CC BY
59
11. Harms M., Duvanel T., Williamson C., et al. Isotretinoin for acne: should we consider the total cumulative dose. // Acne and related Disorders. / Eds. R. Marks, G. Plewig. — London: Martin Dunitz, 1989. — P. 203-206.
12. Lehucher-Ceyrac D., Weber-Buisset M.J. Isotretinoin and acne in practice: a prospective analysis of 188 cases over 9 years. // Dermatology. — 1993. — Vol. 186. — P. 123-128.
13. Nast A., Dreno B., Bettoli V., et al. European evidence-based (S3) guidelines for the treatment of Acne. // JEADV. — 2012. — Vol. 26 (Suppl. 1). — P. 1-29.
14. Rademaker M.Isotretinoin: dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us? // Australas J Dermatol. — 2013. — Vol. 54 (3). — P. 157-162.
15. Rademaker M. Adverse effects of isotretinoin. A retrospective study of 1743 patients. // Australas J Dermatol. — 2010. — Vol. 51. — P. 248-253.
16. Thiboutot D., Gollnick H.P., Bettoli V., et al. New insights into the management of acne: An update from the Global Alliance to improve outcomes in acne group. // J Am AcadDermatol. — 2009. — Vol. 60 (Suppl. 5). — P. 1-50.
Информация об авторах: Малова Ирина Олеговна — заведующий кафедрой дерматовенерологии ФПК и ППС, профессор, д.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, дом 1, e-mail: dermvenfpk@mail.ru; Абдухаликова Мария Леонидовна — врач дерматовенеролог, косметолог, 664011, Иркутск, ул. Гусарова, 2, e-mail: marirk82@mail.ru; Михалевич Исай Моисеевич — заведующий кафедрой педагогических и информационных технологий —доцент, к.г.-м.н., 664079, г.Иркутск, м-р Юбилейный, 100, e-mail: mim977@list.ru.
Information Аbout the А^^^: Malova Irina Olegovna —head of the department of dermatovenerology, MD, PhD, DSc, professor, Doctor of Medical Science, 664003, Russia, Irkutsk, st. Krasnogo Vostania 1, e-mail: dermvenfpk@mail. ru; Abdukhalikova Maria L. — dermatovenerologist, cosmetologist, State-financed Health-Care Agency, Regional Center of Clinical Venerology, 664011, Russia, Irkutsk, st. Gusarova, 2, e-mail: marirk82@mail.ru; Mikhalevich Isai M. — head of pedagogical and information technology department, associate professor, PhD, 664079, Russia, Irkutsk, Ubileiniy 100,
e-mail: mim977@list.ru.
© КАЧУР С.В., КАЧУР А.К., ДОЛГИХ В.Т., СОЛОВЬЁВ А.О. — 2015 УДК: 616.24-006-089.5+612.13
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПО ПОВОДУ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ
Светлана Владимировна Качур1,2, Александр Константинович Качур1,2, Владимир Терентьевич Долгих1, Андрей Олегович Соловьёв1,2 ('Омский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, зав. — д.м.н., проф. В.Т. Долгих;
2Омский областной клинический онкологический диспансер, гл. врач — к.м.н. Д.М. Вьюшков)
Резюме. В работе оцениваются изменения основных параметров центральной гемодинамики (уровень АД систолического, диастолического, среднего, ЧСС, ударный объём, минутный объём кровообращения, сердечный индекс, фракция выброса, индекс общего периферического сосудистого сопротивления), индекса доставки кислорода в интраоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу новообразований лёгких в условиях муль-тимодальной анестезии с нейроаксиальной блокадой и ингаляционно-внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Выявлено, что у пациентов, оперированных в условиях мультимодальной анестезии, интра-операционный период отличается стабильностью параметров центральной гемодинамики, отсутствием выраженных изменений по всем исследуемым показателям по сравнению с группой пациентов, оперированных в условиях общей анестезии без нейроаксиальной блокады.
Ключевые слова: мультимодальная анестезия, центральная гемодинамика, нейроаксиальная блокада.
ASSESSMENT OF HEMODYNAMIC PROFILE IN THE INTRAOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS OPERATED ON FOR LUNG TUMORS IN A MULTIMODAL ANESTHESIA
S.V. Kachur12, A.K. Kachur1,2, V.T. Dolgikh1, A.O. Solovyev1,2 (1Omsk State Medical University; Omsk Clinical Onkology Center
Summary. The paper estimates changes in key central hemodynamic parameters such as systolic blood pressure, diastolic, average heart rate, stroke volume, minute volume of blood flow, cardiac index, ejection fraction, index, total peripheral vascular stress index of oxygen delivery in the perioperative period in patients undergoing surgery about lung tumors in a multimodal anesthesia with neuraxial blockade and inhalation-intravenous anesthesia with mechanical ventilation. It was found that patients operated on under anesthesia multimodal perioperative period is accompanied by a stable hemodynamics, the lack of marked changes in all investigated indices in comparison with the group of patients operated on under general anesthesia without neuraxial blockade.
Key words: multimodal anesthesia, central hemodynamics, neuraxial blockade.
Хирургическое вмешательство оказывает влияние на организм пациента, вызывая изменения со стороны жизненно важных органов и систем, особенно это актуально для торакальной хирургии в онкологической практике [2]. В последние годы отмечается рост заболеваемости новообразованиями лёгких, что приводит к увеличению числа пациентов, подлежащих оперативному лечению [1]. Следует отметить, что в настоящее время взгляды на операбельность пациентов со злокачественными новообразованиями лёгких сместились в сторону радикализма, а, как известно, торакальная хирургия одна из самых травматичных, что требует адекватной анестезиологиче-
ской защиты [3, 4, 6]. Современное анестезиологическое пособие направлено на максимальную защиту организма от хирургической агрессии. Анестезия призвана уменьшать стресс-реакции оперируемого пациента [5, 7]. На наш взгляд, наиболее мощным стресс-лимитирующим действием обладают методы анестезии, включающие в себя нейроаксиальные блокады [8, 10], однако это требует углубленных клинико-функциональных исследований и доказательств.
Цель исследования — оценить адекватность анестезиологической защиты при выполнении травматичных торакальных операций в условиях мультимодальной ане-
Показатели центральной гемодинамики в дооперационном и
интраоперационном периоде при мультимодальной и ингаляционно-внутривенной анестезии с ИВЛ, Ме (QL; QH)
Исследуемый показатель Этапы исследования Основная группа (п=42) Группа сравнения (п=32)
АД систолическое, мм рт. ст. I II 129 (125; 139) 121 (115; 123)* 130 (119; 134) 142 (139;159)+
АД диастолическое, мм рт. ст. II 86 (83; 94) 80 (74; 82)* 84 (82; 92) 97(96; 101)+
АД среднее, мм рт. ст. II 109 (106; 116) 102 (94; 104)* 106 (99; 114) 117 (115; 129)+
ЧСС, мин-1 II 75 (67; 80) 68 (65; 73)* 81 (71;91) 95 (9; 100)+
УО, мл II 75,5 (69,0; 80,8) 72,5 (64,3; 79,0)* 67,5 (65,0; 74,3) 57,5 (52,0; 58,0)+
МО, л II 5,10 (4,53; 5,90) 4,85 (4,20; 5,35)+ 5,10 (4,30; 6,0) 4,40 (3,90; 5,73)+
ФВ, % II 61,5 (55,3; 65,0) 61,0 (58,0; 64,8)* 57,0 (56,8; 61,3) 53,0 (50,0; 55,0)
ИОПСС, дин-с-см-5 II 1608 (1369; 1833) 1609 (1505; 1900) 1498 (1226; 1914) 1684 (1418; 1967)+
ИДК мл/мин-м2 II 443 (363; 487) 405 (358; 475)+ 467 (358; 487) 394 (342; 483)+
СИ л/мин-м2 II 3,00 (2,45; 3,21) 2,70 (2,50; 3,20)+ 3,15 (2,50; ,53) 2,80 (2,45; 3,25)+
Примечание: *- различия между группами статистически значимы при p<0,05
(критерий Манна-Уитни для парных сравнений независимых выборок); +--р<0,05
между этапами исследования.
стезии с нейроаксиальной блокадой и тотальной ингаля-ционно-внутривенной анестезии с ИВЛ путём измерения основных параметров центральной гемодинамики.
Материалы и методы
Пациенты были рандомизированы в 2 группы: основную и группу сравнения. Группы не имели различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии и виду оперативных вмешательств. Пациентам были выполнены следующие виды операций: атипичная резекция лёгкого, лобэктомия, пневмонэктомия. Основная группа (п=42) включала пациентов в возрасте 58,5 (54,0; 63,0) лет, которые были оперированы в условиях мультимодальной анестезии с нейроаксиальной блокадой. Подготовка к операции была стандартной, у всех пациентов проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений подкожным введением далтепарина натрия в дозе 2500 МЕ за 12 часов до операции. Премедикация проводилась всем пациентам и включала в себя фенозепам 0,1 мг перорально на ночь, димедрол 40 мг внутримышечно за 30 минут до операции. В операционной осуществляли центральный венозный доступ на стороне операции, затем катетеризировали эпи-дуральное пространство на уровне №4-^7 в зависимости от объёма операции. В качестве тест-дозы (40 мг) использовали раствор лидокаина 2%. Затем начинали вводить в эпидуральное пространство трехкомпонентную смесь Брейвика (фентанил 2 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл, ропи-вакаин 0,2% до 50 мл) с начальной скоростью 10-14 мл/час при помощи насосной станции «Спэйс Ком» [2]. Индукцию в анестезию осуществляли последовательным болюсным введением фентанила 0,0014 мг/кг и пропофола 1,8 мг/кг. Мономиоплегию вызывали эсмероном в стандартной дозировке. Искусственную вентиляцию легких осуществляли респиратором АеБргте Datex Ohmeda в объеме 4000 мл/ час с частотой дыхания 12 мин-1 и скоростью подачи свежих газов 0,5 мл/час. В качестве ингаляционного анестетика применяли севофлюран в минимальной альвеолярной концентрации 0,5-0,7. Интраоперационная скорость введения локального анестетика колебалась от 6 до 10 мл/час.
Группа сравнения (п=32) включала пациентов в возрасте 57,0 (52,8; 62,0) лет, которые были оперированы в условиях тотальной ингаляционно-внутри-венной анестезии с ИВЛ. Премедикация, индукция в анестезию и поддержание анестезии были идентичны. Интраоперационную аналгезию осуществляли вну-
Таблица тривенным дробным введением фентанила.
Инфузионную терапию пациентам обеих групп проводили сбалансированным раствором стерофундина изотонического, плазмо-замещение препаратом модифицированного желатина гелофузином. По окончании операции все пациенты были экстубированы в операционной и транспортированы в отделение реанимации для наблюдения и лечения. Эпидуральную аналгезию не прекращали на этапе транспортировки в отделение реанимации.
Эффективность проводимых методов анестезии осуществляли путём оценки основных показателей центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку перед индукцией в анестезию, в наиболее травматичный и гемодинамически значимый этап операции (интраоперацион-ный период). Оценивали следующие показатели: артериальное давление систолическое (АД сист.), артериальное давление диасто-лическое (АД диаст.), артериальное давление среднее (АД ср.), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный объём (УО), минутный объём (МО), фракцию выброса (ФВ), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), индекс доставки кислорода (ИДК), сердечный индекс (СИ).
Проверку статистических гипотез осуществляли при помощи программы 8ТАТ18Т1СА 8.0 с использованием непараметрического и-критерия Манна-Уитни (для парного сравнения независимых выборок). Материал представлен в таблице, как медиана (нижний и верхний квартили) — Ме (РЬ; РИ). Нулевая гипотеза о равенстве показателей центральных тенденций отвергалась при p<0,05 [5].
Результаты и обсуждение
При оценке исследуемых параметров центральной гемодинамики в исследуемых группах до индукции в анестезию статистически значимых различий по всем показателям получено не было, что свидетельствует об исходной однородности сравниваемых групп по данным показателям (табл.1).
В интраоперационном периоде были выявлены статистически значимые различия по некоторым показателям центральной гемодинамики в исследуемой группе по сравнению с группой сравнения. Так, уровень АД (систолического, диастолического, среднего) был достоверно ниже в основной группе по сравнению с группой сравнения и значимо не отличался от исходных показателей, что свидетельствует о стабильности гемодинамики и адекватной антиноцицептивной защите пациента при выполнении высокотравматичных операций в условиях мультимодальной анестезии. ЧСС в основной группе составила 68 мин-1 (65,0; 72,8), что достоверно ниже ЧСС в группе сравнения 95 мин-1 (93,5; 100) в интраоперацион-ном периоде, а тенденция к урежению ритма сердца по сравнению с аналогичным показателем до операции объясняется действием симпатического блока.
Ударный объём сердца в основной группе оказался статистически значимо выше, чем в группе сравнения: 72,5 мл и 57,5 мл соответственно, но имеет тенденцию к незначительному снижению по сравнению с аналогичной группой в дооперационном периоде (75,5 мл), что связано с вазодилатацией, но не ниже уровня нормального значения (60-80 мл).
МОК, как и сердечный индекс (СИ), не имели статистически значимых отличий в исследуемых группах, что объясняется достоверным увеличением ЧСС в группе сравнения. Фракции выброса, как один из важнейших показателей оценки функционирования сердца, оказалась статистически значимо выше в основной группе (61,0%) и почти не отличалась от исходного значения до операции (61,5%). Вместе с тем, в группе сравнения этот
показатель составил 53% и имел тенденцию к снижению по сравнению с исходным значением 57%.
Индекс общего периферического сосудистого напряжения (ИОПСС) не имеет достоверных различий в исследуемых группах, что свидетельствует о том, что вазоплегия, вызываемая нейроаксиальным блоком, не вызывает декомпенсированных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Достоверного различия значений индекса доставки кислорода в обеих группах не было выявлено, но стоит отметить, что ИДК в основной группе снизился на 8,5% по сравнению с ИДК в аналогичной группе в дооперационном периоде, и на 15,5% в группе сравнения.
Таким образом, в ходе сравнительного анализа двух групп пациентов, отличавшихся только методом интраоперационной аналгезии, было выявлено, что выполнение высокотравматичных операций у пациентов по поводу новообразований лёгких в условиях ингаляционно-внутривенной анестезии с ИВЛ сопровождается изменением основных показателей центральной гемодинамики в виде увеличения АД и ЧСС, снижения УО сердца, а также ФВ, что может свидетельствовать о выраженном напряжении сердечно-сосудистой системы и, по данным литературы, может привести к тяжёлым послеоперационным ос-
ложнениям. При проведении мультимодальной анестезии с использованием нейроаксиального блока исследуемые показатели либо не изменялись, либо изменения были минимальны и не выходили за границы нормальных значений, что свидетельствует о стабильном гемодинамическом профиле пациентов и, следовательно, об адекватной антиноцицептив-ной защите пациентов, оперированных в условиях мультимодальной анестезии. На наш взгляд, оценка гемодинамического профиля в интраоперационном периоде может быть использована для оценки клинической эффективности различных методов анестезии и может иметь большое практическое значение.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Материал поступил в редакцию: 23.05.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Батыршина А.М. Развитие процессов адаптации кар-диореспираторной системы после резекций легких в торакальной онкохирургии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2011. — 25 с.
2. Горобец, Е.С. Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств. — М., 2011. — 28 с.
3. Ефремова С.В., Соловьев А.О. Патофизиологическая оценка стрессового ответа у онкохирургических больных в условиях мультимодальной анестезии // Омский научный вестник. — 2013. — № 1 (118). — С. 60-62.
4. Курилова О.А., Выжигина М.А., Титов В.А. и др. Высокая грудная эпидуральная анальгезия как специальный компонент анестезиологического обеспечения торакальных операций // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — № 2. — С. 10-17.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА. — М., 2002. — 305 с.
6. Сидоренко Ю.С., Попова Е.В., Туманян С.В. и др. Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении больных раком легкого // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — № 2. — С. 46-50.
7. Стамов В.И., Бунятян А.А. Тотальная внутривенная и комбинированная общая анестезия // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 2. — С. 4-7.
8. Breivik H., Norum H.M. Regional analgesia--risks and benefits // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2010. — Vol. 130, № 4. — P. 392-397.
9. Esme H., Apiliogullari B., Duran F.M. et al. Comparison between intermittent intravenous analgesia and intermittent paravertebral subpleural analgesia for pain relief after thoracotomy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2012. — Vol. 41, № 1. — P. 10-13.
10. Klammer F., Gehling M., Klammer A. et al. An algorithm for postoperative pain management in visceral and thoracic surgery: an observational study // Zentralbl. Chir. — 2013. — Vol. 138, № 6. — P. 616-621.
REFERENCES
1. Batyrshina A.M. The development of the processes of adaptation of the cardiorespiratory system after lung resections in thoracic oncology // author's abstract. ... cand. medical. sciences. — M., 2011. — 25 p.
2. Gorobetc E.S. Multimodal combined anesthesia when performing traumatic surgery. — M., 2011. — 28 p.
3. Efremova S.V., Solovyev A.O. Pathophysiological estimate the stress response in patients with oncologic surgery in multimodal anesthesia // Omskiy nauchniy vestnik. — 2013. — № 1 (118). — P. 60-62.
4. Kurilova O.A., Vyzhigina M.A., Titov V.A. et al. High level thoracic epidural analgesia as a special cjmponent of anesthesia during thoracic surgeries // Anesthesiologia i reanimatolodia. — 2011. — № 2. — P. 10-17.
5. Rebrova O.Y. Statistical analysis of medical data. The use package of applied programs STATISTICA. — M., 2002. — 305 p.
6. Sidorenko Y.S., Popova E.V, Tumanyan S.V. et al. Optimization of anesthesia in the surgical treatment of lung cancer patients // Palliative medicine and rehabilitation. — 2010. — № 2. — P. 46-50.
7. Stamov V.I., Bunatyan A.A. Total intravenous anesthesia and combined general anaesthesia: the problem revisisited // Anesthesiologia i reanimatolodia. — 2012. — № 2. — P. 4-7.
8. Breivik H., Norum H.M. Regional analgesia--risks and benefits // Tidsskr. Nor. Laegeforen. — 2010. — Vol. 130, № 4. — P. 392-397.
9. Esme H., Apiliogullari B., Duran F.M. et al. Comparison between intermittent intravenous analgesia and intermittent paravertebral subpleural analgesia for pain relief after thoracotomy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2012. — Vol. 41, № 1. — P. 10-13.
10. Klammer F., Gehling M., Klammer A. et al. An algorithm for postoperative pain management in visceral and thoracic surgery: an observational study // Zentralbl. Chir. — 2013. — Vol. 138, № 6. — P. 616-621.
Информация об авторах: Качур Светлана Владимировна — аспирант кафедры, врач-анестезиолог, e-mail: efremova.svetlana.v@gmail.com; Качур Александр Константинович — аспирант кафедры, врач-онколог; Долгих Владимир Терентьевич — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, тел. (3812) 230378, e-mail: ptof_dolgih@mail.ru;
Соловьев Андрей Олегович — аспирант кафедры, врач-анестезиолог, e-mail: solovevand@mail.ru Information About of the Authors: Kachur Svetlana Vladimirovna — postgraduate student, anaesthesiolog specialist, efremova.svetlana.v@gmail.com. +79267538428; Kachur Alexandr Konstantinovich — postgraduate student, cancer specialist; Dolgikh Vladimir Terent'evich — DSc in Medicine, Honoured Scientist of the Russian Federation, Head of Department of the Pathophysiology including Clinical Pathophysiology Course of Omsk State Medical University 8(3812) 23-03-78, e-mail: prof_dolgih@mail.ru; Solovyev Andrey Olegovich — postgraduate student, anaesthesiolog specialist.
