CC BY
101
Результаты суточного мониторирования артериального давления у женщин с метаболическим синдромом во II триместре беременности
^ О.А. Ли
Кафедра акушерства и гинекологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
В статье представлены результаты суточного мониторирования артериального давления (АД) у женщин с метаболическим синдромом, которое проводили на 16-22-й неделе беременности, принимая во внимание сроки возможного присоединения гестоза (после 22-й недели). Более чем у 50% обследованных артериальная гипертензия носила характер, свойственный таковой при метаболическом синдроме: умеренное повышение АД с нарушением суточного ритма. В пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии данные черты артериальной гипертензии коррелировали с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации. Согласно результатам исследования, отрицательный суточный индекс АД является предиктором развития таких осложнений беременности, как гестоз и плацентарная недостаточность. Ключевые слова: суточное мониторирование артериального давления, метаболический синдром, суточный индекс артериального давления, вариабельность артериального давления, эндотелийзависимая вазодилатация, гестоз, плацентарная недостаточность.
Введение
Все составляющие метаболического синдрома (МС) являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ). Наиболее актуальным ССЗ, ассоциированным с МС, для женщин репродуктивного возраста является артериальная гипертензия (АГ). Артериальная гипертензия при беременности — наиболее частая экс-трагенитальная патология, которая диагностируется у 7—30% беременных женщин и служит основной причиной материнской и перинатальной смертности (Проект рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний
Контактная информация: Ли Ольга Алексеевна, Ьее [email protected]
при беременности. М., 2009). По данным Минздравсоцразвития РФ, первое место в структуре материнской летальности занимает экстрагенитальная патология (21,2% всех умерших в 2007 г.) с преобладанием ССЗ (44,4% всех умерших от экстрагени-тальной патологии в 2007 г.). По данным ВОЗ (2007), материнская смертность от АГ в развитых странах составляет 20%, в развивающихся — 12%.
Частота встречаемости АГ у лиц, страдающих МС, по данным разных авторов, колеблется от 30,5 до 40,0%. Согласно показателям суточного мониторирования артериального давления (СМАД) для МС характерна относительно умеренная АГ с отсутствием адекватного снижения артериального давле-
ния (АД) в ночные часы (у 62% пациентов) и суточным индексом (СИ) менее 10%. Может наблюдаться парадоксальная динамика, при которой уровень ночного АД превышает уровень дневного, а СИ имеет отрицательное значение. Для суточного профиля АД при МС характерны также более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и более высокая вариабельность АД, что объясняется повышением тонуса симпатической нервной системы на фоне гиперинсулинемии. В то же время центральным звеном адекватной адаптации сердечно-сосудистой системы к состоянию беременности является системная вазоди-латация, обусловленная как усилением секреции оксида азота, так и умеренной пара-симпатикотонией.
Артериальная гипертензия, связанная с дисфункцией эндотелия, дислипидемия с гипертриглицеридемией и гиперинсулине-мия приводят к нарушению трансформации спиральных артерий: они остаются толстостенными, мышечными, способными к вазоспазму. Результаты морфологических исследований плаценты у родильниц с АГ свидетельствуют о том, что патологические изменения выявляются как в плодовой, так и в материнской частях плаценты, что является морфологической основой уменьшения перфузии и развития ранней ишемии плаценты. Ишемизированная плацента начинает продуцировать ряд факторов, в том числе цитокины (фактор некроза опухоли а, интерлейкины), молекулы клеточной адгезии (фактор Виллебранда) и свободные радикалы, которые, попадая в кровоток матери, усугубляют дисфункцию эндотелия. Помимо этого включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление перфузии плаценты, а увеличение концентрации прессор-ных факторов замыкает порочный круг. Таков, по мнению многих авторов, механизм формирования гестоза и плацентарной недостаточности (ПН) на фоне АГ.
Частота развития гестоза при ожирении, которое сопровождается дислипидемией, возрастает до 66,5%, при полном МС достигает 81%, а по данным Г.М. Савельевой (1998) — даже 100%. Частота встречаемости ПН у беременных женщин с МС превышает среднепопуляционную почти в 3 раза — 19,2 и 6,5% соответственно.
Цель работы — комплексное изучение показателей СМАД у женщин с МС в начале II триместра беременности для оценки риска развития гестоза и ПН.
Материал и методы
В исследование были включены 82 беременные женщины с МС (основная группа) и 20 беременных женщин с исходно нормальной массой тела без признаков АГ (контрольная группа). Диагноз МС ставился на основании критериев, предложенных Международной диабетической федерацией в 2005 г. в докладе “The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome”, которые наилучшим образом адаптированы к клинической практике. Основным диагностическим критерием явилось центральное ожирение (окружность талии >80 см у женщин европеоидной расы). Также существует четыре дополнительных критерия: повышение уровня триглицеридов (>1,7 ммоль/л); повышение АД (систолического АД (САД) >130 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) >85 мм рт. ст.); снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин); повышение уровня глюкозы натощак (>5,6 ммоль/л) или ранее диагностированный сахарный диабет 2-го типа.
Средний возраст беременных женщин с МС составил 30,7 ± 5,5 года, здоровых беременных женщин — 26,7 ± 3,8 года. Разность показателей статистически недостоверна (р > 0,05), т.е. группы являлись однородными по возрастному составу. До беременности средний индекс массы тела в
АД у беременных с метаболическим синдромом
основной группе составил 32,18 ± 4,53, средняя окружность талии — 102,21 ± 8,66 см; в контрольной группе — 19,07 ± 0,84 и 72,5 ± ± 5,99 см соответственно. Срок беременности на момент проведения исследования составлял 16—22 нед, что исключало возможность наличия гестоза и/или ПН. Все беременные женщины подписали информированное согласие на проведение исследования. Для оценки углеводного и жирового обмена в срок до 16 нед женщинам выполнена проба на толерантность к глюкозе и липидограмма. По результатам биохимических исследований полный МС (абдоминальное ожирение, АГ, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемия) в основной группе выявлен у 22 женщин (26,83%), трехкомпонентный МС — у 49 (59,76%). Изолированное нарушение липидного обмена выявлено у 19 женщин (23,17%), углеводного — у 30 (36,59%). Обменные нарушения отсутствовали лишь у
11 женщин (13,41%), что позволило диагностировать у них двухкомпонентный МС (абдоминальное ожирение и АГ). В контрольной группе нарушений углеводного и/или липидного обмена не выявлено.
Всем женщинам, включенным в исследование, в срок до 22 нед также проводилась оценка функции эндотелия с помощью пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии. Увеличение диаметра плечевой артерии в контрольной группе варьировало от 15,20 до 28,32% (в среднем 23,43 ± 4,0%), что соответствует данным литературы об увеличении эндотелийзави-симой вазодилатации (ЭЗВД) у здоровых беременных женщин. Реакция вазоконстрик-торного типа в пробе с реактивной гиперемией отсутствовала, а восстановление исходного диаметра плечевой артерии происходило на 120-й секунде и позже. Эн-дотелийзависимая вазодилатация у беременных с МС имела 3 различных варианта: нормальная (>10%), сниженная (<10%) и парадоксальный вазоспазм (отрицательная ЭЗВД). В основной группе нормальная
ЭЗВД выявлена у 31 женщины (37,8%), сниженная — у 19 (23,17%), отрицательная — у 32 (39,02%). Таким образом, дисфункция эндотелия в начале II триместра беременности наблюдалась у 62,2% женщин с МС.
В период мониторинга обследуемые вели специальный дневник, в котором фиксировали время физической активности, сна, психоэмоциональных нагрузок, а также любого изменения самочувствия. Монитори-рование проводилось в течение 22—24 ч (начало исследования — в 10—11 ч утра). Портативный аппарат осуществлял регистрацию АД и частоты сердечных сокращений не менее 30 раз: каждые 30 мин в период бодрствования и каждые 60 мин в период ночного сна с сохранением данных в электронной памяти прибора. Такой режим обследования выбран с учетом высокой психической лабильности беременных женщин и плохой переносимости рекомендуемой частоты измерений АД (каждые 15 мин днем и каждые 30 мин ночью). По многочисленным данным, увеличение интервала между измерениями до 30 мин днем не приводит к статистически достоверным изменениям основных показателей СМАД.
Результаты исследования представлены в виде таблиц с абсолютными величинами АД и частоты сердечных сокращений, а также расчетом среднеарифметических значений САД и ДАД за сутки, в периоды сна и бодрствования. В качестве нормативов для оценки суточного профиля АД использовали значения параметров СМАД, установленные на основании метаанализа большого числа исследований у нормотен-зивных лиц. Нормальное АД в дневное время составляет <140/90 мм рт. ст., в ночное <120/70 мм рт. ст.; достоверно повышенное — >150/95 и >130/80 мм рт. ст. соответственно. Выделение параметра “предположительно повышенное АД” (днем — 140/90—149/94 мм рт. ст., ночью — 120/70—129/79 мм рт. ст.) позволяет проявить настороженность в плане ранней ди-
Таблица 1. Средние показатели АД (мм рт. ст.) у беременных женщин с МС по сравнению со здоровыми беременными женщинами
Группа Дневное Ночное
наблюдения САД ДАД САД ДАД
Основная 131,46 і 8,25 81,43 і 9,81 121,55 і 13,27 73,11 і 11,27
Контрольная 111,27 і 8,25 68,55 і 8,14 96,55 і 8,09 57,72 і 6,44
Примечание. Достоверность различий между показателями основной и контрольной группы - p < 0,05.
Таблица 2. Показатели нагрузки давлением (ИВ, %) у беременных женщин с МС по сравнению со здоровыми беременными женщинами
Группа Дневное Ночное
наблюдения САД ДАД САД ДАД
Основная 20,35 і 9,06 18,96 і 11,04 29,32 і 14,57 32,04 і 16,69
Контрольная 1,72 і 2,05 1,55 і 2,57 0 0
Примечание. Достоверность различий между показателями основной и контрольной группы - р < 0,01.
агностики АГ, что особенно важно для беременных женщин.
Анализ суточного профиля АД проводился с помощью вычисления степени ночного снижения АД — СИ АД, который рассчитывается по формуле СИ АД =
_ (среднее дневное АД — среднее ночное АД) среднее дневное АД х 100%.
Суточный индекс показывает, на сколько среднее АД в ночное время (базальное) меньше, чем среднее АД в дневное время. Суточные индексы САД и ДАД мы рассчитывали отдельно. В зависимости от степени снижения АД в ночное время выделяют несколько типов суточного ритма: “dippers” — пациенты с адекватным снижением АД в ночные часы (СИ 10—20%), “non-dippers” — пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы (СИ <10%), “night-peakers” — пациенты с парадоксальным повышением АД в ночные часы (СИ <0), “over-dippers” — пациенты с чрезмерным снижением АД в ночные часы (СИ >20%).
Также определяли показатель нагрузки давлением, или индекс времени (ИВ), который рассчитывали как долю случаев пре-
вышения нормальных значений САД и ДАД за анализируемый период (сутки, день, ночь). Индексы времени САД и ДАД рассчитывали отдельно; у здоровых лиц они находятся в пределах от 10 до 15%.
Все параметры вычислены при помощи программного обеспечения системы BPLab. Показатели нагрузки давлением и СИ рассчитывали с коррекцией на индивидуальное время сна и бодрствования. Статистический анализ проводился при помощи пакета Stat Pad Prism.
Результаты и обсуждение
Среднесуточное САД и ДАД в основной группе составило 131,46 ± 8,25 и 81,43 ± ± 9,81 мм рт. ст., в контрольной — 103,91 ± ± 8,17 и 63,14 ± 7,29 мм рт. ст. соответственно (р < 0,05). Различия основных показателей СМАД (среднедневное, средненочное, среднесуточное САД и ДАД, ИВ АД) у беременных женщин с МС и здоровых беременных женщин статистически достоверны (р < 0,05) (табл. 1, 2).
Проба с реактивной гиперемией позволила выявить корреляционную зависимость ряда показателей СМАД от величины ЭЗВД. В то же время эти показатели не
АД у беременных с метаболическим синдромом
зависели от состояния обмена веществ, возраста и индекса массы тела. Между величиной ЭЗВД и средним САД (r = —0,69 ± ± 0,012, p < 0,05), средним ДАД (r = —0,72 ± ± 0,010, p < 0,05) и ИВ ДАД в ночное время (r = —0,57 ± 0,013, p < 0,05) обнаружена достоверная отрицательная корреляция. Для остальных показателей достоверной корреляционной зависимости не выявлено, хотя среднее САД и ДАД и нагрузка давлением оказались достоверно больше при наличии парадоксального вазоспазма во время пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии (рис. 1, 2). Среднее пульсовое АД было максимальным (51,53 ± 5,87 мм рт. ст.) у беременных женщин с отрицательной вазореакцией.
Существенное различие наблюдалось в отношении ночных показателей АД, что свидетельствует о нарушении суточного ритма АД у беременных женщин с отрицательной вазореакцией. Об этом также свидетельствуют наибольшие ИВ САД и ИВ ДАД в ночное время у беременных женщин с нарушенной ЭЗВД. Так, ИВ САД и ИВ ДАД в ночное время у беременных женщин с парадоксальным вазоспазмом в среднем составили 58,0 ± 32,6 и 61,3 ± 33,4% соответственно при норме до 15%. Индексы времени САД и ДАД в ночное время у беременных женщин со сниженной ЭЗВД также превышали норму. Об отсутствии адекватного снижения АД в ночное время, что характерно для АГ при МС, свидетельствуют существенные изменения СИ АД с преобладанием “non-dippers” и даже “night-peakers” среди беременных женщин с отрицательной ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии (рис. 3).
Таким образом, у беременных женщин с МС и нормальной ЭЗВД СИ АД не отличался от такового в контрольной группе и у всех обследованных превышал 10%. Однако при сниженной ЭЗВД он был существенно меньше, а при отрицательной ЭЗВД приближался к нулю (см. рис. 3). Различие показателей между контрольной группой и
---- Отрицательная ЭЗВД
Сниженная ЭЗВД
----Нормальная ЭЗВД
---- Контроль
Рис. 1. Среднее АД (мм рт. ст.) у беременных женщин с МС в зависимости от характера ЭЗВД. Здесь и на рис. 2: “д” — дневное, “н” — ночное, “ср” — среднее, “сут” — суточное, ПАД — пульсовое АД.
— Отрицательная ЭЗВД Сниженная ЭЗВД
-----Нормальная ЭЗВД
— Контполъ
Рис. 2. Нагрузка давлением (в %) у беременных женщин с МС в зависимости от характера ЭЗВД.
группой беременных женщин с парадоксальным вазоспазмом в пробе с реактивной гиперемией статистически достоверно (р < 0,05). Среди всех беременных с МС адекватное снижение АД в ночное время
18
16
и 12
I 10
Е 6 о
5 4 2
0
СИДАД
СИ САД
■ Отрицательная ЭЗВД Сниженная ЭЗВД
■ Нормальная ЭЗВД Контроль
Рис. 3. Особенности суточного профиля АД у беременных с МС в зависимости от характера ЭЗВД (различия между показателями группы с отрицательной ЭЗВД и группы с нормальной ЭЗВД, а также контрольной группы статистически достоверны, р < 0,05).
наблюдалось лишь у 31 женщины (37,8 недостаточное — у 38 женщин (46,3%), а подъем АД в ночные часы — у 13 (15,9%). В пробе с реактивной гиперемией плечевой артерии выявлена корреляционная зависимость СИ АД от величины ЭЗВД: для САД г = 0,650 ± 0,045 (р < 0,05), для ДАД г = 0,649 ± 0,066 (р < 0,05).
Наличие “^М-реакеге” при проведении СМАД явилось прогностически неблагоприятным фактором. У всех беременных женщин, у которых отмечался подъем АД в ночные часы, впоследствии развилась нефропатия и декомпенсированная ПН: у 5 женщин (38,46%) — нефропатия III степени, у 5 женщин — ПН с гемодинамичес-
кими нарушениями III степени (у 3 женщин на фоне тяжелого гестоза) (табл. 3).
В связи с этим более чем половине беременных женщин этой группы потребовалось досрочное родоразрешение (7 женщин, 53,84%). Девяти женщинам (69,23%) выполнено родоразрешение оперативным путем (5 — в плановом порядке и 4 — в экстренном). Перинатальные результаты явились прямым следствием осложнений беременности: средняя масса детей при рождении в этой группе составила всего 2666,15 ± ± 650,38 г, а средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни — 6,46 ± 1,15 балла, на 5-й минуте — 7,62 ± 1,15 балла (табл. 4).
Таким образом, эффективность прогнозирования тяжелого гестоза на основании данных СМАД, проведенного в начале
II триместра беременности, составляет 36,2%, декомпенсированной ПН — 33,9%, гипотрофии плода — 43,4%. Данный показатель (“^М-реакеге”) в отношении всей вышеперечисленной патологии обладает высокой специфичностью (для нефропатии
III степени — 94%, для ПН III степени — 88,1%, для гипотрофии плода — 80,6%), но умеренной чувствительностью (38,5; 38,5 и 53,8% соответственно).
Следует отметить, что взаимосвязи между средним и пульсовым АД и развитием гестоза или ПН не выявлено.
При анализе суточных кривых АД у беременных женщин с парадоксальным вазоспазмом отмечалось увеличение вариабельности как САД, так и ДАД, что характерно для МС. В группе беременных женщин с парадоксальным вазоспазмом средний показатель вариабельности АД в
Таблица 3. Структура заболеваемости (в %) гестозом и ПН у женщин с МС в зависимости от СИ АД, определенного при СМАД в начале II триместра беременности
си ад Гестоз (нефропатия) ПН
I степени II степени III степени I степени II степени III степени
‘ТОрреге” 32,3 16,1 0 12,9 3,2 0
“М^;Ы-реакеге” 0 61,5 38,5 30,8 30,8 38,5
р <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 <0,05
АД у беременных с метаболическим синдромом
Таблица 4. Особенности родоразрешения и исходов родов у женщин с МС в зависимости от СИ АД, определенного при СМАД в начале II триместра
СИ АД Родоразрешение, % Оценка по шкале Апгар, баллы (1 мин/5 мин) Средняя масса новорожденного, г
досрочное оперативное
“Dippers” 0 16,1 7,9 ± 0,8/8,9 ± 0,7 3540,2 ± 470,8
“Night-peakers” 53,8 69,2 6,5 ± 1,2/7,6 ± 1,2 2666,2 ± 650,4
р <0,01 <0,01 >0,05 <0,05
Таблица 5. Вариабельность АД (мм рт. ст.) у беременных женщин с МС в зависимости от характера ЭЗВД
Дневное Ночное
эЗВД САД ДАД САД ДАД
1. Отрицательная 15,88 ± 2,43 15,44 ± 2,48 14,75 ± 2,05 14,66 ± 2,42
2. Сниженная 12,26 ± 8,08 11,26 ± 2,38 9,84 ± 3,17 8,84 ± 3,18
3. Нормальная 10,84 ± 2,31 8,87 ± 2,29 8,16 ± 2,32 7,32 ± 2,63
4. Контрольная группа 8,91 ± 1,83 7,18 ± 2,17 3,91 ± 1,38 3,18 ± 0,94
р p1-4 < 0,05 p1-4 < 0,05 px_4 < 0,01 px_4 < 0,01
p1-2, 1-3, 2-3, p1-2, 1-3, 2-3, p1-2, 1-3, 2-3, p1-2, 1-3, 2-3,
2-4, 3-4 > 0,05 - 3 - > 0, 0 - 3 - > 0, 0 - 3 - > 0, 0
дневное (р < 0,05) и ночное (р < 0,01) время достоверно превышал таковой в контрольной группе. Даже у беременных женщин с нормальной ЭЗВД средние значения вариабельности АД были больше, чем в контрольной группе (табл. 5).
Выводы
1. При проведении СМАД на 16—22-й неделе беременности у большинства женщин с МС выявлены черты АГ, характерные для МС: нарушение суточного ритма АД в виде “non-dippers” (46,3%) и “night-peakers” (15,9%), увеличение вариабельности АД (58,5%), увеличение нагрузки давлением в ночные часы (62,2%) при умеренно повышенных средних показателях АД.
2. Артериальная гипертензия с нарушением циркадных характеристик и вариабельности АД выявлена у беременных женщин с дисфункцией эндотелия (парадоксальный вазоспазм в пробе с реактивной гиперемией). В то же время у беременных женщин с нормальными показателями
ЭЗВД при наличии АГ отмечался нормальный суточный профиль и нормальная вариабельность АД.
3. При оценке основных показателей СМАД в начале II триместра беременности доказано, что СИ АД (“night-peakers”) является предиктором развития гестоза и ПН.
4. Проведение СМАД женщинам с МС в начале II триместра беременности может быть рекомендовано не только для подбора адекватной гипотензивной терапии и оценки ее эффективности, но и с целью прогнозирования дальнейшего течения беременности.
Рекомендуемая литература
Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. 816 с.
Бериханова Р.Р., Хрипунова Г.И. Особенности течения беременности у пациенток с метаболическим синдромом // Саратовск. науч.-мед. журн. 2008. № 3. С. 136—139.
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. Ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики,
профилактики, клиники и лечения. М.: Форте Арт, 2001. 208 с.
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирова-ние артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Под ред.
B.С. Моисеева. М.: Медицина, 1999. 234 с. Моисеева И.В., Краснова И.А. Ультразвуковой
способ исследования функции эндотелия в диагностике позднего гестоза // Вестн. СамГУ. Естественнонауч. сер. 2006. № 6/2.
C. 149-152.
Охапкин М.Б., Серов В.Н., Лопухин В.О. Преэк-лампсия: гемодинамический адаптационный синдром // АГ-инфо. 2002. № 3. С. 9-12.
Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности : учеб. пособие. М.: МИА, 2005. 292 с.
Ткачева О.Н., Барабашкина А.В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. М.: ПАГРИ, 2006. 140 с.
Drobmy J. Metabolic syndrome and the risk of preeclampsia // Bratisl. Lek. Listy. 2010. V. 110. № 7. P. 401-403.
Williams D., Vallance P.G., Neild G.H. et al. Nitric oxidemediated vasodilatation in human pregnancy // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1997. V. 272. № 2. P. 1534-1540.
24-Hour Blood Pressure Monitoring in Women with Metabolic Syndrome During the Second Trimester of Pregnancy O.A. Lee
The article deals with 24-hour blood pressure monitoring in women with metabolic syndrome between 16—22 weeks of pregnancy considering possible gestosis after 22 weeks. More than 50% of patients had arterial hypertension specific to metabolic syndrome: moderate elevation of blood pressure with abnormal circadian rhythm. Brachial artery reactive hyperemia test revealed correlation between arterial hypertension and abnormal endothelium-dependent vasodilatation. Negative index of circadian blood pressure was the predictor of pregnancy complications such as gestosis and placental insufficiency.
Key words: 24-hour blood pressure monitoring, metabolic syndrome, index of circadian blood pressure, blood pressure variability, endothelium-dependent vasodilatation, gestosis, placental insufficiency.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 340 руб., на один номер - 170 руб. Подписной индекс 37211.
