CC BY
25УДК 618.39-079.7
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦЕРВИКОМЕТРИИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Садыкова Г. К.
Кафедра акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, 614990, ул. Петропавловская, 26, Пермь, Россия;
Для корреспонденции: Садыкова Гульнара Камильевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, e-mail: gulnara-sadykova@mail.ru For correspondence: Gulnara K. Sadykova, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, e-mail: gulnara-sadykova@mail.ru
Information about author:
Sadykova G. K., https://orcid.org/0000-0003-1868-8336
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - оценить эффективность мероприятий по профилактике преждевременных родов в группе риска, которая формируется на основании определения факторов риска и результатов цервикоме-трии в первом триместре беременности.
В исследование было включено 183 беременных группы высокого риска, выявленных с учетом факторов риска и результатов цервикометрии в первом триместре.
Включение цервикометрии в протокол ультразвукового исследования в первом триместре значительно повысит эффективность выявления беременных группы высокого риска по преждевременным родам.
Комплексный подход с учетом данных анамнеза, факторов риска и проводимой цервикометрии в I триместре позволяет с ранних сроков определить беременных группы риска по преждевременным родам и провести своевременную и эффективную профилактику.
Ключевые слова: беременность; преждевременные роды; ультразвуковая диагностика; цервикометрия; микронизированный прогестерон.
EVALUATION OF EFFICIENCY OF CERVICOMETRY IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY
Sadykova G. K.
Perm State Medical University named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
SUMMARY
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of measures for the prevention of preterm birth in a risk group, which is formed on the basis of the definition of risk factors and the results of cervicometry in the first trimester of pregnancy.
The study included 183 pregnant high-risk groups identified with risk factors and cervicometry results in the first trimester.
The inclusion of cervicometry in the protocol of ultrasound in the first trimester will significantly improve the detection of pregnant high-risk groups for premature birth.
An integrated approach, taking into account the history, risk factors and cervicometry conducted in the first trimester, allows early detection of pregnant at-risk groups for premature birth and timely and effective prevention.
Key words: pregnancy; preterm birth; ultrasound diagnostics; cervicometry; micronized progesterone.
Репродуктивные потери, то есть потери во время воспроизводства населения, являются критериями оценки эффективности репродуктивно-демографического развития и индикатором социально-экономического благополучия нации. Оценка исходов беременности крайне актуальна, поскольку характеризует, во-первых, репродуктивное здоровье женщин; во-вторых, работу службы охраны здоровья матери и ребенка; в-третьих, репродуктивные потери неразрывно связаны со здоровьем детей, а значит, влияют на здоровье популяции [1; 2]. Преждевременные роды (ПР) вносят весомый вклад в структуру репродуктивных потерь. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно до
15 миллионов детей рождаются раньше срока доношенной беременности, а четверть из них умирает из-за осложнений, связанных с ПР [3; 4]. Частота ПР в Пермском крае не имеет тенденции к снижению и в 2016 году составила 6,4 % от общего количества родов. Также относительно стабильным остается показатель потери беременности в сроке 22-27 недель гестации, а это наиболее критические сроки для рождения ребенка, в 2016 году этот показатель составил 0,5 % [5].
На сегодняшний день на территории Российской Федерации успешно реализуется клинический протокол по преждевременным родам [6], согласно которому к достоверным методам диагностики
2018, том 21, № 2, вып. 2
преждевременных родов относят количественное определение фибронектина в цервикальной слизи, а также трансвагинальную цервикометрию. Возможность определения первого способа в настоящее время крайне ограничена, данный диагностический тест информативен только после 22 недель гестации [7]. В отношении цервикометрии доказано, что риск ПР обратно пропорционален длине цервикального канала, а при длине шейки матки 15 мм и менее риск ПР возрастает экспоненциально [8-10]. Доказанным методом ранжирования беременных в группу риска по ПР является консультирование и анкетирование женщин на раннем сроке гестации по факторам риска, а в сочетании с измерением длины цервикального канала позволяет совершенствовать этот процесс [11; 12].
Цель исследования - оценить эффективность мероприятий по профилактике преждевременных родов в группе риска, которая формируется на основании результатов цервикометрии в первом триместре беременности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В результате проспективного исследования были изучены исходы беременности 870 женщин с факторами риска ПР. Помимо обследования, регламентированного приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года №572-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», у всех беременных в первом триместре при комплексном скрининге первого триместра была проведена цервикометрия трансвагинальным доступом. Все специалисты Центра имеют сертификат фонда фетальной медицины (Fetal Medicine Foundation -FMF) с его ежегодным подтверждением.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В 2013 году в Перми разработана и внедрена в практику система пренатальной диагностики первого триместра. Проведена централизация ультразвукового и биохимического скрининга на базе Центра пренатальной диагностики и планирования семьи при ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, что позволило расширить рамки ультразвукового скрининга и внедрить работу по профилактике акушерских осложнений, в том числе ПР. На этапе первичного приема врачом акушером-гинекологом выполняется консультирование и анкетирование беременных на раннем сроке гестации с целью выявления факторов риска ПР. Дополнительным методом ранжирования пациенток является измерение длины цервикального канала трансвагинальным доступом.
В результате проведенной цервикометрии у 870 беременных группы риска по ПР средняя длина шейки матки составила 34±4,5 мм, укорочение шейки менее 30 мм зарегистрировано у 183 человек (22,4%): I группа - 163 беременных, у которых длина шейки варьировала от 29 до 26 мм (средняя длина - 27 мм); II группа - 20 беременных - с длиной шейки 25 мм и менее (средняя длина - 23 мм, минимальная - 11 мм). Сравнительный анализ факторов риска (табл. 1) показал, что группы имели достоверное различие только по одному фактору - наличию в анамнезе ПР или поздних самопроизвольных выкидышей. Представленные результаты говорят о необходимости включения цервикоме-трии в скрининг первого триместра.
Следующим и не менее важным звеном комплексного скрининга является консультирование пациенток по результатам исследований. С этой целью был организован специализированный прием беременных группы риска по ПР, задачами которого являлись индивидуальная оценка риска и составление программы профилактических мероприятий.
Основой профилактики ПР на сегодняшний день является применение препаратов прогестерона в течение беременности до 34 недель [2]. Согласно клиническому протоколу, рекомендовано назначение микронизированного прогестерона 100-200 мг/сутки вагинально. В I группе тактика ведения заключалась в применении микронизи-рованного прогестерона в дозировке 200 мг/сут-ки. Контрольная цервикометрия, проведенная в сроке 18-21 неделя, выявила в 29 случаях (17,8 %) укорочение шейки матки до 25-23 мм. Эффективность проводимых профилактических мероприятий оценивалась по двум критериям: доношенная беременность и отсутствие перинатальных потерь. Срочными родами в этой группе закончилось 140 беременностей (85,9 %), преждевременными родами - 23 (14,1 %): 28-33 недели - 5 (3,1 %) случаев; 34-36 недель - 18 случаев (11 %). Случаев перинатальных потерь не зарегистрировано.
Пациенткам II группы микронизированный прогестерон назначали по 400 мг/сутки вагинально. Контрольная цервикометрия проводилась через 7 дней и в сроке 16 и 18 недель гестации. В зависимости от результатов проводилась корректировка дозы с постепенным снижением до профилактической. Исходы беременностей у женщин II группы являются менее позитивными. ПР произошли у 6 пациенток (30 %), у 1 (5 %) - поздний самопроизвольный выкидыш в сроке 20 недель (длина шейки матки в первом триместре - 18 мм). Очень ранние преждевременные роды в сроке 25 недель произошли у 1 (5 %) пациентки (при исходной длине шейки матки 22 мм), роды в сроке 28-33 недели - у 2 женщин (10 %) и в сроке 34-36 недель - в 3 случаях (15 %).
Таблица 1
Сравнение факторов риска преждевременных родов в исследуемых группах
Показатель I группа - 163 беременных (длина шейки матки 26-29 мм) II группа - 20 беременных (длина шейки матки <25 мм) Критерий х2 р
Первоберемен-ные 52 (32 %) 2 (10 %) 1,798 р>0,05
Избыток массы тела(индекс массы тела (ИМТ)=25-30) 27 (16,5 %) 2 (10 %) 0,111 р>0,05
Возраст старше 35 лет* 25 (15,3 %) 2 (10 %) 0,045 р>0,05
Курение во время беременности 17 (10,4 %) 2 (10 %) 0,111 р>0,05
Самопроизвольное прерывание беременности до 16 недель 18 (11 %) 3 (15 %) 0,116 р>0,05
Два и более выскабливания полости матки 29 (17,8 %) 5 (25 %) 0,116 р>0,05
Эпизоды кровотечений в I триместре 13 (7,9 %) 1 (5 %) 0,0001 р>0,05
Ожирение (ИМТ>30) 18 (11 %) 2 (10 %) 0,063 р>0,05
Дефицит массы тела (ИМТ<18,5) 10 (6,1 %) 3 (15 %) 0,755 р>0,05
Преждевременные роды/ поздний самопроизвольный выкидыш 3 (1,8 %) 3 (15 %) 5,044 р=0,025
Прерывание беременности по медицинским показаниям 0 0 - -
Беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий 2 (1,2 %) 0 0,422 р>0,05
Примечание: * - беременных младше 18 лет в группах не было.
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 2, вып. 2
Таблица 2
Исходы беременностей в исследуемых группах
Показатель 186 беременных группы риска по ПР I группа (163 беременных) II группа (20 беременных)
Поздний самопроизвольный выкидыш 1 (0,5 %) 0 1 (5 %)
Преждевременные роды 29 (15,6 %) 23 (14,1%) 6 (30 %)
Случаи перинатальных потерь 2 (1 %) 0 2 (10 %)
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты соотносятся с данными ведущих мировых исследований, посвященных профилактике ПР. Так, Kypros H. Nicolaides и соавторы (2006) в результате наблюдения 10870 беременных пришли к выводу, что в 55 % случаев благодаря цервикометрии в 12-14 недель можно спрогнозировать ПР до 34 недель при ложно-положительном результате в 10 %. При этом оценить риск ПР в сроке 34-36 недель гестации возможно только в 20 %. При этом из исследования были исключены беременные, принимавшие препараты прогестерона, а также женщины со швом на шейке матки [6].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, внедрение стратегии определения факторов риска ПР в сочетании с трансвагинальной цервикометрией в первом триместре беременности позволяет значимо расширить группу риска, которая требует назначения гестагенов, что повысит эффективность профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
Финансирование отсутствует/ Funding absent.
ЛИТЕРАТУРА
1. Олина А. А., Садыкова Г. К., Галинова И. В. Структура репродуктивных потерь. Пермский медицинский журнал. 2017;34(6):59-66. doi: 10.17816/ pmj34659%66.
2. Байбарина Е. Н., Шувалова М. П., Сорокина З. Х., Ленюшкина А. А., Цымлякова Л. М. Переход Российской Федерации на международные критерии регистрации рождения детей: взгляд организатора здравоохранения. Акушерство и гинекология. 2011;6:4-8.
3. Сидельникова В. М., Антонов А. Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.
4. Всемирная организация здравоохранения. Преждевременные роды. Информационный бюллетень. Февраль 2018. Доступно по: http://www.who. int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Ссылка активна на 27.02.2018.
5. Олина А. А., Буничева Н. В., Садыкова Г. К. Взгляд акушера-гинеколога на демографическую ситуацию в Пермском крае. Здоровье семьи - 21 век. 2015;1:101-115.
6. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол). Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15-4/10/29480. М.; 2013. Доступно по: http://kurskzdrav.ru/ files/kr2016/akyshersto_i_ginekologiya/%D0%9F%D1 %80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%B2% D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0% BD%D1%8B%D0%B5_%D1%80%D0%BE%D0%B4% D1%8B.pdf. Ссылка активна на 20.02.2018.
7. Dutta D., Norman J. E. Pilot study into the efficacy of foetal fibronectin testing in minimising hospital admissions in women presenting with symptoms of preterm labour: a randomised controlled trial of obstetricand neonatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 2011;284(3):559-565. doi: 10.1007/s00404-010-1712-x.
8. Heath V. C., Southall T. R., Souka A. P., Elisseou A., Nicolaides K. H. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998;12(5):312-317. doi: 10.1046/j.1469-0705.1998.12050312.x.
9. To M. S., Skentou C. A., Royston P., Yu C. K., Nicolaides K. H. Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006;27(4):362-367. doi: 10.1002/ uog.2773.
10. Celik E., To M., Gajewska K., Smith G. C., Nicolaides K. H. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008;31(5):549-554. doi: 10.1002/uog.5333.
11. Падруль М. М., Олина А. А., Кляусова Е. Г.,
Садыкова Г. К. Профилактика преждевременных родов в первом триместре беременности. Акушерство и гинекология. 2015;10:107-111.
12. Greco E., Gupta R., Syngelaki A., Poon L. C., Nicolaides K. H. First-trimester screening for spontaneous preterm delivery with maternal characteristics and cervical length. Fetal Diagn. Ther. 2012;31(3):154-161. doi: 10.1159/000335686.
REFERENCES
1. Olina A. A., Sadykova G. K., Galinova I. V Structure of reproductive losses. Permskii meditsinskii zhurnal. 2017;34(6):59-66. doi: 10.17816/ pmj34659%66. (In Russ).
2. Baibarina E. N., Shuvalova M. P., Sorokina Z. Kh., Lenyushkina A. A., Tsymlyakova L. M. Transition of the Russian Federation to the international birth registration criteria: a health administrator s opinion. Akusherstvo i ginekologiya. 2011;6:4-8. (In Russ).
3. Sidel'nikova V. M., Antonov A. G. Prezhdevremennye rody. Nedonoshennyi rebenok: rukovodstvo dlya vrachei. M.: GEOTAR-Media; 2006. (In Russ).
4. World Health Organization. Preterm birth. Fact sheets. February 2018. Available at: http://www. who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed February 27, 2018.
5. Olina А. А., Bunicheva N. V., Sadykova G. K. View of an obstetrician-gynecologist at the demographic situation in Perm region. Zdorov'e sem'i - 21 vek 2015;1:101-115. (In Russ).
6. Prezhdevremennye rody. Klinicheskie rekomendatsii (protokol). Pis'mo Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 17.12.2013 g. № 15-4/10/29480. M.; 2013. Dostupno po: http://kurskzdrav.ru/ files/kr2016/akyshersto_i_ginekologiya/%D0%9F%D1 %80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%B2%
D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0% BD%D1%8B%D0%B5_%D1%80%D0%BE%D0%B4% D1%8B.pdf. Ssylka aktivna na 20.02.2018. (In Russ).
7. Dutta D., Norman J. E. Pilot study into the efficacy of foetal fibronectin testing in minimising hospital admissions in women presenting with symptoms of preterm labour: a randomised controlled trial of obstetricand neonatal outcomes. Arch. Gynecol. Obstet. 2011;284(3):559-565. doi: 10.1007/s00404-010-1712-x.
8. Heath V C., Southall T. R., Souka A. P., Elisseou A., Nicolaides K. H. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998;12(5):312-317. doi: 10.1046/j.1469-0705.1998.12050312.x.
9. To M. S., Skentou C. A., Royston P., Yu C. K., Nicolaides K. H. Prediction of patient-specific risk of early preterm delivery using maternal history and sonographic measurement of cervical length: a population-based prospective study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006;27(4):362-367. doi: 10.1002/ uog.2773.
10. Celik E., To M., Gajewska K., Smith G. C., Nicolaides K. H. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008;31(5):549-554. doi: 10.1002/uog.5333.
11. Padrul M. M., Olina A. A., Klyausova E. G., Sadykova G. K. Prevention of preterm delivery in the first trimester of pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya. 2015;10:107-111. (In Russ).
12. Greco E., Gupta R., Syngelaki A., Poon L. C., Nicolaides K. H. First-trimester screening for spontaneous preterm delivery with maternal characteristics and cervical length. Fetal Diagn. Ther. 2012;31(3):154-161. doi: 10.1159/000335686.
