CC BY
0УДК: 616.314-089.844
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕСТАВРАЦИЙ
ЮДИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
Заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет
кафедра общей стоматологии Республика Беларусь, г. Минск
МАНЮК ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
кандидат медицинских наук, доцент Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет
кафедра общей стоматологии Республика Беларусь, г. Минск
МЕДВЕДСКАЯ ДИАНА КОНСТАНТИНОВНА
кандидат медицинских наук, доцент Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет
кафедра общей стоматологии Республика Беларусь, г. Минск
ДОЛИН ВЛАДИСЛАВ ИГОРЕВИЧ
кандидат медицинских наук, доцент Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет
кафедра общей стоматологии Республика Беларусь, г. Минск
КАВЕЦКИЙ ВАЛЕРИЙ ПАВЛОВИЧ
кандидат медицинских наук, доцент Институт повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения учреждения образования Белорусский государственный медицинский университет
кафедра общей стоматологии Республика Беларусь, г. Минск
Аннотация. В статье рассматриваются новые расширенные критерии качества оценки прямых и непрямых эстетических реставраций ГБ1, которые являются более чувствительными, чем традиционные критерии и8РИ8 для большинства параметров реставраций зубов. Важно, что критерии позволяют оценить не только эстетику, которой уделяется значительное внимание, функцию, но и биологическое соответствие эстетических конструкций. А также производится сравнительная оценка качества выполненных прямых композитных реставраций с использованием новых критериев
Ключевые слова: композитные реставрации, критерии качества, краевое прилегание
Проблема лечения заболеваний твердых тканей зубов, высокая нуждаемость населения в замене несостоятельных реставраций, а также постоянное обновление рынка современных реставрационных материалов обусловливают необходимость их оценки с использованием объективных критериев. Критерии могут применяться при клинических испытаниях новых
реставрационных материалов и /или оперативных техник или методик лечения. Системы оценки обсуждаются в учебном процессе для подготовки студентов и врачей стоматологов на курсах повышения квалификации. Кроме того, клиническая оценка реставраций является необходимой и полезной для практического здравоохранения. За последние десятилетия учеными предложено множество клинических систем оценки, критериев, параметров и их интерпретаций [1,2].
Для оценки качества и клинической эффективности в мировой стоматологии до сих пор широко используются критерии USPHS, также известные как «критерии Ryge», большое количество научных работ проведено с применением этих критериев [3]. Критерии USPHS позволяют оценить основные параметры реставраций без углубленного исследования (индивидуальных особенностей, эстетических параметров и других качественных характеристик). В большинстве продолжающихся клинических исследований применяюся именно критерии USPHS, так как от них отталкивались в качестве базовой оценки реставраций и их целесообразно использовать в течение всего периода наблюдения.
В Республике Беларусь в 2010 году предложены новые критерии [4] для оценки эстетических реставраций (эстетический индекс качества - ЭИК, Луцкая И.К.). Основная концепция этих критериев - оценка качества воссоздания морфологических признаков, а также индивидуальных особенностей зуба и возрастных изменений. Принимаются во внимание особенности цветовых характеристик, а также формы и рельефа изготовленных реставраций. Оценивается тип прозрачности эмали. Предложена формула расчета эстетического ЭИК, максимальное значение которого достигает 36 баллов. Критерии ЭИК являются информативными и чувствительными при оценке эстетических свойств реставраций, но не предназначены для оценки контактных пунктов, воздействия на ткани периодонта, наличия вторичного кариеса, чувствительности, влияния на общее здоровье и другим параметры.
Всемирной организацией FDI на суд мировой стоматологической общественности в 2007 году были представлены новые критерии для оценки прямых и непрямых реставраций [5, 6, 7]. Критерии и их интерпретация одобрены Научным Комитетом FDI в 2007. В 2008 году критерии были дополнены и уточнены. Основными изменениями были дополнения при оценке окрашивания реставрационного материала и состояния аппроксимальных контактов. На Генеральной Ассамблее FDI в 2008 признаны как «стандарт».
Новые критерии FDI являются более чувствительными, чем традиционные критерии USPHS для большинства параметров реставраций зубов. Важно, что критерии FDI позволяют оценить не только эстетику, которой уделяется значительное внимание, функцию, но и биологическое соответствие эстетических конструкций [8].
Критерии FDI позволяют оценить реставрации по 16 важным параметрам, в отличие от 6 параметров критериев USPHS и 12 параметров критериев ЭИК.
Критерии FDI категоризированы в три группы: эстетические параметры (четыре критерия), функциональные параметры (шесть критериев), и биологические параметры (шесть критериев). Каждый критерий оценивается по пятибальной системе: три балла для приемлемого результата (оценка «1», «2», «3») и два для неприемлемого (оценка «4» предусматривает починку, оценка «5» замену). В каждой группе категорий есть подкатегории, что обеспечивает суммарный рейтинг.
Таблица 1. - Сравнительная характеристика современных критериев качества реставраций (оцениваемые параметры)
USPHS, 1980 ЭИК, 2010 Расширенные критерии FDI, 2007-2008
Анатомическая форма Геометрическая форма зуба Размеры зуба Эстетическая анатомическая форма
Признак угла коронки Признак кривизны коронки Признак отклонения корня Режущий край Рельеф вестибулярной поверхности
Оценка цвета зуба по шкале VITA Тип прозрачности зуба Наличие индивидуальных особенностей зуба Цветовое соответствие и прозрачность Окрашивание
Состояние контактного пункта Окклюзионный контур и истирание Аппроксимальная анатомическая форма
Гладкость поверхности Степень блеска эмали Блеск поверхности
Краевое прилегание - Краевое прилегание Перелом материала и ретенция
Вторичный кариес Рецидив кариеса, эрозия, абфракция Целостность зуба (трещины эмали, переломы зуба)
Наличие чувствительности после лечения Постоперативная гиперчувствительность и витальность зуба
Десневой контур Периодонтальный ответ Прилегающая слизистая
Салатовый цвет - дополнительные параметры ЭИК, которых нет в других системах оценки
Красный цвет - дополнительные параметры FDI, которых нет в других системах оценки
Несколько параметров встречается только в критериях FDI (рентгенографическое обследование, оценка пациентом, здоровье полости рта и общее здоровье).
Целью данной статьи является представление новых критериев FDI оценки эстетических реставраций и пояснений по их использованию, а также сравнительная оценка качества реставраций, выполненных из различных фотокомпозитов с использованием современных расширенных критериев качества FDI.
Материалы и методы
Клиническая часть работы заключалась в оценке качества реставраций III и IV классов по Блэку. Всего было выполнено 33 реставрации. Все пациенты имели хорошую гигиену ротовой полости (OHIS < 0,6 ± 0,02) характеризовались отсутствием воспаления или легкой степенью воспаления десны (GI < 0,66 ± 0,04) и средней степенью интенсивности кариозного процесса (КПУ = 12,2 ± 0,8).
Изоляция операционного поля в процессе пломбирования осуществлялась при помощи коффердама. При выполнении реставраций соблюдались все правила работы с фотоотверждаемыми композитами.
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
Все реставрации были разделены на 3 группы по 11 реставраций в каждой группе, в зависимости от материала из которого производилась реставрация:
Группа 1 -реставрации из материала Gradia Direct Anterior (GC, Япония);
Группа 2 -реставрации из материала Ecusit (DMG, Германия);
Группа 3 - реставрации из материала Filtek Ultimate (3M, США).
Описание критериев FDI и их оценка представлена в таблице 2.
A. Эстетические свойства
1. Блеск поверхности и шероховатость определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации. Оценивается сухой и чистый зуб. Можно производить оценку на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора. В 2008 году добавлены подкатегории «изолированные поры» (1.2.2) и «множественные поры» (1.3.2).
Это связано с тем, что свойства блеска и шероховатости определяются не только внешним видом, но и структурой поверхности.
2.Окрашивание определяется визуально исходя из внешнего вида реставрации и на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора. Критерий разделяется на «Окрашивание поверхности» (а) и «Краевое окрашивание» (b).
З.Цветовое соответствие и прозрачность определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации и на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора либо в сравнении с ранее полученными фотографиями реставрации. В данную рубрику добавлены подпоказатели («слишком непрозрачный», «прозрачный», «темный», «яркий»), которые являются дополнительными и могут быть проигнорированы, если в них нет особой необходимости.
4.Эстетическая анатомическая форма (электронная калибровка). Данный критерий не учитывает некачественный контактный пункт и эффект, оказываемый реставрацией на ткани периодонта. Для оценки этих позиций существуют критерии 8 и 14. Оцениваются только реставрации или их части, которые являются легко видимыми на расстоянии при разговоре или во время широкого открытия рта, включая резцовый край и контактные участки передних зубов. Оценивается вестибулярная, пришеечная область передних зубов и премоляров. Обращается внимание на соответствие реставрации канонам эстетики, «золотому сечению», гармоничную интеграцию реставрации с окружающими зубами и мягкими тканями.
B. Функциональные свойства
5. Перелом реставрационного материала и ретенция реставрации. Оценка производится с помощью зонда или гладилки, диагностируется либо щель перелома, либо смещение отломанной части реставрации. Параметр «множественные краевые переломы материала» рекомендуется относить к оценке 5 («замена реставрации»). Переломы нельзя путать с бугристостями и выступами, они относятся к критериям «краевое прилегание».
6. Краевое прилегание (электронная калибровка). Расценивается как граница между реставрацией и твердыми тканями зуба (переход на зуб).
7. Окклюзионный контур и истирание. Добавленный критерий «Окклюзионный контур» может быть признаком деградации материала или его изнашивания.
8. Аппроксимальный контактный пункт и застревание пищи. «Плотность аппроксимального контакта» может быть оценена с помощью металлических штрипс различной толщины (25 m, 50 m, 100 m, Deppeler, Швейцария). Также для этой цели можно использовать зубную нить.
Критерий имеет две подгруппы:
a: апроксимальная контактная область;
b: апроксимальный контур.
Апроксимальный контактный пункт может присутствовать, но контур реставрации может быть неправильной формы, что приводит к накоплению микробного налета и развитию кариеса. Если некачественно воссозданный контактный пункт является причиной повреждения тканей периодонта, то это оценивается в критерии 14. Однако
несоответствующий контур может также оказать влияние на окклюзионную поверхность и в таком случае он отмечается критерием 7Ь.
9. Рентгенографическое обследование. Проводится на серии прикусных снимков, при отсутствии возможности - на дентальных снимках реставрированных зубов. В идеале, исследуемый реставрационный материал должен иметь соответствующий уровень непроницаемости для излучения. С особой тщательностью обследуются участки с тонким слоем композита и адгезива, так как при неточной интерпретации эта зона может быть оценена как вторичный кариес.
10. Оценка пациентом. Пациент может предъявлять жалобы на эстетику и/или нарушения функции. Поэтому, этот критерий был разделен на эти два подпоказателя «Эстетика» и «Функция». Например, грубая реставрационная поверхность может травмировать язык и являться причиной жалоб со стороны пациента.
С. Биологические свойства
11. Постоперативная чувствительность и витальность зуба. Оценивается со слов пациента (данные опроса), регистрируется наличие чувствительности или отсутствие. При наличии чувствительности отмечается количество дней, в течение которых пациент отмечал болевую реакцию в зубе (зубах). В отдаленные сроки наблюдения определяется витальность зуба (жизнеспособность) с помощью дополнительных методов исследования (электроодонтометрия).
12. Рецидив патологии и контроль развития определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора либо, что лучше, в сравнении с ранее полученными фотографиями патологического процесса и только что изготовленной реставрации. Для лучшего разделения патологических процессов показатели были расширены относительно развития кариозного процесса под реставрацией (оценка по внешнему виду, наличию тени кариозного процесса под твёрдыми тканями зуба и реставрацией), эрозии, абфракции (диагностическим зондом).
13. Расколы и переломы зуба определяются визуально исходя из внешнего вида реставрации на основании сравнения с эталонными фотографиями из базы электронного калибратора либо в сравнении с ранее полученными фотографиями реставрации.
14. Влияние качества реставрации на развитие заболеваний периодонта. Поскольку нависание реставрации, её неровные края, неадекватная анатомическая апроксимальная форма могут быть причиной накопления микробного налета и воспаления десны, этот критерий был расширен за счет показателя воспаления. Оценка производится периодонтальным зондом по индексам гигиены, воспаления десны, либо визуально.
В нашем исследовании оценка качества выполненных реставраций проводилась сразу после постановки и через 6 месяцев по отдельным критериям качества FDI. Всего было выбрано 10 критериев: эстетические параметры (критерии 1,2,3,4), функциональные параметры (критерии 5,6,8,11), и биологические параметры (критерии 12,14).
Результаты пилотного клинического исследования.
Сразу после постановки все группы реставраций имели наилучшую оценку в 1 балл по всем критериям качества, кроме цветового соответствия и прозрачности. При оценке данного критерия в групп 1 и группе 3 несколько реставраций получили оценку 2, что соответствует хорошему результату лечения.
sc
Рис. 1. Результаты клинической оценки цветового соответствия и прозрачности реставрации
(критерий 3) сразу после постановки (в %)
бедует отметить, что исходный цвет тканей зуба определялся с использованием шкал расцветок VITA, входивших в набор реставрационных материалов. Однако наибольшее затруднение вызвало воссоздание нужной прозрачности реставрации, поскольку никаких эталонов для определения исходной прозрачности тканей зуба и соответствия предлагаемого материала данной прозрачности производителями пломбировочных материалов до сих пор не предложено.
В группе реставраций, выполненных из материала Gradia Direct Anterior (группа 1) при работе 1 реставрация оказалась менее прозрачной, чем собственные ткани зуба, что можно предположительно объяснить собственной значительной опаковостью пломбировочного материала. В группе реставраций, выполненных из материала Filtek Ultimate 1 реставрация оказалась более опаковой, чем собственные ткани.
Следует отметить, что реставрации во всех группах выполнялись послойной методикой с использованием дентинных, эмалевых и прозрачных оттенков с соблюдением топографии естественных тканей зуба.
Через полгода результаты оценки данного критерия были следующие (рис.2):
120 100 80 60 40 20 0
группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
18 ШЛ 9
45
100
1
показатель 3 I показатель 2 i показатель!
Рис.2 Результаты клинической оценки цветового соответствия и прозрачности реставрации
(критерий 3) через 6 месяцев (в %)
В группе реставраций, выполненных из материала Gradia Direct Anterior (группа 1) уже 2 реставрации не соответствовали прозрачности естественным тканям, а выглядели более опаково.
Через 6 месяцев гладкость поверхности лучше сохранили реставрации в группе 2 (рис.3).
Рис.3 Результаты клинической оценки гладкости реставраций (критерий 1) через 6
месяцев (в %)
Качество краевого прилегания а следовательно и краевое окрашивание во всех сравниваемых группах ухудшилось незначительно и приблизительно одинаково во всех группах реставраций (рис.4,5). Неудовлетворительных результатов не наблюдалось ни в одной группе исследования.
120 100 80 60 40 20 0
ípwnm
18 ■ шл ■ ЕЛ Ш 18
9 9
1 ■ ■ т 1
показатель 3 I показатель 2 I показатель!
группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
Рис. 4. Результаты клинической оценки окрашивания края реставрации (критерий 2б) через
6 месяцев (в %)
120 100 80 60 40 20 0
ipwmm
18 ■ К£Л ■ кЛ Ш 18
9 9
1 ■ ■ т 1
показатель 3 I показатель 2 I показатель!
группа 1 группа 2 группа 3 группа 4
Рис. 5. Результаты клинической оценки краевого прилегания (критерий 6) через 6 месяцев (в
%)
В свою очередь состояние контактного пункта ухудшилось в группе 2, однако эти показатели соответствуют хорошему результату лечения (рис.6).
Рис.6 Результаты клинической оценки плотности контактного пункта (критерий 8) через 6
месяцев (в %) Выводы
Таким образом, анализ полученных данных клинических исследований позволяет сделать следующие выводы:
1. Современные композиционные материалы позволяют добиться отличных и хороших результатов при создании реставраций фронтальных зубов.
2. Новые расширенные критерии FDI дают полную информацию о качестве выполняемых реставраций и могут быть рекомендованы для оценки клинической эффективности различных материалов.
Заключение
Новые 16 клинических критериев FDI для оценки прямых и непрямых реставраций в настоящее время требуют адаптации в практическое здравоохранение. Однозначно, нет никакой потребности применять все эти 16 критериев в каждом исследовании. Прежде, чем начать клиническое исследование, необходимо определить основную цель и задачи, а также критерии для их реализации. Если, например, тестируется новый эстетический полимерный композитный материал, особое внимание должно быть уделено критериям, которые включают оценку эстетики. С другой стороны, если тестируется материал, у которого только один оттенок, и он показан для использования в области боковых зубов, значение такого критерия, как «цвет», уменьшается.
Исследователи, работающие в рамках испытаний материалов и методик их применения, могут выбирать необходимые в зависимости от степени важности и практической значимости.
Данная система оценки реставраций является гибкой, она может изменяться с течением времени, что позволяет максимально точно следовать новым тенденциям в материаловедении и методиках изготовления реставраций.
Окончательно установить целесообразность применения новых расширенных критериев оценки клиническая реставраций можно будет после проведения большего количества длительных клинических наблюдений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Поляков, К.М. Эстетические, функциональные параметры и биологическая совместимость современных реставрационных материалов, применяемых для реставрации передней группы зубов / К.М. Поляков, Н.А. Юдина // Стоматологический журнал. - 2013. - №1. -С. 114-119.
2. Луцкая И.К. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохр. Респ. Беларусь 27.06.2007 / [и др.].— Минск: БелМАПО, 2007. — 5 с
3. Юдина Н.А Сравнительная оценка качества реставраций передней группы зубов с использованием современных расширенных критериев FDI / Н.А. Юдина, О.Н. Манюк, К.М. Поляков // Научно-теоретический и практический журнал Уральский научный вестник «Оралдын гылым жаршысы». - 2014. - №23(102). - С.93-102.
4. Юдина Н. А. и соавт. Адгезивные технологии в стоматологии»., Минск, БелМАПО, 2015 г. - 189 с. уч.-изд. л - 9,05, тираж - 100 экз
5. Ryge G. Клинические критерии // Клиническая стоматология. - 1998. - №3. - С. 40-46.
6. Hickel R, Roulet JF, Bayne S,Heintze SD, Mjor IA, Peters M,Rousson V, Randall R, Schmalz G,Tyas M,Vanherle G. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials / Int Dent J 2007 . - V.57 . - P . 300-302.
7. Hickel R, Roulet JF, Bayne S,Heintze SD, Mjor IA, Peters M, Rousson V, Randall R, Schmalz G,Tyas M,Vanherle G. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials /Clin Oral Investig. - 2007. - V.11. P . 5-33.
8. Hickel R, Roulet JF, Bayne S, Heintze SD, Mjor IA, Peters M, Rousson V, Randall R, Schmalz G,Tyas M,Vanherle G. Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials (Science Committee Project 2/98 - FDI World Dental Federation) / J Adhes Dent. - 2007 . - V.9 (Supplement 1). - P .121-147 .
