CC BY
11
сопровождались небольшим повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. В связи с ухудшением самочувствия к врачу обратился на 14-е сутки после начала заболевания, когда боли усилились, сохранялась высокая температура.
При осмотре живот был мягким, слабо болезненным, без четкой локализации болей, температура тела 37,8°С. ОАК: лейкоциты 15,8-109/л, эритроциты 4,32-1012/л, гемоглобин 125 г/л. общий белок 52 г/л. ОАМ: удельный вес 1020, рН -5. Сразу назначено УЗИ и КТ брюшной полости. УЗИ заключение - признаки аппендикулярного инфильтрата.
Компьютерная томография от 15.03. 2011 г. Справа, в забрюшинном пространстве, ограниченная сверху паранефральной клетчаткой снизу и сзади М. Iliacus, спереди брюшиной наблюдается абсцедирующая полость размерами приблизительно 61х78х57 неправильной формы, с нечеткими и местами полициклическими контурами и тонкой капсулой. По периферии фиброзные наложения и инфильтрация клетчатки. Возможно, абсцесс исходит из толщи м. Iliacus - мышца утолщена и умеренно инфильтрирована. Кишечник в илеоцекальном углу, умеренно инфильтрирован, брыжеечные сосуды здесь утолщены. Паранефальная клетчатка и почка справа - не изменена. Поясничная мышца умеренно смещена влево за счет компрессии со стороны абсцесса, однако остается интактной. Изменений со стороны других органов и систем на уровне исследования не выявлено. Заключение: абсцесс забрюшинного пространства справа.
При повторном тщательном совместном осмотре хирургов и специалис-тами КТ прослежен ход ретроперитонеального аппендикса с куполообразным расширением его верхушки расположенного в толще м. Iliacus. С диагнозом аппендикулярный абсцесс забрюшинного пространства справа взять на операцию:
1) Проведен разрез в правой поясничной области над гребнем подвздошной кишки и вскрытие абсцесса исходящий из толщи м. Iliacus, из полости которого эвакуировано около 100 мл гноя с колибациллярным
запахом, санация и дренирование, оставление тампона в полость абсцесса.
2) Вслед за вскрытием гнойника разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. При ревизии выявлено свободное расположение червеобразного отростка в брюшной полости, выпота нет, куполообразное расширение его верхушки расположенное ретроперитонеально, других патологических изменений не установлено. Выполнено ретроградная аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Диагноз после операции: острый гангренозно-перфоративный ретроперитонеальный аппендицит, осложненный абсцессом забрюшинного пространства справа.
В отделении проводилось: антибактериальная, инфузионная, дезинтокси-кационная,
противовоспалительная, общеукрепляющая терапия, анальгетики, местное лечение раны антисептиками. Обработка проводилось 3% перекисью водорода, хлоргексидином, гипертоническим раствором, борной кислотой, мазью левомеколь. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. 31.03.2011г. больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Таким образом, клиническая картина острого аппендицита, протекавшего под маской «Psoas-синдрома» справа при отсутствии патологических изменений брюшной полости, была обусловлена рядом анатомических условий и патологических факторов. Представленное наблюдение позволяет сделать некоторые выводы и обобщения. Прежде всего, при позднем обращении за медицинской помощью возникают различные осложнения острого аппендицита. Определенную помощь в диагностике острого аппендицита в таких случаях оказывает инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ и МРТ, лапароскопия).
ОЦЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Ж.Ж .Баймухамбетов. У.Ж. Чулпанов. Р.И. Есалиева. Н.С.Жанабаев Областная клиническая больница, г. Шымкент
Резюме Приводится анализ оценки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после тяжелой механической травмы. В связи с тяжелым состоянием пострадавших, при возникновении кровотечений в верхних отделах ЖКТ, как правило, проводится консервативное лечение, в ходе чего осуществляется динамический эндоскопический контроль с повторным применением эндоскопических методов остановки кровотечения.
Ключевые слова кровотечение, желудочно-кишечный тракт, механическая травма, эндоскопическое
исследование, результаты исследования.
ESTIMATION OF BLEEDINGS FROM THE TOP DEPARTMENTS OF THE GASTROENTERIC PATH AFTER THE HEAVY MECHANICAL TRAUMA
Zh.Zh. Baimukhambetov, U.Zh. Sholpanov, R.I. Esalieva, N.C. Zhanabaeva
Abstract The analysis of an estimation of bleedings from the top departments of a gastroenteric path after a heavy mechanical trauma is resulted. In connection with a grave condition of victims, at occurrence of bleedings in the top departments of a gastroenteric path conservative treatment during that it is carried out dynamic endoscopic control with repeated application endoscopic methods of a stop of a bleeding, as a rule, is spent.
Keywords hemorrhage, gastrointestinal tract, mechanical trauma, endoscopic examination, research results
АУЫР МЕХАНИКАЛЫК ЖАРАКАТТАН КЕЙ1НГ1 АСКАЗАН-1ШЕК ЖОЛДАРЫНЫН ЖОГАРРЫ Б0Л1ПНЕН КАН КЕТУД1 БАГАЛАУ
Баймухамбетов Ж.Ж., Шолпанов У.Ж., Есалиева Р.И., Жакабаев Н.С.
ТYйiн Ауыр механикалы^ жара^аттан кейiнгi ас^азанчшек жолдарынык жогаргы белтнен 1^ан кетудi талдау келтiрiлген. Эдеттепдей, жара^аттангандардык ауыр жагдайларына байланысты ас^азанчшек жолдарыныц жогаргы белiгiнен ^ан кету болган кезде, дэрi-дэрмекпен емдеу журпзшедЬ сонык iшiнде ^ан кетудi то^тату эндоскопиялыщ эдiстердi бiрнеше рет ^олдану ар^ылы ^айталанган эндоскопиялыщ тексерумен жузеге асады. ТYйiндi сездер ^ан кету, ас^азанчшек жолы, механикалыщ жара^ат, эндоскопияльщ зерттеу, зерттеудц нэтижелерi
Введение
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на протяжении последних лет устойчиво сохраняет показатель смертности 5-16%. У людей пострадавших с различными тяжелыми сочетанными травмами, проблема приобретает особую важность, так как кровотечение происходит на фоне тяжелого состояния пострадавших, вследствие травмы жизненно важных органов, кровопотери, гипоксии, развития внутрислизистого ацидоза, активации перекисного окисления липидов (ПОД), нарушений метаболизма и восстановительных процессов, присоединившихся инфекционных осложнений. Большинство из выше указанных факторов, а также, агрессивная терапия, тяжелые оперативные вмешательства, все это приводят к нарушению протекторных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и формированию энтеральной недостаточности.
Частота кровотечений у пострадавших с тяжелыми механическими травмами по данным различных авторов варьирует от 35-55% до 100% случаев. Наиболее значимые кровотечения развиваются примерно у 18-20% пострадавших. Широкое использование лекарственных средств для профилактики эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ привело к снижению частоты развития тяжелых кровотечений до 5-7%, но, однако смертность сохраняется и достигает 75-80%. Быстрое развитие эндоскопии, исследование верхних отделов ЖКТ стало рутинной процедурой. Но нет единого мнения о сроках возникновения кровотечений и
необходимости профилактических эндоскопических осмотров у пострадавших с тяжелой механической травмой.
Цель: Уточнить клинические проявления кровотечений из верхних отделов ЖКТ у пострадавших с тяжелой механической травмой.
Материалы и методы исследования: Исследование проводилось у 100 пострадавших с тяжелой механической травмой без повреждений органов живота в различные сроки после травмы, производилась
фиброгастродуоденоскопия.
Результаты: Острые и хронические язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта были выявлены у 23% пострадавших (16 пострадавших с острыми язвами желудка, 6 пострадавших с острыми язвами луковицы ДПК, 1 с хронической язвой луковицы ДПК), эрозивный гастрит у 24% (24 пострадавших), поверхностный гастрит у 32 (32 пострадавших), хронический гастрит или дуоденит у 16%, нормальная эндоскопическая картина была у 5% пострадавших.
Все проявления эрозивных и язвенных процессов нарастали к началу 2-ой недели после травмы и совпадали с клинической манифестацией гнойно-септических осложнений, кроме того, они зависели от тяжести повреждений. Так, тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П у пострадавших с эрозивно-язвенными процессами верхних отделов ЖКТ превышала 6,9 баллов, а тяжесть состояния, превышала 35 баллов. А у пострадавших с хроническим гастритом тяжесть травмы не превышала 3 баллов, а тяжесть состояния была ниже 35 баллов. Факторами риска развития эрозивно-язвенных процессов и кровотечений являлись длительная ИВЛ (более 1 недели), парентеральное питание, длительная анемия (НЬ менее 100г/л).
Главными источниками кровотечения, которые были выявлены при первичном осмотре, потребовавших эндоскопическое исследование и динамическое наблюдение были: эрозивный гастрит - 45 пострадавших, (45%), острые язвы желудка - 12 случаев, (12%), язвы луковицы ДПК - 11 пострадавших (11%). В 13 случаях данных за кровотечение не получено. Кровь в желудке объяснялось ее затеканием из ротоглотки вследствие травмы основания черепа или повреждений лицевого черепа. В 19 случаях источник кровотечения не выявлен, так как осмотр был неинформативный. Основными способами остановки кровотечения были орошение источника кровотечения раствором капрофера в разведении (1:4-5) с 5% раствором аминокапроновой кислоты, обкалывание источника кровотечения, диатермокоагуляция или сочетание данных методов. В связи с тяжелым состоянием пострадавших, при неустойчивом гемостазе, вынужденно проводилось консервативное лечение, с многократными ФГДС в динамике и повторным использованием эндоскопических методов гемостаза.
Вывод: Таким образом, течение механической травмы сопровождается острыми эрозивно-язвенными
поражениями слизистой оболочки желудка и ДПК, которые
развиваются преимущественно в периоды относительной стабилизации жизненно важных функций. Эрозивно-язвенные изменения слизистой в этот период могут сопровождаться рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями на фоне клинических проявлений сепсиса и/или энтеральной недостаточности. Наиболее частым источником кровотечения является эрозивный гастрит. Опасность развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК существенно выше у пострадавших при тяжелой травме, со значениями более 6,9 баллов (шкала ВПХ П) и/или тяжести состояния более 35 баллов (по шкале ВПХ-СГ). У пострадавших гнойно-септическими осложнениями, при проведении детоксикации с общей гепаринизацией, необходимо предварительное эндоскопическое обследование для исключения эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ. В связи с тяжелым состоянием пострадавших, при возникновении кровотечений в верхних отделах ЖКТ, как правило, проводится консервативное лечение, в ходе чего осуществляется динамический эндоскопический контроль с повторным применением эндоскопических методов остановки кровотечения.
Литература:
1. Барт И.И Коррекция ХНДП при хирургическом лечении ячзвенной болезни. Автореф. дис.канд.мед.наук. Воронеж, 2000, 23с.
2. Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и ДПК. Челябинск, 1976. 190 с
3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. «Эндоскопическая хирургия. Москва, Гэотар Медицина, 1998г, 350 стр.»
4. Bardou M., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D., Rahme E., Barkun A. High dose proton pump inhibition decrease both rebleeding and mortality in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. A series of meta-analyses. // Gastroenterology. - 2003.
5. Barkun A., Bardou M., Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. // Ann. Intern. Med. - 2003.
6. Barkun a.n. et al. Review article: acid suppression in non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding. // aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - №13.
ВЫБОР МЕТОДА РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Кыжыров Ж.Н., Беристемов Г.Т., Рахматуллин Ю.Я., Нокербекова Б.М., Курамысов Е.А., Медетбеков Т.А., Сембиев Г.Ж., Аталыков Б. Е. Кафедра общей хирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
В условиях неотложной хирургии наличие установленного продолжающегося кровотечения или неустойчивого гемостаза, а также рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции. Ключевые слова: гастродуоденальные язвенные кровотечения, хирургия язвенной болезни.
CHOICE OF THE METHOD OF RATIONAL SURGICAL TACTICS AT THE GASTROENTERIC BLEEDING ULCER AETIOLOGY
Zh.N. Kyzhyrov, G.T. Berictemov, J.J.Rahmatullin, B. M. Nokerbekova, E.A. Kuramysov, T.A. Medetbekov, G. Zh.Sembiev., Atalikov B.E.
In the conditions of urgent surgery presence of the established proceeding bleeding or an unstable hemostasis, and also bleeding relapse in a hospital is the indication to emergency operation.
Keywords gastroduodenal ulcer bleeding, endoscopy, ulcer surgery
ОЙЫК ЖАРА КЕЗ1НДЕГ1 АСКАЗАН - 1ШЕК ЖОЛДАРЫНАН КАН КЕТУД1Н ТИ1МД1 ЭД1С1Н1И ХИРУРГИЯЛЫК ТЭС1Л1Н
таНдау
Кыжыров Ж.Н., Берктемов Г.Т., Рахматуллин Ю.Я., Некербекова Б.М., Курамысов Е.А., Медетбеков Т.А., Сембиев Г.Ж., Атальщов Б. Е.
Жедел хирургия жагдайында аны^талган ^ан кетудЩ жалгасуы немесе ^ан кетудЩ тура^сыз болуы жэне ^ан кетудН ^айталауы жедел операцияга керсеттш болып табылады.
Непзп сездер ас^азан12-ел1 ¡шектЩ ойыщ жараларынан ^ан кету, эндоскопия, емдеу нэтижелерi
Введение
Вопросы выбора рациональной и патогенетически обоснованной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) традиционно актуальны, о чем свидетельствуют многолетние дискуссии, как в специальной периодической печати, так и на различных хирургических форумах. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии и сегодня сопровождается высокой летальностью, достигающей в группе оперированных больных от 10% до 25% и более. Основной причиной летального исхода признается рецидив кровотечения. Стратегия хирургического лечения больных с ЯГДК на протяжении более чем 70 лет базируется на трех основных установках: активная тактика -
