CC BY
87
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
Наблюдение паииента с морбидным ожирением после проведения бариатрической эмболизации левой желудочной артерии
Рамазанова З.Д.1, Пашкова Е.Ю.1, 2, Дарсигова М.Н.1, Жигарева А.В.1
1 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
В статье представлен опыт лечения пациента с морбидным ожирением с помощью бариатрической эмболизации левой желудочной артерии - инновационного малоинвазивного метода, который демонстрирует снижение массы тела спустя полгода после ее проведения в среднем на 18-19%. В результате проведенного лечения отмечается не только уменьшение массы тела, индекса массы тела, но и ремиссия сахарного диабета типа 2, снижение уровней грелина и лептина, повышение уровня высокомолекулярного адипонектина, что в дальнейшем позволит изучить влияние эмболизации левой желудочной артерии на метаболическое здоровье у пациентов с ожирением.
Ключевые слова:
бариатрическая эмболизация левой желудочной артерии, морбидное ожирение, сахарный диабет типа 2, высокомолекулярный адипонектин, грелин, лептин, глюкоза натощак, гликированный гемоглобин
Для цитирования: Рамазанова З.Д., Пашкова Е.Ю., Дарсигова М.Н., Жигарева А.В. Наблюдение пациента с морбидным ожирением после проведения бариатрической эмболизации левой желудочной артерии // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 2. С. 90-94. doi: 10.24411/2304-9529-2019-12011. Статья поступила в редакцию 19.03.2019. Принята в печать 25.05.2019.
Clinical case of observation of a patient with morbid obesity after bariatric embolization of the left
gastric artery
Ramazanova Z.D.1, Pashkova E.Yu.1-2, 1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education,
Darsigova M.N.1, Zhigareva A.V.1 Moscow Russia
2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, Russia
The article presents the experience of treating a patient with morbid obesity using bariatric embolization of the left gastric artery - an innovative, minimally invasive method of treating obesity, which demonstrates a decrease in body weight by an average of 18-19% six months after it is conducted. As a result of the treatment, there is not only a decrease in body weight, BMI, but also a remission of type 2 diabetes, a decrease in ghrelin and leptin levels, an increase in the high molecular adiponectin level. This will further allow to study the effect of embolization of the left gastric artery on metabolic health in obese patients.
Рамазанова З.Д., Пашкова Е.Ю., Дарсигова М.Н., Жигарева А.В. НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ЛЕВОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ АРТЕРИИ
Keywords:
bariatric embolization of the left gastric artery, morbid obesity, type 2 diabetes, high-molecular adiponectin, ghrelin, leptin, fasting glucose, glycated hemoglobin
For citation: Ramazanova Z.D., Pashkova E.Yu., Darsigova M.N., Zhigareva A.V. Clinical case of observation of a patient with morbid obesity after bariatric embolization of the left gastric artery. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (2): 90-4. doi: 10.24411/2304-9529-2019-12011. (in Russian) Received 19.03.2019. Accepted 25.05.2019.
Распространенность избыточной массы тела и ожирения в современном мире стремительно растет. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 г. количество лиц с ожирением увеличится практически в 2 раза и будет составлять 30-50% населения экономически развитых стран.
Доказано, что ожирение оказывает негативное влияние на здоровье человека и является пусковым механизмом многих угрожающих жизни сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет типа 2, сердечно-сосудистые заболевания, рак эндометрия, молочной железы и толстой кишки, синдром обструктивного апноэ во сне, дегенеративные заболевания суставов и неалкогольную жировую болезнь печени.
Вызывает тревогу тот факт, что продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности. При увеличении индекса массы тела (ИМТ) на 5 единиц риск смертности возрастает на 31%. По данным ВОЗ, 44% случаев сахарного диабета типа 2, 23% ишемиче-ской болезни сердца и около 74% определенных типов онкологических заболеваний связаны с избыточной массой тела и ожирением [1].
Современные терапевтические подходы к лечению ожирения включают диетотерапию, увеличение физической активности, психотерапию с коррекцией поведенческих моделей, крайне ограниченное количество медикаментозных препаратов и бариатрическую хирургию.
Следует отметить, что эффективность консервативной терапии с крайне редкими исключениями клинически значимой потери массы тела, как правило, очень низкая и временная, особенно у пациентов с морбидным ожирением.
На сегодняшний день бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом, обеспечивающим долгосрочную потерю массы тела у пациентов с более высокой степенью ожирения. Применение бариатрических операций обосновано у лиц, страдающих морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м2) при неэффективности консервативных мето-
дов лечения или у пациентов с ИМТ >35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет типа 2, сердечно-сосудистые заболевания и др. [2]. В клинической практике наиболее часто применяют бандажирование желудка, рукавную гастропластику, билиопанкреатическое шунтирование, гастрошунтирование. Однако подобные операции, как любое хирургическое вмешательство, несут множество потенциальных осложнений и рисков для пациента.
В этой связи бариатрическая эмболизация левой желудочной артерии (ЭЛЖА) становится мощным инструментом в борьбе с ожирением.
ЭЛЖА ранее использовали в медицине как метод остановки желудочного кровотечения путем блокирования тока крови по артериям. Впервые в 1973 г. был описан метод ЭЛЖА сгустком собственной крови пациента для остановки кровотечения из язвы желудка. Эта техника, применяющаяся более 35 лет в неотложной медицине, имеет новый потенциал в качестве минимального инвазивного метода лечения ожирения.
В процессе ЭЛЖА, выполняемой с помощью введения микросфер поливинилалкоголя (ПВА) диаметром 300500 мкн в кровоток микрокатетером, наблюдается локальная ишемизация дна желудка, которая приводит к снижению продукции грелина эндокринными клетками, выстилающими дно желудка, и к снижению аппетита. По данным литературы, грелин является единственным известным орексигенным гормоном (или гормоном, стимулирующий аппетит), уровень которого повышается в состоянии голода и уменьшается после еды [2-4].
В ряде зарубежных исследований сообщалось о существенном снижении массы тела и уровня грелина после проведения ЭЛЖА у пациентов с ожирением [4-7].
Как один из новых методов лечения ожирения бариатрическая ЭЛЖА была внедрена в практику ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы. Анализируя предыдущие зарубежные исследования, в которых оценивали динамику массы тела, измеряемой в килограммах, мы наряду с тради-
Таблица 1. Динамика массы тела и уровня гормонов у пациента с морбидным ожирением после бариатрической эмболизации левой желудочной артерии (ЭЛЖА)
Дата I Масса тела, кг 1 ИМТ, кг/м2 I Грелин I Лептин 1 Адипонектин
На момент поступления 136 42,9 3,4 8,2 7,85
3 дня после ЭЛЖА 134 42,2 2,55 7,7 11,59
1 мес после ЭЛЖА 125 39,4 1,93 7,1 16,14
3 мес после ЭЛЖА 120 37,8 1,5 4,7 16,92
6 мес после ЭЛЖА 112 35,3 0,7 4,6 58,5
Д% исходного -17,6 -20,7 -73 -43,9 +645
Таблица 2. Динамика параметров углеводного обмена у пациента с морбидным ожирением на фоне проведенной бариатрической эмболизации левой желудочной артерии (ЭЛЖА)
Дата Глюкоза натощак, ммоль/мл HbA , % 1c' Инсулин, мЕ/л С-пептид, пмоль/л HOMA-IR HOMA-ß
На момент поступления 9,58 7,5 23,2 4,9 9,8 76
3 дня после ЭЛЖА 7,8 7,4 23,0 4,7 7,9 106
1 мес после ЭЛЖА 5,17 6,9 15,6 4,1 3,5 186,8
3 мес после ЭЛЖА 4,9 6,4 7,74 3,44 1,68 110,5
6 мес после ЭЛЖА 4,8 6,1 7,5 3,2 1,6 115
Д% исходного -49,4 -18,6 -67,6 -34 -75,3 +51
ционными характеристиками (масса тела, ИМТ, антропометрические показатели) изучаем метаболические исходы этих операций, определяя уровни грелина, лептина, высокомолекулярного адипонектина, а также оцениваем механизмы, лежащие в основе эффективности и безопасности ЭЛЖА. В статье представлен клинический случай наблюдения пациента, которому была проведена ЭЛЖА.
Клинический случай
Пациент Х., 48 лет, поступил в 59-е отделение эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы с жалобами на избыточную массу тела, общую слабость, быструю утомляемость, выраженную жажду, сухость во рту и одышку после прохождения дистанции менее 500 м.
Из анамнеза известно, что впервые пациент отметил увеличение массы тела в 2011 г., после дорожно-транспортного происшествия. Ему был диагностирован перелом костей правой голени, вследствие чего пришлось ограничить физическую активность. В дальнейшем пациент отмечал прибавление в массе тела по 10 кг в год.
В 2016 г. был выявлен сахарный диабет типа 2 и назначена пероральная сахароснижающая терапия вилдаглипти-ном в дозировке 50 мг с последующим присоединением мет-формина в дозировке 1000 мг 2 раза в день. Также анамнез
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
■ До проведения ЭЛЖА
■ Через 6 мес после проведения ЭЛЖА
Шкала SF-36 пациента с морбидным ожирением до и после проведения бариатрической эмболизации левой желудочной артерии (ЭЛЖА), баллы
PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование; BP - соматическая боль; GH - общее состояние здоровья; VT - жизнеспособность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое эмоциональное функционирование; MH - психическое здоровье.
пациента был отягощен артериальной гипертензией на протяжении 25 лет, с эпизодическим повышением артериального давления (АД) до 220/120 мм рт.ст.
При осмотре: рост 178 см, масса тела 136 кг, ИМТ 42,9 кг/м2.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 140/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 76 в минуту. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, на боковых поверхностях отмечаются стрии.
По данным лабораторно-инструментальных исследований выявлено: повышение уровня глюкозы натощак до 9,58 ммоль/мл, гликированного гемоглобина (HbA1c) - 7,5%; инсулина - 23,2 мЕ/л; С-пептид составил 4,9 пмоль/л, индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) - 9,8; HOMA-ß - 76. В биохимическом анализе отмечено повышение уровня мочевой кислоты до 470 мкмоль/л, триглицеридов до 5,8 ммоль/л, общего холестерина до 6,7 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) до 3,5 ммоль/л.
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов гепатобилиарной системы диагностированы гепатомега-лия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы липоматозно-фиброзного характера.
Также пациенту была проведена эзофагогастроскопия, которая не обнаружила противопоказаний к бариатрической ЭЛЖА.
В целях подготовки к оперативному вмешательству были проведены электро- (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной полости, ультразвуковая доп-плерография (УЗДГ) артерий и вен нижних конечностей, УЗИ почек и надпочечников.
Пациенту был выставлен диагноз: «морбидное ожирение (ИМТ 42,9 кг/м2). Сахарный диабет типа 2. Целевой уровень HbA1c <7%. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Дислипидемия IIb. Гиперурикемия. Неалкогольная жировая болезнь печени».
Пациенту были определены показания к хирургическому лечению, и в последующем проведена компьютерная томография аорты и ее ветвей с контрастированием для определения анатомического варианта кровоснабжения желудка. Подготовка к бариатрической ЭЛЖА включает также назначение препаратов ингибиторов протонной помпы - оме-прозола (20 мг 2 раза в день) и сукральфата (по 1 г 4 раза в день) в течение 1 нед до проведения операции.
Рамазанова З.Д., Пашкова Е.Ю., Дарсигова М.Н., Жигарева А.В. НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТА С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ЛЕВОЙ ЖЕЛУДОЧНОЙ АРТЕРИИ
Таблица 3. Биохимический анализ крови
Дата Общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, Триглицериды, Мочевая кислота,
ммоль/л ммоль/л ммоль / л ммоль/л мкмоль/л
На момент поступления 6,7 3,5 0,88 5,8 470
Через 6 мес после ЭЛЖА 3,17 1,86 1,4 2,13 367
Д% исходного -52,5 -46,8 +93 -63 -21,9
Примечание. ЛПНП - липопротеины низкой плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности.
В плановом порядке в декабре 2017 г. с целью снижения массы тела пациенту было выполнено оперативное вмешательство в виде рентгенэндоваскулярной бариатрической ЭЛЖА. За 1 ч до манипуляции была назначена седативная терапия реланиумом в дозировке 20 мг внутримышечно.
Протокол операции: сосудистый доступ трансрадиальный; катетеризация и ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии; селективная катетеризация и ангиография левой желудочной и желудочно-сальниковой артерии с помощью катетера; медленное введение через микрокатетер верапамила 2,5 мг и нитроглицерина 200 мг; ЭЛЖА с использованием сферических частиц ПВА диаметром 300-500 мк; контрольная ангиография. Оперативное вмешательство длилось 1 ч 10 мин.
В послеоперационном периоде, согласно стандарту ведения пациента после ЭЛЖА, назначены малоуглеводная диета, ингибитор протонной помпы - омепразол (20 мг 2 раза в день), а также сукральфат (по 1 г 4 раза в день) в течение 6 нед. На 3-и сутки после вмешательства была проведена гастроскопия, по данным которой не выявлены возможные ишемиче-ские осложнения со стороны слизистой оболочки желудка.
Пациенту до бариатрической ЭЛЖА, а затем через 3 дня, 1, 3 и 6 мес проведено обследование, которое включало определение массы тела, ИМТ, уровня глюкозы натощак, НЬА1с, инсулина, С-пептида, НОМА-Щ НОМА-р, а также уровней грелина, лептина и высокомолекулярного адипонектина.
По результатам исследования, к концу 1-го месяца после ЭЛЖА масса тела пациента снизилась на 8% и составила 125 кг, к 3-му месяцу - на 11,7% (120 кг), к 6-му месяцу -на 17% (112 кг), а через год масса тела по сравнению с исходными данными снизилась на 20,5% и составила 108 кг против 136 кг первоначальной массы. ИМТ к концу 6-го месяца наблюдения снизился до 35,3 кг/м2 (-18,4% исходного), а через год - до 34 кг/м2 (-20,7% исходного). Следует отметить наблюдаемое снижение уровней грелина и лептина к 6-му месяцу после ЭЛЖА и, на что особо необходимо обратить внимание, существенное статистически достоверное повышение уровня высокомолекулярного ади-понектина, который является признанным универсальным маркером метаболического здоровья (табл. 1).
Анализ углеводного обмена после оперативного вмешательства показал стойкую положительную динамику в виде стабильного снижения гликемии натощак через 6 мес до 4,8 ммоль/л (-49,4% исходного), уровня НЬА1с до 6,1% (-18,6% исходного), снижение инсулина до 7,5 мкМЕ/мл (-67,6% исходного), С-пептида до 3,2 нг/мл (34% исходного), НОМА-^ до 1,6 (-75,3% исходного) и НОМА-р до 115 (+51%) (табл. 2).
К концу 6-го месяца наблюдения после оперативного вмешательства у пациента также отмечено достоверное сни-
жение уровня мочевой кислоты до 367 мкмоль/л (-21,9% исходного), снижение общего холестерина до 3,17 ммоль/л (-52,5% исходного), а также ЛПНП до 1,86 (-46,8%) и тригли-церидов до 2,13 ммоль/л (-63% исходного) (табл. 3).
Следует отметить, что после ЭЛЖА у пациента наблюдалось снижение массы тела, удерживаемое на протяжении 1,5 лет, сопровождаемое стойким снижением аппетита перед завтраком, обедом и ужином, которое сохраняется до настоящего времени.
Опросник SF-36 (The Short Form-36), оценивающий качество жизни пациента, показал общую тенденцию к улучшению, при этом уровень физического компонента (включающий PF, RP, BP и GH) исходно составил 34,2 балла, через 6 мес после ЭЛЖА достиг 52 баллов, продемонстрировав прирост на 52%. Изменился и показатель психического компонента здоровья (VT, SF, RE, МН): изначально он составил 68,1 балла, через 6 мес после вмешательства достиг 88 баллов (+29% исходного) (см. рисунок).
Заключение
Применение бариатрической ЭЛЖА у пациента с морбид-ным ожирением продемонстрировало достоверное снижение не только массы тела, ИМТ, но и стойкую нормализацию показателей углеводного обмена, что привело к ремиссии сахарного диабета типа 2. Анализ показателей липидного профиля показал положительную динамику в виде снижения уровня общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов в результате воздействия ЭЛЖА на массу тела пациента.
За 6 мес наблюдения у пациента отмечается достоверное снижение уровней грелина и лептина как наиболее важных факторов, участвующих в патогенезе ожирения, которые имеют положительную корреляционную связь с динамикой массы жира. Определенный интерес представляют данные, полученные нами к 6-му месяцу исследования: статистически достоверное повышение уровня высокомолекулярного адипонектина, который в соответствии со всеми международными мировыми и отечественными характеристиками является ведущим критерием метаболического здоровьяи имеет тенденцию к увеличению по мере снижения массы тела пациента.
Результаты нашего исследования позволят в дальнейшем изучить влияние ЭЛЖА на метаболическое здоровье у пациентов с ожирением, определить характер взаимосвязи с уровнями грелина, лептина, адипонектина, показателями углеводного и липидного обмена, что в перспективе позволит выработать стратегию управления ожирением и метаболическими рисками.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Рамазанова Заира Джамутдиновна (Ramazanova Zaira D.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected]
Пашкова Евгения Юрьевна (Pashkova Evgeniya Yu.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1949-914X
Дарсигова Мадина Нуретдиновна (Darsigova Madina N.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected]
Жигарева Анна Викторовна (Zhigareva Anna V.) - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Catoi A.F., Parvu A., Mure§an A., Busetto L. Metabolic mechanisms in obesity and type2 diabetes: insights from bariatric/metabolic surgery // Obes. Facts. 2015. Vol. 8, N 6. P. 350-363.
2. Яшков Ю.И. Возможности коррекции нарушений углеводного обмена при СД 2 типа применением бариатрических операций // Сахарный диабет. 2000. № 2. С. 26-29.
3. Weiss C.R. et al. Clinical safety of bariatric arterial embolization: preliminary results of the BEAT Obesity Trial // Radiology. 2017. Vol. 283, N 2. P. 598-608.
4. Kipshidze N. et al. Endovascular bariatrics: first in humans study of gastric artery embolization for weight loss // JACC Cardiovasc. Interv. 2015. Vol. 8. P. 1641-1644.
5. Anton K., Rahman T., Bhanushali A. Bariatric left gastric artery embolization for the treatment of obesity: a review of gut hormone involvement in energy homeostasis // AJR Am. J. Roentgenol. 2016. Vol. 206. P. 202210.
6. Shoar S., Saber A.A., Aladdin M., Basha M.M. Bariatric manipulation of gastric arteries: a systematic review on the potential concept for treatment of obesity // Int. J. Surg. 2016. Vol. 36. P. 177-182.
7. Diana M. et al. Embolization of arterial gastric supply in obesity (EMBARGO): an endovascular approach in the management of morbid obesity. Proof of the concept in the porcine model // Obes. Surg. 2015. Vol. 25, N 3. P. 550-558.
REFERENCES
1. Catoi A.F., Parvu A., Mure§an A., Busetto L. Metabolic mechanisms in obesity and type2 diabetes: insights from bariatric/metabolic surgery. Obes Facts. 2015; 8 (6): 350-63.
2. Yashkov Yu.I. Possibilities of correcting carbohydrate metabolism disorders in type 2 diabetes using bariatric operations. Sakharniy diabet [Diabetes mellitus]. 2000; (2): 26-9. (in Russian)
3. Weiss C.R., et al. Clinical safety of bariatric arterial embolization: preliminary results of the BEAT Obesity Trial. Radiology. 2017; 283 (2): 598-608.
4. Kipshidze N., et al. Endovascular bariatrics: first in humans study of gastric artery embolization for weight loss. JACC Cardiovasc Interv. 2015; 8: 1641-4.
5. Anton K., Rahman T., Bhanushali A. Bariatric left gastric artery embolization for the treatment of obesity: a review of gut hormone involvement in energy homeostasis. AJR Am J Roentgenol. 2016; 206: 202-10.
6. Shoar S., Saber A.A., Aladdin M., Basha M.M. Bariatric manipulation of gastric arteries: a systematic review on the potential concept for treatment of obesity. Int J Surg. 2016; 36: 177-82.
7. Diana M., et al. Embolization of arterial gastric supply in obesity (EMBARGO): an endovascular approach in the management of morbid obesity. Proof of the concept in the porcine model. Obes Surg. 2015; 25 (3): 550-8.
