CC BY
68
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Л.Н. Крипальский, В.А. Рыков, Г.И. Чеченин
МЛПУ Городское патологоанатомическое бюро, Государственный институт усовершенствования врачей, Кустовой медицинский информационно-аналитический центр,
г. Новокузнецк
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗА РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ И ОФОРМЛЕНИЙ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ
В статье анализируются проблемы, связанные с заполнением свидетельств о смерти, особенно с расхождением прижизненного и патологоанатомического диагнозов. Число умерших на дому составляет 50 % от всех смертей, вскрытие же проводится только в 1,52 % случаев. При заполнении свидетельств о смерти допускается много ошибок, около 13 % из них связаны с недостаточным профессиональным уровнем врача, заполняющего свидетельство. Компьютерная система, контролирующая качество заполнения свидетельства о смерти, описана в статье.
Ключевые слова: патологоанатомический, расхождение диагнозов, свидетельство о смерти.
The article analyzes the problems connected with death certificates filling, especially the differences in antemortem and postmortem diagnosis. The number of people died at home is 50 % of all deaths, and only 1,5-2 % of them are autopsied. There are many mistakes while death certificates filling and 13 % of them are connected with low professional qualification of a doctor filling the certificate. The computer system controlling the quality of death certificates filling is described.
Key words: pathologic, differences in diagnosis, death certificate.
Известно, что с системных позиций лечебно- у него заболевания. Правильной оценки состояния диагностический процесс, при решении на- здоровья больного помогает применение понятия меченных задач и достижении сформулиро- «комбинированное основное заболевание» (КОЗ) с ванной цели, представляет собой замкнутый цикл, логически выстроенной структурой. Благодаря это-где все процедуры взаимосвязаны. В практической му можно четко определить значение той или иной деятельности медицинских работников, прежде все- патологии для состояния здоровья у конкретного го, ставится задача постановки диагноза. Без этого больного.
невозможно ожидать положительного результата от Несмотря на то, что оптимальными условиями
лечения, особенно в условиях полипатии у больно- для диагностики и лечения располагают стациона-го. К сожалению, в связи с ухудшением здоровья ры, среди умерших в них встречаются случаи рас-населения, хронизация патологических процессов хождения диагнозов (РД), клинического и пато-встречается не только у лиц пожилого возраста, но логоанатомического. РД колеблется в пределах и среди молодых людей, даже у детей и подростков. 8-12 % в большинстве стационаров нашего города, В этих случаях особенно большое значение имеет если клинико-анатомическую оценку летального соблюдение принципа, сформулированного в дав- исхода производить только по одной патологии. ние времена — «лечить не болезнь, а больного». Если применить структуру КОЗ, с учетом всех Комплексный подход к оказанию медицинской по- имевшихся заболеваний, то РД достигает 25 % и мощи (МП) требует всесторонней системной оценки более [1, 2].
состояния здоровья индивидуума, и лечение надо Практическое применение структуры КОЗ, ре-
начинать с наиболее важной для жизни и здоровья комендованное Минздравом СССР еще в 1971 го-патологии, учитывая, конечно, и другие имеющиеся ду, не производится в полной мере до сих пор, как
клиницистами, так и патологоанатомами, судмедэкспертами.
Рассматривая два показателя (заболеваемость и смертность), можно увидеть существующую между ними закономерность, которая отражается на других показателях работы органов здравоохранения. Так, по данным КМИАЦ, заболеваемость по обращаемости и показатели общей смертности в г. Новокузнецке с 1979 по 1988 гг. (без учета травм и отравлений) имеют почти синхронное колебание кривых на диаграмме.
Подобная ситуация характерна для многих регионов и промышленных городов Российской Федерации, что подтверждается данными Е.А. Тишука [3].
Становится очевидным, что при оценке состояния общественного здоровья показатель общей смертности является наиболее объективным. Уровень смертности населения характеризует, прежде всего, систему жизнеобеспечения, социально-экономическую ситуацию в городе, области, в стране. В то же время, на него оказывает влияние и эффективность функционирования системы здравоохранения: насколько полно удовлетворяется потребность населения в различных видах медицинской помощи и какого она качества, какие выполняются профилактические мероприятия и т.п.
Поскольку наибольший объем медицинской помощи население получает в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), то весьма важно организовать оценку, контроль и обеспечение качества медицинской помощи на этом уровне. Тем более что количество умерших на дому от заболеваний составляет не менее 50 % всех смертей. Качество МП здесь остается недостаточно высоким, а верификация диагнозов проводится от случая к случаю. По данным ленинградских патологоана-
томов, основанных на результатах исследования 1843 случаев смертельных исходов в АПУ, было установлено, что процент РД составил, в среднем,
23,6 %, в разных классах заболеваний он колеблется от 10 % до 50 % [4]. А процент условно устранимых субъективных ошибок достигает 94,7 % от всех случаев РД. По данным О.В. Зайратьян-ца [1], среди умерших вне стационаров РД выявляется у каждого второго — 48-56 %. При этом чаще всего не диагностируются инфаркты миокарда (52,0 % РД), болезни органов дыхания и пищеварения (51,0 % РД) и онкологические заболевания (25,0 %). Эта информация подтверждается данными по Петербургу за 2000-2001 гг. [2].
Следовательно, учитывая данные анализа стационарной и амбулаторной летальности в целом, можно считать, что среди всех умерших больных в каждом 3-м случае имело место частичное или полное РД. Поэтому вероятно предположить, что многие больные получали неполноценное или неверное лечение. Не исключена возможность подобной ситуации и среди больных, прошедших лечение в различных подразделениях разных ЛПУ.
Такое положение дел в здравоохранении усугубляет недостаточное качество оформления медицинских свидетельств о смерти (МСС), проходящих через городской ЗАГС. Результаты проверки качества МСС неоднократно обсуждались на семинарах с заведующими и старшими терапевтами поликлиник. Была специально разработана и раздана по поликлиникам краткая «Схема-инструкция» по заполнению МСС, с целью исключения ошибок при их оформлении. Хотя качество оформления МСС несколько улучшилось, но по-прежнему остается значительное количество ошибок. Об этом говорят данные анализа проверки МСС за 2001 г.
Диаграмма
Первичная заболеваемость и смертность в г. Новокузнецке за 1979-2001 гг.
(без травм и отравлений, на 1000 населения)
■ Первичная заболеваеость - ♦ - Смертность
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В 4091 МСС, выданных поликлиниками (44,05 % от всех МСС города), было обнаружено 4211 ошибок, допущенных при их оформлении. Процент ошибок колеблется по разным месяцам от 87,0 % до 110,5 % и составляет, в среднем, 102,9 %, т.е., в каждом МСС встречается ошибка, нередко даже несколько. Основные дефекты заполнения МСС приведены в таблице 1.
Малозначимые дефекты оформления МСС заключаются в следующем: не указано название ЛПУ в соответствующей графе (941 справка или 22,7 %); указан только код учреждения, а не его название (703 или 16,7 %); не подчеркнут какой-либо подпункт в МСС или подчеркнуто несколько подпунктов в одном пункте; нет информации «кто установил смерть» (213 или 5 %), «на основании чего установлена смерть» (180 или 4,3 %); случаи, когда неверно отмечено, кто и на основании чего установил смерть (179 или 4,3 %), или подчеркнуто вместо одного подпункта несколько «на основании чего» установлена смерть (131 или 3,1 %).
В 13,3 % случаев (560 МСС) не было указано, какое заключение в МСС: «окончательное» или «предварительное», хотя в поликлиниках может быть выдано только «окончательное» заключение. В 8,3 % случаев (352 МСС), при заполнении под-
пунктов первой диагностической части МСС, допущен пропуск подпункта «б», что не рекомендуется правилами оформления МСС. В 0,47 % случаев (20 МСС) отмечено неверное их заполнение: диагноз оформлен «вверх ногами» или в виде групповой патологии; нозологическая форма, не имеющая прямого влияния на непосредственную причину смерти, оформлена в подрубрике «б». Иногда допускается употребление аббреавиатуры названия патологии типа «ИБС», «СЗГМ» — 17 случаев (0,4 %). Бывают случаи, когда не указан номер МСС учреждения, выдавшего его (20 случаев или 0,47 %), место смерти (37 или 0,88 %), фамилия (13 или 0,31 %) или должность врача, выдавшего МСС (29 или 0,69 %), дата смерти (28 или 0,66 %) или отсутствует шифр заболевания (29 или 0,69 %).
Дефекты, связанные с неправильным написанием фамилий, имен, отчеств умерших, исправляются работниками отделов ЗАГС. С другими дефектами оформления МСС родственники умершего, для исправления допущенных ошибок, нередко вынуждены вновь обращаться в поликлиники, выдавшие МСС.
Кроме этого, отмечено много дефектов (516 справок или 12,7 %), связанных с недостаточным профессиональным уровнем квалификации врача, заполняющего МСС (табл. 2).
Нередко групповой патологией «ИБС» перекрывались такие нозологические формы, как «Острый инфаркт миокарда», «Старый инфаркт миокарда», «Коронаросклероз». Иногда причина смерти определялась только как «Хроническая сердечная недостаточность» или «Острая сердечная недостаточность», без указания заболевания, приведшего к ней.
Названием группы заболеваний «СЗГМ» перекрывались «Острое нарушение мозгового кровообращения», «Хроническое нарушение мозгового кровообращения», «Инфаркт головного мозга», «Кровоизлияние в головной мозг» и др. При этом нередко встречались сочетания как двух хронических нозологических форм СЗГМ, так и острой формы с хронической (например, «Хроническая цереброваскулярная болезнь» и «Атеросклероз сосудов головного моз-
Таблица 2
Некоторые медицинские дефекты заполнения МСС в поликлиниках города в 2001 г.
Число
Дефекты случаев
абс. отн.
При наличии конкретной нозологии применение группового названия (ИБС, СЗГМ) 348 64,9
При наличии острой формы заболевания применение ее хронической формы 83 15,5
Применение двух хронических форм одной группы заболевания 85 15,9
Другие дефекты 20 3,7
Всего: 536 100,0
Таблица 1
Немедицинские дефекты оформления МСС
Число
Дефекты случаев
абс. отн.
Не указано ЛПУ 941 22,3
Указан только код ЛПУ 703 16,7
Не указано, какое МСС: "окончательное", "предварительное" или "вместо предварительного" 560 13,3
Не указано, кто установил смерть 213 5,0
Не указано, на основании чего установлена смерть 180 4,3
Неверно указано, кто и на основании чего установил смерть 179 4,3
Указано несколько подпунктов, на основании чего наступила смерть 131 3,1
Пропуск подпункта "б" в диагностическом разделе МСС 2 5 3 8,3
Диагноз оформлен "вверх ногами" 20 0,47
Групповая патология или патология, не имеющая
прямого влияния на смертельный исход в подпункте "б" 12 0,28
при правильно заполненном подпункте "в"
Аббревиатура групповой патологии: 17 0,4
"ИБС", "ХИБС", "СЗГМ"
Нет номера МСС у ЛПУ, выдавшего свидетельство 20 0,47
Не указано место смерти 37 0,88
Не указана дата смерти 28 0,66
Нет фамилии врача, выдавшего МСС 13 0,31
Нет должности врача, выдавшего МСС 29 0,69
Нет шифра заболевания 29 0,69
Смерть установлена только на основании осмотра трупа:
а) врачом, установившим смерть 162 3,8
б) лечащим врачом 49 1,16
га», «Острое нарушение мозгового кровообращения» и «Атеросклероз сосудов головного мозга», «Кровоизлияние в головной мозг» и «Атеросклероз сосудов головного мозга» и т.д.).
Согласно требованиям ВОЗ, отраженным в МКБ-10, в МСС следует указывать конкретную нозологическую форму, а не групповую патологию. При наличии информации об острой и хронической формах групповой патологии, основной считается и кодируется острая форма. Хроническая форма в этом случае должна быть отражена во 2-й части диагностической рубрики.
Другие дефекты (20 справок) были следующие: метастатическое поражение органа опухолью (чаще печени) при отсутствии указания на первичную локализацию; в одной графе («а») диагностической части МСС отмечается «Рак неясной первичной локализации с метастазами», что неверно. В подобных случаях нужно указанную патологию разделить на две графы: «а» и «б», поместив «рак неясной локализации» в графу «б». В ряде случаев пишется латинская терминология патологического процесса, что также недопустимо при заполнении МСС.
Из представленных данных видно, что врачи поликлиник, кроме несущественных и не очень существенных дефектов оформления МСС, нередко допускают профессиональные дефекты, которые искажают статистические данные о структуре смертности в городе. Чаще всего это касается острой и хронической форм групповых патологий из класса заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так как этот класс заболеваний является ведущим в структуре смертности в нашем городе, то дефекты их оформления весьма существенно отражаются на оценке состояния здоровья населения, что, в свою очередь, влияет на адресное финансирование здравоохранения.
Крайне малый процент патологоанатомических вскрытий умерших на дому (за 1999-2001 гг. в Новокузнецке — 1,8-2,0 %, в Санкт-Петербурге —
36,6 %) ставит под сомнение достоверность структуры смертности в городе. Например, по данным Г.Б. Ковальского (2000), среди сердечно-сосудистых заболеваний 20,1 % составляют умершие от острых форм ИБС, а в целом по городу — 44,4 %. При этом, если РД по этой патологии в стационарах города колеблется от 9,3 % до 10,5 %, то в поликлиниках — от 26,9 % до 45,2 %. При онкопатологии РД в стационарах города достигает 20,9 %, вне стационаров — 36,0 %. Еще больший процент
РД авторы отмечают в других классах заболеваний среди умерших вне стационара. При болезнях органов дыхания — 44,1 %, пищеварения — 56,5 %, мочеполовой системы — 63,47 %.
Проводить анализ наших данных практически невозможно, ибо из 134 случаев вскрытий умерших на дому за 3 года только у 34 больных были посмертные диагнозы (25,4 %), а в 74,6 % случаев — посмертных диагнозов не было из-за длительного отсутствия наблюдения за этими больными и не обращения их в поликлиники за медицинской помощью. В 6 случаях из этих 34-х выявлено расхождение диагнозов (17,6 %).
Если отсутствие посмертного диагноза рассматривать как дефект работы поликлиник (отсутствие наблюдения за больными, снижение обращаемости за медицинской помощью по разным причинам, в том числе, экономическим и др.), то общий процент РД за 3 года составляет 79,1 %.
Таким образом, необходимость повышения процента вскрытий в городе среди умерших на дому очень актуальна. Еще более усугубляет недостоверность результатов анализа причин и структуры смертности в городе отсутствие достоверной информации из-за некачественного оформления МСС.
В г. Новокузнецке КМИАЦем совместно с городским ПАБ создана компьютерная программа заполнения МСС. Применение программы хотя бы в крупных поликлиниках города поможет значительно снизить и полностью исключить дефекты оформления МСС, особенно в классе сердечно-сосудистых заболеваний, что значительно повысит не только качество оформления МСС, но и качество оказания медицинской помощи населению города.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Зайратьянц, О.В. Анализ летальных исходов по данным патологоанатомической службы Москвы (1996-2000 гг.) /Зайратьянц О.В. //Арх. патол. - 2001. - № 4. - С. 9-13.
2. Структура смертности, качество прижизненной диагностики в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга /Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г., Грантынь В.А., Коломейцева Н.В. - 2002. - Вып. 44. - С. 3-32.
3. Тишук, Е.А. Очерки здоровья населения Российской Федерации (современное состояние и тенденция развития) /Тишук Е.А. //Кач. мед. пом. - 2001. - №3. - С. 3-45.
4. Бабайцев, А.В. Анализ диагностических ошибок у умерших дома поликлинических больных по данным патологоанатомических исследований /Бабайцев А.В. //Арх патол. - 1991. - № 6. - С. 49-52.
НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ» Паттайа (Тайланд), 15-25 января 2005 г.
Прием заявок и тезисов до 15 ноября 2004 г.
№ 3 2004
№ 3 2004 в Кузбассе
