Оценка эндотелиальной дисфункции и микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Клинические исследования

© Е.В.Левитина, А.Н.Шишкин, Д.А.Ниаури, 2010 УДК 618.2/.3-056.27]:616.61-072.74-072.1

Е.В. Левитина1,3, А.Н. Шишкин1, Д.А. Ниаури2

ОЦЕНКА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ У БЕРЕМЕННЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

E.V. Levitina, A.N. Shishkin, D.A. Niaury

ESTIMATION OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AND MICROALBUMINURIA IN PREGNANT WOMEN WITH METABOLIC SYNDROME

Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет: 1кафедра терапии, 2кафедра акушерства и гинекологии, 3Центр планирования семьи и репродукции, Россия

РЕФЕРАТ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - оценить функцию эндотелия путем изучения эндотелийзависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и уровень микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовали 106 беременных с метаболическим синдромом и 31 беременную без признаков метаболического синдрома. Всем обследованным женщинам проводили пробу с реактивной гиперемией и определяли уровень микроальбуминурии. РЕЗУЛЬТАТЫ. У 52% беременных с метаболическим синдромом выявлена патологическая реакция в пробе с реактивной гиперемией, из них у 78% беременных во II триместре. Микроальбуминурия выявлена у 38,6% беременных основной группы, из них у 80% в III триместре. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Во время беременности у женщин с метаболическим синдромом происходит ухудшение функции эндотелия в результате нарушения кардиоваскулярной адаптации к состоянию беременности.

Ключевые слова: метаболический синдром, эндотелийзависимая вазодилатация, микроальбуминурия. ABSTRACT

THE AIM. To asses the endothelial function by examining the endothelium-depended vasodilatation in the test with reactive hyperemia of the humeral artery and the level of microalbuminuria in pregnant with metabolic syndrome. PATIENTS AHD METHODS. Inspected 106 pregnant women with metabolic syndrome and 31 pregnant women without signs of metabolic syndrome. All women conducted a sample survey with reactive hyperemia and determined the level of microalbuminuria. RESULTS. 52% of pregnant women with the metabolic syndrome identified pathological reaction in the test with reactive hyperemia, of them from 78% of pregnant women in the second trimester. Microalbuminuria identified from 38.6% of pregnant women major group of them from 80% in the third trimester. CONCLUSION. During pregnancy in women with metabolic syndrom deteriorates endothelial function as a result of the deterioration of cardiovas^lar adaptation of state of pregnancy. Key words: metabolic syndrome, endothelium-depended vasodilatation, microalbuminuria.

ВВЕДЕНИЕ

Метаболический синдром является актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводит к развитию целого ряда тяжелых заболеваний. Наиболее значимыми из них являются сахарный диабет II типа и сердечно-сосудистые заболевания.

Понятие метаболического синдрома в настоящее время включает (Рекомендации EDA, 2005): абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа, артериальную гипертензию, дислипидемию, гиперурикемию,

Левитина Е.В. Санкт-Петербург, ул. Комсомола, д. 4. Центр планирования семьи и репродукции. E-mail: [email protected]

микроальбуминурию [1-3]. Для установления диагноза достаточно трех из вышеперечисленных критериев.

Изменения в работе сердечно-сосудистой системы служат значимой частью процесса приспособления организма к беременности [4-7]. Центральным звеном адекватной адаптации сердечнососудистой системы к состоянию беременности считается системная вазодилатация, обусловленная повышенной секреции оксида азота [8-10]. Методы оценки функции эндотелия периферических артерий основаны на измерении диаметра сосуда. В настоящее время широко используется проба с реактивной гиперемией плечевой артерии с применением ультразвука высокого разрешения,

предложенная D.S. Celemajer в 1992 г. [11-13]. Метод основан на способности эндотелия в норме высвобождать оксид азота и другие вазодилата-торы в ответ на напряжение сдвига (реактивную гиперемию). При сохраненной функции эндотелия это приводит к потокзависимой дилатации артерии.

В 2002 г. были опубликованы современные международные рекомендации по ультразвуковому исследованию ЭЗВД, а указанный метод признан безопасным и высокоспецифичным в оценке степени выраженности дисфункции эндотелия [14-16].

Таким образом, применение данного метода возможно практически у всех пациентов, в том числе и у беременных женщин. Преимущество метода - простота исполнения, неинвазивность, возможность повторного применения столько раз, сколько это необходимо.

Микроальбуминурия многими исследователями расценивается также как проявление эндоте-лиальной дисфункции. Микроальбуминурия (МАУ) при большинстве патологических условий связана с нарушением капиллярной стенки клубочка с транскапиллярной потерей альбумина и потому определяется как четкий маркер развития системной эндотелиальной дисфункции.

Это подтверждается тем, что наличие микроальбуминурии, как правило, коррелирует с появлением признаков эндотелиальной дисфункции при проведении теста эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии [17].

В связи с этим, целью настоящего исследования было оценить функцию эндотелия путем изучения эндотелийзависимой вазодилатации в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии и уровень микроальбуминурии у беременных с метаболическим синдромом.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены беременные женщины в возрасте от 18 до 42 лет в сроки беременности от 9 до 33 нед. В исследуемую группу вошли 106 беременных с признаками метаболического синдрома. Основными критериями включения были:

- абдоминальное ожирение - индекс массы тела (ИМТ) до беременности >25 кг/м2 и окружность талии (ОТ) до беременности > 80 см;

- артериальная гипертензия, предшествующая беременности (АД до беременности > 135/90 мм рт. ст.);

- гипергликемия и/или нарушение толерантности к глюкозе;

- дислипидемия, представленная гипертригли-церидемией и снижением концентрации ЛПВП.

Для включения в исследуемую группу было достаточно наличия трех из вышеперечисленных критериев.

В группу сравнения вошла 31 беременная без признаков метаболического синдрома (ИМТ до беременности <25 кг/м2, ОТ до беременности <80 см; цифры АД, показатели углеводного и липидно-го обмена не превышали нормальных).

Оценка ЭЗВД производилась методом триплек-сного ультразвукового сканирования линейным датчиком 7-8 МГц ультразвуковой системой «ALOKA SSD-900» путем измерения диаметра плечевой артерии до и после 5-минутной окклюзии манжетой сфигмоманометра с давлением, на 50 мм рт. ст. превышающим систолическое. ЭЗВД рассчитывалась как процент прироста диаметра плечевой артерии после декомпрессии по отношению к исходному.

Микроальбумин у беременных определяли в утренней порции мочи турбодиметрическим методом на анализаторе «Bayer Express plus» (Biosystem, Германия). Микроальбуминурию выявляли при превышении показателя выше 20 мг/л.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.

Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (X), средней ошибки среднего значения (m) - для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями.

Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-кри-терий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - %2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ).

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ

1) Результаты пробы с реактивной гиперемией.

В группе контроля средний уровень ЭЗВД составил 12,9±1,02%, что соответствует литературным данным об увеличении ЗЭВД до 13-25% у здоровых беременных по сравнению со здоровыми небеременными.

По результатам реакции ЭЗВД у беременных основной группы были выделены 2 подгруппы.

Показатели ЭЗВД у беременных

Показатель Группа t Р

основная (п=106) сравнения (п=31)

Диаметр сосуда исходный, мм Диаметр сосуда после нагрузки, мм Относительный прирост сосуда, % 3,06±0,02 3,37±0,02 10,4±0,48 3,01±0,04 3,4±0,04 12,9±1,02 0,93 0,65 2,30 Л>> ,,, 000 СЛ сл сл

Первую - составила 51 беременная, у которых ЭЗВД существенно не отличалась от контрольной группы и составила в среднем 13,6±0,5%. Вторую подгруппу сформировали из 56 беременных, у которых ЭЗВД была значительно снижена по сравнению с контролем, но не достигла отрицательных значений, составив 6,7±0,2%. Вышеизложенные данные сведены в табл.1.

При оценке относительного прироста диаметра сосуда в основной группе получены следующие данные: у 52% беременных выявлена патологическая реакция пробы с реактивной гиперемией, у 48% беременных - нормальная реакция. При анализе исследуемой группы выяснилось, что в I триместре патологическую реакцию имели 10 (18,2%) беременных, во II триместре - 42 (76,3%), а в III триместре - 3 (5,5%) беременных.

При анализе результатов пробы с реактивной гиперемией в основной группе беременных нормальная реакция получена у 48% пациенток, при этом нарушения углеводного обмена были обнаружены у 10% женщин. Патологическая реакция выявлена более чем у 50% обследованных жен-

Таблица 1 щин, из них нарушения углеводного обмена имели 28% беременных женщин, в том числе у 8,5% - сахарный диабет беременных и у 19,8% - нарушение толерантности к глюкозе. Более 20% женщин без нарушений углеводного обмена имели сниженную ЭЗВД.

При анализе динамики ЭЗВД в группе контроля нормальная реакция выявлена у 78% беременных, а патологическая - у 19%, при этом имелось нарушение толерантности к глюкозе лишь у 1 беременной, сахарный диабет беременных не был выявлен ни у одной пациентки.

Таким образом, при анализе исследуемых групп нарушение углеводного обмена в виде нарушения толерантности к глюкозе и гестационного диабета встречались достоверно реже среди беременных с нормальной ЭЗВД. Вышеизложенные данные представлены в табл. 2 и 3.

При выяснении акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин было установлено, что более 40% беременных с патологической ЭЗВД имели в прошлом неразвивающиеся беременности, самопроизвольные выкидыши и бесплодие. Только у 13% беременных с нормальной ЭЗВД был отягощенный акушерско-гинекологичес-кий анамнез. Эти данные представлены в табл. 4.

При проведении корреляционного анализа зависимости показателей ЭЗВД от уровня других па-

Таблица 2

Показатели углеводного обмена у беременных основной группы с различной динамикой ЭЗВД, %

Показатели ЭЗВД Отсутствие нарушений Нарушение толерантности Сахарный диабет X2 Р

углеводного обмена, % к глюкозе, % беременных, %

Нормальная ЭЗВД 40 (37,7) 8(7,5) 3(2,8) 12,1 Л0,01

Сниженная ЭЗВД 25 (23,6) 21 (19,8) 9(8,5)

Таблица 3

Показатели углеводного обмена у беременных контрольной группы с различной динамикой ЭЗВД, %

Показатели ЭЗВД Отсутствие нарушений Нарушение толерантности Сахарный диабет X2 Р

углеводного обмена, % к глюкозе, % беременных, %

Нормальная ЭЗВД 21 (68) 3 (10) 0 0 >0,05

Сниженная ЭЗВД 6 (19) 1 (3) 0

Таблица 4

Данные акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с различной динамикой ЭЗВД, %

Динамика ЭЗВД Анамнез X2 р

не отягощен, % спонтанные аборты, неразвивающаяся бесплодие,

% беременность, % %

Нормальная ЭЗВД 66 (48,2) 6 (4,4) 2(1,5) 1 (0,7) 19,2 Л0,005

Сниженная ЭЗВД 36 (26,3) 8 (5,8) 11 (8) 7(5,1)

Таблица 5

Показатели корреляционного анализа зависимости ЭЗВД с другими компонентами метаболического синдрома

Компоненты метаболического синдрома

Срок беременности -0,21 <0,05

Акушерско-гинекологический анамнез -0,26 <0,01

Холестерин 0,003 >0,05

Триглицериды -0,12 >0,05

ЛПВП -0,06 >0,05

ЛПНП 0,03 >0,05

Тест с глюкозой -0,31 <0,01

Микроальбуминурия 0,03 >0,05

ИММЛЖ -0,05 >0,05

Таблица 6

Показатели корреляционного анализа зависимости микроальбумина мочи с другими компонентами метаболического синдрома

Компоненты метаболического синдрома r p

Холестерин 0 19 <0 05

Мочевая кислота 0 19 <0 05

Инсулин 0, 33 <0, 01

ЛПНП 0, 18 >0 05

раметров метаболического синдрома установлено, что достоверная прямая корреляция имела место между ЭЗВД и уровнем триглицеридов, нарушением углеводного обмена, паритетом беременности и показателем индекса массы миокарда левого желудочка. Также отмечено, что динамика показателей зависит от срока беременности: чем больше срок беременности, тем меньше процент прироста диаметра сосуда в пробе с реактивной гиперемией.

Отсутствовала достоверная зависимость между показателем ЭЗВД и других параметров метаболического синдрома. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 5.

2) Результаты исследования микроальбуминурии в группах обследованных беременных.

При исследовании микроальбумина мочи в группе сравнения выявлено, что уровень микроальбумина мочи составил от 4 до 22 мг/л, в среднем 9,3±0,6 мг/л.

В основной группе исследуемых женщин уровень микроальбумина мочи варьировал от 3,9 до 69 мг/л, в среднем 17,9±1,06 мг/л. При анализе уровня микроальбумина мочи выявлено, что у 38,6% беременных женщин с метаболическим синдромом имеется микроальбуминурия. Из них в I триместре - у 33% беременных, во II триместре - у 37,5% и в III триместре - у 80% беременных.

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная связь между показателем

микроальбумина мочи, холестерина, мочевой кислоты, а также инсулином. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 6.

ОБСУЖДЕНИЕ

Беременность является стрессовой ситуацией, предъявляя повышенные требования ко всем органам и системам, в том числе и сердечно-сосудистой. Длительно существующая гемодинамическая перегрузка при артериальной гипертензии приводит к морфологическим изменениям эндотелия и трансформирует его функции. Происходит гиперплазия и гладкомышечной оболочки сосудов, и их эндотелиальной выстилки, которая травмируется все чаще, а восстанавливается все хуже.

В итоге любые факторы, повреждающие эндотелий, служат основой патологических спастических реакций и приводят к обструкции мелких артерий.

За последние 5 лет было проведено значительное количество исследований, направленных на оценку функции эндотелия при нормально протекающей беременности и при беременности, осложненной гестозом.

Полученные данные несколько отличаются, однако большинством исследователей было выявлено увеличение ЭЗВД у здоровых беременных женщин по сравнению со здоровыми небеременными до 13-30% и снижение ЭЗВД, вплоть до парадоксального вазоспазма у беременных с гесто-зом. В настоящее время именно с нарушением функции эндотелия ученые связывают такие осложнения беременности, как гестоз и плацентарная недостаточность. Исследование, проведенное И.В. Моисеевой и A.A. Красновой в 2006 г., продемонстрировало, что степень дисфункции эндотелия, оцененная ультразвуковым методом, пропорциональна степени тяжести гестоза [18].

А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, А.В. Барабашкин в 2004 г. показали, что микроальбуминурия является неблагоприятным фактором при артериальной гипертензии в период беременности как для ближайшего, так и для отдаленного прогноза [19]. Было отмечено, что при увеличении сроков геста-ции увеличивается частота встречаемости пациенток с микроальбуминурией. Авторы показали, что МАУ является предиктором развития преэк-лампсии. Через полгода после родов у большинства женщин, перенесших артериальную гипертен-зию беременных, признаки дисфункции эндотелия и МАУ сохраняются.

Результаты настоящего исследования показывают, что дисфункция эндотелия и микроальбуминурия выявляются уже с первых недель беремен-

p

ности. Это связано с тем, что эндотелиопатия у женщин с метаболическим синдромом имела место еще до беременности. С увеличением срока гестации у женщин с метаболическим синдромом происходит ухудшение функции эндотелия в результате нарушения кардиоваскулярной адаптации к состоянию беременности и дисрегуляции тонуса сосудов [20, 21].

Все вышеизложенное позволяет предположить, что при оценке состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности и даже ее планирования большое значение приобретает выявление дисфункции эндотелия как вероятного предиктора развития плацентарной недостаточности [22, 23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Беременные с метаболическим синдромом в большинстве своем имеют дисфункцию эндотелия и, следовательно, входят в группу риска по развитию гестоза и плацентарной недостаточности. Нарушение ЭЗВД, полученное в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии, и микроальбуминурия, выявленные в I триместре беременности у женщин с метаболическим синдромом, являются предикторами развития гестоза и плацентарной недостаточности во второй половине беременности. Определение микроальбумина мочи и проба с реактивной гиперемией плечевой артерии являются простыми, достоверными и безопасными методами оценки функции эндотелия у беременных женщин.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Алмазов ВА, Благосклонная ЯВ, Шляхто ЕВ, Красиль-никова ВИ. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.,1999; 198

2. Алешин С. Метаболический синдром X. Гипертония: ответный удар. М., 2004; (6):51-58

3. Шишкин АН, Строев ЮИ, Чурилов ЛП, Левитина ЕВ, Лукина ЕВ, Кононова ЮА. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть 3. Лечение и профилактика. Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер.11. 2009;(3): 24-37

4. Dzau VJ, Gibbons GH. Endothelium and growth factors in vascular remodeling of hypertension. Hypertension 1991; (18):115-121

5.Петрищев НН. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб/, 2003;4-38

6. Бувальцев ВИ, Спасская МБ, Небиридзе ДВ. Фармакологическая модуляция синтеза оксида азота у беременных с артериальной гипертензией и эндотелиальной дисфункцией. Клин мед 2003;(7):51-55

7. Williams DJ, Vallance PJ, Neild GH et al. Nitric oxidemediated vasodilatation in human pregnancy. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997;272 (2):H748-H752

8. Моисеева ОМ, Александрова ЛА, Емельянов ВИ и др. Роль оксида азота и его метаболитов в регуляции сосудистого тонуса при гипертонической болезни. Арт гиперт 2003;(6):202-205.

9. Голиков ПП. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. М., 2004;180

10. Ванхутте ПМ. Эндотелийзависимые вазомоторные реакции и гормональная активность ангиотензинпревра-щающего фермента. Кардиология 1996;(11):71-79

11. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al. Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992;340 (8828):1111-1115

12. Охапкин МБ, Серов ВН, Лопухин ВО. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром. АГ-инфо 2002; (3): 9-12

13. Блощинская ИА. Вазорегуляторная функция эндотелия при физиологической беременности и гестозе. Журнал акушерства и женских болезней 2003; 52 (1):197-200

14. Uehata A, Gerhard MD, Mezerdith IT et al. Close relationship of endothelial dysfunction in coronary and brachial artery. Circulation 1993; (88): 611-616

15. Yoshida A, Nacao S, Kobayashi H et al. Noninvasive assessment of flow-mediated vasodilatation with 30-MHz transductor in pregnant women. Hypertension 1998; (31): 12001201

16. Иванова ОВ, Рогоза АН, Балахонова ТВ и др. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелий как метод оценки состояния эндотелий-зависимой вазодилятации с помощью ультразвука высокого напряжения у беременных с артериальной гипертонией. Кардиология 1998; (3): 37-41

17. Stehouwer CD, Fischer HR, Van Kuijk AW et al. Endothelial dysfunction precedes development of microalbuminuria in IDDM. Diabetes 1995;44(5):561-564

18. Моисеева ИВ, Краснова ИА. Ультразвуковой способ исследования функции эндотелия в диагностики позднего гестоза. ВестникСамГУ, естественнонаучная серия 2006;(6): 149-152

19. Верткин ФЛ, Мурашко ЛЕ, Ткачева ОН, Тумбаев ЕВ. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению. Рос кард журнал 2003;(6): 59-65

20. Супряга О.М. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе гипертензивных состояний у беременных. Акушерство и гинекология 1995;(6):41-43

21. Мозговая ЕВ. Эндотелиальная дисфункция при гестозе: Патогенез, генетическая предрасположенность, диагностика и профилактика. СПб., 2003; 58

22. Макацария АД, Пшеничникова ЕБ, Пшеничникова ТБ, Бицадзе ВО. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М., 2006; 11-192

23. Ли ОА. Оценка эндотелийзависимой вазодилятации у беременных с метаболическим синдромом. Вестн С.-Петерб ун-та Сер.11.2009;(2): 183-192

Поступила в редакцию 12.01.2010 г.

Принята в печать 02.06.2010 г.