Научная статья на тему 'Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни'

Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
60
12
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Политравма
Scopus
ВАК
Область наук
Ключевые слова
НЕВАРИКОЗНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА / ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ / TRAUMATIC DISEASE / ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ / DIAGNOSTIC / МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА / NON-VARICOSE HEMORRHAGE IN THE ESOPHAGOGASTRODUODENAL PART OF DIGESTIVE SYSTEM

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Введенский В.П., Ключевский В.В., Баунов В.А., Елфимов А.В., Колпакова А.П.

Проведен анализ результатов эндоскопической диагностики и лечения неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни. Представлены данные о характере и локализации источников кровотечения, его интенсивности. Отмечено, что во всех наблюдениях эзофагогастродуоденальные кровотечения манифестировали на фоне инфекционных легочных осложнений травматической болезни. Определена эффективность использования методов эндоскопического гемостаза. Выявлены особенности проведения диагностической и лечебной фиброэзофагогастродуоденоскопии у пострадавших в остром периоде травматической болезни.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Введенский В.П., Ключевский В.В., Баунов В.А., Елфимов А.В., Колпакова А.П.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND THERAPY OF NON-VARICOSE HEMORRHAGE IN THE ESOPHAGOGASTRODUODENAL PART OF DIGESTIVE SYSTEM DURING ACUTE PERIOD OF TRAUMATIC DISEASE

This paper describes an analysis of endoscopic diagnosis and treatment of non-varicose hemorrhage in the esophagogastroduodenal part of digestive system during acute period of traumatic disease. Some data are represented concerning the character and the localization of sources of bleeding, as well as bleeding intensity. It was noted that in all the observed cases esophagogastroduodenal bleeding manifested itself against a background of infectious pulmonary complications of traumatic disease. Employment of endoscopic hemostasia techniques turned out effective. Some peculiarities of diagnostic and therapeutic fiber-esophagogastroduodenoscopy in patients during acute period of traumatic disease have been revealed.

Текст научной работы на тему «Эндоскопическая диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни»

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ENDOSCOPIC DIAGNOSIS AND THERAPY OF NON-VARICOSE HEMORRHAGE IN THE ESOPHAGOGASTRODUODENAL PART OF DIGESTIVE SYSTEM DURING ACUTE PERIOD OF TRAUMATIC DISEASE

Введенский В.П. Ключевский В.В. Баунов В.А. Елфимов А.В. Колпакова А.П.

Ярославская государственная медицинская академия, Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

г. Ярославль, Россия

Vvedensky V.P. Klyuchevsky V.V. Baunov V.A. Elfimov A.V. Kolpakova A.P.

Yaroslavl State Medical Academy,

Traumatology-, orthopedics-, and field-surgery department Yaroslavl, Russia

Проведен анализ результатов эндоскопической диагностики и лечения неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни. Представлены данные о характере и локализации источников кровотечения, его интенсивности. Отмечено, что во всех наблюдениях эзофагогастродуоденальные кровотечения манифестировали на фоне инфекционных легочных осложнений травматической болезни. Определена эффективность использования методов эндоскопического гемостаза. Выявлены особенности проведения диагностической и лечебной фиброэзофагогастродуоденоскопии у пострадавших в остром периоде травматической болезни. Ключевые слова: неварикозные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, травматическая болезнь, диагностическая фи-броэзофагогастродуоденоскопия, методы эндоскопического гемостаза.

This paper describes an analysis of endoscopic diagnosis and treatment of non-varicose hemorrhage in the esophagogastroduodenal part of digestive system during acute period of traumatic disease. Some data are represented concerning the character and the localization of sources of bleeding, as well as bleeding intensity. It was noted that in all the observed cases esophagogastroduodenal bleeding manifested itself against a background of infectious pulmonary complications of traumatic disease. Employment of endoscopic hemostasia techniques turned out effective. Some peculiarities of diagnostic and therapeutic fiber-esophagogastroduodenoscopy in patients during acute period of traumatic disease have been revealed.

Key words: non-varicose hemorrhage in the esophagogastroduodenal part of digestive system, traumatic disease, diagnostic.

Диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) в остром периоде травматической болезни представляют собой серьезную проблему. Стресс, нарушения центральной нейрогуморальной регуляции организма, генерализованная гипоксия, постгеморрагическая анемия, нарушения метаболизма способствуют возникновению различных мор-фо-функциональных изменений в ВОПТ. Эти изменения на фоне политравмы, особенно в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, нередко манифестируют в виде гастродуоденальных кровотечений [1]. Развитие полиорганной недостаточности в остром периоде травматической болезни существен-

но усложняет трактовку изменений клинико-лабораторных данных, затрудняя диагностику дебюта кровотечения. Вместе с тем, любая операция на желудке и кишечнике в остром периоде травматической болезни достаточно опасна и требует максимального напряжения компенсаторных возможностей организма [2]. Это диктует необходимость широкого использования эндоскопических методов для диагностики и лечения геморрагических осложнений со стороны ВОПТ в остром периоде травматической болезни [3].

Цель исследования — определить эффективность применения методов направленного эндоскопического воздействия при диагностике и лечении неварикозных

кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для решения поставленной задачи послужили результаты лечения 128 пострадавших, у которых в остром периоде травматической болезни отмечены изменения клинико-лабораторных данных, позволившие высказать предположение о развитии геморрагических осложнений со стороны ВОПТ. Мужчин было 107, женщин — 21, возраст от 18 до 81 года. В исследуемой группе выделяли шесть клинических вариантов травматической болезни: повреждения головы, позвоночника, груди, живота, таза и конечностей [1].

ПОЛИТРАВМА

После стабилизации витальных функций всем пострадавшим выполнялась диагностическая фи-броэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с использованием эндоскопов GIF Q-40 и GIF-V70. Проведению эндоскопии предшествовало назогастральное зондирование и промывание желудка. Вне зависимости от степени нарушения сознания и с учетом влияния ФЭГДС на внутричерепное давление, эндоскопические вмешательства выполняли под местной анестезией лидокаином.

Во всех наблюдениях положение пострадавшего было вынужденное на спине. Контроль за физиологической дозволенностью проведения ФЭГДС осуществляли, монитори-руя AD, PS, SpO2. Отрицательную динамику этих показателей на 5 % и более считали клинически значимой для прекращения эндоскопического вмешательства и коррекции состояния больного. Степень тяжести осложнений, возникающих при проведении эндоскопии, оценивали по классификации W. Cr-edle, J. Smiddy, R. Elliot [4]. Диагностическая ФЭГДС выполнялась в течение 1-12 часов от момента констатации отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей, свидетельствующих о возможности развития гастродуо-денального кровотечения. Оценить степень величины кровопотери при кровотечениях из ВОПТ в остром периоде травматической болезни не представлялось возможным, так как у всех пострадавших имелись изолированные, сочетанные, множественные или комбинированные повреждения с геморрагическими осложнениями травматического генеза. Поэтому, в зависимости от

локализации травмы, проведению ФЭГДС предшествовало рентгенологическое и ультразвуковое исследование плевральных полостей, органов брюшной полости и мягких тканей конечностей.

При проведении эндоскопического мониторинга определяли локализацию и характер патологических изменений слизистой ВОПТ. Глубину разрывов при синдроме Mallo-ry-Weiss оценивали по Н. Bellmann et al. [5]. Для разделения гастро-дуоденальных язв на большие и гигантские использовали критерии В.Г. Гладких с соавт. и Н.О. Николаева с соавт. [6, 7]. Интенсивность кровотечения определяли по классификации J.A.N. Forrest et al. [8]. Оценку тяжести кровопотери проводили согласно рекомендациям В.К. Гостищева и М.А. Евсеева. Стабильность гемостаза и прогноз рецидива кровотечения оценивали по клинико-эндоскопическим критериям J. Levine, V. Sharma.

В зависимости от характера патологических изменений слизистой ВОПТ и интенсивности неварикозных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, проводили заместительную и антисекреторную терапию в комплексе с эндоскопическим гемостазом. Стратегию заместительной терапии кровопотери определяли согласно рекомендациям П.Г. Брюсова и соавт. и P. Marino [9]. Антисекреторная терапия включала внутривенное введение лосека по 80 мг болюсно + инфузионно 8 мг/час в течение 4 суток, с последующим переходом на пероральный прием омеза по 40 мг/сут [10]. При выраженных дисмоторных расстройствах со стороны ВОПТ анти-

секреторную терапию дополняли парентеральным введением блока-торов центральных дофаминовых рецепторов. Для эндоскопического гемостаза использовали подслизи-стое введение этилового спирта (от 30° до 96°), гипертонического раствора хлорида натрия (от 3 % до 10 %), 0,1 % раствора адреналина, дополняя его электрокоагуляцией. Тромб из дна язвенного дефекта никогда не удаляли.

Повторно экстренные ФЭГДС проводили в случае незавершенного первичного эндоскопического вмешательства из-за плохой подготовки, отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей и в случае рецидива кровотечения.

У всех пострадавших геморрагические осложнения со стороны ВОПТ констатированы при про-грессировании гипоксической гипоксии, обусловленной манифестацией или отрицательной динамикой течения гнойного трахеобронхита, пневмонии и/или ателектаза. Поэтому интенсивная терапия кровопо-тери проводилась на фоне коррекции дыхательной недостаточности, в том числе и с использованием методов искусственной вентиляции легких (76 больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение пострадавших в остром периоде травматической болезни по данным эндоскопического мониторинга ВОПТ представлено в таблице 1.

Таким образом, высокая вероятность развития кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта отмечена у всех пострадавших в остром периоде травмати-

Таблица 1 Результаты эндоскопического мониторинга ВОПТ у пострадавших с различными клиническими формами травматической болезни

Клиническая форма травматической болезни Число наблюдений Без признаков кровотечения С признаками кровотечения

Повреждения черепа и головного мозга 50 19 (38 %) 31 (62 %)

Повреждения позвоночника и спинного мозга 15 3 (20 %) 12(80 %)

Повреждения груди 6 2 (33,3 %) 4 (66,7 %)

Повреждения живота 10 6 (60 %) 4 (40 %)

Повреждения таза 6 3 (50 %) 3 (50 %)

Повреждения конечностей 41 19 (46,3 %) 22 (53,7 %)

Всего: 128 52 (40,6 %) 76 (59,4 %)

39

№ 1[март] 2007

ческой болезни, вне зависимости от ее клинической формы.

У 52 пациентов в исследуемой группе не было признаков кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. У 23 (44,2 %) не отмечено патологических изменений слизистой пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). У 29 (55,8 %) констатировано локальное поражение ВОПТ при отсутствии признаков кровотечения в момент исследования (Forrest 3): у

там эндоскопического мониторинга все пострадавшие были разделены на 2 группы: первая — 57 больных (75 %), у которых констатирован единственный источник кровотечения, вторая — 19 больных (25 %), у которых выявлено два и более источников кровотечения.

В первой группе источник кровотечения локализовался в пищеводе в 18 наблюдениях (31,6 %), в желудке - в 13 (22,8 %), в ДПК - в 26 (45,6 %) (табл. 2).

желудка (3 наблюдения), эрозивным бульбитом и язвами луковицы ДПК (2 и 4 больных).

Эндоскопические признаки нестойкого гемостаза выявлены у 33 пациентов (57,9 %): активное кровотечение - у 12 (21,1 %), состоявшееся — у 21 (36,9 %).

У 19 больных второй группы констатировано 46 изменений слизистой в ОПТ с признаками продолжающегося и/или состоявшегося кровотечения, из них у 12

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации единственного источника кровотечения

и его интенсивности по J.A.N. Forrest et al. (1974)

Источник кровотечения Интенсивность кровотечения Всего

1а 1b 2а 2b 2с

Синдром Меллори-Вейса 2 3 - 4 8 17 (29,8 %)

Язва пищевода 1 1 (1,8 %)

Язва желудка - - 1 6 6 13 (22,8 %)

Язва ДПК 1 6 - 9 10 26 (45,6 %)

Всего 3 (5,3 %) 9 (15,8 %) 1 (1,8 %) 20 (35,1 %) 24 (42,1 %) 57 (100 %)

6 (20,7 %) пищеводной, у 8 (27,6 %) желудочной и у 15 (51,3 %) дуоденальной локализации.

Изменения пищевода во всех наблюдениях были представлены фибринозным эзофагитом. Эрозивное поражение желудка отмечено у 3 пострадавших, язвы желудка

— у 4, из них у одного — множественные, у двоих — больших и гигантских размеров. У 1 пациента выявлен единичный полип антрума с неизмененной слизистой. Эрозии ДПК констатированы у 3 больных, дуоденальные ульцерации — у 12, из них у каждого четвертого — множественные, у каждого второго

— больших и гигантских размеров.

При проведении диагностических

ФЭГДС признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения (Forrest la-2c) из ВОПТ выявлены у 76 пациентов. Лишь у 7 (9,2 %) из них, из-за трудностей осмотра, источник кровотечения и его природа не были распознаны при первой эндоскопии. Этим больным через 3-5 часов на фоне энергичной гемостатической и заместительной терапии с одновременным промыванием желудка через назога-стральный зонд была выполнена повторная ФЭГДС для полной верификации морфоструктуры источника кровотечения. По результа-

Синдром MaПory-Weiss 1-2 стадии в виде единичных линейных дефектов стенки пищевода длиной от 2 до 7 см с вовлечением в процесс слизистой кардиального отдела желудка отмечен у 14 больных, множественных - у 3. В одном наблюдении источником кровотечения была язва нижней трети пищевода. У 3 пациентов (16,7 %) выявлено сочетание патологии слизистой пищевода, как единственного источника кровотечения с эрозивным поражением тела и антрально-го отдела желудка. Язва желудка с признаками остановившегося кровотечения констатирована у 13 пострадавших, из них у 5 (38,5 %) она была больших и гигантских размеров. В 2 наблюдениях (15,5 %) отмечено сочетание язвенного дефекта желудка с фибринозным эзофагитом и эрозивным гастритом. У 22 больных выявлены язвы луковицы ДПК, в половине случаев - на фоне ее деформации, у 4 - постбульбарные ульцерации. У 20 пациентов (76,9 %) язвенные дефекты дуоденальной локализации были больших и гигантских размеров. В половине наблюдений отмечено сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с фибринозным эзофагитом (4 больных), язвой

(26,1 %) — пищеводной локализации, у 18 (39,1 %) — желудочной и у 16 (34,8 %) — дуоденальной (табл. 3).

При синдроме Mallory-Weiss 12 стадии найдены множественные линейные дефекты стенки пищевода до 2 см длиной; при геморрагическом эзофагите отмечено диффузное поражение слизистой; эзофагеальные ульцерации локализовались в его средней и нижней трети. Эрозивное поражение тела и антрального отдела желудка сочеталось с разрывно-геморрагическим синдромом и эрозиями ДПК, язвы желудка — 3 (37,5 %) из них гигантских размеров — с геморрагическим эзофагитом и эрозивно-геморрагическим гастритом. Из

13 дуоденальных язв 11 (84,6 %) оказались больших и гигантских размеров и сочетались с геморрагическим эзофагитом и эрозивно-яз-венным поражением желудка.

Эндоскопическая картина нестойкого гемостаза констатирована в 15 наблюдениях (32,6 %): активное кровотечение выявлено из 1 источника (2,2 %), состоявшееся — из

14 (30,4 %).

Таким образом, в обеих исследуемых группах источники кровотечения с одинаковой частотой локализовались в пищеводе, желудке

^ 40

ПОЛИТРАВМА

Таблица 3

Локализация множественных источников кровотечения и его интенсивность по J.A.N. Forrest et al. (1974)

у пострадавших в остром периоде травматической болезни

Локализация источника Интенсивность кровотечения Всего

1а 16 2а 26 2с

Синдром Меллори-Вейса 2 3 (6,5 %)

Геморрагический эзофагит - - - 1 4 4 (8,7 %)

Язвы пищевода 5 5(10,9 %)

Эрозии желудка - 1 - 4 9 10 (21,7 %)

Язвы желудка 4 8 (17,4 %)

Эрозии ДПК - - 1 7 2 3 (6,5 %)

Язвы ДПК 1 5 13 (28,3 %)

Всего: - 1 (2,2 %) 2 (4,4 %) 12 (26,1 %) 31 (67,4 %) 46 (100 %)

и двенадцатиперстной кишке. У больных первой группы картина нестойкого гемостаза констатирована в 2 раза чаще, чем во второй, при этом активное кровотечение

— в 10 раз чаще. Большие и гигантские гастродуоденальные ульцера-ции, как один из ведущих факторов риска рецидива кровотечения, выявлялись в обеих группах с одинаковой частотой, но встречаемость язв ДПК была в 2 раза выше, чем желудочных.

Выбор метода остановки кровотечения при лечении неварикозных кровотечений из ВОПТ варьировал в зависимости от результатов ФЭГДС. Эндоскопическая картина активного кровотечения (Forrest la-b — 13 источников) и состоявшегося кровотечения (Forrest 2a-b

— 35 источников) являлась показанием для выполнения эндогемо-стаза. При низком риске рецидива кровотечения (Forrest 2c-3) методы эндоскопической остановки кровотечения не применяли.

При активном кровотечении первичный гемостаз был достигнут во всех наблюдениях, и явился окончательным в 76,9 % случаев. Рецидив геморрагии отмечен при синдроме Mallory-Weiss (дважды) и при язвенном поражении ДПК. Положительный эффект при повторной эндоскопической остановке кровотечения констатирован только при разрывно-геморрагическом синдроме. Троекратное выполнение эндогемостаза при активном кровотечении из язвы луковицы ДПК не привело к ожидаемому положительному результату, больной был оперирован. Первичный эн-догемостаз при состоявшемся кровотечении был достигнут в 100 %

№ 1[март] 2007

случаев и явился окончательным в 71,4 % наблюдений. Рецидив отмечен при синдроме MaПory-Weiss (2), при желудочной (3) и бульбар-ной (5) локализации язв. Повторное использование методов местного эндоскопического воздействия привело к стойкому гемостазу. У всех пострадавших рецидив кровотечения констатирован в течение 12-36 часов после первичной эндоскопической остановки кровотечения.

Таким образом, нами отмечена высокая эффективность достижения эндогемостаза как при активном, так и при состоявшемся кровотечении, вне зависимости от локализации источника кровотечения, его размеров и морфологической характеристики. Особенности проведения диагностических и лечебных ФЭГДС при неварикозных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта у пострадавших в остром периоде травматической болезни определялись:

1) вынужденным положением пострадавшего, который в силу особенностей полученных травм не мог находиться в классическом положении на левом боку. Это обуславливало высокий риск аспирации при проведении ФЭГДС;

2) тяжестью состояния больного, которая существенно лимитировала время выполнения диагностических и лечебных эндоско-пий;

3) распространенностью поражения слизистой верхних отделов пищеварительного тракта, множественностью источников кровотечения, возможностью отрицательной динамики на фоне

проводимого лечения, что диктовало необходимость проведения детального осмотра ВОПТ для полной верификации патомор-фологических изменений, вне зависимости от результатов ранее проведенных эндоскопических исследований;

4) рыхлостью ишемизированных тканей верхних отделов пищеварительного тракта и хрупкостью эрозированных стенок сосудов, существенно ограничивающих выбор методов местного эндоскопического воздействия при лечении неварикозных кровотечений из ВОПТ.

При проведении диагностических и лечебных ФЭГДС в остром периоде травматической болезни, осложненном неварикозным кровотечением из ВОПТ, у 41 больного (32 %) отмечены осложнения только легкой степени (нарушения сердечного ритма, гипоксия с ги-пертензией).

ВЫВОДЫ:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Достоверная диагностика геморрагических осложнений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта в остром периоде травматической болезни, полная верификация морфологических изменений слизистой и их локализации, определение интенсивности кровотечения возможны только при проведении фиброэзофагога-стродуоденоскопии.

Использование методов направленного эндоскопического воздействия является эффективным способом достижения гемостаза при неварикозных кровотечениях из ВОПТ, что позволяет избежать выполнения травматичных оперативных вмешательств.

Литература:

1. Травматическая болезнь /под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насон-кина. - Л., 1987. - 304 с.

2. Петров, В.П. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта /В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин. - М., 1987.

- 256 с.

3. Ермолов, А.С. Эндоскопическая остановка и профилактика желудочно-кишечных кровотечений с помощью спиртовой инфильтрации /А.С. Ермолов, С.В. Волков, Д.Г. Сордиа //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктоло-гии. - 1996. - Т. 6. - С. 274.

4. Credle, W.F. Complications of fiberoptic bronchoscopes /W.F. Cred-le, J.F. Smiddy, R.C. Elliott //Amer. Rev. Resp. Dis. - 1974. - V. 109.

- P. 67-72.

5. Об этиологии и патогенезе синдрома Маллори-Вейса /Н. Bellman, В. Wohlgemuth, W. Kothe et al. //Хирургия. - 1974. - № 2.

- С. 14-19.

6. Диагностика и хирургическая тактика при больших и гигантских язвах двенадцатиперстной кишки /В.Г. Гладких, Е.Ф. Фирсов, Б.С. Суковатых и др. //Клиническая медицина. - 1988. - № 1.

- С. 73-77.

7. Особенности диагностики и хирургического лечения гигантских гастродуоденальных язв /Н.О. Николаев, А.И. Старцев, С.Г. Гришин, И.А. Чекмазов //Клиническая медицина. - 1989.

- № 9. - С. 74-78.

8. Forrest, J.A.N. Endoscopy in gastrointestinal bleeding /J.A.N. Forrest, N.D.L. Finlayson, D.G.L. Shearman //Lancet. - 1974. - № 11.

- P. 395-397.

9. Марино, П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. /Под ред. А.И. Мартынова. - М., 1998. - 640 с.

10. Barkun, A. Recommendation for managing patients with nonvaric-eal upper gastrointestinal bleeding /Barkun A. //Annals of Internal Medicine. - 2003. - N 10. - Р. 139.

m

ПОЛИТРАВМА

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.