CC BY
22
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 65-68
УДК: 617 DOI: 10.12737/artide_5947cf54967562.41396733
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛУОМЕТРИИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ТРУБЧАТОГО ИЗОПЕРИСТАЛТИЧЕСКОГО ТРАНСПЛАНТАНТА ПРИ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ
С.В. ПОПОВ, В.А. МАРИЙКО ФГБОУ ВПО «ТулГУ», Медицинский институт, ул. пр-т Ленина, 92, г. Тула, 300012, Россия
Аннотация. В работе представлены результаты использования в клинической практике лазерной допплеровской флуометрии с целью оценки перфузии на этапах формирования трубчатого изо-перисталтического трансплантанта при выполнении эзофагопластики. Исследование проведено у 22 больных в условиях хирургического торакального отделения ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» с использованием метода оптической тканевой оксиметрии и ЛДФ с помощью лазерного анализатора микроциркуляции Лакк-02 (НПП Лазма, г. Москва), позволяющего регистрировать перфузию тканей кровью, динамику сатурации кислорода кровью и показатель объемного кровенаполнения ткани, характеризующий содержание гемоглобина в исследуемых тканях. Описана методика интраоперационного измерения показателей перфузии крови в стенке желудка. Оценку перфузии в стенке желудка выполняли 3-этапно в течение 5 мин. в каждой точке: перед мобилизацией желудка, после мобилизации с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и после формирования трансплантанта. Выявлены достоверные показатели ухудшения микроциркуляции трансплантанта на расстоянии 5-6 см. от окончания правой желудочно-сальниковой артерии. . Формирование эзофа-гогастроанастомоза на этом уровне и более проксимально приводит к увеличению риска развития его несостоятельности и возникновения рубцового стеноза.
Ключевые слова: лазерная допплеровская флуометрия, перфузия трансплантанта, пищеводно-желудочный анастомоз.
THE RESULTS OF THE USE OF INTRAOPERATIVE LASER DOPPLER FLUOMETRY IN THE
FORMATION OF TUBULAR ISOPERISTALTIC TRANSPLANT AT THE ESOPHAGOPLASTY
S.V. POPOV, V.A. MARIYKO Tula State University, Medical Institute, Lenin av., 92, Tula, 300012, Russia
Abstract: the paper presents the clinical practice results of fluometry laser Doppler use to assess perfusion at the stages of formation of the tubular isoperistaltic transplant at the esophagoplasty. The study was conducted in 22 patients in the surgical thoracic Department, GUZ "Tula regional clinical hospital" using the method of optical tissue oximetry and laser Doppler with a laser analyzer of microcirculation LAKK-02 (Lazma, Moscow) allowing perfusion of tissues with blood and the dynamics of oxygen saturation of blood and the increased volume of blood filling the tissue, characterizing the content of hemoglobin in the examined tissue. The technique is described for intraoperative measurement of blood perfusion in the stomach. Assessment of perfusion in the gastric wall was performed 3-step for 5 minutes at each point: before mobilization of the stomach, after mobilization with preservation of the right gastro-omental artery and after the formation of the graft. It was found the reliable indicators of the deterioration of the microcirculation of the graft at a distance of 5-6 cm from the end of the right gastro-omental artery. The formation of esophageal gastrostomy at this level or more proximally increases the risk of development of its insolvency and the occurrence of cicatricial stenosis.
Key words: laser Doppler fluometry, perfusion of the graft, esophageal-gastric anastomosis.
В лабораторных условиях существует большое количество методов изучения перфузии тканей (оксиметрия, фотоспектро- и пле-
тизмофотометрия, оксиметрия, рЯ-метрия), однако внедрение их в повсеместную практику затруднительно в связи с высокой затратно-
стью. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных авторов склоняются к внедрению в клиническую работу лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ).
В условиях возрастания частоты онкологических заболеваний пищевода, требующих выполнения эзофагопластики, повышается значимость профилактики послеоперационных осложнений. В настоящее время при выполнении эзофагопластики используется метод наложения пищеводно-желудочного анастомоза, что обусловлено хорошими функциональными результатами. Однако, при формировании желудочного трансплантанта возникает необходимость лигирования части питающих его сосудов, что по данным различных авторов в 10-20% случаев приводит к ишемии трансплантанта и несостоятельности анастомоза. Решение данной проблемы усматривается во внедрении интраоперационного мониторинга кровоснабжения желудочного трансплантанта.
Материалы и методы исследования. В условиях хирургического торакального отделения ГУЗ «Тульская областная клиническая больница» выполнялось интраоперационное исследование перфузии в тканях трансплантанта с использованием метода оптической тканевой оксиметрии и ЛДФ с помощью лазерного анализатора микроциркуляции Лакк-02 (НПП Лазма, г. Москва), позволяющего регистрировать перфузию тканей кровью, динамику сатурации кислорода кровью и показатель объемного кровенаполнения ткани, характеризующий содержание гемоглобина в исследуемых тканях. О величине базального кровотока свидетельствует показатель М — средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследования (измеряется в перфузионных единицах — п.е.). Изменение показателя М (увеличение или уменьшение) характеризует повышение или снижение перфузии. Переменную составляющую ЛДФ-сигнала определяет показатель с, вычисляемый по формуле для среднеквадратичного отклонения (также в п. е). Если постоянная составляющая ЛДФ-сигнала показателя М характеризует величину перфузии, то показатель с — механизм контроля за перфузией. Соотношение величины М и с отражает коэффициент вариации — КУ (вычисляется по формуле: КУ=(с/М)100%). Для оценки последних двух параметров использо-
вали метод абсорбционной спектроскопии све-торассеивающих и поглощающих сред, при этом в процессе вычисления
по зарегистрированной оптической плотности биоткани в красном и зеленом диапазонах определяли объемное кровенаполнение ткани (Уг и среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла ткани — Б02). Параметры Б02 и Уг выражали в процентах. Помимо этого, определяли взаимосвязь между перфузией и кислородом, не потребляемым тканями желудка. Для этого использовали индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (5ш), вычисляемый по формуле: Бш=Б02/М и находящийся в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Анализ колебаний ЛДФ-грамм в нейрогенном и миогенном диапазонах позволяет определить нейрогенный и миогенный тонус (НТ и МТ) сосудов, а также показатель шунтирования (ПШ). Исследование проводилось при экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтиче-ской трубкой у 22 больных. В 16 случаях оперативное пособие выполнялось по поводу рака пищевода, в 6 случаях - при доброкачественных заболеваниях. При выполнении эзофаго-пластики производилась мобилизация желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Левую желудочно-сальниковую артерию перевязывали на 3 см выше привратника. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза выполнялось лоскутом шириной 2,5 см с расширением до 3,5 см. в проксимальном отделе. Оценку перфузии в стенке желудка выполняли 3-этапно в течение 5 мин. в каждой точке: перед мобилизацией желудка, после мобилизации с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии и после формирования трансплантанта. Измерение производилось в 2 точках на передней стенке желудка. Точка 1 располагалась в 2 см. от большой кривизны желудка, на 3 см. проксимальнее привратника, точка 2 - на 2 см. от большой кривизны желудка в области последней ветви правой желудоч-но-сальниковой артерии. На сформированном трансплантанте дополнительно выполнялись замеры в 3 точках - проксимальнее последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии с интервалом 2 см. Статистический анализ производился с использованием программы Statistica 6.0 при использовании критерия
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 65-68
Стьюдента или критерия согласия с2 .
В табл. представлены результаты исследования микроциркуляции в стенке желудка на этапах выполнения эзофагопластики.
Таблица
Показатели перфузии в стенке желудка на этапах формирования Желудочного трансплантанта
Точка 1 Точка 2
Желудок Транс- Желудок Транс-
Показатель До После план- До После план-
мобилиза- мобилиза- тант мобилиза- мобилиза- тант
ции ции ции ции
М, п.е. 25,70 24,80 24,22 24,49 15,76 15,37
SO2, % 64,50 58,40 58,01 71,94 60,54 66,02
V, % 16,70 16,98 16,47 12,30 12,13 13,68
а, п.е. 8,10 8,00 8,10 7,64 4,31 4,60
К-v, % 32,50 33,20 33,77 30,49 27,66 29,32
Sm 2,60 2,43 2,45 3,01 3,89 4,78
НТ, отн. ед 7,20 7,58 7,69 11,76 12,38 9,24
МТ, отн. ед. 6,70 8,22 7,54 10,99 12,38 9,55
ПШ, отн. ед. 1,00 1,05 0,97 0,98 1,00 1,04
По данным ЛДФ перфузия до мобилизации желудка является вариантом нормы, хотя показатели в точке 2 более низкие, чем в точке 1, что вероятно обусловлено неоднородностью капиллярной сети стенки желудка. После мобилизации желудка показатели в точке 1 снизились незначительно, в точке 2 снижение перфузии составило 35,6%. Измерения на сформированной изоперистальтической трубке показали стабильно нормальное значение перфузии в точке 1 и сохранение сниженных значений в точке 2. На расстоянии 5-6 см от окончания правой желудочно-сальниковой артерии внутристеночные сосудистые сплетения не обеспечивают необходимого кровоснабжения желудочного трансплантата при отсутствии экстрагастральных связей между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Формирование эзофагогастроанастомоза на этом уровне и проксимальнее приводит к увеличению риска развития несостоятельностей и возникновению рубцового стеноза. Формируемый из оперированного желудка изопери-стальтический трансплантат часто бывает короче трансплантата из неоперированного желудка. Это обусловлено рубцами, деформи-
Литература
1. Марийко В.А., Нечай В.С., Дорофеев Д.А., Пет-нюнас А.С. Эффективность использования оперированного желудка при эзофагопластике // Вестник хирургии. 2014. Т.173, №2. 23-26.
тие
рующими стенку желудка в месте ранее выполненного хирургического вмешательства. Чем более выражена рубцовая деформация желудка, тем короче трансплантат и тем меньше избыточная часть трансплантата, которую можно резецировать на шейном этапе операции. Это приводит к необходимости формирования эзофагогастроанастомо-за на расстоянии 5-6 см и более от последней ветви правой желудочно-
сальниковой артерии, где кровоснабжение желудочного трансплантата оставляет желать лучшего. Эти особенности выполнения эзофаго-пластики оперированным желудком обусловили разви-несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза у 6 (20,7%) больных, что в 4,5 раза чаще, чем при выполнении эзо-фагопластики неоперированным желудком. При анализе отдаленных результатов выявлено, что рубцовый стеноз эзофагогастроанасто-моза сформировался у 7 (24,1%) больных, что в 3 раза превышает этот показатель при использовании неоперированного желудка.
Заключение: результаты исследования перфузии демонстрируют значительные изменения после мобилизации желудка, однако сохранение показателей микроциркуляции при формировании трансплантанта, что обусловлено сохранением источников кровообращения. Клинические наблюдения показывают, что сохранение правой желудочно-сальниковой артерии обеспечивает адекватное кровоснабжение трансплантанта. Следовательно, фиксируемые изменения перфузии в точке 2 не являются критическими кровоснабжения трансплантанта. Таким образом, ЛДФ является эффективным и минимально затратным методом интраоперационной оценки перфузии трансплантанта при выполнении эзофагопластики.
References
Mariyko VA, Nechay VS, Dorofeev DA, Petnyunas AS. Effektivnost' ispol'zovaniya operirovannogo zheludka pri ezofagoplastike [Efficacy of using the operated stomach in esophagoplasty]. Vestnik khirurgii.
2. Мирошников Б.И., Горбунов Т.Н., Иванов А.П. Пластика пищевода. СПб.: ЭЛБИ, 2012. 368 с.
3. Хрипун А.И., Прямиков А.Д., Шурыгин С.Н. Лазерная допплеровская флоуметрия в выборе объема резекции кишечника у больных с острым артериальным нарушением мезентерального кровоснабжения // Хирургия. 2012. №10. С. 40-44.
4. Чернявский А.А., Рыжов М.К. Выбор способа завершения изоперистальтической трубчатой эзофагогастропластики на основании интраопе-рационной оценки кровоснабжения желудочного трансплантата // Хирургия. 2008. №2. С. 26-32.
5. Hsu H.H., Chen J.S., Huang P.M. Comparison of manual onl mechanical cervical esophgogastric onadomasis after esophageal resection for sguamous cell carcinoma: a prospective randoimized controlled trial // Eur J Cordi-othorac Garg. 2004. N25(6). P. 1097-1101.
2014;173(2):23-6. Russian.
Miroshnikov BI, Gorbunov TN, Ivanov AP. Plastika pishchevoda [Oesophageal plastic surgery]. SPb.: ELBI; 2012. Russian.
Khripun AI, Pryamikov AD, Shurygin SN. Lazernaya dopplerovskaya floumetriya v vybore ob"ema rezekt-sii kishechnika u bol'nykh s ostrym arterial'nym naru-sheniem mezenteral'nogo krovosnabzheniya [Laser Doppler flowmetry in the choice of volume of intestinal resection in patients with acute arterial disturbance of mesenteric blood supply]. Khirurgiya. 2012;10:40-4. Russian.
Chernyavskiy AA, Ryzhov MK. Vybor sposoba zaver-sheniya izoperistal'ticheskoy trubchatoy ezofagoga-stroplastiki na osnovanii intraoperatsionnoy otsenki krovosnabzheniya zheludochnogo transplantata [Selection of the method for completing isoperistaltic tubular esophagogastroplasty based on intraoperative assessment of gastric graft blood supply]. Khi-rurgiya. 2008;2:26-32. Russian.
Hsu HH, Chen JS, Huang PM. Comparison of manual onl mechanical cervical esophgogastric onadomasis after esophageal resection for sguamous cell carcinoma: a prospective randoimized controlled trial. Eur JCordiothorac Garg. 2004;25(6):1097-101.
