CC BY
41ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Садыкова Г.К.
ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России Кафедра акушерства и гинекологии
EVALUATION OF RISK FACTORS OF PREMATURE
GENERATIONS
Sadykova G.K.
E.A. Vagner Perm State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology
АННОТАЦИЯ
Проведен анализ факторов риска преждевременных родов на основании данных анкетирования 2138 беременных в первом триместре. По результатам исследования, 53 % (1133 чел.) респондентов имели только один фактор риска, тогда как 38 % (816 чел.) - два и более. Факторы риска преждевременных родов распределились следующим образом: 1 место - избыток массы тела (34,4 %), 2 место - возраст старше 35 лет (21,8 %), 3 место - курение во время беременности (17,8 %). Показало, что внедрение протоколов в ежедневную клиническую практику, ранжирование пациенток по факторам риска и своевременное применение профилактических мероприятий является важной задачей амбулаторного звена акушерско-гине-кологической службы.
ABSTRACT
The risk factors for preterm delivery were analyzed on the basis of the questionnaire of 2138 pregnant women in the first trimester. According to the results of the study, 53% (1133 people) of respondents had only one risk factor, while 38% (816 people) had two or more. The risk factors for PR were as follows: 1st place - excess body weight (34.4%), 2nd place - age over 35 years (21.8%), 3rd place - smoking during pregnancy (17.8%). It was shown that the introduction of protocols into daily clinical practice, the ranking of patients on risk factors and the timely use of preventive measures is an important task of the outpatient department of the obstetric and gynecological service.
Ключевые слова: беременность, преждевременные роды, факторы риска.
Keywords: pregnancy, premature birth, risk factors.
Важным резервом для улучшения демографической ситуации является снижение младенческой и материнской смертности. Данные показатели относятся к так называемым «репродуктивным потерям», т.е. потерям во время воспроизводства населения, и являются общепризнанными критериями оценки эффективности репродуктивно-демографического развития и индикатором социально-экономического благополучия общества. Статистика исходов беременности чрезвычайно важна, поскольку характеризует, во-первых, репродуктивное здоровье женщин; во-вторых, уровень службы охраны здоровья матери и ребенка, в частности, планирования семьи; в-третьих, репродуктивные потери неразрывно связаны со здоровьем детей, а значит, влияют на здоровье популяции. Кроме того, анализ структуры репродуктивных потерь является основой для реформирования службы планирования семьи и акушерско-гинекологической службы в целом [1]. Преждевременные роды (ПР) вносят весомый вклад в структуру репродуктивных потерь. По оценкам Всемирной организации здравоохранения ежегодно до 15 миллионов детей рождаются преждевременно, а 1 миллион умирает из-за осложнений, связанных с ПР. На долю недоношенных детей
приходится до 60-70% ранней неонатальной смертности, а мертворождаемость при ПР выше в 8-13 раз [2].
Частота ПР в Пермском крае не имеет тенденции к снижению и в 2016 г. составила 6,4 % от общего количества родов. Также относительно стабильным остается показатель потери беременности в сроке 22-27 недель гестации, а это наиболее критические сроки для рождения ребенка с экстремально низкой массой тела, в 2016 г. этот показатель составил 0,5 % [3].
На сегодняшний день уже разработаны определенные меры, направленные на снижение количества ПР и соответственно перинатальных потерь. Согласно клиническому протоколу по ПР одним из важнейших компонентов профилактических мероприятий является оценка факторов риска и соответствующая коррекция плана ведения беременной
[4].
К факторам риска ПР относят:
Анамнестические: одни и более преждевременные роды в анамнезе (приводят к увеличению риска ПР в 2,5 раза), два и более выскабливания полости матки, в том числе искусственные аборты; конизация или ампутация шейки матки.
Факторы риска, касаемые данной беременности: курение, низкий социально-экономический
уровень жизни; низкий индекс массы тела, ожирение; стрессовая ситуация на работе и в семье, хронический стресс, депрессия; возраст младше 18 или старше 35 лет; интервал между беременностями менее 6 мес, многоплодная беременность; индуцированная беременность, многоводие или маловодие; тяжёлые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная бактериурия); пародонтит; цервико-вагинальная инфекция; маточные кровотечения в I и II триместрах беременности; предлежа-ние плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хирургические вмешательства на органах брюшной полости; травмы; а также мужской пол плода и предраковые состояния шейки матки [4].
Внедрение протоколов в ежедневную клиническую практику, ранжирование пациенток по факторам риска и своевременное применение профилактических мероприятий является важной задачей амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы [5].
Цель исследования: определить структуру факторов риска преждевременных родов.
Материалы и методы.
Анализ факторов риска ПР выполнен на основании данных анкетирования 2138 беременных в первом триместре.
Результаты.
В 2013 г. в Перми разработана и внедрена в практику система пренатальной диагностики первого триместра. Проведена централизация ультразвукового и биохимического скрининга на базе поликлиники Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера, что позволило расширить рамки ультразвукового скрининга и начать работу по профилактике акушерских осложнений, в том числе ПР [5].
На этапе первичного приема врача акушера-гинеколога выполняется консультирование и анкетирование беременных на раннем сроке с целью выявления факторов групп риска ПР. В результате опроса 2138 пациенток в сроке гестации до 12 недель два и более фактора риска ПР имели 816 беременных, что позволило отнести их в группу высокого риска. Как видно из данных, представленных в таблице, лидирующее место среди факторов риска занимает нарушение жирового обмена, 34,4 % женщин имели избыточную массу тела.
Ожирение — одно из самых социально значимых хронических заболеваний, принявшее масштабы эпидемии. Постоянно растущие темпы распространения ожирения во всем мире, а также связанная с ожирением повышенная заболеваемость и смертность, сделали его одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения, причем все большее внимание привлекает ожирение
беременных. Ожирение характеризуется изменениями в гипоталамическо-гипофизарно- надпочечни-ковой системе, которая ответственна за продукцию метаболических гормонов. Высокий уровень кор-тикотропин-рилизинг гормон является известным фактором риска преждевременного разрыва плодных оболочек, ПР, эклампсии и гипертонии, вызванной беременностью. Несмотря на постоянные усовершенствования системы антенатального наблюдения и родовспоможения, число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5—26,9% и постоянно увеличивается, в связи, с чем актуальность этой проблемы приобретает особую значимость [6].
Одним из немногих предотвратимых факторов, обусловливающих рождение детей с низкой массой тела, ПР и перинатальную смертность, является курение. По нашим данным курение во время беременности занимало третье место среди всех факторов риска. Причем в данной работе учитывали только факт активного курения самой пациенткой.
В последние десятилетия многочисленными научными исследованиями доказано повреждающее воздействие табакокурения на репродуктивную функцию женщин и мужчин, включая все аспекты от фертильности до развития плода и ребенка, а также на исходы беременности. Это связано с содержанием 7000 токсических веществ в табачном дыме, из которых несколько тысяч непосредственно включаются в патологические механизмы, приводящие к нарушению репродуктивной функции и развития плода [7]. Доказаны патологические механизмы воздействия угарного газа, металлов, полициклических ароматических углеводородов, находящихся как прямом, так и боковом потоке сигареты, которые попадают в организм беременной женщины, как при активном, так и пассивном курении [8].
Взаимосвязь активного табакокурения с ПР была установлена в результате метаанализа 20 проспективных исследований (OR=1,27). Если учитывать интенсивность курения, то относительный риск (OR) при легком курении составил 1,25, при средней интенсивности - 1,38, при высокой - 1,31. Также показана взаимосвязь между пассивным курением и ПР ^=1,29; С1 95%; 0,97-1,72) [8].
По мнению исследователей, курение во время беременности характеризует неблагоприятную социальную составляющую проблемы ПР. Финские ученые подсчитали, что снижение перинатальной смертности обусловлено на 40% улучшением социальных условий жизни, на 35% — развитием экономики страны и на 30% — медико-организационными мероприятиями [9]. По результатам исследований R. Goldenberg и соавт. (2008), в США около 20-25% беременных женщин курят, из них 12-15% продолжают курить во время беременности [10].
Таблица
Показатель Общее количество %
Избыток массы тела (ИМТ=25-30) 281 34,4%
Возраст до 18 лет и старше 35 лет 178 21,8%
Курение во время беременности 146 17,8%
Самопроизвольное прерывание беременности до 16 недель 135 16,5%
Два и более выскабливания полости матки 132 16,1%
Эпизоды кровотечений в I триместре 131 16%
Ожирение (ИМТ>30) 121 14,8%
Дефицит массы тела (ИМТ<18,5) 112 13,7%
Преждевременные роды/поздний самопроизвольный выкидыш 17 2,1%
Прерывание беременности по медицинским показаниям 16 2,0%
Беременность в результате ВРТ 7 0,8%
Средний возраст исследуемых женщин составил 29,9±1,1, и каждая третья пациентка (31,6%) была в возрасте старше 35лет. В этом возрасте количество овулирующих фолликулов уменьшается, снижается чувствительность рецепторов матки к гормонам, таким образом, снижается способность организма женщины к зачатию и вынашиванию ребенка. В современном мире в совокупности с ростом заболеваемости проблема зачатия становится одной из самых приоритетных.
Моложе 18 лет были 0,2 % анкетируемых женщин. Согласно литературным данным, возраст менее 16 лет на момент последней менструации и гинекологический возраст менее 2 лет от менархе увеличивают риск ПР почти вдвое в сравнении с женщинами в возрасте от 18 до 29 лет.
Наши результаты соотносятся с исследованием Marisa et al. [12], который показал, что возраст до 20 и старше 35 лет оказался достоверным фактором риска развития преждевременных родов, причем ранний возраст ассоциирован с риском спонтанных и очень ранних преждевременных родов, тогда как более старший - с возрастающим риском поздних индуцированных преждевременных родов.
Возраст женщины и беременность тесно связаны между собой. Это подтверждает возрастающее количество семейных пар, обращающихся с проблемами зачатия в специализированные центры. По нашим данным беременность путем ЭКО наступила у 0,8% пациенток.
Стоит отметить и тот факт, что с увеличением возраста повышается частота таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, варикозное расширение вен, болезней опорно-двигательного аппарата, нарушения функции щитовидной железы, ассоциированных с ПР [11]. По нашим данным экстрагенитальная патология встречалась у 31,5%: артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет, гипотиреоз, ВИЧ, эпилепсия и лейкоз.
Следует обратить внимание на высокий процент внутриматочных вмешательств: самопроизвольное прерывание беременности до 16 нед. -16,5%; два и более выскабливания - 16,1%; прерывание беременности по медицинским показаниям -2,0%.
Интересным является тот факт, что если стратегию рисков выстраивать с учетом преждевременных родов и поздних самопроизвольных выкидышей, то в группу риска будут отнесены только 2,0% пациенток. Полученные данные соотносятся с обзорами БМБ (https://fetalmedicine.org): лишь 15% -женщин со спонтанными преждевременными родами имеют в анамнезе преждевременные роды или поздний самопроизвольный выкидыш, на их долю приходится только 3% от общего количества беременных. Оставшиеся 85% - составляют первородящие и женщины, имеющие в анамнезе срочные роды. Поэтому любая стратегия, направленная только на группу беременных имеющих преждевременные роды в анамнезе, будет иметь очень небольшой вклад в снижении общей частоты преждевременных родов.
Выводы.
По результатам анализа, 53 % (1133 чел.) респондентов имели только один фактор риска, тогда как 38 % (816 чел.) - два и более. Факторы риска ПР распределились следующим образом: 1 место - избыток массы тела (34,4 %), 2 место - возраст старше 35 лет (21,8 %), 3 место - курение во время беременности (17,8 %).
Несмотря на, несомненно, важное значение такого фактора риска, как преждевременные роды и/или поздний выкидыш, данный фактор риска отмечен только у 2,1 %.
В соответствии с полученной информацией, у 16,1 % исследуемых женщин в анамнезе было 2 и более выскабливания полости матки. Вероятно, это связано с низким уровнем информированности населения о методах предохранения от нежелательной беременности, а самое главное о последующих неблагоприятных прогнозах относительно их репродуктивного здоровья. Поэтому нужно уделить больше внимания профилактике абортов путем проведения в лечебных учреждениях, как амбулаторного, так и стационарного звена, активных информационно-просветительских мероприятий. Кроме того, опорожнение полости матки в различных сроках беременности следует проводить путем медикаментозного прерывания, что является наиболее щадящим и позволит снизить влияние такого фактора, как выскабливание полости матки и значительного числа пациенток.
Исследование показало, что внедрение стратегии стратификации факторов риска преждевременных родов с момента первого обращения беременной позволяет сформировать группу высокого риска по ПР, которую необходимо подвергнуть усиленному мониторингу во время беременности, в частности, дополнительному обследованию - цер-викометрии, а также сформировать и провести профилактические и лечебные мероприятия, направленные на сохранение беременности.
Литература
1. Структура репродуктивных потерь. А.А. Олина, Г.К. Садыкова, И.В.Галинова /Пермский медицинский журнал, 2017, № 6(34), С.59-61.
2. ВОЗ: Информационный бюллетень N°363 ноябрь 2012г. http://www.who.int/mediacentre/facts heets/fs 363/ru
3. Взгляд акушера-гинеколога на демографическую ситуацию в Пермском крае
А.А.Олина, Н.В.Буничева, Г.К.Садыкова / «Здоровье семьи - XXI век», 2015, №1 (1), стр.101115
4. Преждевременные роды. Клинический протокол (письмо Минздрава РФ от 17.12.2013г № 15-4/10-2-9480).
5. Профилактика преждевременных родов в первом триместре беременности. Падруль М.М., Олина А.А., Кляусова Е.Г., Г.К.Садыкова / Акушерство и гинекология. - 2015. - №10. - С. 107-111
6. Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaki A, Nicolaides KH Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors, obstetric history and pla-cental perfusion and function at 11-13 weeks//Prenat Diagn 2011; 31: 75-83.
7. Shah NR, Bracken MB. 2000. A systematic review and meta-analysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 182: 465-472.
8. Aliyu MH, Lynch O, Saidu R, Alio AP, Marty PJ, Salihu HM. 2010. Intrauterine exposure to tobacco and risk of medically indicated and spontaneous pre-term birth. Am J Perinatol 27: 405-410.
9. Комаров Ю.М., Самсыгина Г.А., Алексеев В.А. Опыт Финляндии в снижении перинатальной и младенческой смертности. Педиатрия 2000; 4: 100—103.
10. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology end causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75—84.
11. Benli, A.R. Effect of maternal age on pregnancy outcome and cesarean delivery rate/ A.R. Benli, N. Cetin Benli, A.T. Usta, T. Atakul, M. Koroglu // J Clin Med. - 2015. - №7(2). - P. 97-102
12. A Case-Control Study of Preterm Delivery Risk Factors According to Clinical Subtypes and Severity / M. Ip [ et al. ] // J. Obstet. Gynaecol. Res. -2010. - Vol. 36 (1). - P. 34-44.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Сальков М.М.
Кандидат медицинских наук, нейрохирург Днепропетровской областной больницы им. И.И. Мечникова
FORECASTING OF THE SEVERITY OF THE SPINAL CORD
INJURY
Salkov M.
MD, PhD, neurosurgeon of the Dnipropetrovsk regional hospital named after I.I. Mechnikov
АННОТАЦИЯ
Метод прогнозирования основан на визуализации данных ангиографического исследования и корреляции с МРТ данными и неврологическим статусом пациента. Метод может быть использован в экспериментальной нейрофизиологии, патофизиологии или в практике экспериментальной и клинической травматологии и нейрохирургии.
Выводы: анализ наблюдений показывает, что отсутствие кровообращения в артерии шейного утолщения вызывает более глобальные вторичные изменения (перифокальный отек и ишемию), выявленные при проведении ангиографии, МРТ исследовании шейного отдела спинного мозга, а также подтверждается неврологическим исследованием. Метод открывает перспективу для эндоваскулярного лечения, введение препаратов улучшающих микроциркуляцию крови в бассейне позвоночных артерий и декомпрессии сосудов кровоснабжающих спинной мозг.
ABSTRACT
The method of prediction is based on visualization of angiographic data and correlation with MRI data and neurological status of the patient. The method can be used in experimental neurophysiology, pathophysiology or in the practice of experimental and clinical traumatology and neurosurgery.
