Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики предоперационного и послеоперационного периодов при хирургическом лечении больных колоректальным раком в условиях различных видов анестезий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-006-083.2-053.2-092.19 Д. О. СОЛОВЬЕВ

О. В. ЛЕОНОВ Д. В. САВОСТЬЯНОВ С. В. КДЧУР

Омский государственный медицинский университет

Клинический онкологический диспансер, г. Омск

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АНЕСТЕЗИЙ_

Изучены показатели центральной гемодинамики в предоперационном и послеоперационном периодах хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями колоректальной зоны в условиях анестезии с наличием эпидурального катетера и анестезии без симпатического блока. В результате изучения основных параметров центральной гемодинамики показана гемодинамическая безопасность указанного вида анестезии в сочетании с качественным уровнем антиноцицептивной защиты.

Ключевые слова: колоректальный рак, мультимодальая анестезия, общее периферическое сопротивление сосудов, минутный объем кровообращения.

В результате хирургической и анестезиологиче- колонэктомия, брюшно-промежностная экстирпация

ской агрессии происходят значительные функци- прямой кишки, операция Гартмана, резекция сигмо-

онально-метаболические изменения в организме, видной и поперечно-ободочной кишки. Все пациенты

иногда принимающие патологический характер [1, 2]. были оперированы без применения эндоскопической

Пусковым механизмом защитной стрессовой реак- техники. Средний возраст в опытной группе составил

ции является прохождение потока афферентных 58 лет, а в контрольной — 55 лет. Средняя продолжи-

импульсов из поврежденных тканей в спинальные и тельность операции в обеих группах составила 92±

супраспинальные структуры с последующей актива- ±14 минут. В исследование не включались больные

цией симпато-адреналовой системы [3]. О наличии с массивной кровопотерей, а также пациенты, полу-

и выраженности стрессового ответа свидетельствуют чавшие инотропную поддержку и имевшие массу

изменения показателей гемодинамики, в том числе тела менее 50 кг.

и центральной. По нашему мнению, наиболее пол- Основная группа (n = 30) состояла из больных,

ную защиту организма от боли смогут обеспечить получавших хирургическое лечение в условиях муль-

нейроаксиальные методы анестезии [4 — 8]. тимодальной анестезии с миоплегией и искусствен-

Цель исследования — изучение в сравнительном ной вентиляцией легких (ИВЛ). За 10—12 часов до

аспекте различий гемодинамического профиля операции пациентам вводили далтепарин 2500 МЕ

мультимодальной и общей ингаляционно-внутри- подкожно, премедикацию выполняли за 40 минут до

венной анестезии без эпидурального катетера, при- поступления больного в операционную, включая

меняемых при хирургическом лечении больных антигистаминный препарат. При поступлении в опе-

колоректальным раком. рационную катетеризировали эпидуральное прост-

Материал и методы исследования. Исследование ранство [4] на уровне Т8-Т10 набором Perifix

проведено в отделении анестезиологии и реанимации (B. Вгаип, Германия) иглой 18G с проведением кате-

клинического онкологического диспансера в 2012— тера на 4 см в краниальном направлении. Введение

2014 гг. Обследовано и пролечено 60 больных, опе- 2 мл 2 % раствора лидокаина в эпидуральное про-

рированных по поводу злокачественных новообра- странство выполняли во всех случаях следом после

зований толстого кишечника. Объем операций: геми- других обязательных проб. Далее осуществляли

Таблица 1

Сравнение показателей гемодинамики пациентов основной и контрольной групп до операции

Показатели Группа Критерии, уровень р

Основная (п = 30) Контрольная (п = 30)

ЧСС, мин-1 81 (75; 88) 93 (78; 100) В-В, р = 0,004

АДс, мм рт. ст. 137 (127; 151) 140 (121; 149) В-В, р = 0,004

АДд, мм рт. ст. 87 (83; 94) 90 (80; 99) В-В, р = 0,010

УО, мл 72 (64; 82) 60 (50; 73) В-В, р = 0,004 М-У, р=0,013

ФВ, % 57 (54; 65) 52 (49; 56) В-В, р = 0,023 М-У, р=0,001 К-С, р < 0,025

МОК, л 5,8 (5,2; 6,6) 4,7 (4,3; 7,1) В-В, р = 0,0001 К-C, р<0,05

СИ, л/минхм2 3,1 (2,8; 3,3) 2,8 (2,3; 3,9) В-В, р = 0,004

ИДК, мл/минхм2 452 (428; 494) 423 (350; 576) В-В, р = 0,0004

ОПСС, динхсхсм-5 1424 (1217; 1574) 1618 (1252; 1960) В-В, р = 0,0001

Примечание, здесь и далее. АДс — систолическое АД, АДд — диастолическое АД. Различия между группами статистически значимы при р<0,05. В —В — Вальда — Вольфовица, М —У — Манна —Уитни, К —С — Колмогорова —Смирнова.

Таблица 2

Сравнение показателей гемодинамики пациентов основной и контрольной групп

после операции

Показатели Группа Критерии,

Основная (п = 30) Контрольная (п = 30)

ЧСС, мин-1 85 (78; 94) 76 (71; 80) М-У, р = 0,03 К-С, р < 0,025

АДс, мм рт. ст. 118 (104; 135) 131 (121; 160) В-В, р = 0,012 М-У, р = 0,01 К-С, р < 0,025

АДд, мм рт. ст. 71 (67; 85) 91 (79; 97) В-В, р = 0,0000 М-У, р =0,003 К-С, р < 0,025

УО, мл 71 (61; 85) 73 (57; 78) В-В, р = 0,0002 М-У, р=0,013

ФВ, % 57 (51; 62) 52 (50; 53) К-С, р < 0,05

МОК, л 5,9 (5,0; 6,7) 5,1 (4,6; 7,3) —

СИ, л/минхм2 3,2 (2,8; 3,6) 3,2 (2,7; 3,4) В-В, р = 0,0001

ИДК, мл/минхм2 459 (417; 529) 498 (401; 513) В-В, р = 0,0001

ОПСС, динхсхсм-5 1300 (1079; 1399) 1518 (1051; 2226) В-В, р = 0,0001

катетеризацию бассейна верхней полой вены катетером Certofix Duo V 720 (B. Вгаип, Германия). За 15 — 20 минут до индукции в анестезию начинали инфузировать трехкомпонентную смесь Брейвика (фентанил, адреналин, 0,2 % ропивакаин) со скоростью 10±2 мл/час при помощи насосной станции (B. Вгаип Perfusor Spase, Германия). Индукцию проводили путем болюсного внутривенного введения пропофола (пропофол-липуро, В. Braun, Германия) 2 мг/кг в сочетании с фентанилом 0,001 мг/кг. Препараты бензодиазепинового ряда в схеме вводной анестезии не применяли. Мономиоплегию осуществляли препаратом эсмерон (рокурония бромид, MSD, Нидерланды) из расчета 0,7 мг/кг. ИВЛ проводили респиратором Aespire View Datex-Oxmeda (США) в режиме VCV. Поток свежих газов составлял 0,5 — 0,6 л/мин (low flow). Перед разрезом кожи внутривенно вводили фентанил 0,0007 мг/кг. Анесте-

зию поддерживали постоянной инфузией смеси Брейвика в эпидуральное пространство со скоростью 10±2 мл/час на фоне инсуффляции севофлюрана (севоран, АВВОТ, Великобритания).

Контрольная группа (n = 30) получала ингаляционную анестезию с ИВЛ. Премедикация и индукция в анестезию были идентичны опытной группе. Поддержание анестезии осуществлялось дробным внутривенным введением фентанила на фоне ингаляции севофлюрана. В обеих группах проводился инвазив-ный мониторинг артериального давления (АД) при помощи монитора Cardiokap 5 (США) в сочетании с устройством Combitrans Monitoring-Set arteriell (B. Braun, Германия). Определение показателей центральной гемодинамики осуществляли монитором анестезиолога МАРГ10-01 «Микролюкс» (Россия) методом тетраполярной реографии по Кубичеку. Оценивали следующие показатели: неинвазивное

артериальное давление (НИАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), индекс доставки кислорода (ИДК), фракцию выброса (ФВ), минутный объем кровообращения (МОК).

Исследовательскими точками были определены: 15 минут после начала инфузии трехкомпонентной смеси в эпидуральное пространство и в среднем за 5 минут до индукции и окончание операции до пробуждения больного. Все пациенты получали сбалансированную инфузионную терапию препаратами стерофундин изотонический и гелофузин (B. Braun, Германия). Общий объем инфузии составил 1000± ±113 мл. Кровопотерю определяли аспирационно-гравиметрическим методом; она не превышала 160±26 мл.

Полученный материал статистически обработан с помощью программного обеспечения STATISTIKA 8.0. Оценку распределения данных в группах проводили по критериям серий Вальда — Вольфовица, Манна — Уитни U-критерий, двухвыборочного критерия Колмогорова — Смирнова, представляющих собой альтернативы t-критерию для независимых выборок [6].

Результаты, полученные в итоге исследования, отражены в табл. 1 и 2.

Из табл. 1 видно, что на фоне введения в эпиду-ральное пространство трехкомпонентной смеси без предварительной инфузионной подготовки выявляются некоторые отличия. В опытной группе имелось достоверное (В-В, р = 0,004; М-У, р = 0,013) увеличение УО на 16,7 %. ФВ в опытной группе была выше на 9,6 % (В - В, р = 0,023; М-У, р = 0,001; К-С, р<0,025). МОК в опытной группе был выше на 18,96 % (В-В, р = 0,0001; К-C, р<0,05). СИ в опытной группе оказался выше на 9,67 % (В-В, р = 0,004), а ИДК — на 6,4 % больше (В-В, р = 0,0004). ОПСС контрольной группе также оказалось выше на 11,99 % (В-В, р = 0,0001). МОК в опытной группе был выше на 19 %. СИ не различался (В - В, р = 0,0001). ОПСС в опытной группе было ниже на 14 % (В - В, р = 0,0001).

Из табл. 2 видно, что в контрольной и опытной группах по ряду показателей также есть некоторые различия. УО в опытной группе был на 2 % меньше (В-В, р = 0,0002; М-У, р=0,13).

Обсуждение. При анализе полученных данных можно отметить, что мультимодальная анестезия не вызывает статистически значимых нарушений показателей центральной гемодинамики. Стабильные значения показателей УО, ФВ, МОК на фоне сниженного в физиологических пределах ОПСС сопровождается артериальной нормотензией. Отсутствие гипердинамического варианта кровообращения благоприятно сказывается на течении раннего послеоперационного периода. Более того, предварительное введение в эпидуральное пространство локального анестетика создает благоприятный гемодинамиче-ский фон (табл. 1) для начала оперативного вмешательства. Сравнение мультимодальной и современной ингаляционно-внутривенной анестезий показывает безопасность включения в схему антиноцицеп-тивной защиты симпатического грудного блока. Наличие катетера в эпидуральном пространстве создает базу для эффективного послеоперационного обезболивания. Таким образом, в ходе сравнительного анализа между двумя группами пациентов, имевших различными только анестезиологические пособия, выявлены статистически значимые различия по некоторым изученным показателям. Воз-

можно, изученные показатели отражают меньшии стрессовый ответ организма на хирургическое лечение в условиях мультимодальной анестезии, чем при современной ингаляционно-внутривенной анестезии. Реализованная через введение в эпидуральное пространство локального анестетика симпатическая блокада предотвращала поток афферентации из зоны операции. В результате отсутствия возбуждения спинальных структур не происходило неуправляемой активизации симпатоадреналовой системы со многими, в том числе изученными гемодинамиче-скими, параметрами и нарушениями гомеостаза.

Заключение. Травматичные операции при злокачественных новообразованиях колоректальной зоны в условиях обычных методов анестезии в той или иной степени сопровождаются изменениями показателей центральной гемодинамики в виде уменьшения фракции выброса, снижения минутного объема кровообращения, увеличения общего периферического сопротивления, что, вероятно, может способствовать развитию тяжелых послеоперационных осложнений. При этом подобные нарушения либо не происходят, либо незначительны при проведении анестезии с нейроаксиальной продленной блокадой. Неинвазивный мониторинг показателей центральной гемодинамики может быть использован для оценки гемодинамического профиля пациента перед индукцией в анестезию и косвенной оценки эффективности антиноцицептивной защиты в раннем послеоперационном периоде.

Библиографический список

1. Горобец, Е. С. Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичных хирургических вмешательств / Е. С. Горобец. — М., 2011. — 28 с.

2. Moraca, R. J. The Role of Epidural Anesthesia and Analgesia in Surgical Practice / R. J. Moraca // Ann Surg. — 2003. — Vol. 238. - P. 663-673.

3. Любошевский, П. А. Роль эпидуральной анестезии в ограничении периоперационных нарушений гемостаза при абдоминальных операциях / П. А. Любошевский, А. М. Овечкин // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 5. - С. 106-110.

4. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / А. М. Овечкин [и др.]. - Петрозаводск, 2009. - 550 с.

5. Ефремова, С. В. Патофизиологическая оценка стресс-ответа при операциях на легких в условиях мультимодальной анестезии / С. В. Ефремова, А. О. Соловьев // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы 16-й Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2012. -С. 37.

6. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 305 c.

7. Лебединский, К. М. Кровообращение и анестезия / К.М.Лебединский. - СПб., 2012. - С. 247-268.

8. Соловьев, А. О. Опыт применения мультимодальной анестезии при травматичных операциях по поводу колоректаль-ного рака / А. О. Соловьев // Актуальные проблемы хирургии : сб. науч. тр. 7-й Межрегион. конф. - Омск, 2013. - 225 с.

СОЛОВЬЕВ Андрей Олегович, аспирант кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ), заведующий отделением анестезиологии и реанимации клинического онкологического диспансера (КОД).

ЛЕОНОВ Олег Владимирович, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по научной работе КОД.

САВОСТЬЯНОВ Денис Васильевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации КОД.

КАЧУР Светлана Владимировна, аспирантка кафедры патофизиологии с курсом клинической пато-

физиологии ОмГМУ, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации КОД.

Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © А. О. Соловьев, О. В. Леонов, Д. В. Савостьянов, С. В. Качур

УДК 616.89-008.441.13-053.7:612.017.11

Е. Л. ЩЕГЛОВА

Омский государственный медицинский университет

ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ У ПОДРОСТКОВ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

Исследованы факторы врожденного иммунитета подростков, поступивших в наркологический стационар с диагнозом «злоупотребление алкоголем». Выявлено увеличение количества активных фагоцитов при одновременном снижении их поглотительной способности, но сохраненной способности к завершенному фагоцитозу.

Ключевые слова: подростки, алкоголь, фагоцитоз.

Пик приобщения к алкоголю как у мальчиков, так и у девочек приходится на возраст в 13—14 лет [1]. С различной частотой алкогольные напитки употребляют около 72 % подростков. Наиболее любимым молодежью алкогольным напитком является пиво: его предпочитает 51 % подростков [2].

Установлено, что употребление алкоголя в течение трех суток у взрослых приводит к нарушению функций врожденного иммунитета, усилению кислородзависимой активности фагоцитирующих клеток и снижению их поглотительной и переваривающей способности [3].

Метаболизм этанола в печени активизирует им-мунокомпетентные клетки, которые, в свою очередь, запускают воспалительные процессы, что может приводить к некрозу и апоптозу гепатоцитов [4, 5]. Хроническая алкогольная интоксикация нарушает функции иммунной системы, что в конечном итоге приводит к вторичному иммунодефициту.

Процесс созревания иммунной системы занимает все детство и заканчивается к 13—15 годам. В возрасте 12— 15 лет происходит половое созревание, при котором активная секреция половых гормонов, прежде всего андрогенов, ведет к подавлению клеточного иммунитета и стимуляции гуморального звена. Этот возрастной период характеризуется напряженностью врожденного иммунитета [6].

Цель исследования — оценка влияния этанола на фагоцитарную активность нейтрофилов у подростков.

Материал и методы исследования. Обследовано 30 подростков в возрасте 15—17 лет (основная группа), поступивших в Омский областной наркологический диспансер с диагнозом «злоупотребление алкоголем» (Б10.1 по МКБ-10). Контрольные точки обследования — 1-, 3-, 5-, 7- и 10-е сутки после последнего приема алкоголя. Группу сравнения составили подростки аналогичного возраста, прохо-

дившие диспансеризацию в Городской детской клинической больнице № 2 им. В. П. Бисяриной. Материалом для исследования фагоцитоза служила венозная кровь, взятая в пробирку Vacutainer с гепарином. Использовали микроскопический метод оценки завершенности фагоцитоза по проценту фагоцитоза и фагоцитарному индексу (по Гамбургеру), интегрально характеризующему стадии фагоцитоза, такие как адгезия, поглощение, переваривание. Принцип метода основан на способности нейтрофильных лейкоцитов поглощать и переваривать микроорганизмы. В норме через 30 минут начинается переваривание микробов в клетках крови, а через 2 часа оно должно закончиться. Полинук-леарные клетки разрушаются после завершения фагоцитоза. Мононуклеарные клетки сохраняются, но свободны от микробов, если фагоцитоз в них завершен.

Оценивали процент фагоцитоза (ФА) — число клеток из 100 нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз; фагоцитарное число Райта (ФЧ) — среднее число захваченных микробов одним нейтрофилом; индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ). Фагоцитоз считается завершенным, если ИЗФ>1. В качестве фагоцитируемых частиц использовали культуру клеток Staphylococcus aureus. Фагоцитоз оценивали в соответствии с его фазами — через 30 и 120 минут.

Статистическую обработку результатов проводили с применением методов основных характеристик описательной статистики. Для сравнения распределения показателей использовали критерии нормальности Шапиро —Уилка. При распределении, отличавшемся от нормального, в качестве основных характеристик использовали медиану (Ме), нижний и верхний квартили (P25 — P75). Оценку статистической значимости различий проводили с применением непараметрических критериев Манна —Уитни (U). Критический уровень значимости при проверке