CC BY
26
УДК: 616.34-002.44-005.1-008
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Ф.Н. НАЗИРОВ, С.И. ДЖАМАЛОВ, Ф.З. ДЖУМАНИЯЗОВА
SURGICAL TACTICS AT BLEEDINGS FROM UPPER PART OF GASTROINTESTINAL TRACT
F.N. NAZIROV, S.I. DJAMALOV, F.Z. DJUMANIYAZOVA
Ташкентская медицинская академия
Проанализированы результаты обследования и лечения 72 больных с кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Показана ведущая роль эндоскопической техники в экстренной диагностике и лечении этого осложнения. Определены показания к хирургическим вмешательствам. В простой доступной форме изложен алгоритм действий хирурга при ведении этой тяжелой категории пациентов.
Ключевые слова: желудочно-кишечное кровотечение, эндоскопия, гемостаз, рецидив кровотечения, хирургическое лечение.
Investigation and treatment results of 72 patients with bleedings from the upper part of gastrointestinal tract have been analyzed. The leading role of endoscopic technique in urgent diagnostics and treatment of such complication has been shown. The indications to surgical interventions have been determined.
Keywords: gastrointestinal bleeding, endoscopy, hemostasis, bleeding relapse, surgical treatment.
В лечении больных с кровотечениями из верхнего этажа желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), благодаря внедрению в клиническую практику фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) и новых противоязвенных препаратов достигнуты значительные успехи, а средняя летальность остается на уровне 10% [1,2,5-7]. В настоящее время эндоскопическое исследование при гастродуоденальных кровотечениях играют важную роль не только как диагностический метод, но и как метод, опеределя-ющий дальнейшую тактику лечения [3,4].
Цель. Улучшение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившейся кровотечением, путем разработки адекватной тактики лечебных мероприятий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты обследования и лечения 72 больных, находившихся в хирургическом и реанимационном отделениях клинической больницы №1 МЗ РУз в 2010-2012 гг. по поводу кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Мужчин было 49, женщин-23. Возраст больных варьировал от 18 до 69 лет (в среднем 56,2 года).
Всем больным согласно принятому стандарту при поступлении в стационар для установления диагноза проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические исследования. Эти методы позволяют определить общее состояние больного, его тяжесть, установить источник и характер кровотечения, степень кровопотери. Однако при га-строинтестинальных кровотечениях мы придерживались следующих принципов: «диагностические и лечебные манипуляции должны выполняться одновременно», то есть независимо от того, ка-
кую диагностическую задачу решали врачи в конкретный момент. Применялся весь арсенал консервативной гемостатической терапии: создание полного покоя, больному, холод на эпигастраль-ную область, внутривенное введение гемостати-ческих, инфузионных, кровезаменяющих средств, препаратов, направленных на снижение кислотно-пептической агрессии и эрадикацию Helicobacter pylori (HP), а также создание условий для восстановления слизистой.
Кроме того, применяли зондирование желудка аспирацией, дробное переливание крови по 100-150 мл, диету Мейленграхта (для использования буферных, антацидных свойств пищи), очистительные клизмы для уменьшения интоксикации (в связи с распадом продуктов крови в кишечнике), динамическое наблюдение за больным (АД, пульс, Hb, Ht, количество эритроцитов, температура тела).
В последние годы для диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений эффективно используют эндоскопические методы гемостаза. Применение эндоскопических методов гемостаза позволяет избежать не только экстренного оперативного вмешательства, которое сопряжено с высокой послеоперационной летальностью, но и воздействовать на патогенетические механизмы язвообразо-вания [4,5].
Всем больным производилась ФЭГДС, некоторым неоднократно. По результатам исследований больные были разделены на 3 группы. В группу А вошли 34 больных с остановившимся гастродуоденальным кровотечением, причем диагноз был установлен эндоскопически, в группу Б-25 больных с клинически остановившимся кровотечением, однако диагноз эндоскопически не установлен, в группу С-13 больных с продолжающимся к моменту эндоскопии кровотечением.
Ф.Н. НАЗИРОВ, С.И. ДЖАМАЛОВ, Ф.З. ДЖУМАНИЯЗОВА, Х.К. МАТКАРИМОВ
Для оценки источника кровотечения использовали классификацию Forrest (1987). Эндоскопические данные 4 больных соответствовали F-IA, 9 - F-IB, 14 - F-IIA, 12 - F-IIB, 33 - F-IIC.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При ФЭГДС у 25 больных были обнаружены признаки остановившегося кровотечения язвы желудка (7) или двенадцатиперстной кишки (16) (наличие сосуда или тромба на дне язвы и т.д.). Причем у 15 больных был обнаружен видимый сосуд в основании язвы (9 дуоденальных и 6 желудочных язв). Впоследствии рецидивы возникли у 7 из них (у 4 кровотечение остановлено посредством эндоскопической электрокоагуляцией, а у 3 прибегли к хирургическим вмешательствам). 11 больных, у которых эндоскопия выявила признаки остановившегося кровотечения поверхностных язв или острых эрозий желудка, получали консервативную терапию.
Еще у 25 больных эндоскопически констатирован факт остановки кровотечения, однако источник его в тот момент не обнаружен. У 9 из них геморрагия возобновилась, при повторной эндоскопии обнаружен источник кровотечения (у 4 постбульбарные, у 2 желудочные язвы, у 3 грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). У всех этих пациентов кровотечение удалось остановить эндоскопическими способами гемостаза или консервативными мерами.
Таблица. Мероприятия по остановке кровотечения
У 13 больных в момент эндоскопии было обнаружено продолжающееся кровотечение из язв (у 8 - дуоденальные, у 5 - желудочные). У 7 из них кровотечение удалось остановить электрокоагуляцией или введением раствора спирта, остальные 6 из-за безуспешности эндоскопических средств остановки кровотечения были срочно оперированы: 2 выполнены резекции желудка по Бильрот I, 2 - иссечения язвы, 2 - стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею с иссечением или прошиванием язвы.
Таким образом, консервативными мерами кровотечение удалось остановить у 31 больного, эндоскопическими методами - у 19, хирургическими способами - у 9. Из больных, наблюдавшихся в «острый период», умерли 2 (2,8%): один - из-за развившегося инфаркта миокарда на фоне консервативного ведения, второй - из-за несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки с последующим развитием перитонита. Еще 13 больных были оперированы в плановом порядке в «спокойный период» (табл.).
Таким образом, при острых гастродуоденаль-ных кровотечениях основными методами лечения являются консервативная терапия и эндоскопические способы гемостаза. Хирургические вмешательства целесообразно применять при невозможности достижения гемостаза (особенно при рецидивах кровотечения).
Лечение
Диагноз Число консервативное эндоскопическое хирургическое
больных электрокоагуляция введение 700 спирта экстренное плановое
ЯБДПК 38 14 6 4 5 9
ЯБЖ 16 4 3 1 4 4
Гастриты поверхностные язвы 11 11 - - - -
Синдром Меллори-Вейса 4 2 1 1 - -
Грыжа пищеводного отверстия-диафрагмы (ГПОД) 3 - 2 1 - -
Итого 72 31 12 7 9 13
19 22
признали наиболее оптимальными следующие лечебные мероприятия.
Группа А. Остановившееся кровотечение (34 больных).
Диагноз установлен эндоскопически.
1. При обнаружении желудочной или дуоденальной язвы важно виден ли явный сосуд в основании язвы или нет. При язвах с видимым сосудом в 46,7% случаев имели место эпизоды повторного кровотечения. Поэтому они требуют эндоскопического или немедленного оперативного вмешательства. Если нет видимого сосуда, то назначают консервативную терапию.
2. Если источником кровотечения явился острый эрозивный гастрит (острая поверхност-
лечения в зависимости от диагноза, и тактики, мы ная язва желудка), назначают антацидную терапию и лечат основную болезнь (чаще прерывают прием раздражающих или гормональных лекарств).
Группа Б. Остановившееся кровотечение (25 больных).
Эндоскопически диагноз не установлен.
Больной в реанимации с назогастральным зондом на месте наблюдения за рецидивом кровотечения. К тому же аспирация желудочного содержимого рассматривается как средство раннего предупреждения рецидива кровотечения, а анта-циды могут быть влиты внутрь желудка.
Если геморрагия вознобновится, больного готовят к выполнению повторного эндоскопического
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 4
25
Хирургическая тактика при кровотечениях из верхнего этажа желудочно-кишечного тракта
исследования.
Группа С. Продолжающееся кровотечение (13 больных).
1. При распознавании источника кровотечения проводится эндоскопическая электрокоагуляция или альтернативно эндоскопическое введение 70° раствора этилового спирта вокруг язвы или кровоточащей эрозии.
2. Если после применения вышеперечисленных методов при контрольном наблюдении обнаружится профузное кровотечение, то единственной логической альтернативой становится немедленное хирургическое лечение.
Таким образом после ретроспективного анализа результатов различных тактических приемов нами был разработан адекватный комплекс лечебных мероприятий, в отношении каждой из вышеперечисленных групп.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С. В. И др, Структура летальности при язвенных гастроду-оденальных кровотечениях. Хирургия. Журн им. Н.И.Пирогова 2013;5:31-35.
2. Войапи А., Matei D., Тап^и М., Acalovschi М. МоПаН-
ty and need of surgical treatment in acute upper gastrointestinal bleeding: a one year study in a tertiary center with a 24 hours /day-7 days / week endoscopy call. Has anything changed? Chirurgia (Bucur). 2013; 108(3):312-318.
3. Chung I.K. How can we maximize skills for non-variceal upper gastrointestinal bleeding: injection, clipping, burning, or others? Clin Endose 2012;45(3):230-234.
4. Kim S.Y., Hyun J.J., Jung S.W., Lee S.W. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Clin En-dosc 2012;45(3):220-223.
5. Lau J.Y., Barkun A., Fan D.M. et al. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet 2013;381(9882):2033-2043.
6. Morales Uribe C.H, Sierra S., Hernández A.M. et al. Upper gastrointestinal bleeding: risk factors for mortality in two urban centres in Latin America. Rev Esp Enferm Dig 2011;103(1):20-24.
7. Zeitoun J.D., Rosa-Hézode I., Chryssostalis A. et al.
Epidemiology and adherence to guidelines on the management of bleeding peptic ulcer: a prospective multicenter observational study in 1140 patients. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012;36(3):227-234.
МЕЪДА-ИЧАК ТИЗИМИНИНГ ЮКрРИ КДВАТИДАН К;ОН КЕТИШДА ХИРУРГИК ТАКТИКА
Ф.Н.Назиров, С.И.Джамалов, Ф.З.Джуманиязова Тошкент тиббиёт академияси
Меъда-ичак тизимининг ю°ори °аватидан °он кетиши булган 72 беморни текшириш ва даволаш натижа-лари тахлил °илинган. Ушбу асоратнинг шошилинч диагностикаси ва даволашда эндоскопик техниканинг хал °илувчи роли курсатилган. Хирургик амалиётларга булган курсатмалар ани°лаштирилган. Ушбу огир турдаги беморларни даволашда хирургнинг х;аракатлари алгоритми содда ва тушунарли равишда баён °илинган.
Контакт: Назиров Фарход Назирович, д.м.н., профессор, кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебно-педагогического факультета ТМА. Тел.: +99891-1637072.
