CC BY
41
Анналы хирургии. 2018; 23 (3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-137-144
Обзорная статья
Обзоры
© Коллектив авторов, 2018 УДК 616/244:616.012.2
Шабунин А.В.1,2, Каралкин А.В.3, Белоусова А.П.1, Кижаев Е.В.1, Греков Д.Н.12
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, 2-й Боткинский п-д, 5, корп. 22, Москва, 125284, Российская Федерация;
3ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Ленинский п-т, 8, Москва, 117049, Российская Федерация
Послеоперационная печеночная недостаточность является одним из наиболее серьезных осложнений резекции печени и до сих пор встречается в 1—9% случаев. Целью данного обзора является обобщение имеющихся в литературе данных по пострезекционной печеночной недостаточности (ППН), включая ее определение, факторы риска, предоперационную оценку риска, а также совершенствование отбора пациентов при планировании обширных резекций печени. Был проведен обзор литературы по базам Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, РИНЦ с использованием ключевых слов «печеночная недостаточность», «обширная резекция печени», «хирургия печени», «факторы риска», «синдром малой доли» и «обзор» для поиска соответствующих документов. ППН остается серьезной проблемой у пациентов, перенесших резекцию печени. Несмотря на улучшение методов хирургического и послеоперационного лечения, параметры, определяющие, сколько печени может быть резецировано, по-прежнему точно не определены. Ряд предоперационных, интраоперационных и послеоперационных факторов вносят вклад в вероятность развития печеночной недостаточности после операции. Безопасные пределы для резекции печени можно оценить по данным литературы для пациентов со здоровой печенью и для больных с различными типами поражения печени. Предоперационная оценка, которая включает определение объема и функции остаточной печени, является обязательной предпосылкой перед обширной резекцией. Критический объем остаточной печени в случаях, когда возможно прогнозировать ППН, в основном связан с наличием ранее существовавшего заболевания печени и функции печени. Среди пациентов с нормальной печенью предел безопасной резекции составляет от 20 до 30% будущего остаточного объема печени. У больных с заболеваниями печени (цирроз, холестаз или стеатоз) предоперационная оценка риска развития ППН должна включать волюметрию остаточного объема печени и точную оценку функции печени, включая различные динамические функциональные тесты.
Ключевые слова: послеоперационная печеночная недостаточность; обширные резекции печени; хирургия печени; факторы риска.
Для цитирования: Шабунин А.В., Каралкин А.В., Белоусова А.П., Кижаев Е.В., Греков Д.Н. Оценка факторов риска послеоперационной печеночной недостаточности при планировании обширных резекций печени. Анналы хирургии. 2018; 23 (3): 137-44. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-137-144
Для корреспонденции: Белоусова Алла Павловна, аспирант кафедры хирургии, E-mail: bel.alla115@yandex.ru
Shabunin A.V.1,2, Karalkin A.V.3, Belousova A.P.1, Kizhaev E.V.1, Grekov D.N.1,2 EVALUATION OF RISK FACTORS OF THE POST-OPERATIVE HEPATIC FAILURE WHEN PLANNING EXTENSIVE LIVER RESECTIONS
1Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow, 125284, Russian Federation; 2Botkin Municipal Clinical Hospital, Moscow, 125284, Russian Federation; 3Pirogov Municipal Clinical Hospital No. 1, Moscow, 119049, Russian Federation
Post-operative hepatic failure (PHF) is one of the most serious complications after liver resection and it still occurs in 1-9% of cases. The aim of this review was to summarize the literature data on post-resection liver failure, including its definition, risk factors, preoperative risk evaluation, and to improve patients selection in extensive liver resections planning. A literature review was carried out on Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, RSCI using the key words "liver failure", "extensive liver resection", "liver surgery", "risk factors", "small fraction syndrome" and "review" to search relevant papers.
PHF remains a serious problem in patients undergoing major liver resection. In spite of improvements in surgical and postoperative management, the parameters determining how much liver may be resected are still not indentified. A number of preoperative, intraoperative and postoperative factors contribute to the likelihood of liver failure after surgery. The safe limits for liver resection may be estimated from the data of the literature for patients with healthy liver and for those with different types of liver injury.
Review
Preoperative assessment that includes evaluation of remnant liver volume and function is a mandatory prerequisite before extensive liver resection. The critical residual liver volume in cases where it is possible to predict PHF is mainly related to the presence of preexisting liver disease and liver function. Among patients with normal liver, the limit for safe resection ranges from 20% to 30% of future remnant liver volume. In patients with liver diseases (cirrhosis, cholestasis or steatosis), preoperative assessment of the risk of PHF should include future remnant liver volumetry and accurate liver function evaluation, including different dynamic liver function tests.
Keywords: post-operative hepatic failure; extensive liver resections; hepatic surgery; risk factors.
For citation: Shabunin A.V., Karalkin A.V., Belousova A.P., Kizhaev E.V., Grekov D.N. Evaluation of risk factors of the postoperative hepatic failure when planning extensive liver resections. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (3): 137-44 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-3-137-144
For correspondence: Alla P. Belousova, Postgraduate, E-mail: bel.alla115@yandex.ru Information about authors:
Shabunin A.V., http://orcid.org/ 0000-0002-3495-9418 Belousova A.P., http://orcid.org/0000-0003-3450-7742
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved January 09, 2018 Accepted January 12, 2018
Введение
В настоящее время хирургическое лечение очаговых образований печени (первичного и метастатического рака печени, доброкачественных образований и паразитарных заболеваний) представляет одну из важнейших проблем хирургии [1].
Совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств способствовало увеличению количества обширных резекций печени (ОРП) [2]. В настоящее время частота послеоперационных осложнений после ОРП составляет 30—56%, показатель летальности — 15—18% [3].
Наиболее опасным осложнением после ОРП является печеночная недостаточность, летальность при которой в некоторых случаях достигает 56—77% [4]. Частота развития пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) составляет 1—9% в зависимости от состояния пациента и функционального резерва печени [5].
Для предупреждения ППН важное значение имеет оценка факторов риска, приводящих к дисфункции или разрушению печени.
Определение пострезекционной печеночной недостаточности
До сих пор не существует стандартизированного определения ППН. В литературе существуют многочисленные определения, которые, как правило, основываются на интерпретации результатов анализов крови и клинических данных.
В настоящее время Международная исследовательская группа по хирургии печени (International Study Group of Liver Surgery — ISGLS) рекомендует использование двух определений пострезекционной печеночной недостаточности, которые могут применяться в клинической практике и будущих исследованиях для получения точных данных при сравнении проводимых вмешательств в области
печени [6]. Под ППН понимают недостаточность одной или нескольких функций печени (синтетической, экскреторной, детоксикационной и др.), которая включает в себя гипербилирубинемию, гипоаль-буминемию, удлинение протромбинового времени, повышение уровня лактата в сыворотке крови и различные признаки печеночной энцефалопатии [7, 8].
Другим определением, которое отражает количественные параметры ППН, является так называемый критерий 50—50, представляющий собой сочетание показателей протромбинового индекса ниже 50% (выраженного в международном нормированном соотношении (МНО), в норме более 1,7) и билирубина сыворотки крови выше 50 мкмоль/л на 5-й день после операции [8]. При наличии у больного критерия 50—50 риск летального исхода существенно повышается (59% по сравнению с 1,2% у пациентов, не имеющих этого критерия). Чувствительность критерия составляет 69,6%, специфичность - 98,5% [6].
Однако оба определения ППН являются открытыми для обсуждения, их недостаток может быть преодолен с появлением нового определения, включающего исследование функциональных биомаркеров.
Факторы риска развития пострезекционной печеночной недостаточности
После резекции печени происходит как регенерация, так и гибель оставшихся гепатоцитов. Удастся ли остающейся части печени преодолеть последствия резекции, зависит от того, сможет ли она остановить гибель гепатоцитов, чтобы сохранить адекватную синтетическую функцию и увеличить способность к регенерации [9].
Факторы риска развития ППН можно разделить на три группы [6]:
— факторы, связанные с пациентом (пожилой возраст, избыточный вес, цирроз печени, холестаз,
стеатоз, гепатиты, предоперационная химиотерапия, сахарный диабет, легочные, почечные или сердечно-сосудистые заболевания);
— факторы, связанные с оперативным лечением (малый объем остающейся паренхимы печени, массивная интраоперационная кровопотеря и необходимость гемотрансфузии, ишемическое реперфузионное повреждение, портальная гипер-тензия, длительное время операции, время маневра Прингла, дооперационная гипоальбу-минемия);
— факторы, связанные с послеоперационным ведением больных (ранний переход на самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика, прекращение вазопрессорной поддержки).
Факторы риска, связанные с пациентом
Возраст
А. №па8Ыша й а1. показали, что количество осложнений у пожилых пациентов (в возрасте 70 лет и более) увеличивается (15% против 3%, р<0,05) ввиду снижения пролиферативной способности гепатоцитов и неблагоприятного коморбидного фона [10].
Избыточный вес
Индекс массы тела (ИМТ), равный 25,0—29,9, и ожирение (ИМТ >30,0) являются значимыми предвестниками развития пострезекционных осложнений (31—75% и 42—80% соответственно) [11, 12].
Цирроз
Частота развития ППН у пациентов с циррозом печени с учетом небольшого количества операций у этих больных составляет 5—10% [13]. Определено, что пациенты с циррозом печени имеют более низкий фактор роста гепатоцитов и другие транскрипционные факторы, что приводит к снижению синтеза ДНК и регенерации печени [14]. Высокую степень риска развития ППН у данной группы больных можно объяснить наличием портальной гипертензии, желтухи, гипоальбуминемии, коагу-лопатии, ведущих к снижению функционального печеночного резерва [15].
Холестаз
Исследования показали, что у пациентов с хо-лестазом дилатация желчных путей приводит к уменьшению венозного притока по воротной вене, что сопровождается увеличением печеночного артериального кровотока и способствует ухудшению регенерации печени [16]. У таких больных чаще развиваются пострезекционные осложнения по сравнению с пациентами без холестаза. Послеоперационная летальность у них достигает 50% против 15% соответственно, частота ППН составляет 5-17% против 1-3% [17].
Обзорная статья
Стеатоз
Индекс массы тела более 30 считается косвенным показателем стеатоза печени. В исследованиях стеатоз ассоциируется с увеличением частоты ППН (43% против 26% у пациентов с нормальной печенью) и смертности после ОРП (9% против 2% соответственно) [11]. Наличие стеатоза у больного приводит к задержке регенерации печени, повышенной восприимчивости к ишемическим репер-фузионным повреждениям, увеличению риска ин-траоперационных кровотечений [18].
Сахарный диабет
По данным исследований, сахарный диабет ассоциирован с высоким риском пострезекционных осложнений и связанной с ними летальностью. S.A. Little et al. сообщили о показателях послеоперационной смертности 8 и 2% у диабетических и недиабетических пациентов соответственно (p <0,02), в 80% случаев причиной смерти являлась ППН [19].
Сердечно-сосудистые, легочные и почечные заболевания
Важной предпосылкой профилактики послеоперационных осложнений при ОРП является дооперационная оценка тяжести сердечно-сосудистых, легочных и почечных заболеваний, которые при интраоперационном кровотечении и ишеми-ческом реперфузионном повреждении могут привести к декомпенсации органов и систем [20].
Гепатиты
Вирусный гепатит В является одним из самых важных факторов риска развития ППН, что, по данным исследователей, связано с реактивацией вирусной активности в момент стресса, которым является обширная резекция печени [20].
Факторы риска, связанные с оперативным лечением
В процессе резекции печени многие факторы влияют на послеоперационный остаточный объем печени (future remnant liver — FRL). Эти факторы в основном включают в себя объем резекции печени, гипоксию, вызванную интраоперационным кровотечением, повреждение вследствие реперфу-зии и ишемии.
Малый объем остающейся печени
Безопасные пределы для резекции печени являются предметом обсуждения в литературе. Считается, что минимальный FRL, необходимый для поддержания ее функции, должен составлять 20—25% у пациентов с нормальной паренхимой печени. При стеатозе, фиброзе, циррозе FRL должен быть не менее 40% [21, 22]. Синдром малого
Review
размера печени (the small for size syndrome — SFSS) возникает при недостатке массы печени, необходимой для поддержания ее нормальной функции.
Массивная кровопотеря и необходимость гемотрансфузии
По данным исследований, массивная интраопе-рационная кровопотеря (более 1500 мл) является статистически значимым фактором риска [20]. Она приводит к значительному перераспределению жидкости, отеку и гипоксическому повреждению гепатоцитов оставшейся паренхимы печени. Нарушение гемодинамики усугубляет повреждение печени, ведет к ишемии и некрозам печеночной ткани. Эти изменения снижают функциональную и регенеративную способность печени и могут привести к развитию ППН [20, 23]. Массивное кровотечение также вызывает тяжелую коагулопа-тию, что приводит к развитию интраабдоминаль-ных гематом и их инфицированию [24]. Интраопе-рационные кровотечения (1000—1250 мл) и потребность в переливании крови, которые могут возникать во время ОРП, предрасполагают пациента к ППН (37—43% против 22—30%) и определяют смертность (7,5—9% против 0—3%) [7, 24].
Ишемическое реперфузионное повреждение
Ишемическое реперфузионное повреждение возникает в случае массивного кровотечения или временного прекращения притока/оттока крови в печени во время ОРП. Печеночная ишемия запускает сложный каскад активации купферовых клеток, эндотелиоцитов и системы комплемента. Возникает воспалительная реакция, опосредованная цитокинами (ИЛ-6, ТНФ) и клетками (клетки Купфера, нейтрофилы). Неконтролируемая активация этого процесса может стать деструктивным фактором, индуцирующим некроз и апоптоз гепа-тоцитов [25].
Портальная гипертензия
После ОРП перераспределение кровотока способствует повышению давления в воротной вене, что может привести к нарушению микроциркуляции с повреждением эндотелия и снижению регенерации гепатоцитов вплоть до атрофии печени [26].
В экспериментальном исследовании на животных, подвергшихся ОРП, в котором давление в воротной вене было в 4 и 2 раза выше исходного уровня, 5-дневная выживаемость составляла 29 и 100% соответственно [27].
J. Bruix и J. Llovet определили клинически значимую величину портальной гипертензии, превышающую 10 мм рт. ст., и показали, что расчет давления в воротной вене необходимо использовать в качестве прогностического фактора исхода резекции печени [28].
Оценка риска пострезекционной печеночной недостаточности
Для предупреждения развития ППН необходима комплексная дооперационная оценка факторов риска, которая включает в себя анализ клинических данных, лабораторных анализов крови, объемных данных, клинические системы оценки и функциональную оценку (количественные тесты и сцинтиграфическое исследование печени) [29].
Оценка клинических данных
Изучение коморбидного состояния, предшествующих заболеваний печени должно включать в себя анализ анамнестических данных, общего состояния пациента [30]. Характеристики больного (возраст, вес, употребление алкоголя, питательный статус) должны быть рассмотрены с применением антропометрии, динамометрии или оценки жировой и мышечной массы тела [31].
Лабораторные тесты функции печени и клинические системы оценки
Исследование основных биохимических показателей крови, таких как билирубин, щелочная фосфатаза, протеин С, гамма-глутамилтранспеп-тидаза (ГГТП), аспартатаминотрансфераза, аланин-аминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, преаль-бумин, фибриноген, мочевина, протромбиновый индекс, желчные кислоты, глюкоза, в настоящее время считается актуальным и необходимым звеном в исследовании функционального состояния печени [32].
Лабораторные параметры могут указывать на исходную дисфункцию органа. Так, уровни транс-аминаз, щелочной фосфатазы и ГГТП отражают степень некроза гепатоцитов, повышенную нагрузку на печень или наличие холестаза [33]. Однако определение степени печеночной недостаточности как по клиническим признакам, так и по отдельным лабораторным тестам до сих пор представляет трудную и нерешенную проблему [22].
Шкала MELD использует более объективную систему подсчета очков. Она позволяет оценивать величины МНО в сочетании с билирубином и сывороточным креатинином для прогнозирования послеоперационной дисфункции печени и летальности у пациентов с хроническим заболеванием печени [34]. А. Cucchetti et al. обнаружили, что пациенты с дооперационным показателем MELD, превышающим 11, имеют повышенный риск ППН [35].
Оценка по классификации Чайлда—Пью также широко используется в клинической практике и включает анализ показателей уровня билирубина в сыворотке крови, альбумина и протромбинового времени, с наличием или отсутствием энцефалопатии и асцита. По данной системе пациентов
разделяют на три группы и отбирают больных с циррозом для резекции печени [33].
Оценка анатомических особенностей и волюметрии печени
В настоящее время «золотым стандартом» в предоперационной оценке предполагаемого остаточного объема печени (FRL) является компьютерная томография (КТ) с волюметрией, первоначально описанная S.B. Heymsfeld et al. [36].
С введением КТ стало возможно точно измерить общий объем печени и установить объем FRL до резекции печени. Если FRL недостаточен, то применение КТ для контроля его объемного увеличения после эмболизации воротной вены считается важным прогностическим фактором при оценке послеоперационной функции печени [37, 38].
Однако предоперационная оценка риска ППН, основанная только на КТ-волюметрии, имеет важные недостатки. Во-первых, ручное отслеживание контура печени является трудоемким процессом. Во-вторых, такие факторы, как малый размер опухоли, множественные повреждения печени и скомпрометированная паренхима печени, делают КТ-волюметрию чувствительной к ошибкам методикой визуализации [37]. В-третьих, критерии отбора для резекции, основанные на объемных данных, считаются произвольными, поскольку минимальные объемы FRL, предложенные в литературе, широко варьируют (10—40%), основаны на разных классах болезни печени, были установлены различными методами измерения [39].
Таким образом, чтобы достоверно предсказать послеоперационный результат, КТ-волюметрия должна быть дополнена региональными тестами на исследование функции печени.
Количественные тесты функции печени
Эти тесты основаны на способности печени очищать вводимый агент, который частично или полностью ею обезвреживается; для них характерен неинвазивный подход. Поскольку тесты касаются одного из происходящих в печени процессов, они обеспечивают более точную информацию при оценке предоперационной функции органа.
В клинической практике, особенно в хирургии печени, наиболее часто используемым количественным тестом функции печени является 15-минутный тест с индоцианином зеленым (ICGR15) [20, 22].
Индоцианин зеленый (Indocyanine green — ICG) представляет собой высококонцентрированный водорастворимый анионный органический три-карбоцианиновый краситель, впервые представленный J. Caesar et al. в 1961 г. [40]. Тест отражает способность печени принимать и выделять органические анионы, такие как билирубин. После внутривенной инъекции ICG поглощает полипеп-
Обзорная статья
тиды, переносящие органический анион, и полипептид транспорта, содержащий №+-таурохолат, которые расположены в мембране гепатоцитов [41]. Впоследствии ICG удаляется из крови исключительно печенью и выводится в желчь без внутри-печеночной биотрансформации [42].
Дооперационный параметр элиминации ICG описан как ценный показатель при оценке функционального резерва печени [43]. Считается, что ICGR15, равный 14% и более, указывает на недостаточный клиренс и ограниченный резерв печени [33].
Несмотря на широкое применение ICGR15, использование его в качестве теста функции печени имеет недостатки. Поглощение ICG может быть нарушено при наличии гипербилирубинемии, так как оно облегчается обычными транспортерами белков [33]. Кроме того, тест ICGR15 зависит от общего кровотока печени, что делает его менее надежным у пациентов с сосудистыми заболеваниями данного органа, такими как внутрипеченочное шунтирование [44]. Кроме того, в тесте ICGR15 содержится информация об общей функции печени, в то время как существуют сегментные функциональные различия, что может иметь большое значение при подготовке к обширной резекции [45].
Таким образом, тест ICGR15 надежен для предоперационной оценки функции печени только у пациентов с заболеваниями печени (цирроз, сте-атоз, фиброз и др.), что делает анализ менее универсальным [33].
Для количественной оценки функции печени также часто используют тест элиминации галактозы, тест лидокаин—моноэтилглицинэксилид (MEGX), дыхательные тесты с 13C-аминопири-ном и 13C-метацетином (LiMAx) [46].
Тест на дыхание с 13С-метацетином оценивает общую функциональную емкость печени, однако он может быть использован для измерения FRL при объединении LiMAx с объемными параметрами КТ-волюметрии [47]. Значение теста в предоперационном периоде также было описано для прогнозирования ППН и связанной с ней летальности [48].
Сцинтиграфическая оценка функции печени
Как упоминалось выше, наличие паренхиматозного заболевания печени является одной из двух основных проблем при оценке функции печени, что делает большинство доступных количественных тестов не подходящими для применения у всех пациентов.
Сцинтиграфия с 99тТс-меченым диэтилентри-аминпентауксусной кислотой галактозил-сыво-роточным альбумином (99mTc-GSA) и гепатоби-лиарная сцинтиграфия (99mTc-mebrofenin HBS) с производными 99тТс-мечеными иминодиуксусной кислотой (IDA) обеспечивают решение этой проблемы. Оба теста были подтверждены как предоперационные тесты функции печени и коррелировали
Review
с результатами резекций печени в нескольких клинических исследованиях с участием пациентов с нормальной печенью, а также с паренхиматозными заболеваниями печени [46, 49]. Хотя методы основаны на разных принципах, они предоставляют количественную и визуальную информацию об общей и региональной функции печени [50].
Для улучшения оценки региональной функции печени и измерения функционального объема печени сцинтиграфия 99mTc-GSA сочеталась со статической однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (SPECT-CT). Большим преимуществом 99mTc-GSA SPECT-CT является способность отличать функциональную ткань печени от нефункциональной. Это особенно важно у пациентов с прогрессирующим заболеванием печени, у которых объем печени не соответствует количеству функционирующих гепатоцитов [51, 52].
В настоящее время сцинтиграфия 99mTc-GSA может быть выполнена с динамической SPECT-CT, чтобы обеспечить трехмерное измерение поглощения 99mTc-GSA. Коэффициент поглощения и плотность печени можно рассчитать из динамических показаний SPECT-CT. Динамическая SPECT-CT оказалась более ценным методом в предоперационном прогнозировании исхода резекции печени [52]. Было определено, что коэффициент поглощения FRL хорошо коррелирует с послеоперационными параметрами функции печени и является полезным показателем в предоперационной оценке риска ППН [51, 53].
99mTc-mebrofenin является наиболее специфичным для печени 99mTc-IDA-производным [41]. Высокое поглощение печени, низкое смещение билирубином и низкая экскреция мочи делают меброфе-нин наиболее подходящим агентом IDA для оценки функции печени. Использование 99mTc-mebrofenin HBS для предоперационной оценки функции печени у пациентов, перенесших операцию на печени, было впервые описано D. Erdogan et al. [54]. Было определено, что измеренная перед операцией функция FRL с 99mTc-mebrofenin HBS коррелирует с послеоперационной функцией FLR [55].
Для обеспечения дополнительной анатомической информации был разработан трехмерный метод SPECT-CT. Как описано W de Graaf et al., комбинация динамической HBS со SPECT-CT обеспечивает видимую и количественную информацию о сегментной функции печени и представляет собой точный показатель функции FRL [56].
Заключение
Послеоперационная печеночная недостаточность в настоящее время остается наиболее опасным осложнением ОРП. Неадекватное количество или качество остаточной массы печени — главная причина ее развития.
Точная предоперационная оценка FRL необходима для прогнозирования послеоперационной дисфункции печени. Текущий «золотой стандарт», КТ-волюметрия, использует объемные параметры для прогнозирования ППН. Однако объем FRL не обязательно коррелирует с функцией FRL, особенно у пациентов с пораженной паренхимой печени. Количественные тесты на функцию печени (99mTc-GSA, 99mTc-mebrofenin HBS и тест LiMAx) показали несоответствие функционального и объемного увеличения печени после эмболизации воротной вены.
Учитывая тот факт, что качество паренхимы FRL остается неизвестным до тех пор, пока не будет исследован операционный препарат после резекции, дополнительные количественные анализы функции печени рекомендуется выполнять при предоперационном отборе пациентов для ОРП.
Тест ICGR15 был первым введенным количественным методом анализа печени. Несмотря на то что он широко применяется в хирургии печени, тест надежен для предоперационной оценки ее функции только у пациентов с заболеваниями печени (цирроз), что делает анализ менее универсальным.
Базовое паренхиматозное заболевание является одной из двух основных проблем при оценке функции печени, что делает большинство доступных тестов не подходящими для исследования у общего количества пациентов. Сцинтиграфия 99mTc-GSA, 99mTc-mebrofenin и, возможно, тест LiMAx обеспечивают решение этой проблемы. Тесты 99mTc-GSA и 99mTc-mebrofenin были подтверждены как предоперационные тесты функции печени и коррелировали с результатами резекции в нескольких клинических исследованиях с участием пациентов с нормальной печенью, а также с паренхиматозными заболеваниями печени.
Второе основное ограничение большинства количественных тестов функции печени, таких как клиренс ICG и тест LiMAx, — это отсутствие точного измерения региональной функции печени, то есть функции FRL. Тесты 99mTc-GSA и 99mTc-mebrofenin HBS могут быть выполнены совместно со SPECT-CT, что дает возможность одновременно получать анатомическую, а также функциональную информацию о FRL. Эта информация имеет решающее значение в развитии гепатохирургии. Хотя эти тесты основаны на разных принципах, оба они дают возможность измерять функцию FRL в нормальной и скомпрометированной паренхиме печени. Кроме того, тест 99mTc-mebrofenin является недорогим и свободно доступен во всем мире. Как гамма-камера, так и SPECT-CT обычно доступны в центрах лечения пациентов с заболеваниями печени.
Будущие возможности в предоперационной оценке функции печени, возможно, лежат в области МРТ.
Обзорная статья
Несмотря на перспективы новых методов, современные количественные тесты функции печени дают возможность уменьшить послеоперационную печеночную недостаточность, поэтому они должны применяться при предоперационной подготовке пациентов к ОРП.
Таким образом, функция печени включает в себя спектр метаболических функций и нет теста, который мог бы одновременно измерять все функции. Лабораторные анализы крови и клинические системы оценки ненадежны в прогнозировании пострезекционных осложнений. Количественные тесты функции печени в основном предоставляют информацию о глобальной функции органа. Сцинтиграфические методы, такие как 99mTc-GSA и 99mTc-mebrofenin HBS в сочетании со SPECT-CT, позволяют проводить региональную оценку функции FRL.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Фёдоров В.Д., Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Икра-мов Р.З., Козырин И.А. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения. Бюллетень сибирской медицины. 2007; 3: 16—21. [Fedorov V.D., Vishnevsky V.A., Nazarenko NA., Ikramov R.Z., Kozyrin 1.А. Main complications after major liver resections and possible ways of prevention. Bulletin of Siberian Medicine. 2007; 3: 16—21 (in Russ.).]
2. Гальперин Э.И. Регенерация печени при массивных ее резекциях и повреждениях. Анналы хирургической гепатологии. 2002; 7 (1): 279. [Gal'perin E.I. Regeneration of the liver in its massive resections and injuries. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii (Annals of HPB Surgery). 2002; 7 (1): 279 (in Russ.).]
3. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Практическая медицина; 2005. [Patyutko Yu.I. Surgical treatment of malignant liver tumors. Moscow: Prakti-cheskaya Meditsina; 2005 (in Russ.).]
4. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Алентьев С.А., Кашкин Д.П., Сло-бодяник А.В. Обширные резекции в лечении злокачественных новообразований печени. В кн.: Материалы III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине». Нижний Новгород; 2010: 34—35. [Kotiv B.N., Dzidzava I.I., Alent'ev S.A., Kashkin D.P., Slobodyanik A.V. Extensive resection in the treatment of malignant liver tumors. In: Proceedings of the III International Scientific and Practical Conference "High Technologies in Medicine". Nizhny Novgorod; 2010: 34-35 (in Russ.).]
5. Van Mierlo K.M., Schaap F.G., Dejong C.H., Olde Damink S.W. Liver resection for cancer: new developments in prediction, prevention and management of postresectional liver failure. J. Hepatol. 2016; 65 (6): 1217-31. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.06.006
6. Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., Икра-мов Р.З., Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Тупикин К.А. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения. Украинский журнал хирургии. 2013; 3: 172-81. [Vishnevsky V.A., Kovalenko Yu.A., Andreytseva ОЛ., Ikramov R.Z., Yefanov M.G., Nazarenko N.A., Tupikin K.A. Postresection liver failure: modern problems of definition, epidemiology, pathogenesis, risk factors assessment, prevention and treatment. Ukrainian Journal of Surgery. 2013; 3: 172-81 (in Russ.).]
7. Jarnagin W.R., Gonen M., Fong Y., DeMatteo R.P., Ben-Porat L., Little S. et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann. Surg. 2002; 236 (4): 397-406, discussion 406-7. DOI: 10.1097/01.SLA.0000029003.66466.B3
8. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., Brooke-Smith M., Crawford M., Adam R. et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011; 149 (5): 713-24. DOI: 10.1016/ j.surg.2010.10.001
9. Alfieri S., Carriero C., Caprino P., Di Giorgio A., Sgadari A., Crucitti F., Doglietto G.B. Avoiding early postoperative complications in liver surgery. A multivariate analysis of 254 patients consecutively observed. Dig. Liver Dis. 2001; 33 (4): 341-6. DOI: 10.1016/S1590-8658(01)80089-X
10. Nanashima A., Abo T., Nonaka T., Fukuoka H., Hidaka S., Takeshita H. et al. Prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after hepatic resection: are elderly patients suitable for surgery? J. Surg. Oncol. 2011; 104 (3): 284-91. DOI: 10.1002/jso.21932
11. Balzan S., Nagarajan G., Farges O., Zettler Galleano C., Dok-mak S., Paugam C., Belghiti J. Safety of liver resections in obese and overweight patients. World J. Surg. 2010; 34 (12): 2960-8. DOI: 10.1007/s00268-010-0756-1
12. Cucchetti A., Cescon M., Ercolani G., Di Gioia P., Peri E., Pinna A.D. Safety of hepatic resection in overweight and obese patients with cirrhosis. Br. J. Surg. 2011; 98 (8): 1147-54. DOI: 10.1002/bjs.7516
13. Poon R.T., Fan S.T. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: patient selection and postoperative outcome. Liver Transpl. 2004; 10 (2 Suppl. 1): S39-45. DOI: 10.1002/lt.20040
14. Tiberio G.A., Tiberio L., Benetti A., Cervi E., Montani N., Drea-no M. et al. IL-6 promotes compensatory liver regeneration in cir-rhotic rat after partial hepatectomy. Cytokine. 2008; 42 (3): 372-8. DOI: 10.1016/j.cyto.2008.03.012
15. Bruix J., Castells A., Bosch J., Feu F., Fuster J., Garcia-Pagan J.C. et al. Surgical resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prognostic value of preoperative portal pressure. Gastroenterology. 1996; 111 (4): 1018-22. DOI: 10.1016/S0016-5085(96)70070-7
16. Kanda H., Nimura Y., Yasui A., Uematsu T., Kamiya S., Machiki Y. et al. Hepatic blood flow after acute biliary obstruction and drainage in conscious dogs. Hepato-Gastroenterology. 1996; 43 (7): 235-40.
17. Kennedy T.J., Yopp A., Qin Y., Zhao B., Guo P., Liu F. et al. Role of preoperative biliary drainage of liver remnant prior to extended liver resection for hilar cholangiocarcinoma. HPB (Oxford). 2009; 11 (5): 445-51. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2009.00090.x
18. Behrns K.E., Tsiotos G.G., DeSouza N.F., Krishna M.K., Ludwig J., Nagorney D.M. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J. Gastrointest. Surg. 1998; 2 (3): 292-8. DOI: 10.1016/S1091-255X(98)80025-5
19. Little S.A., Jarnagin W.R., DeMatteo R.P., Blumgart L.H., Fong Y. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J. Gastrointest. Surg. 2002; 6 (1): 88-94. DOI: 10.1016/ S1091-255X(01)00019-1
20. Алиханов Р.Б., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Икра-мов Р.З., Ефанов Р.Г., Козырин И.А. Факторы риска развития послеоперационной печеночной недостаточности после обширных резекций печени. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 7: 51-3. [Alikhanov R.B., Vishnevskiy V.A., Kubysh-kin V.A., Ikramov R.Z., Eshcanov R.G., Kozyrin I.A. Risk factors predisposing and producing hepatic failure after major hepatic resection. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2013; 7: 51-3 (in Russ.).]
21. Eshkenazy R., Dreznik Y., Lahat E., Zakai B., Zendel A., Ariche A. Small for size liver remnant following resection: prevention and management. Hepatobiliary Surg. Nutr. 2014; 3 (5): 303-12. DOI: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.09.08
22. Lafaro K., Buettner S., Maqsood H., Bagante F., Spolverato G., Xu L. Defining post hepatectomy liver insufficiency: where do we stand? J. Gastrointest. Surg. 2015; 19 (11): 2079-92. DOI: 10.1007/ s11605-015-2872-6
23. Плеханов А.Н., Краснояров Г.А., Убеева И.П. Прогностические факторы острой печеночной недостаточности при резекциях печени. Вестник Бурятского государственного университета. Спецвыпуск Д/2012: 250-7. [Plekhanov AN., Krasnoya-rov GA., Ubeeva I.P. Prognostic factors of acute liver failure in liver resections. Bulletin of the Buryat State University. Special issue D/2012: 250-7 (in Russ.).]
24. Silva M.A., Muralidharan V., Mirza D.F. The management of coagulopathy and blood loss in liver surgery. Semin. Hematol. 2004; 41 (1 Suppl. 1): 132-9. DOI: 10.1053/j.seminhematol.2003.11.022
25. Jaeschke H. Molecular mechanisms of hepatic ischemia-reperfu-sion injury and preconditioning. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2003; 284 (1): G15-26. DOI: 10.1152/ajpgi.00342.2002
26. Niiya T., Murakami M., Aoki T., Murai N., Shimizu Y., Kusano M. Immediate increase of portal pressure, reflecting sinusoidal shear stress, induced liver regeneration after partial hepatectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1999; 6 (3): 275-80. DOI: 10.1007/s005340050118
27. Hessheimer A.J., Fondevila C., Taurá P., Muñoz J., Sánchez O., Fuster J. et al. Decompression of the portal bed and twice-baseline portal inflow are necessary for the functional recovery of a "small-for-size" graft. Ann. Surg. 2011; 253 (6): 1201-10. DOI: 10.1097/ SLA.0b013e3181ffb2d7
Review
28. Bruix J., Llovet J. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2002; 35 (3): 519—24. DOI: 10.1053/jhep.2002.32089
29. Gazzaniga G.M., Cappato S., Belli F.E. et al. Assessment of hepatic reserve for the indication of hepatic resection: how I do it. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005; 12 (1): 27-30. DOI: 10.1007/ s00534-004-0946-z
30. Schreckenbach T., Liese J., Bechstein W.O., Moench C. Posthepatectomy liver failure. Dig. Surg. 2012; 29: 79-85. DOI: 10.1159/000335741
31. Mullin E.J., Metcalfe M.S., Maddern G.J. How much liver resection is too much? Am. J. Surg. 2005; 190 (1): 87-97. DOI: 10.1016/ j.amjsurg.2005.01.043
32. Henkel A.S., Buchman A.L. Nutritional support in patients with chronic liver disease. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 3 (4): 202-9. DOI: 10.1038/ncpgasthep0443
33. Cieslak K.P., Runge J.H., Heger M., Stoker J., Bennink R.J., van Gulik T.M. New perspectives in the assessment of future remnant liver. Dig. Surg. 2014; 31: 255-68. DOI: 10.1159/000364836
34. Befeler A.S., Palmer D.E., Hoffman M., Longo V., Solomon X., Di Bisceglie A.M. Safety of intra-abdominal surgery in patients with cirrhosis: model for end-stage liver disease score is superior to Child-Turcotte-Pugh classification in predicting outcome. Arch. Surg. 2005; 140 (7): 650-4. DOI: 10.1001/archsurg.140.7.650
35. Cucchetti A., Ercolani G., Cescon M., Ravaioli M., Zanello M., Del Gaudio M. et al. Recovery from liver failure after hepatectomy for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: meaning of the model for end-stage liver disease. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203 (5): 670-6. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2006.06.018
36. Heymsfield S.B., Fulenwider T., Nordlinger B., Barlow R., Sones P., Kutner M. Accurate measurement of liver, kidney, and spleen volume and mass by computerized axial tomography. Ann. Intern. Med. 1979; 90 (2): 185-7. DOI: 10.7326/0003-4819-90-2-185
37. Шабунин А.В., Греков Д.Н., Дроздов П.А. Эмболизация правой ветви воротной вены в лечении пациентов с метастазами в печени. Анналы хирургической гепатологии. 2014; 3: 33-9. [Shabunin A.V., Grekov D.N., Drozdov P.A. Right portal vein embolization in the treatment of patients with liver metastases. Annaly Khirurgicheskoy Gepatologii (Annals of HPB Surgery). 2014; 3: 33-9 (in Russ.).]
38. Ribero D., Abdalla E.K., Madoff D.C., Donadon M., Loyer E.M., Vauthey J.N. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, resectability and outcome. Br. J. Surg. 2007; 94 (11): 1386-94. DOI: 10.1002/bjs.5836
39. Clavien P.A., Emond J., Vauthey J.N., Belghiti J., Chari R.S., Strasberg S.M. Protection of the liver during hepatic surgery. J. Gastrointest. Surg. 2004; 8 (3): 313-27. DOI: 10.1016/j.gassur. 2003.12.006
40. Caesar J., Shaldon S., Chiandussi L., Guevara L., Sherlock S. The use of indocyanine green in the measurement of hepatic blood flow and as a test of hepatic function. Clin. Sci. 1961; 21: 43-57.
41. De Graaf W., Häusler S., Heger M., van Ginhoven T.M., van Cappellen G., Bennink R.J. et al. Transporters involved in the hepatic uptake of 99mTc-mebrofenin and indocyanine green. J. Hepatol. 2011; 54 (4): 738-45. DOI: 10.1016/j.jhep.2010.07.047
42. Ohwada S., Kawate S., Hamada K., Yamada T., Sunose Y., Tsutsu-mi H. et al. Perioperative real-time monitoring of indocyanine green clearance by pulse spectrophotometry predicts remnant liver functional reserve in resection of hepatocellular carcinoma. Br. J. Surg. 2006; 93 (3): 339-46. DOI: 10.1002/bjs.5258
43. Li J., Lei B., Nie X., Lin L., Tahir S.A., Shi W. et al. A comprehensive method for predicting fatal liver failure of patients with liver
cancer resection. 2015; 94 (17): e784. DOI: 10.1097/ MD.0000000000000784
44. Imamura H., Sano K., Sugawara Y., Kokudo N., Makuuchi M. Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: decision tree incorporating indocyanine green test. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005; 12 (1): 16-22. DOI: 10.1007/s00534-004-0965-9
45. Yokoyama Y., Ebata T., Igami T., Sugawara G., Mizuno T., Yamaguchi J., Nagino M. The predictive value of indocyanine green clearance in future liver remnant for posthepatectomy liver failure following hepatectomy with extrahepatic bile duct resection. World J. Surg. 2016; 40 (6): 1440-7. DOI: 10.1007/s00268-016-3441-1
46. Hayashi H., Beppu T., Okabe H., Kuroki H., Nakagawa S., Imai K. et al. Functional assessment versus conventional volumetric assessment in the prediction of operative outcomes after major hepatectomy. Surgery. 2015; 157 (1): 20-6. DOI: 10.1016/j.surg.2014.06.013
47. Stockmann M., Lock J.F., Riecke B., Heyne K., Martus P., Fricke M. et al. Prediction of postoperative outcome after hepatec-tomy with a new bedside test for maximal liver function capacity. Ann. Surg. 2009; 250 (1): 119-25. DOI: 10.1097/SLA. 0b013e3181ad85b5
48. Stockmann M., Lock J.F., Malinowski M., Niehues S.M., Seehofer D., Neuhaus P. The LiMAx test: a new liver function test for predicting postoperative outcome in liver surgery. HPB (Oxford). 2010; 12 (2): 139-46. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2009.00151.x
49. Garcea G., Ong S.L., Maddern G.J. Predicting liver failure following major hepatectomy. Dig. LiverDis. 2009; 41 (11): 798-806. DOI: 10.1016/j.dld.2009.01.015
50. Ge P.L., Du S.D., Mao Y.L. Advances in preoperative assessment of liver function. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2014; 13 (4): 361-70.
51. Шабунин А.В., Каралкин А.В., Греков Д.Н., Дроздов П.А. Гибридные технологии в определении функционирующего объема печени перед обширными резекциями. Медицинская визуализация. 2015; 4: 39-45. [Shabunin A.V., Karalkin A.V., Grekov D.N., Drozdov P.A. Hybrid technology in determining of functioning volume liver before major resection. Medical visualization. 2015; 4: 39-45 (in Russ.).]
52. Satoh K., Yamamoto Y., Nishiyama Y., Wakabayashi H., Ohkawa M. 99mTc-GSA liver dynamic SPECT for the preoperative assessment of hepatectomy. Ann. Nucl. Med. 2003; 17 (1): 61-7. DOI: 10.1007/ BF02988261
53. Iimuro Y., Kashiwagi T., Yamanaka J., Hirano T., Saito S., Sugimo-to T. et al. Preoperative estimation of asialoglycoprotein receptor expression in the remnant liver from CT/99mTc-GSA SPECT fusion images correlates well with postoperative liver function parameters. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2010; 17 (5): 673-81. DOI: 10.1007/ s00534-010-0264-6
54. Erdogan D., Heijnen B.H., Bennink R.J., Kok M., Dinant S., Straatsburg I.H. et al. Preoperative assessment of liver function: a comparison of 99mTc-mebrofenin scintigraphy with indocyanine green clearance test. Liver Int. 2004; 24 (2): 117-23. DOI: 10.1111/ j.1478-3231.2004.0901.x
55. Bennink R.J., Dinant S., Erdogan D., Heijnen B.H., Straatsburg I.H., van Viet A.K., van Gulik T.M. Preoperative assessment of postoperative remnant liver function using hepatobiliary scintigra-phy. J. Nucl. Med. 2004; 45 (6): 965-71.
56. De Graaf W., van Lienden K.P., van Gulik T.M., Bennink R.J. 99mTc-mebrofenin hepatobiliary scintigraphy with SPECT for the assessment of hepatic function and liver functional volume before partial hepatectomy. J. Nucl. Med. 2010; 51 (2): 229-36. DOI: 10.2967/jnumed.109.069724
Поступила 09.01.2018 Принята к печати 12.01.2018
