CC BY
194
были отмечены у женщин, которым после удаления фиброаденомы была назначена гормональная терапия. У этих женщин, помимо нормализации общего гормонального фона, наблюдались признаки, свидетельствующие о значительном снижении риска рецидива и развития новых фиброаденом молочной железы.
Библиографический список
4. Комплексное обследование женщин с доброкачественной дисплазией молочной железы на фоне гиперпролактине-мии / О. С. Тонких [и др.] // Бюллетень СО РАМН. — 2013. — Т. 33, № 5. - С. 42-44.
5. Определение терминальных мутаций в генах БИСЛ1, БИСЛ2 и СНЕК2 с использованием биочипов у больных раком молочной железы / Т. В. Наседкина [и др.] // Молекулярная биология. - 2014. - Т. 48, № 2. - С. 243-250.
1. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы / В. Ф. Семиглазов [и др.]. - СПб., 2006. - 211 с.
2. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer / A. Wolff [et al.] // J.Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25. - P. 118-145.
3. Подзолкова, Н. М. Онкопротективные эффекты гормональных контрацептивов / Н. М. Подзолкова, В. В. Коренная // Гинекология. - 2012. - Т. 14, № 1. - С. 28-33.
КАРАСЕВ Владимир Евгеньевич, аспирант кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.
Адрес для переписки: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © В. Е. Карасев
УДК 616.831-006-083.2-053.2-092.19
С. В. КАЧУР А. О. СОЛОВЬЕВ
Омский государственный медицинский университет
Клинический онкологический диспансер, г. Омск
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СТРЕССОВОГО ОТВЕТА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
В работе оценивается выраженность стрессового гормонального ответа в раннем послеоперационном периоде после выполнении травматичных торакальных операций в условиях различных вариантов общей анестезии путем определения уровня инсулина, кортизола, катехоламинов и глюкозы в сыворотке крови. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях мультимодальной анестезии, уровень катехоламинов и глюкозы значительно ниже, чем у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии без нейроаксиальной блокады.
Ключевые слова: мультимодальная анестезия, адреналин, норадреналин, дофамин, инсулин, кортизол.
Хирургическое вмешательство вызывает значительные изменения гомеостаза [1], в том числе нейро-эндокринные нарушения [2]. В ответ на хирургическую травму происходит активация адренергиче-ских структур, что повышает уровень циркулирующих в крови катехоламинов, таких как адреналин, норадреналин и дофамин. Вместе с тем в сыворотке крови возрастает уровень кортизола. Одно из проявлений хирургического стресса — изменение метаболизма глюкозы, выражающееся в гипергликемии. Цель интраоперационной анестезиологической за-
щиты, а также послеоперационной аналгезии заключается в уменьшении стресс-реакции оперируемого пациента [3, 4]. На наш взгляд, наиболее мощным стресс-лимитирующим действием обладают методы анестезии и аналгезии, включающие в себя нейро-аксиальные блокады [5, 6], однако это требует углубленных клинико-функциональных исследований.
Цель настоящего исследования — сравнительная оценка выраженности стрессового гормонального ответа в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу новообразований
Таблица 1
Уровень стрессовых гормонов в плазме крови пациентов в раннем послеоперационном периоде при мультимодальной и ингаляционно-внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких, Ме (ОЬ; ОН)
Показатель Группа
Основная (n = 42) Сравнения (n = 32)
Адреналин, пг/мл 108,6 (86,6; 103,5) 192,3 (168,0; 318,5)*
Норадреналин, пг/мл 435,0 (315,3-523,0) 443,4 (215,8-595,8)
Дофамин, пг/мл 23,0 (16,9-32,1) 41,6 (38,9-68,8)*
Кортизол, нмоль/л 29,5 (24,7-34,6) 28,6 (20,9-34,9)*
Инсулин, мкМЕ/мл 3,33 (2,0-7,79) 2,95 (2,0-6,28);
Уровень гликемии, ммоль/л 6,7 (5,9-7,15) 8,4 (7,6-9,1)*
Примечание. * — различия между группами статистически значимы при р<0,05 (критерий Манна —Уитни для парных сравнений независимых выборок).
легких, в условиях различных вариантов общей анестезии путем определения уровня инсулина, кор-тизола, катехоламинов и уровня глюкозы в сыворотке крови.
Материал и методы исследования. Обследованы и пролечены две группы пациентов, перенесших торакальные оперативные вмешательства: резекцию, лобэктомию и пневмонэктомию. Основная группа (n = 42) включала пациентов в возрасте от 54,0 до 63,0 лет, которые были оперированы в условиях мультимодальной анестезии. Подготовка к операции была стандартной. С целью профилактики тромбо-эмболических осложнений больные получали за 10 — 12 часов до операции 2500 МЕ далтепарина натрия подкожно. Премедикация проводилась стандартная (за 10 часов фенорелаксан перорально, за 30 минут до операции димедрол 40 мг внутримышечно). В операционной катетеризировали эпидуральное пространство [3] на уровне 5-6-го грудного позвонка. В качестве тест-дозы использовали 2 % раствор лидо-каина 40 мг. Венозный доступ к верхней полой вене на стороне операции осуществляли чаще всего через v. subclavia. За 10 минут до индукции начинали вводить в эпидуральное пространство трехкомпонент-ную смесь Брейвика (фентанил 2 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл, ропивакаин 0,2 % до 50 мл) с начальной скоростью 10—14 мл/час при помощи насосной станции «Спэйс Ком» B. Braun [1]. Индукцию в анестезию осуществляли последовательным болюсным введением фентанила 0,0014 мг/кг и пропофола 1,8 мг/кг. Мономиоплегию вызывали эсмероном в стандартной дозировке. Искусственную вентиляцию легких осуществляли респиратором Aespire Datex Ohmeda в объеме 4000 мл/час с частотой дыхания 12 мин-1 и скоростью подачи свежих газов 0,5 мл/час. В качестве ингаляционного анестетика применяли севофлюран в минимальной альвеолярной концентрации 0,5-0,7. Интраоперационная скорость введения локального анестетика колебалась от 6 до 10 мл/час.
Группа сравнения (n = 32) включала пациентов в возрасте от 52,8 до 62,0 лет, которым проводили ингаляционно-внутривенную анестезию с искусственной вентиляцией легких [2]. Объем оперативных вмешательств был таким же, как и в основной группе. Индукцию в анестезию, миоплегию и респираторную поддержку проводили аналогично основной группе. Анестезию поддерживали дробным введением фентанила на фоне подачи севофлюрана при низком потоке свежих газов.
Пациентам обеих групп проводили инфузионную терапию сбалансированным изотоническим полиионным раствором стерофундина, а плазмозамеще-ние — препаратом модифицированного желатина гелофузином. По окончании операции пациентов транспортировали в отделение реанимации, при этом эпидуральное введение местного анестетика не прекращали и проводили через шприцевой насос с прежней скоростью и продолжали в отделении реанимации в течение всего времени пребывания.
Для оценки эффективности используемых методов анестезии забирали венозную кровь в раннем послеоперационном периоде (через 1 час после поступления в отделение реанимации). Содержание инсулина, адреналина, норадреналина, дофамина и кор-тизола в сыворотке крови определяли иммунохеми-люминесцентным методом с использованием анализатора ШМииББ 1000.
Проверку статистических гипотез осуществляли при помощи программы БТАТКТГСА 8.0 с использованием непараметрического и-критерия Манна — Уитни (для парного сравнения независимых выборок). Материал представлен в таблице как медиана (нижний и верхний квартили) — Ме (ОЬ; ОН). Нулевая гипотеза о равенстве показателей центральных тенденций отвергалась при р<0,05 [7].
Результаты и их обсуждение. При выполнении лабораторных исследований были выявлены существенные различия в содержании некоторых гормонов в крови пациентов основной группы и группы сравнения. Так, содержание адреналина до индукции в анестезию в обеих группах было в пределах 46,0 — 93,7 пг/мл и статистически значимо не различалось (табл. 1).
В раннем послеоперационном периоде концентрация гормона у пациентов основной группы варьировала от 86,6 до 130,5 пг/мл, а в группе сравнения — от 168,0 до 318,5 пг/мл (нормальное значение <100 пг/мл), что было статистически достоверно выше, чем в основной группе.
Содержание норадреналина до индукции в анестезию в обеих группах было в пределах нормы (212,7 — 432 пг/мл). В раннем послеоперационном периоде в основной группе его содержание составляло 325,3 — 523,0 пг/мл, а в группе сравнения наблюдалась тенденция к повышению до 598,2 пг/мл (нормальное значение <600 пг/мл), при этом достоверных различий не было установлено.
Уровень дофамина до индукции в анестезию в обеих группах варьировал от 15,0 до 36,8 пг/мл
и статистически значимо не различался. В раннем послеоперационном периоде содержание этого гормона в основной группе было 16,9-32,1 пг/мл, а в группе сравнения - 38,9-68,8 пг/мл (нормальное значение <100 пг/мл). Различия между группами были также статистически значимы.
Уровень кортизола в плазме крови пациентов основной группы до индукции варьировал от 12,75 до 17,48 нмоль/л, а в группе сравнения — от 11,4 до 18,6 нмоль/л. В раннем послеоперационном периоде этот показатель был в основной группе в пределах от 24,7 до 34,6 нмоль/л, а в группе сравнения колебался от 20,9 до 34,9 нмоль/л. При парном сравнении выявлено статистически значимое различие значений этого показателя в изученных группах.
Содержание инсулина до индукции в анестезию в обеих группах варьировало от 2,0 до 7,5 мкМЕ/мл и статистически значимо не отличалось между группами. В раннем послеоперационном периоде содержание инсулина в плазме крови пациентов основной группы варьировало от 2,0 до 7,79 мкМЕ/мл, а группы сравнения — от 2,0 до 6,28 мкМЕ/мл, что также статистически значимо не различалось.
Гликемический профиль в обеих группах до индукции в анестезию был в сравнимых пределах (5,18-6,03 ммоль/л), но в раннем послеоперационном периоде уровень глюкозы в основной группе был в пределах от 5,9 до 6,38 ммоль/л, а в группе сравнения — от 7,6 до 9,1 ммоль/л, что было достоверно выше, чем в основной группе.
Таким образом, в ходе парного сравнительного анализа между группами, отличавшимися только анестезиологическим пособием, были выявлены статистически значимые различия по уровню адреналина, кортизола, дофамина, глюкозы, характеризующие стрессовый эндокринный ответ организма на торакальные оперативные вмешательства. Установлено, что при использовании мультимодальной анестезии содержание в крови основных гормонов, определяющих гемодинамический профиль в раннем послеоперационном периоде, характеризуется большей, чем при обычной анестезии, стабильностью. Вполне вероятно, что последнее окажет положительное влияние на течение послеоперационного периода и на исход лечения данной категории пациентов в целом.
Заключение. Проводимые в онкохирургии высокотравматичные операции на легких в условиях обычных методов анестезии сопровождаются в раннем послеоперационном периоде гиперкортизолемией, гиперкатехоламинемией и гипергликемией. Данный факт свидетельствует о выраженном изменении эндокринного статуса вследствие напряжения сим-пато-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем и, по данным литературы, способствует развитию тяжелых послеоперационных осложнений.
При проведении мультимодальной анестезии с нейроаксиальной блокадой указанные сдвиги либо не происходят, либо минимальны, что свидетельствует о стабильном гемодинамическом профиле пациентов. На наш взгляд, патофизиологическая оценка стрессового ответа организма путем исследования в сыворотке крови уровня стрессовых гормонов может быть использована для определения клинической эффективности любого метода анестезии и иметь большое практическое значение.
Библиографический список
1. Горобец, Е. С. Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств / Е. С. Горобец. - М., 2011. - 28 с.
2. Любошевский, П. А. Роль эпидуральной анестезии в ограничении периоперационных нарушений гемостаза при абдоминальных операциях / П. А. Любошевский, А. М. Овечкин // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 5. - С. 106-110.
3. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / А. М. Овечкин [и др.]. - Петрозаводск, 2009. - 550 с.
4. Авдеев, С. В. Возможности профилактики осложнений послеоперационного периода при радикальных вмешательствах на легких в зависимости от метода периоперационной анал-гезии / С. В. Авдеев, Е. Л. Дубоделов, А. А. Завьялов // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - № 2. - С. 20-26.
5. Ефремова, С. В. Патофизиологическая оценка стресс-ответа при операциях на легких в условиях мультимодальной анестезии / С. В. Ефремова, А. О. Соловьев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы 16-й Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. - С. 37.
6. Горобец, Е. С. Варианты комбинированной анестезии при онкологических операциях на легких / Е. С. Горобец,
B. Е. Груздев // Регионарная анестезия. - 2008. - Т. 2, № 1. -
C. 14-20.
7. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТЛТБТ1СЛ / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 305 с.
КАЧУР Светлана Владимировна, аспирантка кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ); врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации клинического онкологического диспансера (КОД).
СОЛОВЬЕВ Андрей Олегович, аспирант кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОмГМУ, заведующий отделением анестезиологии и реанимации КОД.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © С. В. Качур, А. О. Соловьев
Книжная полка
Козлов, В. И. Спланхнология : лекции по анатомии человека / В. И. Козлов, О. А. Гурова, Т. А. Цехмистренко. - М. : Практическая медицина, 2014. - 265 с. - ISBN 978-5-98811-311-9.
В книге представлены современные данные по анатомии пищеварительной и дыхательной систем, мочеполового аппарата и эндокринных органов человека, а также по развитию внутренностей и их функциональному значению. Авторами использовано большое количество иллюстраций, оригинальных рисунков, существенно облегчающих восприятие анатомического материала. Книга написана в форме лекций. Ее содержание соответствует Государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования по специальностям «Лечебное дело» и «Стоматология».
