Научная статья на тему 'Особенности течения метаболического синдрома у беременных'

Особенности течения метаболического синдрома у беременных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
684
127
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ / БЕРЕМЕННОСТЬ / ОЖИРЕНИЕ / ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТ-НОСТЬ / САХАРНЫЙ ДИАБЕТ / METABOLIC SYNDROME / PREGNANCY / OBESITY / INSULIN RESISTANCE / DIABETES MELLITUS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Левитина Е. В., Шишкин А. Н., Ниаури Дарико Александровна

Литературный обзор посвящен особенностям метаболического синдрома во время беременности. Метаболический синдром рассматривается как одна из важнейших основ множества патологических состояний, осложняющих течение беременности, родов, послеродового периода, а также оказывающих влияние на соматическое и репродуктивное здоровье женщины.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Левитина Е. В., Шишкин А. Н., Ниаури Дарико Александровна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Peculiaritis of metabolic syndrome in pregnant women

A review of literature covering the peculiarities of metabolic syndrome in different periods of pregnancy. Metabolic syndrome is considered to be one of the basic reasons for many of the pathologic conditions which complicate pregnancy, child birth, post birth period and influence general and reproductive health of a woman.

Текст научной работы на тему «Особенности течения метаболического синдрома у беременных»

Е. В. Левитина, А. Н. Шишкин, Д. А. Ниаури

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БЕРЕМЕННЫХ

Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет

Метаболический синдром является актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводит к развитию целого ряда тяжелых заболеваний. Наиболее значимыми из них являются сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания. Все чаще и чаще врачи различных специальностей сталкиваются с осложнениями метаболического синдрома. Ежегодно в мире более чем у 200 миллионов женщин наступает беременность, в большинстве случаев заканчивающаяся благополучными родами, но очень часто беременность и роды протекают с осложнениями, связанными не только с акушерской патологией. Заболевания, возникшие до беременности и во время нее, всегда влияют на течение беременности, родов и послеродового периода, а также являются причиной материнской смертности в 12-20% случаев [1].

Метаболические изменения во время беременности обеспечивают создание условий для накопления жировых субстратов в организме матери в начале беременности и ускоренного роста плода на более поздних ее этапах. Основную роль в этих изменениях играют выделяемые плацентой в кровь матери эстрогены, прогестерон и плацентарный лактогенный гормон, продукция которых на протяжении беременности нарастает и достигает в III триместре очень больших величин: 300-400 мг прогестерона, около 200 мг эстриола, 1,5-2 г плацентарного лактогенного гормона в сутки [2]. С первых недель беременности отмечается снижение уровня глюкозы в крови матери натощак и повышение постпрандиальных уровней гликемии. Концентрация инсулина в крови как базальная, так и стимулированная, повышается на протяжении беременности, достигая пика к 28-32 неделям [3]. Снижение уровня глюкозы в крови натощак предшествует изменениям в продукции инсулина и может быть частично объяснено возрастающим в начале беременности выведением глюкозы почками [4].

Инсулиночувствительность в организме женщины снижается приблизительно вдвое к концу второго триместра. Сохранение нормальной толерантности к глюкозе в этот период достигается посредством 2-, 3-кратного увеличения продукции инсулина за счет гипертрофии и гиперплазии р-клеток поджелудочной железы [5].

Можно предположить, что развивающаяся во время беременности инсулинорези-стентность полезна для роста плода, так как повышение постпрандиальных уровней глюкозы ведет к переносу глюкозы к плоду.

В состоянии натощак передача глюкозы от матери к плоду поддерживается за счет ускоренного липолиза, характерного для поздних стадий беременности и обусловленного плацентарными гормонами [6].

Прогестерон, как и плацентарный лактогенный гормон, снижает транспорт глюкозы внутрь клетки. Кроме того, прогестерон угнетает связывание инсулина, а метаболическое воздействие плацентарного лактогенного гормона во второй половине беременности включает в себя снижение инсулиночувствительности и толерантности к глюкозе, увеличение липолиза и протеолиза [7].

© Е. В. Левитина, А. Н. Шишкин, Д. А. Ниаури, 2009

Все эти сдвиги имеют своей целью усиление переноса глюкозы и аминокислот от матери к плоду. По мере роста плода его потребность в энергии (т. е. в глюкозе) непрерывно возрастает. Характерное изменение метаболизма матери создает состояние, известное как сахарный диабет беременных. Оно выражается в нарушении толерантности к углеводам разной степени тяжести, возникающем или впервые установленном во время текущей беременности. При этом потребление глюкозы тканями материнского организма снижается и обеспечивается ее повышенный трансплацентарный перенос. Изменение толерантности к глюкозе во время беременности вызывается, в основном, плацентарным гормоном — плацентарным лактогеном. Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключается в активации процесса липолиза. В результате, в крови матери повышается содержание свободных жирных кислот, что, в свою очередь, нарушает инсулинзависимое потребление глюкозы клетками. Свободные жирные кислоты плохо проходят через плацентарные мембраны и используются, в основном, материнским организмом в качестве источника энергии. Таким образом, беременность является своеобразным нагрузочным тестом на состояние поджелудочной железы.

У беременных женщин, страдающих диабетом, доступность глюкозы (и аминокислот) для плода существенно повышена, в результате чего плод усиленно растет, а его поджелудочная железа резко активируется. Состояние инсулинорезистентности, развивающееся в организме беременной женщины и обусловленное гормональными изменениями, требует для своей компенсации увеличения секреции инсулина в два-три раза к началу третьего триместра. Сравнение уровня инсулинемии натощак у здоровых беременных женщин и у женщин с гестационным диабетом выявляет сходное нарастание на протяжении беременности, при этом содержание инсулина в крови натощак у женщин с гестационным диабетом сравнимо или несколько превышает его содержание в крови здоровых женщин.

Наиболее высокие уровни инсулина определяются в крови женщин с гестационным диабетом на фоне ожирения [4, 8].

Изменение гормонального фона влияет на интенсивность и направление обменных процессов. Для обеспечения беременности и подготовки к родам происходит переключение энергетического обмена с углеводного на липидный [9].

Содержание липидов в крови возрастает, возникает физиологическая гиперлипиде-мия, причем, с увеличением срока беременности происходит повышение общего содержания липидов [10].

Концентрация холестерина в крови женщины, начиная с 20-й недели беременности, постоянно увеличивается, достигая максимума в 32-35 недель, и остается повышенной (на 25-45%) до конца беременности [10]. Общие липиды плазмы крови, включая холестерин липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), увеличиваются на 30%. Кроме того, эстрогены повышают содержание ХСЛПНП и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП), стимулируя синтез белков — апопротеидов, обусловливающих структурную основу липопротеидов этих классов. Данные об увеличении показателей триглициридов у беременных противоречиво: указывают цифры от 15 до 200-400% [10]. Концентрация фосфолипидов в крови во время беременности снижается. Дислипопротеидемия, возникающая во время беременности, является физиологической, концентрации плазменных липидов в послеродовом периоде у большинства женщин нормализуются.

Во время беременности уровень лептина повышается вместе со сроком гестации в большей степени, чем это соответствует нарастанию массы тела, что предполагает раз-

витие физиологической лептинорезистентности [11]. Определенную роль в этом может играть инсулинорезистентность. При наличии еще до беременности скрытой лептинорезистентности во время гестации она становится еще более выраженной. Инсулинорезистентность возрастает с самого начала физиологической беременности, а не в третьем триместре, как принято считать [12, 13]. Это подтверждает увеличение скорости клубочковой фильтрации с 8-го дня физиологической беременности [14]. При сахарном диабете и физиологической беременности увеличение скорости клубочковой фильтрации вызывает усиление продукции оксида азота [15, 16] и увеличение потери белка [12, 17, 18].

Важнейшим механизмом компенсации инсулинорезистентности является активация эндокринной системы. Контринсулярные гормоны помимо своих специфических эффектов либо обладают инсулиноподобным действием, либо стимулируют секрецию инсулина или повышают чувствительность к нему [19, 20]. Большинство соединений вырабатывается в фетоплацентарном комплексе, и продукция некоторых из них многократно возрастает [21]. Вследствие этого, компенсация инсулинорезистентности в системе мать-плацента-плод возрастает.

Результаты анализа течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением свидетельствуют о том, что экстрагенитальная патология встречается почти у 40% беременных женщин и обусловливает возникновение большого количества осложнений беременности и родов.

Б. И. Медведев и соавт. [22] у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением выявили гипокинетический тип кровообращения, прогрессирующий по мере нарастания тяжести ожирения, уменьшение резервных возможностей кровообращения, значительное снижение кровенаполнения сосудов легких при стабильном состоянии системы микроциркуляции.

Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих — протеинурия (меньше 1 г/л в утренней порции мочи), иногда гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией.

Известно, что у женщин в репродуктивном периоде впервые обнаруживаемое повышение артериального давления нередко отмечается во время беременности.

По данным литературы, повышение АД при беременности наблюдается у 10-25% женщин [23]. Это может быть проявлением артериальной гипертензии, индуцированной беременностью, гипертонической болезнью или симптоматической АГ, которые нередко либо диагностируются впервые, либо течение их ухудшается на фоне гемодинами-ческих и гуморальных изменений, обусловленных беременностью. Патогенетическими механизмами, способствующими проявлению ГБ во время беременности, могут быть увеличение объема внеклеточной жидкости, активация ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы, нарушение функции эндотелия.

По данным проведенного исследования S.Lindeberg, U. Hanson [24], артериальная гипертензия во время беременности является сильным прогностическим фактором в развитии артериальной гипертензии в дальнейшем, а метаболический синдром может быть связан с артериальной гипертензией в течение беременности. В работе А. Е. Barden и соавт. [25] было установлено, что вне зависимости от паритета, женщины, у которых во время беременности имела место преаклампсия, имели индекс массы тела больше 25 кг/м2 до беременности, во время и после беременности по сравнению с женщинами, у которых беременность протекала без повышения уровня артериального давления.

Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипотензии, так и к артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия встречается

чаще, ее диагностируют у 20-30% тучных беременных. Ю. Г. Расуль-Заде [26] диагностировала гипертоническую болезнь у 8% тучных беременных.

Ведение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем акушерства. Это связано, в первую очередь, с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких гестационных осложнений как поздний токсикоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности матки в родах, послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность [1].

Интересно отметить, что после родов у женщин, имевших гестационную гипертензию, не происходит исчезновения инсулинорезистентности, как должно быть в норме

[27].

Более того, некоторые исследователи выявили связь гестационной гипертензии и преэклампсии с повышенным риском развития в дальнейшем эссенциальной артериальной гипертензии и коронарных заболеваний сердца [28], а также развернутых гипе-ринсулинемии и гиперандрогении [29].

В исследованиях акушеров имеется значительное число работ, посвященных влиянию ожирения на течение беременности и родов. Имеются единичные исследования, в которых изучались некоторые метаболические показатели. Однако в доступной нам литературе мы не нашли работ, в которых можно было проследить особенности метаболического синдрома у беременных женщин. Этим вызван наш интерес к этой важной проблеме.

Беременность является стрессовой ситуацией, предъявляя повышенные требования ко всем органам и системам, в том числе и сердечно-сосудистой. Изменения в работе сердечно-сосудистой системы являются значимой частью процесса приспособления организма к беременности.

Центральным звеном адекватной адаптации сердечно-сосудистой системы к состоянию беременности является системная вазодилятация, обусловленная повышенной секрецией оксида азота.

Для нормально протекающей беременности характерен гипердинамический тип кровообращения [30].

По данным различных авторов, при беременности возрастают ОЦК на 25-50%, ОЦП — на 35-50%, скорость кровотока — на 50-83%, ударный объем — на 13-29%, минутный объем —на 15-50%, ЧСС — на 8-15%, а снижаются: ОПСС —на 10-14%, систолическое АД — на 8-13% и диастолическое АД — на 6-14%.

Такие компоненты метаболического синдрома как избыточная масса тела, дисли-пидемия, нарушения углеводного обмена изменяют деформируемость эндотелиальных клеток, что приводит к морфологическим изменениям эндотелия и трансформирует его функции. В результате, поврежденный эндотелий становится причиной патологических спастических реакций.

Естественно, у женщин с метаболическим синдромом будет иметь место нарушение кардиоваскулярной адаптации к состоянию беременности, дисрегуляции тонуса сосудов и, как следствие, развитие плацентарной недостаточности. Снижение плацентарного кровотока, приводящее к ишемии плаценты, включает компенсаторные механизмы, направленные на восстановление ее перфузии. Выбрасываемые ишемизированной плацентой вазопрессорные факторы усугубляют дисфункцию эндотелия, что влечет за собой прогрессирование артериальной гипертензии и развитие преэклампсии у беременной, что и замыкает порочный круг [30]. Таким образом, при оценке состояния

сердечно-сосудистой системы у беременных с метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности большое значение приобретает выявление дисфункции эндотелия как предиктора развития плацентарной недостаточности и преэклампсии. В настоящее время во всем мире используется проба с реактивной гиперемией плечевой артерии с использованием ультразвука высокого разрешения. Метод основан на способности эндотелия в норме высвобождать оксид азота и другие вазодилятаторы в ответ на напряжение сдвига (реактивную гиперемию). При сохраненной функции эндотелия это приводит к потокзависимой дилятации артерии. Эндотелийзависимая дилятация (ЭЗВД) рассчитывается как относительный прирост диаметра сосуда и в норме составила 10% и более. В случае дисфункции эндотелия значения ЭЗВД снижаются. За последние 5 лет было проведено значительное количество исследований, направленных на оценку функции эндотелия при нормально протекающей беременности и при беременности, осложненной гестозом [30]. Полученные данные несколько разнятся, однако всеми учеными было выявлено увеличение ЭЗВД у здоровых беременных женщин по сравнению со здоровыми небеременными до 18-30% и снижение ЭЗВД вплоть до парадоксального вазоспазма у беременных с гестозом.

Исследование, проведенное Моисеевой И. В. и Красновой А. А. в 2006 г. [31], продемонстрировало, что степень дисфункции эндотелия, оцененная ультразвуковым методом, пропорциональна степени тяжести гестоза.

Все вышеизложенное позволяет предположить, что при оценке состояния сердечнососудистой системы у беременных с метаболическим синдромом с самых ранних сроков беременности или даже в период ее планирования большое значение приобретает выявление дисфункции эндотелия как вероятного предиктора развития плацентарной недостаточности и преэклампсии.

Наряду с дисфункцией эндотелия компонентом метаболического синдрома является микроальбуминурия (МАУ). Микроальбуминурия является важнейшим ранним признаком поражения почек, отражающим начальные стадии патологии сосудов (эндотелиальной дисфункции, атеросклероза), и неизменно коррелирует с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Как показывают клинические исследования, уже самые небольшие уровни повышения экскреции альбумина с мочой четко ассоциируются со значительным возрастанием риска кардиоваскулярных событий, в том числе фатальных, а прогрессирующее со временем увеличение уровня микроальбуминурии однозначно указывает на ухудшение состояния сосудов и, соответственно, обусловливает дополнительное повышение риска. В связи с этим, микроальбуминурия признана независимым фактором сердечно-сосудистого риска и наиболее ранним (доклиническим) признаком поражения таких уязвимых органов-мишеней, как почки.

Еще в 1999 г. Всемирная организация здравоохранения определила микроальбуминурию как один из компонентов метаболического синдрома, что отражало существенный вклад этого фактора риска в кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у больных сахарным диабетом (СД). В соответствии с этим изменилось и определение метаболического синдрома. Эксперты ВОЗ рекомендовали ежегодно определять экскрецию альбумина с мочой у больных СД 1 типа старше 12-15 лет через 5 лет после начала заболевания и у всех больных СД 2 типа не старше 70 лет. Микроальбуминурия — следствие повышенной потери альбумина из плазмы крови через эндотелий, и потому определяется как четкий маркер развития системной эндотелиальной дисфункции.

Это подтверждается тем, что наличие микроальбуминурии, как правило, коррелирует с появлением признаков эндотелиальной дисфункции при проведении теста эн-

дотелийзависимой дилатации плечевой артерии [32]. А эндотелиальная дисфункция характерна для ранних стадий развития атеросклероза и непосредственно связана с повышением сердечно-сосудистого риска. Микроальбуминурия достаточно просто диагностируется. Имеющиеся в нашем распоряжении методы выявления микроальбуминурии чувствительны, надежны и применимы в рутинной медицинской практике. Под микроальбуминурией в настоящее время понимается уровень экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут (или от 20 до 200 мкг/мин).

На сегодняшний день точно не известно, насколько часто микроальбуминурия встречается в общей популяции и у отдельных категорий больных. По некоторым данным, распространенность микроальбуминурии в общей популяции колеблется от 5 до 15% [33], хотя для окончательного уточнения этого вопроса требуется специально организованное масштабное исследование. Однако имеются доказательства, что ряд заболеваний и факторов риска существенно увеличивают риск микроальбуминурии.

Известно, что АГ является весьма распространенным заболеванием. Согласно отчету American Heart Association за 2008 г. [34], у каждого третьего взрослого человека отмечается повышенное АД. При этом приблизительно у 30-40% всех больных АГ наблюдается микроальбуминурия, вероятность наличия которой определяется продолжительностью и степенью тяжести гипертензии. Имеются данные, указывающие на еще большую распространенность микроальбуминурии у больных АГ (до 72%). По всей видимости, это зависит от длительности и тяжести АГ, а также наличия сопутствующих заболеваний и других факторов риска [35]. Особенно высок риск поражения почек при плохом контроле АД (например, при АГ, резистентной к лечению, или вследствие других причин). Об этом свидетельствует недавно завершившееся масштабное международное исследование i-SEARCH (2007), в котором приняли участие около 22 тыс. больных из 1750 центров. Согласно предварительным результатам исследования, микроальбуминурия встречалась у большинства пациентов с АГ — от 53 до 71%, при этом самые высокие уровни экскреции белка с мочой регистрировались при неконтролируемой АГ. Кроме АГ, микроальбуминурия тесно связана с СД, темпы заболеваемости которым постоянно возрастают во всем мире, что вызывает обеспокоенность не только ВОЗ, но и ООН.

Распространенность микроальбуминурии у больных диабетом примерно такая же, как при АГ: по данным различных исследователей, она встречается у 10-40% больных СД 1 типа и у 15-40% —СД 2 типа [36].

По результатам недавнего обсервационного исследования P. Bramlage et al. [35] с общим числом участников более 39 тыс., распространенность микроальбуминурии при СД составляла около 33%, несколько возрастая на фоне сопутствующей АГ (до 35%), а также при наличии макро и/или микрососудистых осложнений (до 38-39%).

При этом риск развития микроальбуминурии возрастает с увеличением длительности заболевания. В известном британском исследовании UKPDS [37] микроальбуминурия выявлялась у 12% больных с впервые выявленным СД 2 типа и почти у 30% — с длительностью заболевания более 12 лет. По приблизительным подсчетам, частота новых случаев микроальбуминурии у больных СД колеблется от 1 до 3% в год.

Кроме того, микроальбуминурия ассоциирована с рядом дополнительных факторов риска — ожирением (особенно по центральному типу), курением, синдромом инсулино-резистентности, гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), дисфункцией ЛЖ, повышенным уровнем С-реактивного протеина, дислипидемией [37]. При сочетании различных факторов риска, особенно на фоне АГ и/или СД, вероятность нарушения функции по-

чек еще больше возрастает. Так, в исследовании P. Valensi et al. [38] изучалась распространенность микроальбуминурии у больных, страдающих ожирением (при отсутствии СД и патологии почек). Оказалось, что уровень суточной экскреции альбумина у таких пациентов в среднем был гораздо выше, чем у лиц с нормальной массой тела. И если у больных с ожирением микроальбуминурия встречалась в 12,1% случаев, то при сочетании ожирения с АГ ее распространенность возрастала до 19,2%. А. Л.Верткин, О. Н. Ткачева, А. В. Барабашкин в 2004 г. [39] показали, что микроальбуминурия является неблагоприятным фактором при артериальной гипертензии в период беременности как для ближайшего, так и для отдаленного прогноза. При этом, при увеличении сроков гестации увеличивается процент пациенток с микроальбуминурией. Авторы показали, что МАУ является предиктором развития преэклампсии. Через полгода после родов у большинства женщин, перенесших артериальную гипертензию беременных, признаки дисфункции эндотелия и МАУ сохраняются.

Учитывая существенную роль инсулинорезистентности в развитии гестационной гипертензии и преэклампсии, у женщин с ожирением необходимо еще до беременности выявлять гиперинсулинемию и принимать превентивные меры, а именно — добиваться снижения массы тела, предотвращать избыточную прибавку массы тела во время беременности, стараться улучшить чувствительность к инсулину посредством диеты. Данные мероприятия могут оказаться полезными не только для предотвращения осложнений беременности, но и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

1. Шехтман М. М. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии // Акуш. и гинек. 1996. № 7. С. 54-56.

2. Савченко О. Н. Гормоны плаценты: Физиология эндокринной системы. Л.: Наука, 1979. С. 399-412.

3. Cousins L., Rigg L., Hollingworth D. et al. The 24-hour excursion and diurnal rhythm of glucose, insulin and C-peptid in normal pregnancy // Am J. Obstef Gynecol. 1980. Vol. 136. P. 483488.

4. Lind T. Metabolic changes in pregnancy relevant to diabetes mellitus // Postgrad. Med. J. 1979. Vol. 55. P. 353-357.

5. Kuhl C. Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy and GDM: implications for diagnosis and management // Diabetes. 1991.Vol. 40 ( Suppl. 2). P. 18-24.

6. Metzger B. E., Freinkel N. Acceleratid starvation in pregnancy: Implications for dietary treatment of obesity and gestational diabetes mellitus // Biol. Neonate. 1987. Vol. 51. P. 78-85.

7. Ruan E. A., Enns L. Role of gestational hormones in the induction of insulin resistance // J. Clin. Endocrin. Metab. 1988. Vol. 67. P. 341-347.

8. Bowes S. B., Hennessy T. R. et al. Measurements of glucose metabolism and insulin secretion during norman pregnancy and pregnancy complicated by gestational diabetes // Diabetologia. 1996. Vol. 39. P. 976-983.

9. Минкина А. И., Рымашевская Э. П., Курганова Л. С. и др. Гормональные аспекты физиологической беременности. Ростов: Изд-во Ростовского ун-та, 1987. С. 123-125.

10. Тигранян Э.П., Смирнова Л. И., Каширина Т.Н. Динамика показателей липидного и углеводного обмена при неосложненном течении беременности // Акуш. и гинек. 1989. №8. С. 60-67.

11. Hardi L., Trauhorn P., Abramovich D. et al. Circulating leptin in women: a longitudinal study in the menstrual cycle and during pregnancy // Clin. Endocrinol. Metab. 1997. Vol. 47. P. 101-106.

12. Дедов И. А., Шестакова М. В. Сахарный диабет: Руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2003. 456 с.

13. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 704 с.

14. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 432 с.

15. Культербаева М. А. Экскреция оксида азота при неосложненной беременности и при гестозе // Матер. 8-го Всерос. науч. форума «Мать и дитя», 3-6 окт. 2006. Москва. М., 2006. С. 137-138.

16. Климов В. А. Патогенез эндотелиальной дисфункции в фетоплацентарном комплексе при осложненном течении беременности. М.: Медицина, 2006. С. 11-113.

17. Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994. 384 с.

18. Ветров В. В. Гомеостаз у беременных с гестозом // Акуш. и гинек. 1998. №2. С. 12-14.

19. Волков Н.И., Несен Э.Н., Осипенко А. А. Биохимия мышечной деятельности. Киев: Олимпийская литература, 2000. 503 с.

20. Розен Б. Б. Основы эндокринологии. М.: Высшая школа, 1984. 336 с.

21. Шмагель К. В., Черешнев В. А. Иммунитет беременной женщины. М.: Медицина, 2003. 226 с.

22. Медведев Б. И., Астахова Т. В., Кирсанов М. С. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной и избыточной массой тела при неосложненной беременности // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. № 7. С. 49-53.

23. Алмазов В. А., Шляхто Е. В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Издательство СПбГМУ, 1999. 208 c.

24. Lindeberg S., Hanson U. Eclampsia in Sweden. Hypertens // Pregnancy. 2002. Vol. 21. P. 13-21.

25. Barden A. E., Beilin L. G., Ritchie J. et al. Does a predisposition to the metabolic syndrome sensitize women to develop pre-eclampsia? // J. Hipertens. 1999. Vol. 17(9). P. 1307-1315.

26. Расуль-Заде Ю. Г., Шехтман М. М. Значение включения полиненасыщенных жирных кислот в терапию тучных больных с целью профилактики позднего токсикоза и снижения его частоты // Тер. Архив. 1996. № 10. С. 63-65.

27. Laivuori H., Tikkanen M. J., Ylikorkala O. Hyperinsulinemia 17 years after pre-eclamptic first pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. Vol. 81. P. 2908-2911.

28. Seely E. W. Hypertension in pregnancy: a potential window into long-term cardiovascular risk in women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. P. 1858-1861.

29. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999. С. 743-751.

30. Охапкин М. Б., Серов В.Н., Лопухин В. О. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром // АГ. инфо. 2002. №3. С. 9-12.

31. Моисеева И. В., Краснова И. А. Ультразвуковой способ исследования функции эндотелия в диагностики позднего гестоза // Вестн. СамГУ, естест.-науч. серия. 2006. № 6/2. С. 149152.

32. Stehouwer C. D., Fischer H. R., Van Kuijk A. W. et al. Endothelial dysfunction precedes development of microalbuminuria in IDDM // Diabetes. 1995. Vol. 44(5). P. 561-564.

33. Haffner S. M., Valdes R. A., Hazuda H. P. et al. Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X) // Diabetes. 1992. Vol. 41. 715 p.

34. Rosamond W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics — 2008 Update // A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. 2008. Vol. 117. P. 25-146.

35. Bramlage P. еt al. Microalbuminuria Screening in Patiens with Hypertension: Recommendations for Clinical Practice // Int. J. Clin Pract. 2008. Vol. 62(1). P. 97-108.

36. Rits E. Hypertension in diabetic nephropathy: prevention and treatment // Amer. Heart J. 1993. Vol. 125. P. 1514-1519.

37. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group // Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabets (UKPDS 33). Lancet. 1998. Vol. 352. P. 837-853.

38. Valensi P., Busy M., Combes M. E., Atali J. R. Microalbuminuria and hypertension in obese patients // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 1992. Vol. 85. P. 1193-1195.

39. Верткин Ф.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев Е. В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению // Рос. кард. журн. 2003. № 6. С. 59-65.

Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.