CC BY
28
№ 5 (135) июнь'2015 КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
Г.Р. САГИТОВА, В.В. БАК, ГБОУ ВПО АГМА МЗ, г. Астрахань
Оценка факторов неспецифической резистентности верхних дыхательных путей у детей с рецидивирующим бронхитом до и после ингаляционной терапии
Проблемы педиатрической пульмонологии имеют не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость, поскольку, как показывают клинические наблюдения, заболевания органов дыхания, начавшиеся в детстве, довольно часто переходят в патологию у взрослых. Нередко они являются причиной инва-лидизации детей и могут приводить к драматическим исходам.
Первым барьером, способным противостоять любому чужеродному антигену, выступают слизистые оболочки верхних дыхательных путей (ВДП). От того, в каком состоянии находятся первичные элементы резистентности организма, во многом зависят возникновение, течение и исход заболевания.
Не менее животрепещущей в сложившейся экономической ситуации проблемой считается доступность для широкого использования методов коррекции факторов резистентности детского организма. «Иммунная реанимация» в настоящее время - один из главных разделов комплексного лечения рецидивирующих, хронических форм бронхита как у детей, так и у взрослых.
Простые, атравматичные, исключающие психологический фактор и экономически доступные методы терапии незаслуженно забыты. Между тем, значимость таких методов, особенно в педиатрии, трудно переоценить. К таким способам лечения можно отнести и ингаляционную терапию, которая легко выполнима, не несет существенной нагрузки на растущий организм, хорошо воспринимается и переносится детьми, что, конечно, положительно сказывается и на комплаентно-сти пациентов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Установить эффективность и безопасность ингаляционного способа применения препарата «Мирамистин» у детей с рецидивирующим бронхитом на основании данных оценки факторов неспеци-
фической резистентности слизистых оболочек верхних дыхательных путей. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проводилась на базе ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой». Проводилось определение уровней показателей эпителиальных клеток (ЭП) и полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в слизистых оболочках ВДП у пациентов с рецидивирующим бронхитом до и после применения препарата «Мирамистин». Статистическая обработка результатов проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows. Release 6.0». Критерий достоверности при p<0,05.
Пациенты дополнительно были разделены на 2 возрастные группы с учетом анатомо-физиологических особенностей: в первую группу включены дети от 3 до 6 лет; во вторую - 7-8 лет.
Изучение клеточных компонентов неспецифической резистентности слизистых оболочек ВДП мы проводили, исследуя их функциональные особенности в буккальном отпечатке, а также смывах из зева и носа.
Нами было обследовано 46 детей, страдающих рецидивирующим бронхитом. Среди них мальчиков было 26, девочек -20. Диагноз рецидивирующего бронхита выставлялся с учетом последней классификации бронхолегочных заболеваний у детей (2009 г.).
Среди больных РБ преобладали дети дошкольного возраста, посещающие детские учреждения, что может быть связано не только с анатомо-физиологическими особенностями данного периода, но и являться следствием т. н. «перекрестного инфицирования» еще не «поправившегося» от предыдущего респираторного заболевания ребенка.
Группу обследуемых составили преимущественно больные с длительностью течения РБ от 2 до 5 лет, большей частью обострения регистрировались 2-4 раза в год. В то же время, у 22,8% детей наблюда-
лось более 4 обострений в год. Как правило, дети заболевали осенью, зимой, ранней весной. После перенесенного острого респираторного заболевания появлялся сухой, иногда болезненный кашель, который затем становился влажным со слизистой или слизисто-гнойной мокротой.
У части больных детей (28) при проведении бактериологического исследования мокроты была выделена патогенная микрофлора, представленная стафилококковой (8), стрептококковой (11), смешанной флорой (9). Перкуторно - над легкими определялся ясный легочный звук, у 10 детей выявлялось некоторое укорочение легочного звука в межлопаточной области. Аускультативно - чаще всего на фоне жесткого дыхания выслушивались рассеянные сухие и влажные хрипы, преимущественно крупного и среднего калибра. При проведении R-графического обследования у больных выявлялись перибронхиальные и перива-скулярные изменения, выраженность которых зависела от продолжительности заболевания и длительности периода обострения.
Бронхоскопическое обследование было проведено 22 больным с дифференциально-диагностической целью. Выявлены признаки катарального и гнойного эндобронхита долевых бронхов.
При оценке функции внешнего дыхания нарушения легочной вентиляции обнаружены у 20,3% детей, преимущественно по смешанному типу.
В традиционных лабораторных показателях активность воспалительного процесса регистрировалась у половины обследованных.
Мы изучили цитограммы слизистых оболочек ВДП у 46 детей с РБ: состояние иммунокомпетентных клеток (ПЯЛ и эпителиальных клеток в буккальном отпечатке, смывах из зева и носа). Исследование у больных проводилось в два этапа: при поступлении (в острый период) и после проведения курса терапии.
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
№ 5 (135) июнь, 2015
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
МИРАМИСТИН
для лечения и профилактики
г— сэ о см
со
CNI СП
5
о
о
Б
с со
CD С
о о о
-О
и
CD
J3
I
О О
CD
аз
S
о. ш
НЕ ВСАСЫВАЕТСЯ, НЕ ОКАЗЫВАЕТ РАЗДРАЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НА СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ И КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
УСИЛИВАЕТ ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ,
УСКОРЯЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ
НЕ ОБЛАДАЕТ АЛЛЕРГИЗИ-
РУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ
ОБЛАДАЕТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
ПОВЫШАЕТ МЕСТНЫЕ ЗАЩИТНЫЕ СВОЙСТВА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОКАЗАНИЯ в оториноларингологии
Профилактика и лечение ОРВИ
Острые и хронические тонзиллиты, фарингиты, ларингиты
Гнойные синуситы (гаймориты, фронтиты, этмоидиты и др.)
Отиты, в том числе осложненные перфорацией барабанной перепонки, отомикозы
Риниты, паратонзиллярные абсцессы
Механические, термические и химические повреждения слизистой оболочки и кожи
Бактериальные, грибковые, вирусные заболевания кожи и слизистой оболочки (кандидоз, стрепто- и стафилодермия)
"ИНФАМЕД"
Производитель - компания «ИНФАМЕД»
123056, Москва, а/я 46 Тел./факс: (495) 775-83-21 E-mail: infamed@ ¡nfamed.ru
"iNFAMED" www.miramistin.ru
В пшшиим
_привслжье
№ 5 (135) июнь, 2015
КОНСИЛИУМ. ПЕДИАТРИЯ
Все пациенты были разделены на две группы по 23 человека: пациенты первой группы получали базисную терапию (муколитики, мукокинетики, фитосред-ства в виде сиропа, ЛФК, массаж) в комбинации с ингаляциями препарата «Мирамистин». Пациенты второй группы вместо «Мирамистина» получали ингаляции 0,9% физиологического раствора. Группы были однородны и рандомизиро-ваны случайным образом.
Анализ цитологических показателей слизистых оболочек ВДП пациентов с РБ проводили в сравнении с аналогичными показателями здоровых детей.
Во всех возрастных группах у детей с РБ в остром периоде заболевания отмечаются изменения в состоянии клеточных факторов неспецифической защиты ВДП.
Достоверно увеличивается содержание ПЯЛ и ЭП клеток во всех субстратах в фагоцитирующем состоянии. Содержание же клеточных элементов (ПЯЛ и ЭП), находящихся в нефагоцитирующем состоянии, у больных являлось достоверно более низким по сравнению с контрольной группой. Оказалось, что явления фагоцитоза наиболее выражены у больных в области зева и носа. Это еще раз подтверждает факт их принадлежности к наиболее анатомически уязвимым областям, следствием чего и является изменение активности клеточных элементов слизистой оболочки ВДП.
Всем детям с РБ проводилась терапия согласно разработанным и установленным программам лечения. Ингаляции проводили с помощью компрессорного небулайзера марки OMRON CompAIR C28, используя маску. Пациенты дышали через рот и нос. Для проведения процедуры использовали 3-4 мл препарата «Мирамистин» (1 группа) и 3-4 мл физраствора 0,9% (2 группа). Ингаляции проводили ежедневно 2 раза в день в течение 5 минут у детей 3-6 лет и 3 раза по 10 минут у детей 7-8 лет. Курс лечения составлял 10 ингаляций. Для достижения оптимального эффекта придерживались общих принципов проведения физиопроцедур (Пономаренко Г.Н., Червинская А.В., 1998 г.).
Препарат «Мирамистин» (бензилди-метил[3-(миристоиламино)пропил]
аммоний хлорид моногидрат) разрешен к медицинскому использованию (регистрационный номер РШ01926/01 от 13.12.2007 г.). Обладает выраженным антимикробным действием и, что важно, не теряет своих свойств при диспергировании в аэрозоли, при этом степень дисперсности позволяет активно депонировать препарат. Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У всех пациентов 1 группы после курса терапии отмечалась нормализация кли-нико-лабораторной картины: отсутствие жалоб, улучшение самочувствия, повышение активности, улучшение аппетита, кашель купировался, нормализовались физикальные данные. Оценка симптомов кашля проводилась по 3-балльной шкале (0 - симптом отсутствует, 3 -выражен максимально). У 3 больных кашель прекратился полностью (0 баллов) на 3 день, у 7 - к концу первой недели, у 4 - на 9 день, у 9 - к 15 дню. Лабораторные показатели крови также нормализовались, хотя у части больных оставался сниженным гемоглобин.
У пациентов 2 группы кашель с оценкой в 2 балла определялся к 7 дню у 8 пациентов, кашель с оценкой в 0 баллов определялся у 5 человек к 9 дню, а у 10 человек - к 23 дню на 1 балл.
Содержание ЭП клеток и ПЯЛ, как нулевых, так и фагоцитирующих, в 1 группе, в период реконвалесценции, как правило, приближается к уровню контрольной группы (р<0,001). У второй группы после лечения достоверное (р<0,001) увеличение содержания ПЯЛ (выше среднего) в цитограммах смывов из зева (23,4±0,3; 37,5+0,01) и носа (13,0±0,1; 29,1±0,1) во всех возрастных группах отмечалось в 57,1% случаев. То есть несмотря на положительную клиническую симптоматику, на клеточном уровне активность фагоцитоза сохранялась, что свидетельствует о неполной лабораторной ремиссии. У 8 детей из этой группы (дошкольного возраста) заболевание носило затяжной характер. При тщательном анализе данных анамнеза установлено, что у детей имелась отягощенность по атопии (а именно - пищевая сенсибилизация).
Интересным представляется и то, что у этой же подгруппы содержание ЭП 0 было достоверно более низким по сравнению со средними величинами (6,3+0,05). Увеличение количества фагоцитирующих ПЯЛ может быть связано с повышенной их миграцией из кровяного русла к месту внедрения возбудителя, а уменьшение числа ЭП 0 клеток - свидетельствовать о нарушении мукоцилиар-ного клиренса ВДП.
У 6 детей (младшего школьного возраста) после курса базисной терапии (2 группа), когда отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика картины заболевания, фагоцитирующая реакция ПЯЛ в цитограмме смыва из носа оставалась сниженной, что мы связываем с неблагополучной в эпидемиологическом отношении ситуацией по ОРВИ, сложившейся в данный период времени в отделении. На амбулаторном этапе наблюдения у 3 из них вирусная инфекция протекала с выраженным синдромом интоксикации и в конечном итоге привела к рецидиву бронхита. Следовательно, снижение фагоцитирующей реакции ПЯЛ благоприятствует вторжению возбудителей в нижележащие дыхательные пути с последующим возникновением в них воспалительного процесса, т. к. ПЯЛ способствуют микросанации слизистой оболочки ВДП.
При анализе изменений общепринятых лабораторных показателей активности воспалительного процесса при РБ у детей нами установлена корреляционная связь слабой степени между показателями фагоцитоза клеток и количеством лейкоцитов (г=0,27, р<0,01) и средней степени с СОЭ (г=0,36, р<0,01).
Несмотря на то, что у большинства больных отмечались сдвиги в содержании Иг основных классов, коррелятивная связь отмечена только между фагоцитирующими клетками и ИгА (г=0,35, р<0,01).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Включение в комплексную программу терапии ингаляций «Мирамистина» позволяет сократить сроки наступления реконвалесценции, что подтверждается данными состояния клеточных факторов слизистых оболочек ВДП. ®
