CC BY
64
Лузьянина В.В., Уткина Е.С., Сорокин Е.Л.
Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
E-mail: blt@khvmntk.ru
ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЛАСТИКИ СВОБОДНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕК
И ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Одной из серьезных проблем офтальмопластики является функциональная и косметическая реабилитация пациентов с рубцовыми деформациями век и периорбитальной области. Проведен анализ результатов хирургического лечения рубцовых деформаций методом пластики свободным кожным лоскутом за период 2007-2009 гг. - 37 случаев. В 53,8% случаев уже к 3 месяцу послеоперационного периода отмечались признаки вторичной рубцовой деформации аутодермотранспланта, а в 46,1% - ожидаемые результаты не были достигнуты, и потребовалось повторное хирургическое лечение. Данный метод остается актуальным, но требует совершенствования, в том числе путем минимизации риска вторичных рубцовых сокращений.
Ключевые слова: пластика, деформация, веки.
Актуальность. Одной из серьезных проблем офтальмопластики является функциональная и косметическая реабилитация пациентов с рубцовыми деформациями век и пери-орбитальной области. Учитывая наличие у них дефицита мягких тканей и нарушений их функциональности, это неизбежно приводит к ретракции и вывороту век с формированием ла-гофтальма [2,3,4,5,8].
Одним из хирургических методов лечения перечисленных состояний является эксцизия патологической рубцовой ткани с одномоментной пластикой дефекта свободным кожным лоскутом. Однако данные литературы показывают, что таким образом обеспечить эффективную функциональную реабилитацию возможно лишь в 40-75% случаев [1,9]. Это обусловлено, по данным некоторых авторов, вторичным рубцовым сокращением трансплантата, достигающим 20% площади свободного кожного лоскута [7]. Кроме того, при частичном некролизисе последнего заживление дефекта осуществляется краевой эпителизацией с преобладанием мио-фибропластического представительства в ране и ее значительной контракцией [7].
В связи с неудовлетворительным косметическим результатом 25-60% пациентов нуждаются в повторных хирургических вмешательствах [4]. А с каждой последующей операцией все более снижаются перспективы полноценной функциональной и эстетической их реабилитации.
В нашей клинике при подобных состояниях ежегодно выполняется 21-23 хирургических вмешательств. Поэтому изучение процессов зажив-
ления, а также факторов, определяющих исходы и возможности оптимизации свободной кожной пластики, является для нас актуальным.
Цель работы - анализ клинической эффективности хирургической реконструкции век и периорбитальной области методом свободной кожной пластики, определение частоты и основных причин неудовлетворительных исходов данного хирургического лечения.
Материалы и методы. За период 2007-2009 гг. проведен ретроспективный анализ хирургического лечения рубцовых деформаций век и периорбитальной области, что составило 37 случаев (39 глаз). Возраст пациентов варьировал от 16 до 67 лет, из них, мужчин было 24, женщин - 13. Причинами деформаций явились последствия различных травм: автотравма -11 человек (12 глаз), ожоговая травма - 9 человек (10 глаз), механическая травма (осколком шлифовального круга, дисковой пилы) - 7 человек (7 глаз), термомеханическая (взрывная) травма - 3 человека (3 глаза), огнестрельная травма - 4 человека (4 глаза). Кроме того, сюда вошли 3 случая с последствиями хирургического лечения доброкачественных новообразований кожи век (3 глаза).
В структуре распространенности рубцового поражения имелось 22 изолированных поражения верхнего (56,4%) и 13 - нижнего века (33,3%), в четырех случаях поражение было комбинированным на обоих глазах с вовлечением периорбитальной области (10,3%). Клинически во всех случаях имел место лагофтальм, сте-
пень которого была выраженной и варьировала от 5 до 11 мм. Нарушение защитной функции век с их укорочением и нарушением подвижности было обусловлено травматическим повреждением мышц и связок век. Во всех случаях этому сопутствовала вторичная дистрофия роговицы, а также кератопатия.
Ранее 19 пациентам (48,7%) уже выполнялась свободная кожная пластика в других лечебных учреждениях Дальневосточного федерального округа. Из них, 9 пациентам ранее выполнялась пластика верхнего века, 10 - нижнего века. У 6 пациентов были использованы трансплантаты с предплечья, у 3 - с заушной складки, у 4 - с передней поверхности живота, у 6 - с бедра. Давность этих операций варьировала от 4 месяцев до 3 лет. Все трансплантаты отличались от окружающих тканей по цвету, превалировали гипопигментированные трансплантаты - 8, гиперпигментированные - 3, имели отграничивающий рубец по периметру и признаки фиброза - 5, атрофические истончения и пергаментную текстуру поверхности трансплантата - 3. Таким образом, все трансплантаты имели неудовлетворительные косметические характеристики, а в 15 случаях (78,9%) имелась функциональная недостаточность - укорочение века, лагофтальм за счет гипертрофического рубцевания и фиброза трансплантата.
У неоперированных пациентов (20 глаз) посттравматические рубцы кожи век, согласно клинической классификации [6], имели нормотрофический тип (8 глаз), гипертрофический (6 глаз), гипотрофический тип рубца (6 глаз). Патологические рубцы были обусловлены продленным периодом репаративной регенерации за счет инфицирования и тяжелого характера травмы.
Всем пациентам была произведена эксци-зия патологической рубцовой ткани с применением радиохирургической методики (аппарат Би^^гоп, США), что обеспечило атравматич-ность разреза с одномоментной коагуляцией мягких тканей, создав адекватный гемостаз и оптимальные условия для хирургии. Последующим этапом выполнялась трансплантация свободного кожного лоскута в область реципи-ентного ложа век. Донорской зоной служила предушная (приаурикулярная) зона.
Приоритет в выборе донорской приаури-кулярной зоны был обусловлен наличием скры-
того (до 35 лет) и явного (старше 35 лет) резерва для забора ткани, оптимального по размеру и форме, архитектонике эластических волокон, а также совпадением по цвету кожи на открытых участках лица и способности меланоцитар-ных ее трансформаций.
Соблюдались следующие требования к аутодерматотрансплантату: параллельная глазной щели ориентация силовых линий Лан-гера в трансплантате, равномерный избыток его размеров, полнослойность дерматоструктуры и отсутствие подкожно-жировой клетчатки в трансплантате.
В раннем послеоперационном периоде (5-7 дней) осуществлялась непрерывная и равномерная иммобилизация трансплантата с использованием современных асептических воздухопроницаемых гидроколлоидных биосинтетических повязок иИСОТиЬ (Франция), обеспечивающих кумулятивный эффект хемотакси-ческих и пролиферативных факторов роста, включая тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и др., участвующие в заживлении открытых и ушитых ран [7]. Кроме того, выполнялись следующие местные факторы, оптимизирующие заживление в зоне трансплантации: обездвиживание верхнего века швами временной бле-фарорафии, нижнего века - швом Фроста.
В фазу серозного пропитывания, реваску-ляризации кожного трансплантата (2-5 сутки) гарантировать его оптимальные трофические потребности и сохранение регенераторных резервов позволил редкий режим атравматичной смены повязок и дозированная компрессии трансплантата в дне реципиентного ложа.
Динамическое наблюдение пациентов проводилось в течение первого месяца, а также спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев.
Для профилактики рубцовой деформации кожного трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде после окончания его приживления по всей площади поверхности (в среднем, с 7-9 суток после операции) во всех случаях проводилась ферментативная терапия: электрофорезом через прокладку вводился раствор Коллализина 500 КЕ, разведенного на 5% растворе Димексида (7-10 процедур на курс). Повторный курс - после перерыва в 14 дней, спустя 2 месяца ферментативное форетическое лечение выполнялось с лидазой 32 ЕД по аналогичной методике.
Отдаленные сроки динамического наблюдения в данной клинической группе составили от года до 3 лет. Критерием эффективности явились сроки и качество приживления свободного кожного трансплантата по всей площади поверхности, восстановление функции века, купирование лагофтальма.
Результаты и обсуждение. Во всех случаях оперативное вмешательство прошло запланировано. Ранние послеоперационные осложнения не наблюдались ни в одном случае. При использовании оптимальной хирургической техники, гидроколлоидной среды URGOTUL на поверхности кожного трансплантата и соблюдении всех клинических аспектов заживления раны у большинства пациентов (37 глаз, 94,9%) было достигнуто полное приживление трансплантата к 5-7 суткам. Трансплантат имел исходную площадь, эластические свойства, практически не отличался по цвету от окружающих тканей, его периферический рубец имел легкий эритематозный оттенок весь период розового рубца (до 7-8 недель). После облитерации новообразованного сосудистого русла наступила деколорация рубца.
Лишь в 2 случаях краевого некроза кожного трансплантата при ожоговой травме с распространенным кожно-мышечным фиброзом век и периорбитальной области заживление дефекта реципиентной зоны частично осуществлялось вторичным натяжением.
Однако несмотря на высокие показатели эффективности хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде уже к 3 месяцу более чем у половины пациентов (21 глаз, 53,8%) отмечались признаки вторичных рубцовых деформаций трансплантата. Несмотря на проводимую ферментативную терапию, во всех данных случаях определялась тенденция к уплотнению структуры дерматотрансплантата и уменьшению его площади на 0,5-1 см1. Спустя же 4 месяца сокращение прогрессировало с уменьшением на 1,5-2 см1 от исходной площади трансплантата и с формированием эктро-пиона реберного края век на 14 глазах (35,9%), на 5 глазах (12,8%) - с формированием лагоф-тальма 1-4 мм. С наибольшей степенью выраженности процесс протекал у ранее оперированных пациентов с гипертрофическим типом рубцов и у пациентов с термическим и термоме-
ханическим характером травмы. Таким образом, в восстановительном послеоперационном периоде в течение 4 месяцев отсутствовали процессы естественного катаболизма коллагена в рубцовой ткани, а вторичные рубцовые деформации кожного трансплантата определили в 35,9% случаях неудовлетворительный косметический результат, в 12,8% - функциональный.
Спустя 1,5-2 года наблюдения у пациентов данной группы отмечалась выраженная рубцовая деформация кожного трансплантата, сокращение его площади и ретракция окружающих тканей, что явилось критичным состоянием и привело к повторному формированию лагоф-тальма 3-4 мм у 13 пациентов (33,3%). На 5 глазах этих пациентов вторичные рубцовые деформации определили изначальное предоперационное положение век, что осложнилось вторичным синдромом «сухого глаза», эпителиопати-ей роговицы, ксерозом глазного яблока.
Вторичные рубцовые деформации свободного кожного трансплантата значительно снизили ожидаемый функциональный и косметический результат в 46,1% случаев, обусловив необходимость выполнения повторной хирургии непосредственно через 4 месяца после операции в 12,8% случаях, в отдаленном периоде 1,5-2 года - в 33,3% случаях.
Таким образом, результаты проведенного анализа выявили, что, несмотря на высокие технические возможности выполнения реконструктивной хирургии, более чем у половины пациентов ожидаемые результаты лечения не достигнуты, а тем самым не достигнуты и функциональная и эстетическая их реабилитация. Основной причиной явились вторичные рубцовые деформации трансплантатов в послеоперационном периоде.
Выводы
1. Метод свободной кожной пластики рубцовых деформаций век в современных условиях технического прогресса актуален и продолжает совершенствоваться.
2. Полнослойный кожный трансплантат приаурикулярной области - оптимальный пластический материал для блефаропластики рубцовых деформаций век.
3. Динамика течения раннего послеоперационного периода свободной кожной блефаропластики выявила возможность приживления при-
аурикулярного полнослойного трансплантата в 94,9% случаях и только в условиях тяжелых рубцовых трансформаций реципиентного ложа после ожоговой, термомеханической травмы и повторных операциях трансплантат в отдаленном периоде до 2 лет в 53,8% случаях подвергся вторичным рубцовым сокращениям и деформации.
4. Изучение местных и системных факторов заживления при свободной кожной пластике век, а также поиск путей оптимизации исходов операции путем минимизации риска вторичных рубцовых сокращений является актуальной проблемой реконструктивной хирургии.
Список использованной литературы:
1. Гущина, М.Б. Повышение эффективности восстановительных операций с использованием свободных кожных трансплантатов в лечении различных деформаций век / М.Б. Гущина, И.А. Латыпов, И.А. Молоткова // Съезд офтальмологов России, 8-й: тез. докл. - М., 2005. - С. 623-624.
2. Зайкова, М.В. Пластическая офтальмохирургия / М.В. Зайкова. - М.: Медицина, 1980. - 208 с.
3. Золтан, Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: пер. с венгер. / Я. Золтан. - Будапешт, 1983. -176 с.
4. Милюдин, Е. С. Пластическая хирургия век: дис.... канд. мед. наук / Е. С. Милюдин. - Самара, 1994. - 151 с.
5. Морфологическое обоснование повышения эффективности восстановительных операций с использованием свободной кожной пластики в лечении различных деформаций век и окружающих зон / Э. В. Егорова, М. Б. Гущина, А. В. Терещенко, И. А. Молоткова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - №2. - С. 18-24.
6. Озерская, О. С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция / О. С. Озерская. - СПб., 2007. - 224 с.
7. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / под ред. А.Д. Пейпла; пер. с англ. - М.: Бином, 2007. - 951 с.
8. Руководство по глазной хирургии / под ред. В.С. Беляевой, М.Л. Краснова. - М.: Медицина, 1988. - 624 с.
9. Технология новых методов адаптации кожных лоскутов с использованием компрессионных пластин при реконструктивно-восстановительных операциях в области век и окружающих их тканей / Э.В. Егорова, М.Б. Гущина, А.В. Терещенко, И.А. Молоткова // Вестн. офтальмол. - 2007. - №3. - С. 17-21.
