CC BY
6
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №5
ф
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 616.13: 547: 616-056.5
Corresponding Author: Aleksandrova Liliya Nikolaevna - instructor of the department of nursing, ryazan state medical university. Ryazan Е-mail: doctor.aleksan drova@yandex.ru
©ErshovN.G., Aleksandrova L.N. - 2022
Received: 07.05.2022 | Accepted: 19.05.2022
Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-5-46-51
ASSESSMENT OF THE ACID-BASE STATE OF ARTERIAL BLOOD DEPENDING ON THE DEGREE OF MORBID OBESITY IN PATIENTS IN BARIATRIC SURGERY
Ershov N. G., Aleksandrova L.N.
Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, Ryazan, Russian Federation
ОЦЕНКА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Ершов Н.Г., Александрова Л.Н.
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Рязань, Российская Федерация
Abstract. The work is devoted to the study of indicators of the acid-base state of arterial blood depending on the degree of morbid obesity in patients who were to undergo surgical bariatric interventions in 2012-2021. The study included 61 patients, whose age ranged from 22 to 69 years, body mass index from 40 to 91 kg/m2. The patients were divided into 3 groups depending on the degree of morbid obesity: group 1 - 20 patients with body mass index > 40 (grade 3); group 2 - 25 patients with body mass index > 50 (grade 4); group 3 - 16 patients with body mass index > 60 (grade 5). Based on the data obtained, it was found that the acid-base state of arterial blood indicates the presence in patients with morbid obesity of pronounced changes in the direction of respiratory and metabolic acidosis with an increase in lactate, glucose, which significantly reduce the compensatory capabilities of the body. All studied indicators of the acid-base state of arterial blood in patients of group 1 tended to worsen. In patients of groups 2 and 3, the parameters of the acid-base state of arterial blood significantly worsen with an increase in the degree of morbid obesity. The maximum disruption of the acid-base state of arterial blood was found in patients with a body mass index > 60.
Key words: degree of morbid obesity, acid-base state of arterial blood, blood lactate and glucose, bariatric surgery.
Аннотация. Работа посвящена исследованию показателей кислотно-основного состояния артериальной крови в зависимости от степени морбидного ожирения у пациентов, которым предстояли хирургические бариатрические вмешательства в 2012 - 2021 годах. В исследование включено 61 пациент, возраст которых составил от 22 до 69 лет, индекс массы тела от 40 до 91 кг/м2. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени морбидного ожирения: 1 группа - 20 пациентов с индексом массы тела > 40 (3 степень); 2 группа - 25 пациента с индексом массы тела > 50 (4 степень); 3 группа - 16 пациентов с индексом массы тела > 60 (5 степень). На основании полученных данных установлено, что кислотно-основное состояние артериальной крови свидетельствует о наличии у пациентов с морбидным ожирением выраженных изменений в сторону респираторного и метаболического ацидоза с увеличением лактата, глюкозы, значительно снижающих компенсаторные возможности организма. Все исследуемые показатели кислотно-основного состояния артериальной крови у больных 1 группы имели тенденцию к ухудшению. У пациентов 2 и 3 групп параметры кислотно-основного состояния артериальной крови достоверно ухудшаются с увеличением степени морбидного ожирения. Максимальный срыв кислотно-основного состояния артериальной крови выявлен у больных с индексом массы тела > 60.
Ключевые слова: степень морбидного ожирения, кислотно-основное состояние артериальной крови, лактат и глюкоза крови, бариатрическая хирургия.
Введение. Самая распространенная болезнь людей - ожирение. По результатам исследования ВОЗ, более 1 млрд человек в мире имеют лишний вес, независимо от социального и профессионального статуса, расовой принадлежности, места проживания, возраста и пола. В экономически развитых странах почти 50% населения имеют избыточный вес, из них 30% страдают ожирением. ВОЗ рассматривает ожирение как глобальную эпидемию, охватывающую миллионы людей. За
период с 1975 года по 2016 год число лиц с ожирением во всем мире выросло более чем втрое. По данным ВОЗ, в 2016 году более 1,9 млрд взрослых старше 18 лет имели избыточный вес [1], из них свыше 650 млн страдали ожирением. Российская Федерация находится в середине рейтинга, в среднем 25% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 30% - избыточную массу тела [2]. В данной связи ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной эпидемией
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №5
нашего времени [1]. Ожирение снижает компенсаторные возможности организма, приводит к формированию тяжелых сопутствующих заболеваний и является самым распространенным кофактором у пациентов с COVID-19 в отделениях интенсивной терапии [3].
Прогрессирует распространенность и тяжелых морбидных форм ожирения, сопровождающихся негативными последствиями для жизни человека и часто интактных к консервативной терапии. Морбидное ожирение (индекс массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2) - вершина нарушения липидного обмена, всегда сочетается с некомпенсированными расстройствами функций жизненно-важных систем, в том числе внешнего дыхания и газового состава артериальной крови [2, 4]. В последние годы возрос интерес к оперативным методам лечения тяжелых форм ожирения [2, 4, 5]. Бариатрическая хирургия нередко является последней надеждой для этих больных и предполагает основательную оценку всех функций организма. Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и определение газового состава артериальной крови являются необходимыми компонентами для определения риска анестезиологического обеспечения, так как данные пациенты являются группой с высоким риском интра- и послеоперационных легочных осложнений [6, 7]. Риск осложнений находится в непосредственной зависимости от степени ожирения [4, 5].
В литературе достаточно широко освещен вопрос о нарушениях ФВД и кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови при абдоминальном ожирении [7, 8], но данные о кислотно-щелочном равновесии в зависимости от
степени морбидного ожирения немногочисленны. Этим объясняется необходимость дальнейшего исследования КОС артериальной крови у больных с морбидным ожирением в бариатрической хирургии.
Цель исследования. Оценка КОС артериальной крови, лактата и глюкозы крови у пациентов в зависимости от степени морбидного ожирения перед оперативным вмешательством.
Материалы и методы. Исследование КОС артериальной крови, лактата и глюкозы крови проведены 61 пациенту (22 - 69 лет) с морбидным ожирением (ИМТ от 40 до 91 кг/м2) до оперативного вмешательства. Пациенты были
проинформированы о методике исследования, подписали добровольное информированное согласие и были разделены на 3 группы в зависимости от степени морбидного ожирения: 1 группа - 20 пациентов с ИМТ > 40 (3 степень); 2 группа - 25 пациентов с ИМТ > 50 (4 степень); 3 группа - 16 пациентов с ИМТ > 60 (5 степень). КОС артериальной крови определяли радиометром ABL 800 BASIC Flex (показатель кислотно-щелочного состояния (pH), парциальное давление углекислого газа (РаС02), анион угольной кислоты (НСОз-), избыток/дефицит буферных оснований (BE) и лактат с глюкозой крови. Данные обрабатывали статистически пакетом программ Analysis ToolPak - VBA (MS Excel 2007) и модульной программой анализа и обработки данных AtteStat 1095.
Характеристика пациентов в зависимости от степени морбидного ожирения представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика пациентов (M±m)
Показатель (М±т) Группы (n=61)
1 (n=20) ИМТ > 40 2 (n=25) ИМТ > 50 3 (n=16) ИМТ > 60
Возраст, лет 45,3±10,6 47,2±9,7 44,6±9,8
Пол (м/ж), количество 5/15 7/18 5/11
Масса тела, кг 127,5±11,1 144,2±15,9 178,3±17,4
Рост, см 166,5±7,1 163,5±7,8 168,1±6,8
ИМТ, кг/м2 46,2±3,7 54,3±4,2 63,2±3,1
ИБС, % 26,7% (4/15) 56,0% (14/25) 68,7% (11/16)
Артериальная гипертензия, % 75,0% (15/20) 92,0% (23/25) 100% (16/16)
Сахарный диабет, % 40,0% (8/20) 52,0% (13/25) 68,7% (11/16)
Храп, % 60,0% (12/20) 84,0% (21/25) 100% (16/16)
Одышка, % 65,0% (13/20) 92,0% (23/25) 100% (16/16)
Курение, % м 40,0% (2/5) 42,9% (3/7) 20,0% (1/5)
ж 13,3% (2/15) 11,1% (2/18) 9,1% (1/11)
Table 1
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №5
Patient characteristics (M±m)
Indicator (M±m) Groups (n=61)
1 (n=20) BMI > 40 2 (n=25) BMI > 50 3 (n=16) BMI > 60
Age, years 45,3±10,6 47,2±9,7 44,6±9,8
Gender (m/f), number 5/15 7/18 5/11
Body weight, kg 127,5±11,1 144,2±15,9 178,3±17,4
Height, cm 166,5±7,1 163,5±7,8 168,1±6,8
BMI, kg/m2 46,2±3,7 54,3±4,2 63,2±3,1
CAD, % 26,7% (4/15) 56,0% (14/25) 68,7% (11/16)
Arterial hypertension, % 75,0% (15/20) 92,0% (23/25) 100% (16/16)
Diabetes, % 40,0% (8/20) 52,0% (13/25) 68,7% (11/16)
Snore, % 60,0% (12/20) 84,0% (21/25) 100% (16/16)
Dyspnea, % 65,0% (13/20) 92,0% (23/25) 100% (16/16)
Smoking, % m 40,0% (2/5) 42,9% (3/7) 20,0% (1/5)
f 13,3% (2/15) 11,1% (2/18) 9,1% (1/11)
Все пациенты 1 группы и 48% (12/25) 2 группы были с сопутствующими заболеваниями, ограничивающих активность, но без потери трудоспособности (III класс тяжести согласно шкале оценки предоперационного состояния Американского хирургического общества (ASA)), а 52% (13/25) больных 2 группы и все пациенты 3 группы с выраженными заболеваниями, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения (IV класс). Оценка факторов риска развития хронических респираторных заболеваний показала, что на момент исследования курили 11 человек (18,0%), из них 2 (12,5%) в 3 группе. Прекратили курить в течение последних трех лет 7 мужчин (41,2%) и 9 женщин (20,5%).
Анализ наличия респираторных симптомов показал, что на наличие храпа указывали 60,0% (12)
пациентов 1 группы, 84,0% (21) 2 группы и 100% (16) в 3 группе. Различия по полу не отмечены.
Одышку по шкале М^С 2 - 4 степени выявили у 65,0% (13) пациентов 1 группы, 92,0% (23) второй и 100% в третьей. Одышка 4 степени отмечена у 25,0% (5) больных 1 группы, 72,0% (18) второй и 87,5% (14) в третьей группах. Гендерных различий по выраженности одышки не выявлено.
С учетом того, что большинству больных предстояла лапароскопическая продольная резекция желудка (нагнетание углекислого газа в брюшную полость), то для проведения респираторной поддержки обязательна оценка ФВД и, при необходимости, КОС артериальной крови [6,
7].
Для объективности и соотношения показателей КОС артериальной крови представляем показатели ФВД в таблице 2, опубликованные нами ранее [8].
Таблица 2
Показатели ФВД в зависимости от степени морбидного ожирения (M±m)
Группы (n=83) Норма
Показатель (M±m) 1 (n=28) 2 (n=34) 3 (n=21) 18,5-24,9
ИМГ > 40 ИМГ > 50 ИMT > 60
ЧДД, мин-1 16,1±2,1 17,2±2,3 18,1±2,5* 12-14
ДО л 0,556±0,16 0,581±0, 17 0,609±0,18 0,40-0,60
мл/кг 4,36±1,2* 4,03±1,1* 3,42±0,9* 7-9
МОД, л/мин 10,50±2,21 11,57±2,32 12,76±2,41* 5-9
МАВЛ, л/мин 4,40±1,02 4,48±1,03 3,91±0,98 4-5
л 3,670±0,82 3,250±0,79* 3,177±0,69* 4,2-5,0
ЖЕЛ мл/кг 28,79±7,61* 22,54±5,95* 17,82±4,8* 60-70
ОФВ1 л 2,92±0,61 2,51±0,53* 2,32±0,49* 3,5-4,5
% 83±8,7 72±7,5* 66±8,6* 100%
ФЖЕЛ л 3,203±0,79 3,113±0,70 3,013±0,65 3,15-4,2
мл/кг 25,12±8,1* 21,59±7,5* 16,9±5,8* 50-60
Индекс ^фно (ОФВ1/ЖЕЛ), % 80±7,7 77±6,9 73±6,4* 80-100%
Мертвое пространство, л 0,281±0,07 0,317±0,08 0,392±0,09 2,2 мл/кг
*p < 0,05 по отношению к норме.
Table 2
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №5
Parameters of respiratory function depending on the degree of morbid obesity (M±m)
Groups (n=83) Norm
Indicator (M±m) 1 (n=28) 2 (n=34) 3 (n=21) 18,5-24,9
BMI > 40 BMI > 50 BMI > 60
BF , min_i 16,1±2,1 17,2±2,3 18,1±2,5* 12-14
TV l 0,556±0,16 0,581±0, 17 0,609±0,18 0,40-0,60
ml/kg 4,36±1,2* 4,03±1,1* 3,42±0,9* 7-9
MTV, l/min 10,50±2,21 11,57±2,32 12,76±2,41* 5-9
MVV l/min 4,40±1,02 4,48±1,03 3,91±0,98 4-5
l 3,670±0,82 3,250±0,79* 3,177±0,69* 4,2-5,0
VC ml/kg 28,79±7,61* 22,54±5,95* 17,82±4,8* 60-70
FEVi l 2,92±0,61 2,51±0,53* 2,32±0,49* 3,5-4,5
% 83±8,7 72±7,5* 66±8,6* 100%
FVC l 3,203±0,79 3,113±0,70 3,013±0,65 3,15-4,2
ml/kg 25,12±8,1* 21,59±7,5* 16,9±5,8* 50-60
FEV1/VC-Index Tiffeneau % 80±7,7 77±6,9 73±6,4* 80-100%
VD, l 0,281±0,07 0,317±0,08 0,392±0,09 2,2 ml/kg
*p < 0,05 in relation to the norm.
Результаты и обсуждение. Показатели КОС артериальной крови, лактата и глюкозы крови в зависимости от степени морбидного ожирения представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели КОС артериальной крови, лактата и глюкозы крови в зависимости от степени
морбидного ожирения (M±m)
Группы (n=61) Норма
Показатель (M±m) 1 (n=20) 2 (n=25) 3 (n=16) 18,5 - 24,9
ИМТ > 40 ИМТ > 50 ИМТ > 60
pH 7,34±0,02 7,33±0,01* 7,32±0,02* 7,35-7,45
РаС02, мм рт.ст 46,1±1,9 49,2±2,1* 51,3±2.2* 35-45
HCO3-, ммоль/л 22,2±0,7 21,1±0,6* 20,2±0,5* 22
BE, ммоль/л -0,55±0,8 -3,0±0,6* -4,25±0,8* +-2,3
Лактат, ммоль/л 1,81±0,4* 2,11±0,3* 2,24±0,4* 0,5-1,6
Глюкоза, ммоль/л 6,61±0,4* 7,19±0,6* 7,42±0,7* 3,9-5,8
p < 0,05 по отношению к норме.
Table 3
Indicators of the acid-base state of arterial blood, lactate and blood glucose depending on the degree of
morbid obesity (M±m)
Groups (n=61) Norm
Indicator (M±m) 1 (n=20) 2 (n=25) 3 (n=16) 18,5 - 24,9
BMI > 40 BMI > 50 BMI > 60
pH 7,34±0,02 7,33±0,01* 7,32±0,02* 7,35-7,45
РаС02, mmHg 46,1±1,9 49,2±2,1* 51,3±2.2* 35-45
HCOs", mmol/l 22,2±0,7 21,1±0,6* 20,2±0,5* 22
BE, mmol/l -0,55±0,8 -3,0±0,6* -4,25±0,8* +-2,3
Lactate, mmol/l 1,81±0,4* 2,11±0,3* 2,24±0,4* 0,5-1,6
Glucose, mmol/l 6,61±0,4* 7,19±0,6* 7,42±0,7* 3,9-5,8
*p < 0,05 in relation to the norm.
рН в 1 группе имела тенденцию к снижению, а во 2 и 3 группах составляла достоверно ниже
относительно нижней границы физиологической нормы, достигая минимума в 3 группе (7,32±0,02*).
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №5
РаС02, в группах достоверно увеличивался с увеличением ИМТ и достигал максимума у пациентов 3 группы - 51,3±2.2 мм рт. ст. (128,3% от усредненной нормы), что указывает на плохую компенсаторную гипервентиляцию при морбидном ожирении.
Анион угольной кислоты (НСОз-) в 1 группе был в пределах нижней границы нормы, а во 2 и 3 группах достоверно уменьшался ниже физиологической нормы с увеличением ИМТ. Наименьший показатель у пациентов 3 группы (20,2±0,5*) - 92%.
Дефицит буферных оснований (ВЕ) в первой группе имел тенденцию к увеличению, а во 2 и 3 группах дефицит оснований достоверно возрастал, достигая максимума у пациентов с ИМТ >60 — 4,25±0,8* (178%).
Исходный лактат крови достоверно выше физиологической нормы во всех исследуемых группах. Наибольший показатель у пациентов 3 группы - 2,24±0,4* (140%) от верхней границы нормы.
Исходная глюкоза крови достоверно была выше во всех группах относительно верхней границы нормы,
причем с увеличением степени морбидного ожирения уровень глюкозы возрастал, достигая максимальных значений у больных 3 группы -7,42±0,7* (128%) от верхней границы физиологической нормы.
Выводы. Степень нарушения КОС артериальной крови прямо пропорциональна ИМТ. Показатели КОС и лактата в предоперационный период в группах характеризовались умеренной
гиперкапнией, умеренным респираторным и метаболическим ацидозом, связанные с накоплением кислых компонентов в крови. Наблюдались снижение рН, уровня НСОз-, истощение буферной емкости крови и увеличение лактата на спонтанном дыхании атмосферным воздухом, статистически значимо выраженные у пациентов 2 и 3 групп, достигая максимума у пациентов 3 группы. Умеренная гипергликемия достоверно была выше во всех группах относительно верхней границы нормы, причем с увеличением степени морбидного ожирения уровень глюкозы возрастал, достигая максимальных значений у пациентов 3 группы.
REFERENCES
БИБЛИОГРЛФИЧЕСКИИ СПИСОК
[1]. VOZ. Ozhireniye i izbytochnyy ves. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (data obrashcheniya: 20.02.2022)
[2]. Drapkina O.M., Samorodskaya I.V., Starinskaya M.A. [i dr.]. Ozhireniye: otsenka i taktika vedeniya patsiyentov. M.: FGBU «NMITS TPM» Minzdrava Rossii: Silitseya-Poligraf, 2021. - 174 s.
[3]. Malavazos AE, Corsi Romanelli MM, Bandera F, Iacobellis G. Targeting the adipose tissue in COVID-19. Obesity (Silver Spring). 2020; 28(7): 1178-1179. DOI: 10.1002/oby.22844.
[4]. Dedov I.I., Mel'nichenko G.A., Shestakova M.V. [i dr.]. Lecheniye morbidnogo ozhireniya u vzroslykh. // Ozhireniye i metabolizm. - 2018. - T. 15. - № 1. - S. 5370. DOI: 10.14341/OMET2018153-70.
[5]. American Diabetes Association. 8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1): 100-110. DOI: 10.2337/dc21-S008.
[6]. Garbuzov Ye.YU. Osobennosti anestezii v bariatricheskoy khirurgii / Ye.YU. Garbuzov, G.A. Ovsyannikov, S.G. Shcherbak // Vestnik intensivnoy terapii imeni A.I. Saltanova. - 2018. - № 2. - S. 31-35. DOI: 10.21320/1818-474X-2018-2-31-35
[7]. Epshteyn S.L. Perioperatsionnoye anesteziologicheskoye obespecheniye bol'nykh s morbidnym ozhireniyem // Meditsinskiy sovet. - 2013. - № 5-6. - S. 17-27.
[8]. Yershov N.G. Otsenka funktsii vneshnego dykhaniya v zavisimosti ot stepeni morbidnogo ozhireniya u patsiyentov v bariatricheskoy khirurgii / N.G. Yershov, S.N. Kotlyarov, L.N. Aleksandrova, Ye.V. Pimakhina // Mediko-farmatsevticheskiy zhurnal «Pul's». - 2019. - T. 21. - № 8. - S. 47-52. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-8-47-52
[1] ВОЗ. Ожирение и избыточный вес. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (дата обращения: 20.02.2022).
[2] Драпкина О.М., Самородская И.В., Старинская М.А. [и др.]. Ожирение: оценка и тактика ведения пациентов. M.: ФГБУ «НМИЦ ШМ» Минздрава России: Силицея-Полиграф, 2021. - 174 с.
[3] Malavazos AE, Corsi Romanelli MM, Bandera F, Iacobellis G. Targeting the adipose tissue in COVID-19. Obesity (Silver Spring). 2020; 28(7): 1178-1179. DOI: 10.1002/oby.22844.
[4] Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В. [и др.]. Лечение морбидного ожирения у взрослых. // Ожирение и метаболизм. - 2018. - T. 15. - № 1. - С. 53-70. DOI: 10.14341/OMET2018153-70.
[5] American Diabetes Association. 8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1): 100-110. DOI: 10.2337/dc21-S008.
[6] Гарбузов Е.Ю. Особенности анестезии в бариатрической хирургии / Е.Ю. Гарбузов, Г.А. Овсянников, С.Г. Щербак // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. - 2018. - № 2. - С. 3135. DOI: 10.21320/1818-474X-2018-2-31-35
[7] Эпштейн С.Л. Периоперационное анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением // Медицинский совет. - 2013. - № 5-6. - С. 17-27.
[В] Ершов Н.Г. Оценка функции внешнего дыхания в зависимости от степени морбидного ожирения у пациентов в бариатрической хирургии / Н.Г. Ершов, С.Н. Котляров, Л.Н. Александрова, Е.В. Пимахина // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». - 2019. -
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
2022. Vol.24. №5
Т. 21. - № 8. - С. 47-52. DOI: 10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-8-47-52
Author Contributions. Ershov N.G. — literature review, statistical data processing, study concept and design; Aleksandrova L.N. - collection and processing of materials, writing а text.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Ershov N.G. - SPIN ID: 6142-3461; ORCID ID: 0000-0002-2858-519X Aleksandrova L.N. - SPIN ID: 9619-3937; ORCID ID: 0000-0002-1378-4938
For citation: Ershov N.G., Aleksandrova L.N. ASSESSMENT OF THE ACID-BASE STATE OF ARTERIAL BLOOD DEPENDING ON THE DEGREE OF MORBID OBESITY IN PATIENTS IN BARIATRIC SURGERY // Medical & pharmaceutical journal «Pulse». - 2022. - Vol.24. №5. - pp. 4651. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-5-46-51.
Для цитирования: Ершов Н.Г., Александрова Л.Н. ОЦЕНКА КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2022. - Т.24. №5. - С. 46-51. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-5-46-51.
