованиях показал усиление эффекта антибактериальной терапии при совместном назначении, Канефрон® Н может быть рекомендован к использованию на остроте инфекци-онно-воспалительного процесса в органах мочевой системы. Препарат следует назначать вместе с антибиотиками и/или с нитрофурановыми препаратами, а также с целью долечивания после них, но не вместо. Кроме этого с его помощью может проводиться профилактика рецидивов. Например, детям, перенесшим атаку пиелонефрита в прошлом, рекомендуется прием Канефрона Н в начале острой респираторной инфекции, а также курсом весной и осенью в качестве противорецидивной терапии.
Препарат назначается на период от 2-3 до 4-6 нед с перерывами. Детям от года до 5 лет (детям до года препарат противопоказан) его дают в форме раствора - 15 капель 3 раза в день, у детей 7 лет и старше его можно давать как в форме раствора (по 25 капель 3 раза в день), так и в форме таблеток, покрытых оболочкой, - 1 таблетка 3 раза в день. Взрослым - по 50 капель или по 2 таблетки 3 раза в день. Курсы терапии можно повторять.
Заключение
Клиническая оценка мочевого синдрома у детей, проведенная врачом-педиатром, позволяет дифференцированно подходить к диагностике возможной патологии мочевой системы и правильной тактике ведения пациента. В амбулаторных условиях в качестве профилактической терапии рецидивов ИМС, для уменьшения кристал-лурии и с противовоспалительной целью эффективно использование препарата растительного происхождения Канефрон® Н. Данный фитопрепарат применяется после антибактериальной терапии (или одновременно), но не вместо антибиотиков и уросептиков у детей, начиная с возраста 1 года.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Литература/References
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021 [O sostoianii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiia naseleniia v Rossiiskoi Federatsii v 2020 godu: Gosudarstvennyi doklad. Moscow: Federal'naia sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebitelei i blagopoluchiia cheloveka, 2021 (in Russian)].
2. Чугунова О.Л., Думова С.В. Особенности заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста и их лечение. Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей. Под общ. ред. А.Д. Царегородцева. М.: МИА, 2010; с. 724-34 [Chugunova OL, Dumova SV. Osobennosti zabolevanii organov mochevoi sistemy u detei rannego vozrasta i ikh lechenie. Farmakoterapiia detskikh boleznei. Rukovodstvo dlia vrachei. Pod obshch. red. AD Tsaregorodtseva. Moscow: MIA, 2010; p. 724-34 (in Russian)].
3. Чугунова О.Л., Чумакова О.В. Заболевания почек и мочевой системы. Гл. 34. Неонато-логия. Национальное руководство. Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; c. 553-82 [Chugunova OL, Chumakova OV. Zabolevaniia pochek i mochevoi sistemy. Gl. 34. Neonatologiia. Natsional'noe rukovodstvo. Pod red. NN Volodina. Moscow: GEOTAR-Media, 2007; p. 553-82 (in Russian)].
4. Трошина А.А., Белоглазова И.П., Потешкина Н.Г. Нефрологические синдромы в клинической практике терапевта: часть I. Лечебное дело. 2017;2:7-16 [Troshina AA, Beloglazova IP, Poteshkina NG. Renal syndromes in the clinical practice of therapist: Part 1. Lechebnoedelo. 2017;2:7-16 (in Russian)].
5. Эмануэль В.Л. Лабораторные технологии оценки мочевого синдрома. Нефрология. 2007;11(1):17-27 [Emanuel VL. Laboratory technologies of the assessment of urinary syndrome. Nephrology (Saint-Petersburg). 2007;11(1):17-27 (in Russian)].
6. Kouri T, Fogazzi G, Gant V, et al. European Urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest. 2000;60:231.
7. Захарова И.Н., Османов И.М., Мачнева Е.Б., и др. Клинический анализ мочи: историческое значение для развития медицины. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019;1:83-8 [Zakharova IN, Osmanov IM, Machneva EB, et al. Clinical analysis of urine: historical significance for the development of medicine. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019;1:83-8 (in Russian)].
8. Повреждения органов мочевой системы. Режим доступа: https://www.moroz-uro.ru/ zabolevaniya/povrezhdeniya/ Ссылка активна на 15.02.2022 [Damage to the organs of the urinary system. Available at: https://www.moroz-uro.ru/zabolevaniya/ povrezhdeniya/ Accessed: 15.02.2022 (in Russian)].
9. Станкевич З.А., Сукало А.В., Зайцева Е.С., Тур Н.И. Клиническая оценка мочевого синдрома: учеб.-метод. пособие. Минск: БГМУ, 2007 [Stankevich ZA, Sukalo AV, Zaitseva ES, Tur NI. Klinicheskaia otsenka mochevogo sindroma: ucheb.-metod. posobie. Minsk: BGMU, 2007 (in Russian)].
10. Близнюк А.И., Мороз-Водолажская Н.Н. Методы исследования почек и мочевыводя-щих путей и их применение в общей врачебной практике: учеб.-метод. пособие. Минск: БГМУ, 2021 [Blizniuk AI, Moroz-Vodolazhskaia NN. Metody issledovaniia pochek i mochevyvodiashchikh putei i ikh primenenie v obshchei vrachebnoi praktike: ucheb.-metod. posobie. Minsk: BGMU, 2021 (in Russian)].
11. Клиническая лабораторная диагностика: учебник. Под ред. В.В. Долгова. М., 2016 [Klinicheskaia laboratornaia diagnostika: uchebnik. Pod red. VV Dolgova. Moscow, 2016 (in Russian)].
12. Константинова О.В., Шадеркина В.А. Кристаллурия при мочекислом и кальций-окса-латном уролитиазе. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;2:84-6 [Konstantinova OV, Shaderkina VA. Crystalluria urate and calcium during oxalate urolithiasis. Eksperimental'naia i klinicheskaia urologiia. 2015;2:84-6 (in Russian)].
13. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. Клиническая нефрология. 2012;4:4-26 [Natsional'nye rekomendatsii. Khronicheskaia bolezn' pochek: osnovnye polozheniia, opredelenie, diagnostika, skrining, podkhody k profi laktike i lecheniiu. Klinicheskaianefrologiia. 2012;4:4-26 (in Russian)].
14. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Available at: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/ CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf. Accessed: 13.03.2022.
15. Настаушева Т.Л., Ситникова В.П., Швырев А.П., и др. Протеинурия у детей и подростков: генез, диагностический алгоритм, принципы терапии. Нефрология.
2011;15(2):70-6 [Nastausheva TL, Sitnikova VP, Shvyrev AP, et al. Proteinuria in childhood and adolescence: genesis, diagnostic algorithm and treatment principles. Nefrologiia. 2011;15(2):70-6 (in Russian)].
16. Leung AKC, Wong AHC, Barg SSN. Proteinuria in Children: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2017;95(4):248-54.
17. Батюшин М.М., Пасечник Д.Г. Протеинурия: вопросы дифференциальной диагностики. Consilium Medicum. 2013;15(7):48-56 [Batiushin MM, Pasechnik DG. Proteinuriia: voprosy differentsial'noi diagnostiki. Consilium Medicum. 2013;15(7):48-56 (in Russian)].
18. Минакова В.А. Особенности морфологии эритроцитов мочи у детей с синдромом гематурии. Новые задачи современной медицины: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, май 2013 г.). СПб.: Реноме, 2013; с. 54-7. Режим доступа: https://moluch.ru/conf/med/archive/86/3794/ Ссылка активна на: 03.04.2022 [Minakova VA. Features of the morphology of urine erythrocytes in children with hematuria syndrome. New tasks of modern medicine: materials of the II Intern. scientific conf. (St. Petersburg, May 2013). Saint Petersburg: Renome, 2013; p. 54-7. Available at: https://moluch.ru/conf/med/archive/86/3794/. Accessed: 03.04.2022 (in Russian)].
19. Приходина Л.С., Малашина О.А. Современные представления о гематурии у детей. Нефрология и диализ. 2000;2(3):42-9 [Prikhodina LS, Malashina OA. Sovremennye predstavleniia o gematurii u detei. Nefrologiia i dializ. 2000;2(3):42-9 (in Russian)].
20. Детская нефрология: практическое руководство. Под ред. Э. Лоймана, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. М.: Литтерра, 2010 [Detskaia nefrologiia: prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. E Loimana, AN Tsygina, AA Sarkisiana. Moscow: Litterra, 2010 (in Russian)].
21. Клинические рекомендации Союза педиатров России: Гематурия у детей. Год утверждения: 2016. Режим доступа: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/%D0%93%D0%B5%D0%
2.pdf. Ссылка активна на 15.02.2022 [Clinical recommendations of the Union of Pediatricians of Russia: Hematuria in children. Year of approval: 2016. Available at: https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/ deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/%D0%93%D0%B5%D0%BC%D0%
82%D0%B8%20%D0%A1%D0%9F%D0%A0.v2.pdf. Accessed: 15.02.2022 (in Russian)].
22. Перепанова Т.С. Диагностическая значимость анализа мочи и тест-полосок. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2008;2:24-9 [Perepanova TS. Diagnosticheskaia znachimost' analiza mochi i test-polosok. Effektivnaia farmakoterapiia. Urologiia i nefrologiia. 2008;2:24-9 (in Russian)].
23. Ahmad S, Maqbool A, Srivastava A, et al. Urine analysis revisited: A review. Annals of International Medical and Dental Research. 2018;5(1):22-32.
24. Летифов Г.М., Кривоновова Е.П. Место Канефрона Н в комплексной терапии инфекции мочевой системы и дисметаболических нефропатий у детей. Практика педиатра. 2017;2:36-40 [Letifov GM, Krivonovova EP. Mesto Kanefrona N v kompleksnoi terapii infektsii mochevoi sistemy i dismetabolicheskikh nefropatii u detei. Praktika pediatra. 2017;2:36-40 (in Russian)].
25. Naber KG. Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron(R) N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: Review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia. Res Rep Urol. 2013;5:39-46.
26. Lellig E, Apfelbeck M, Straub J, et al. Urinary tract infections in children. Urologe A. 2017;56(2):247-62.
27. Клинические рекомендации МЗ РФ. Союз педиатров России. Инфекция мочевыводя-щих путей у детей - 2021. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/281_2. Ссылка активна на 15.02.2022 [Clinical recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation. Union of Pediatricians of Russia. Urinary tract infection in children -2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/281_2. Accessed: 15.02.2022 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: Статья принята к печати / The article approved for publication:
omnidoctor.ru
28. Sorlozano-Puerto A, Gomez-Luque JM, Luna-Del-Castillo JD, et al. Etiological and Resistance Profile of Bacteria Involved in Urinary Tract Infections in Young Children. BiomedRes Int. 2017;2017:4909452. D0I:10.1155/2017/4909452
29. Brubaker L, Wolfe A. The female uriniary microbiota, urinary health and common urinary disorders. Ann TranslMed. 2017;5(2):34.
30. Murugapoopathy V, McCusker C, Gupta IR. The pathogenesis and management of renal scarring in children with vesicoureteral reflux and pyelonephrotis. Pediatr Nephrol. 2020;3(35):349-57. D0I:10.1007/s00467-018-4187-9
31. Mattoo TK, Chesney RW, Greenfield SP, et al. RIVUR Trial Investigators. Renal scarring in the randomized intervention for children with vesicoureteral reflux (RIVUR) Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:54-61. D0I:10.2215/CJN.05210515
32. Hancock V, Ferrieres L, Klemm P. Biofilm formation by asymptomatic and virulent urinary tract infectious Escherichia coli strains. FEMS Immunol Med Microbiol. 2007;51:212-9.
33. Kaufman J, Temple-Smith M, Sanci L. Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open. 2019;3(1):e000487.
34. Calzi A, Grignolo S, Caviglia I, еt al. Resistance to oral antibiotics in 4569 Gram-negative rods isolated from urinary tract infection in children. Eur J Pediatr. 2016;175(9):1219-25. D0I:10.1007/s00431 - 016-2763-1
35. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. Острый цистит у детей: клиника, диагностика, лечение. Лечащий врач. 2003;7:63-9 [Korovina NA, Zakharova IN, Mumladze EB. Ostryi tsistit u detei: klinika, diagnostika, lechenie. Lechashchii vrach. 2003;7:63-9 (in Russian)].
36. Vazouras K, Basmaci R, Bielicki J, et al. Antibiotics and Cure Rates in Childhood Febrile Urinary Tract Infections in Clinical Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. Drugs. 2018;78(15):1593-604.
37. Чугунова О.Л. Рациональный подход к терапии инфекции мочевой системы у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021;1:63-71 Pugunova OL. A rational approach to the treatment of urinary tract infections in children. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021;1:63-71 (in Russian)]. D0I:10.26442/26586630.2021.1.200632
38. Cai T, Tamanini I, Kulchavenya E, et al. The role of nutraceuticals and phytotherapy in the management of urinary tract infections: What we need to know? Arch Ital Urol Androl. 2017;89(1):1-6.
39. Симоновская Х.Ю., Легкий С.В. Технологии и системный подход превращают лечение травами в точную науку. StatusPraesens. Педиатрия инеонатология. 2019;2(58):59-65 [Simonovskaia KhIu, Legkii SV. Tekhnologii i sistemnyi podkhod prevrashchaiut lechenie travami v tochnuiu nauku. StatusPraesens. Pediatriia i neonatologiia. 2019;2(58):59-65 (in Russian)].
40. Сафронова Е.С., Соколова Я.С., Лишик И.А., и др. Применение «Канефрона Н» с профилактической целью при беременности с заболеванием мочевыделительной системы (пиелонефрит). Достижения науки и образования. 2019;5(46):98-103 [Safronova ES, Sokolova IaS, Lishik IA, et al. Primenenie "Kanefrona N" s profilakticheskoi tsel'iu pri beremennosti s zabolevaniem mochevydelitel'noi sistemy (pielonefrit). Dostizheniia nauki i obrazovaniia. 2019;5(46):98-103 (in Russian)].
41. Длин В.В., Шатохина О.В., Османов И.М., Юрьева Э.А. Эффективность Канефрона Н у детей с дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008;5(4):66-9 [Dlin VV, Shatokhina 0V, 0smanov IM, Yurieva EA. Canephron N effectiveness in children with dysmetabolic nephropathy with oxalate-calcium cristalluria. Vestnik pediatricheskoi farmakologii i nutritsiologii. 2008;5(4):66-9 (in Russian)].
42. Сукало А.В., Крохина С.А., Тур Н.И. Первый опыт применения препарата Канефрон Н в лечении дизметаболических нефропатий у детей. Рецепт. 2006;10:70-3 [Sukalo AV, Krokhina SA, Tur NI. Pervyi opyt primeneniia preparata Kanefron N v lechenii dizmetabolicheskikh nefropatii u detei. Retsept. 2006;10:70-3 (in Russian)].
43. Эрман М.В. Фитотерапия в лечении инфекции мочевой системы у детей. Эффективная фармакотерапия. 2014;16:18-22 [Erman MV. Fitoterapiia v lechenii infektsii mochevoi sistemy u detei. Effektivnaia farmakoterapiia. 2014;16:18-22 (in Russian)].
44. Иванов Д.Д., Кушниренко С.В. Оценка лечебного и профилактического потенциала препарата Канефрон Н при острых циститах у детей: результаты клинического исследования. Почки. 2013;3(5):9-13 [Ivanov DD, Kushnirenko SV. 0tsenka lechebnogo i profilakticheskogo potentsiala preparata Kanefron N pri ostrykh tsistitakh u detei: rezul'taty klinicheskogo issledovaniia. Pochki. 2013;3(5):9-13 (in Russian)].
