CC BY
20
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 94-98
УДК: 616.33-006.6 DOI: 12737/25246
ОЦЕНКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ОТСУТСТВИИ
АНАСТОМОЗА МЕЖДУ ПРАВОЙ И ЛЕВОЙ ЖЕЛУДОЧНО-САЛЬНИКОВЫМИ АРТЕРИЯМИ
В.А. МАРИЙКО, Д.А. ДОРОФЕЕВ, А.С. ПЕТНЮНАС, В.О. ТРЕТЬЯКОВ
ФГБОУ ВО Тульский государственный университет, Медицинский институт, ул. пр-т Ленина, 92, г. Тула, 300012, Россия
Аннотация. В работе представлены результаты исследования микроциркуляции в стенке желудка с помощью лазерной флоуметрии при выполнении эзофагопластики желудком. Исследование проведено у 20 больных, у которых отсутствовал анастомоз между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Описана методика интраоперационного измерения показателей перфузии крови в стенке желудка. Отсутствие анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями приводит при формировании желудочного трансплантата к образованию значительной бессосудистой зоны в проксимальном отделе последнего. Кровоснабжение в данном отделе трансплантата обеспечивается за счет внутристеночных сосудистых сплетений. Проведенные исследования показали, что при отсутствии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями, микроциркуляция в стенке трансплантата значительно ухудшается на расстоянии 5-6 см от окончания правой желудочно-сальниковой артерии. Формирование эзофагогастроанастомоза на этом уровне и проксимальнее приводит к увеличению риска развития несостоятельности и возникновению рубцового стеноза данного анастомоза. При отсутствии анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковой артериями, внутристеночные сосудистые сплетения не обеспечивают необходимого кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата. При выборе методики формирования желудочного трансплантата необходимо учитывать характер соустья между желу-дочно-сальниковыми артериями.
Ключевые слова: эзофагогастропластика, пищеводножелудочный анастомоз, лазерная доппле-ровская флоуметрия, рак желудка.
EVALUATION OF GASTRIC BLOOD SUPPLY GRAFT IN THE ABSENCE OF ANASTOMOSIS BETWEEN
THE LEFT AND RIGHT GASTROEPIPLOIC ARTERIES
V.A. MARI'KO, D.A. DOROFEEV, A.S. PETNYUNAS, V.O. TRET'YAKOV
Tula State University, Medical Institute, Lenin av., 92, Tula, 300012, Russia
Abstract. The article presents the results of a study of the microcirculation in the stomach wall by means of laser flowmetry in carrying out esophagoplasty stomach. The study was conducted in 20 patients, in whom there was no anastomosis between the right and left gastro-gland arteries. The authors described the technique of intra-operative measurement of indicators of blood perfusion in the stomach wall. The absence of anastomosis between the right and left gastroepiploic arteries leads to the formation of large avascular zone in the proximal department at formation stomach graft. The blood supply in the transplant department is provided by in-wall vascular plexus. The investigations have shown that in the absence of anastomosis between the right and left gastroepiploic arteries, in the wall of the graft microcirculation significantly deteriorated at a distance of 5-6 cm from the end of the right gastroepiploic artery. Formation eso-phagogastric anastomosis at that level and proximal increases the risk of insolvency and the emergence of cicatricial stenosis of the anastomosis. In the absence of an anastomosis between the right and left gastrogland arteries, the intra-vascular plexus of wall does not provide the necessary blood supply to the proximal gastrointestinal graft. To select a method of forming a gastric transplant, it is necessary to take into account the nature of the anastomosis between digestive gland arteries.
Key words: esophagogastroplasty, esophagogastric anastomosis, laser Doppler flowmetry, stomach cancer.
Введение. В настоящее время, желудок широко используется при выполнении эзофа-гопластики [1,2,4,8]. При мобилизации желудка для эзофагопластики сохраняют кровоток только по правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА), что приводит к созданию в проксимальном отделе желудочного трансплантата аваскулярного участка, кровоснабжение которого обеспечивается за счет внутристеноч-ных сосудистых сплетений. Протяженная бессосудистая зона обычно образуется при отсутствии анастомоза или при наличии слабо выраженной связи между правой и левой желу-дочно-сальниковыми артериями, и данные ситуации имеются у 44% больных [6]. Формирование эзофагогастроанастомоза в ишемически измененном отделе трансплантата увеличивает риск возникновения осложнений [5].
Цель исследования - оценка кровоснабжения трансплантата в условиях отсутствия анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.
Материалы и методы исследования. Оценка кровоснабжения желудка при выполнении эзофагогастропластики нами выполнена у 22 больных, у которых отсутствовал анастомоз между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Больные оперированы за период с 2010 по 2015 гг. в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница». В данной группе пациентов мужчин -19, женщин - 3, средний возраст 57,8 лет. Показаниями к выполнению эзофагэктомии являлись у 16 больных - рак пищевода и у 6 больных - доброкачественные заболевания. В данной группе пациентов после экстирпации пищевода выполнялась одномоментная заднеме-диастинальная пластика изоперистальтиче-ским стеблем из большой кривизны желудка. Желудок мобилизовали с сохранением ПЖСА. После углового рассечения желудочных стенок выше привратника, из большой кривизны выкраивали трубку шириной 2,5 см с рассечением ее до 3,5 см в проксимальном отделе. Эзофаго-гастроанастомоз формировали на шее. Исследование состояния микроциркуляции крови в тканях желудка проводили методами лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой оксиметрии с помощью компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4) производства НПП «Лазма» (Москва). Данный
аппарат производит зондирование стенки желудка лазерным излучением и анализирует полученный отраженный сигнал. Переменная составляющая отраженного сигнала формируется при взаимодействии с движущимися эритроцитами и регистрируется в виде ЛДФ-граммы. Величину базального кровотока определяет показатель М - это средняя перфузия в микро-циркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования (измеряется в перфузионных единицах - п.е.). Изменение М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Переменную составляющую ЛДФ-сигнала характеризует показатель а, вычисляемый по формуле для среднеквадратичного отклонения (также в -п.е). Если постоянная составляющая ЛДФ-сигнала М характеризует величину перфузии, то а - механизм контроля за перфузией. Соотношение величины М и а отражает коэффициент вариации - Ку (вычисляется по формуле Ку =(а/М)100%) [3,7].
Кроме оценки перфузии ткани кровью используемый прибор регистрировал динамику изменений кислородной сатурации крови и показатель объемного кровенаполнения ткани, который характеризует содержание гемоглобина в тестируемой области желудка.
Оценку последних двух параметров осуществляли с помощью метода абсорбционной спектроскопии светорассеивающих и поглощающих сред, при этом в процессе вычисления по зарегистрированной оптической плотности биоткани в красном и зеленом диапазонах оценивали объемное кровенаполнение ткани (Уг) и среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла ткани (БО2). Параметры БО2 и У определяли в процентах. Помимо этого определяли взаимосвязь между перфузией и кислородом, не потребляемым тканями желудка, с помощью индекса перфузионной сатурации кислорода в крови (Бт) по формуле Бт=Б02/М и находящегося в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Анализ колебаний ЛДФ-грамм в ней-рогенном и миогенном диапазонах позволяет определить нейрогенный (НТ) и миогенный (МТ) тонус сосудов, а также показатель шунтирования (ПШ).
Таблица 1
Показатели микроциркуляции в стенке желудка на этапах формирования желудочного трансплантата
Показатель точка 1 точка 2
желудок трансплантат желудок трансплантат
До мобилизации мобилизированный До мобилизации мобилизированный
Перфузия (М), п.е 25,70±5,91 24,80±4,51 " 24,22±3,207 24,49±5,03 " 15,76±1,73 * 15,37±4,03
Сатурация (SO2), % 64,50±9,36 58,40±8,03 58,01±4,373 71,94±10,44 60,54±2,82 66,02±1,26
Объем микроциркуляции (Vг) % 16,70±2,97 16,98±4,30 16,47±2,232 12,30±2,81 12,13±2,41 13,68±0,87
Сред.квадрат.откл (а), п.е. 8,10±1,95 8,00±1,60 8,10±0,948 7,64±3,37 " 4,31±0,17 * 4,60±2,25 **
Коэф вариации (Щ, % 32,50±9,83 33,20±10,30 33,77±4,520 30,49±8,84 ** 27,66±2,97 29,32±10,73
Перфузионная сатурация (Sm) 2,60±0,63 2,43±0,50 2,45±0,472 3,01±0,51 3,89±0,52 4,78±2,04
Нейрогенный тонус (НТ) 7,20±4,22 7,58±6,56 7,69±5,417 11,76±6,16 12,38±8,77 9,24±4,48 **
Миогенный тонус (Мт) 6,70±3,98 8,22±7,39 7,54±5,612 10,99±4,37 12,38±10,38 9,55±4,57 **
Показатель шунтирования (ПШ) 1,00±0,25 1,05±0,21 0,97±0,101 0,98±0,16 1,00±0,20 1,04± 0,20
Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия между группами не достоверны
(р>0,05)
Оценку микроциркуляции в стенке желудка производили в три этапа: перед мобилизацией желудка, после мобилизации с сохранением правой желудочно-сальниковой артерией и после формирования трансплантата. На всех этапах измерения проводились в двух точках на передней стенке желудка. Точка «1» располагалась в 2 см от большой кривизны желудка, на 2,5-3 см проксимальнее привратника. Точка «2» располагалась на 2 см от большой кривизны желудка в области последней ветви правой же-лудочно-сальниковой артерии. На сформированном трансплантате дополнительно выполняли замеры в трех точках, расположенных проксимальнее последней ветви правой же-лудочно-сальниковой артерии (2-1, 2-2, 2-3) с интервалом 2 см. В каждой точке запись показателей осуществляли в течение 5 минут. Диагностика состояния микроциркуляции крови основывалась на анализе графической записи изменений перфузии в виде ЛДФ-граммы с последующим математическим анализом.
Статистический анализ проведен с помощью пакета программ Statistica 6.0 с выявлением достоверности различий при использовании критерия Стьюдента или критерия согласия х2.
Результаты и их обсуждение. В табл. 1 представлены показатели микроциркуляции в
стенке желудка на этапах выполнения эзофаго-пластики. До мобилизации желудка данные, регистрируемые с помощью ЛДФ, характеризуют состояние микроциркуляции в норме, хотя в условиях операции на микроциркуляцию оказывают влияние множество факторов (наркоз, охлаждение, изменения центральной гемодинамики и др.) При сравнении показателей в точках 1 и 2 до мобилизации желудка следует отметить, что величины М, а и К в точке 2 более низкие, чем в точке 1 (р>0,05). Выявленные особенности обусловлены пространственно анатомической неоднородностью распределения микрососудов в стенке желудка. Известно, что по направлению к проксимальному отделу желудка плотность васкуляризации за счет уменьшения количества интрамуральных, в основном артериальных, сосудов снижается.
После выполнения мобилизации желудка показатели, характеризующие микроциркуляцию в точке 1, не изменились (незначительное снижение перфузии-М недостоверно, р>0,05). Этого следовало ожидать при сохранении основных сосудов, кровоснабжающих препило-рический отдел желудка.
В точке 2 мобилизация желудка привела к значительному снижению перфузии, показатель М уменьшился на 35,6% (р<0,05), так же
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 1 - Р. 94-98
значительно снижалась высота колебаний ЛДФ - граммы, что обусловило уменьшение показателя а на 43,6% (р<0,05). Коэффициент вариации Ку уменьшился на 9,3%. В то же время МТ и НТ сосудов даже усилились.
Измерения на сформированной изопери-стальтической желудочной трубке показали, что кровоснабжение в точке 1 остается стабильным. В точке 2 величина перфузии М не изменилась, по сравнению с ситуацией после мобилизации желудка, а показатели а и Ку даже возросли (р>0,05). Увеличился показатель объемного кровенаполнения стенки желудка Уг, что обусловлено развитием венозной гипертензии (р<0,05). Улучшился показатель насыщения кислородом крови БО2 (р<0,05), но потребление кислорода тканями Бт снизилось. Нейрогенный и миогенный тонусы сосудов снизились, но величина этих показателей достоверно не отличается от уровня, имевшегося до мобилизации желудка (р>0,05).
Результаты исследований микроциркуляции на этапах выполнения эзофагогас-тропластики с помощью ЛДФ показывают, что наиболее значительные изменения происходят после мобилизации желудка. Формирование из желудка трубки шириной 2,5 см не только не приводит к дальнейшему ухудшению перфузии, но и улучшает некоторые параметры микроциркуляции (а, Ку). Данная динамика обусловлена резекцией сравнительно большой части желудка, примыкающей к малой кривизне, при сохранении неизменными источников кровоснабжения.
Клинический опыт показывает, что наличие сохраненной ПЖСА обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата, сформированного из желудка [4,6,2]. Следовательно, изменения микроциркуляции в желудочной стенке, фиксируемые в точке 2, не являются критическими и не приводят к некротическим изменениям.
При отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями в проксимальном отделе желудочного трансплантата формируется протяженная аваскулярная зона, которая кровоснабжается за счет внутриорганных сосудистых анастомозов. Оценка полноценности кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантата часто затруднена, а
именно с этим отделом формируется эзофаго-гастроанастомоз.
Результаты исследований микроциркуляции в проксимальном аваскулярном отделе желудочного трансплантата с помощью ЛДФ приведены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели микроциркуляции в проксимальном отделе желудочного трансплантата
Показатель точка 2 точка 2-1 точка 2-2 точка 2-3
Перфузия (М), п.е 15,37±4,03 14,98±3,89 " 12,93±3,61 10,52±3,51 *
Сатурация (Б02), % 66,02±1,26 65,91±2,84 54,34±2,07 35,67±2,72 *
Объем микроциркуляции (Уг) % 13,68±0,87 13,40±1,59 12,51±1,15 12,62±2,67 *
Сред.квадрат.откл (а), п.е. 4,60±2,25 4,34±1,40 ** 3,57±1,07 1,54±0,92 *
Коэф вариации (Ку), % 29,32±10,73 29,01±6,27 ** 27,62±2,62 14,68±1,37 *
Бт 4,78±2,04 4,41±1,47 4,21±1,54 3,42±1,12
НТ 9,24±4,48 9,04±3,95 8,26±2,45 4,32±1,94
Мт 9,55±4,57 9,38±4,07 8,67±2,71 4,61±2,08
ПШ 1,04±0,20 1,04±0,14 1,05±0,19 1,07±0,09
Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05); ** - различия между группами не достоверны (р>0,05)
"сатурация (502)
_коэф вариации (Ку)
Рис. Динамика параметров микроциркуляции в проксимальном отделе желудочного трансплантата
В первой точке 2-1, расположенной на 2 см проксимальнее последней ветви ПЖСА, параметры микроциркуляции незначительно отличаются от показателей в точке 2 трансплантата (р>0,05). Ухудшение перфузии желудочной стенки кровью было отмечено на 4 см прокси-мальнее окончания ПЖСА в точке 2-2, но при этом показатель Ку снизился только до уровня, отмеченного в точке 2, после мобилизации желудка. Важным является сохранение нейроген-ного и миогенного тонуса сосудов на высоком уровне. В точке 2-3 регистрировалось значи-
120,0%
100,0%
80 0%
60,0%
40 0%
20,0%
2-1
2-2
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 1 - P. 94-98
тельное ухудшение кровоснабжения стенки желудка (рис.). Снижение перфузии М, сатурации кислорода Б02, коэффициента вариации Ку свидетельствует об уменьшении поступления крови к исследуемой области. Среднеквадратичное отклонение а уменьшилось на 66,5%, что указывает на ухудшение модуляции кровотока. Значительно снизился также нейроген-ный и миогенный тонус сосудов.
На расстоянии 5-6 см от окончания правой ПЖСА внутристеночные сосудистые сплетения уже не обеспечивают необходимого кровоснабжения желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Формирование эзофагогастроанастомо-за на этом уровне и проксимальнее приводит к
Литература
1. Данилов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2007. 392 с.
2.Мирошников Б.И., Горбунов Т.Н., Иванов А.П. Пластика пищевода. СПб: ЭЛБИ, 2012. 368 с.
3.Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у больных с острым артериальным нарушением мезентерального кровоснабжения / Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Шуры-гин С.Н. [и др.] // Хирургия. 2012. №10. С. 40-44.
4.Черноусов А.Ф., Богопольский Д.М., Курбатов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 352 с.
5.Чернявский А.А., Рыжов М.К. Выбор способа завершения изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластики на основании интраопе-рационной оценки кровоснабжения желудочного трансплантата // Хирургия. 2008. №2. С. 26-32.
6. Чернявский А.В., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. Нижний Новгород: БЕКОМ, 2008. 359 с.
7.Laparoscopic fluorometry: a new minimally invasive tool fool for investigatioh of the intestinal micro-circulatioh / Horstmann R., Palmes D., Rupp D. [et al.] // J invest Gwrg. 2002. Vol. 15, №6. Р. 343-350.
8.Cjmparison of manual onl mechanical cervical esophgogastric onadomasis after esophageal resection for sguamous cell carcinoma: a prospectivc ran-doimized controlled trial / Hsu Y.Y., Chen J.S., Huang P.M. [et al.] // Eur J Cordiothorac Garg. 2004. Vol. 25, №6. Р. 1097-1101.
увеличению риска развития несостоятельно-стей и рубцовых стенозов данного анастомоза.
Выводы:
1. Отсутствие анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями ухудшает кровоснабжение проксимального отдела желудочного трансплантата.
2. На расстоянии 5-6 см от окончания ПЖСА внутристеночные сосудистые сплетения не обеспечивают необходимое кровоснабжение желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями.
3. При выборе методики формирования желудочного трансплантата необходимо учитывать характер соустья между желудочно-сальниковыми артериями.
References
Danilov MI, Stilidi IS. Rak pishchevoda [Esophageal carcinoma]. Moscow: Izdatel'skaya gruppa RONTs. Prakticheskaya meditsina; 2007. Russian. Miroshnikov BI, Gorbunov TN, Ivanov AP. Plastika pishchevoda [esophagoplasty]. SPb: ELBI; 2012. Russian. Khripun AI, Pryamikov AD, Shurygin SN, et al. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v vybore ob"ema rezektsii kishechnika u bol'nykh s ostrym arterial'nym narushe-niem mezenteral'nogo krovosnabzheniya [Laser Doppler flowmetry to you boron-volume bowel resection in patients with acute arterial violation Mezen-parenterally blood supply]. Khirurgiya. 2012;10:40-4. Russian. Chernousov AF, Bogopol'skiy DM, Kurbatov FS. Khirurgiya pishchevoda [esophageal surgery]. Ruko-vodstvo dlya vrachey. Moscow: Meditsina; 2000. Russian.
Chernyavskiy AA, Ryzhov MK. Vybor sposoba zaver-sheniya izoperistal'ticheskoy trubchatoy ezofagoga-stroplastiki na osnovanii intraoperatsionnoy otsenki krovosnabzheniya zheludochnogo transplantata [The choice of completing isoperistaltic tubular esophago-gastroplasty based on intraoperative assessment of blood supply to the gastric transplant]. Khirurgiya. 2008;2:26-32. Russian.
Chernyavskiy AV, Lavrov NA. Khirurgiya raka zhelud-ka i pishchevodno-zheludochnogo perekhoda [Surgery of gastric cancer and esophageal-gastric junction]. Nizhniy Novgorod: DEKOM; 2008. Russian. Horstmann R, Palmes D, Rupp D, et al. Laparoscopic fluorometry: a new minimally invasive tool fool for investigatioh of the intestinal microcirculatioh. J invest Gwrg. 2002;15(6):343-50.
Hsu YY, Chen JS, Huang PM, et al. Cjmparison of manual onl mechanical cervical esophgogastric onado-masis after esophageal resection for sguamous cell carcinoma: a prospectivc randoimized controlled trial. Eur J Cordiothorac Garg. 2004;25(6):1097-101.
