CC BY
55
8. Дранник, Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Н. Дранник. - М. : МИА, 2003. - 603 с.
САБИТОВА Ольга Николаевна, аспирантка кафедры госпитальной терапии.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии. Адрес для переписки: e-mail: [email protected] Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © О. Н. Сабитова, В. И. Совалкин
УДК 614.273+616-082.6+ 618.2:615.859
А. В. САЛТУК А. В. ГРИШИН Л. В. ШУКИЛЬ И. А. РЫЖКОВА
Омская государственная медицинская академия
Министерство здравоохранения Омской области
Клинический родильный дом № 6, г. Омск
ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ
Представлены результаты исследования, отражающего практику назначения лекарственных средств беременным с экстрагенитальной патологией в акушерских стационарах г. Омска. Проведен сравнительный анализ лекарственных препаратов исходя из свойств эмбриотоксичности и тератогенности, с учетом ассортимента и объема потребления, распределения прямых затрат на лекарственную помощь. Разработаны рекомендации по совершенствованию лекарственной помощи беременным, находящимся на стационарном лечении.
Ключевые слова: беременность, прямые затраты, лекарственные средства.
Применение лекарств во время беременности — явление, находящееся в сфере пристального внимания исследователей всего мира. По данным научных исследований, более 80 % беременных принимали не менее одного лекарственного препарата (ЛП), а средний уровень потребления в период вынашивания составляет 2,9 наименования ЛП [1-3]. При этом до 5 % врожденных пороков у плода связывается с воздействием лекарств [4-5].
Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в разных странах разрабатывают классификации категорий риска при беременности. Наиболее широко применяемыми являются классификация, разработанная Управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США — Food and Drug Administration (FDA), классификация FASS (Швеция) и классификация ADEC (Австралия) (табл. 1) [6].
Согласно этим классификациям, существует перечень препаратов с доказанным тератогенным и эмб-риотоксическим эффектом [7-10], данные о безопасности большинства лекарств для применения во время беременности в литературе отсутствуют.
Вероятность повышенной лекарственной нагрузки возникает вследствие необходимости лекарственного воздействия по поводу хронической патологии, не относящейся к репродуктивной сфере [11].
Количество беременных с экстрагенитальной патологией по данным Министерства здравоохранения Омской области в 2008 году составило 761,1 на тысячу беременных [12].
На сегодняшний день существуют немногочисленные работы, посвященные потреблению ЛП беременными. В исследованиях Е. А. Стриженок и Е. В. Елисеевой рассматривались фармакоэпидемио-логические аспекты лекарственной нагрузки на женщин без учета экономических составляющих [1, 11].
Целью исследования явилась разработка подхода к оптимизации ассортимента ЛП, используемого для оказания лекарственной помощи беременным с экстрагенитальной патологией в стационаре родильного дома с позиций безопасности для плода и фармако-экономической целесообразности.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в дизайне сплошного ретроспективного исследования, которое проводилась на базе акушерского отделения патологии беременности клинического родильного дома № 6. В ходе исследования сделаны выписки из 406 историй беременности и родов женщин, находящихся на лечении в отделении патологии беременности в 2009 году.
Определение категорий риска в классификации FDA [6]
Таблица 1
Категория риска Характеристика
Категория А В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной.
Категория B Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных не проводилось или нежелательные эффекты были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в 1-м триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах).
Категория C Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных не проводилось, однако потенциальная польза ЛП для беременной может оправдать его использование. Или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных не проводились.
Категория D Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных может превышать риск.
Категория X Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛП у людей. Риск применения у беременных превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным.
A11 Витамины N05 Психолептики
ЛРС
B01 Антикоагулянты B03 Антианемические препараты A03 Препараты для лечения функциональных расстройств ЖКТ B05 Плазмозамещющие и перфузионные растворы J01 Противомикробные препараты для систем применения G01 Антисептики и противомикробн преп для леч гинеколог заболев C02 Антигипертензивные препараты D08 Антисептик и дезинфицирующие преп A07 Противодиарейные, кишечные противовосп. и противомикробн B06 Прочие гематологические препараты C01 Препараты для лечения заболеваний сердца N06 Психоаналептики G02 Прочие препараты для лечения гинеколог заболев R03 Препараты для лечения обструктивных заболев дыхат путей
Канефрон Нутрикомп C07 Бета-адреноблокаторы A05 Препараты для лечения заболеваний печени и желчевывод путей G03 Половые гормоны и модуляторы половой системы A02 Препараты для лечения заболев, связ с нарушением кислотности A06 Слабительные препараты R01 Назальные препараты H03 Препараты для леч заболев щитовидной железы A10 Препараты для лечения сахарного диабета N03 Противоэпилептические препараты C08 Блокаторы кальциевых каналов R02 Препараты для лечения заболеваний горла Ламинария
1,7
C05 Ангиопротекторы 01,5 L03 Иммуностимуляторы H02 Кортикостероиды для системного применения N02 Анальгетики R06 Антигистамин преп для системн применения M01 Противовоспалительные и противоревматические преп A12 Минеральные добавки C03 Диуретики C04 Периферические вазодилататоры
J 84,5
7.6
6.7 I 5,9
4,4 4,4 4,4 4,2 3,0 13,0 Р 2,2 л 1,7
П I I I I I I I I % 0 10 2030405060 70 8090
Рис. 1. Частота лекарственных назначений акушерского стационара, %
134
% 25,0
20,0
15,0-
10,0-
5,0
0,0
■ частота назначения, % □ стоимость, %
категория А категория В категория С категория Д категория НК категория Х
Рис. 2. Распределение назначений по категориям безопасности для плода
□ частота назначения □ стоимость Рис. 3. Частота назначения и стоимость ЛП категории С
На каждую пациентку заполнялась регистрационная карта с указанием демографических данных, гестационного срока, акушерского анамнеза, экстра-генитального статуса, осложнения беременности, срока пребывания в стационаре. В карте регистрировались торговые наименования ЛП с указанием пути введения, режимов дозирования, длительности курса.
Для кодирования ЛП использовалась рекомендуемая ВОЗ Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТС). Категории безопасности ЛП присваивались в соответствии с классификацией риска применения ЛП при беременности, разработанной FDA (США) [8-10, 13].
Основанием для включения ЛП в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) служило Постановление Правительства Омской области от 26 декабря 2008 года № 220-п «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Омской области, бесплатной медицинской помощи на 2009 год».
Средневзвешенные цены на ЛП были рассчитаны по прайс-листам региональных фармацевтических дистрибьюторов.
Статическая обработка была проведена с использованием пакета Statistica 6.0 for Windows, русифицированная версия. Уровень р<0,05 был признан приемлемой границей статистической значимости.
Результаты и их обсуждение
Лекарственная терапия в стационаре проводилась 401 (98,77 %) пациентке. Пяти женщинам (1,23 %) назначались исключительно диета и позиционная гимнастика. Всего выявлено 2267 случаев назначения ЛП при сроке беременности от 6 до 41 недели.
Средний возраст беременных составил 25,77± ±0,93 года (от 16 до 42 лет). В среднем на одну беременную женщину приходилось 5,58 ± 0,41 назначенных ЛП, причем в течение курса лечения отдельные женщины одновременно принимали до 15 ЛП.
Всего в терапевтическом стационаре выявлено назначение 133 ЛП, представленных 97 АТС группами. Наибольшее количество назначений (28,2 %) приходилось на группу средств, влияющих на пищеварительный тракт и обмен веществ. 22,5 % назначений — средства, влияющие на кроветворение и кровь. Назначения из группы «Прочие» (11,7 %) представлены: ЛП растительного происхождения «Канефрон», средством для энтерального и парентерального питания «Нутрикомп», лекарственным растительным сырьем (ЛРС) (листья крапивы, столбики с рыльцами кукурузы, мочегонный сбор «Фитонефрол»), не вошедшими в АТС классификацию. Следует отметить активное назначение врачами средств, влияющих на нервную систему (11,4 %).
Большинству беременных назначались витамины (84,5 %). Практически каждой второй беременной
% i
Актовегин Аскорбиновая кислота Аскорутин Биопарокс Бифиформ Валерианы экстракт Вильпрафен Гевискон Дюфастон Инстенон Йодомарин Кальцемин Канефрон Компливит ''Мама'' Крапивы листья Кукурузы столбики с рыльцами Мальтофер Метионин
Наборы палочек ламинарии «Юнона» Ново-Пассит Но-шпа
Нутрикомп стандарт ликвид Октенисепт Папаверина Пиносол Пирацетам Пиридоксин Рибоксин Ровамицин Сальбутамол Септолете Урсосан Ф итонефрол Фраксипарин Фурагин Фурацилин Хофитол Хумулин NPH Эссенциале форте Н
¡0?1
□ 0,5
Го,1 1 0,2 го,1
□ 18,3
11,4 ■1,6
1,S2
□ 0,4 Г0,1
] 0,2 Г0,1
30,7 0,8
к0,2 ■ 0,4
3,0 3,5
12,6
1,1 -11,2
3,4 2,8
□ частота назначения
□ стоимость
Рис. 4. Частота назначения и стоимость ЛП категории НК с неустановленной безопасностью для плода
назначались растительные седативные препараты (47,8 %), ЛРС (45,3 %), антикоагулянты (43,3 %), препараты железа (42,1 %). 27,1 % беременным назначались плазмозамещающие и перфузионные растворы, каждой четвертой беременной — противомикробные препараты для системного применения (24,4 %) и антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний (24,4 %) (рис. 1).
На следующем этапе были проанализированы затраты на обеспечение стационара назначенными ЛП. В каждой регистрационной карте рассчитывалась стоимость лекарственной терапии, исходя из торгового наименования, средней закупочной цены, кратности приема, режима дозирования и длительности курса.
На диаграмме представлено распределение назначений ЛП с позиции безопасности для плода и стоимости (рис. 2). Согласно классификации FDA, только 20 % назначений может считаться безопасным для
плода, 27 % назначений — относительно безопасны, что в стоимостном выражении составило 22 % затрат. В целом 15 % назначений представляли потенциальный риск для плода (риск не исключен — 14 % и 1 % — риск доказан) — 14 % затрат.
Было установлено, что 38 % назначений приходилось на ЛП, не представленные в классификации FDA. Безопасность их применения не доказана, и, следовательно, их использование связано с риском для плода. Эта группа была обозначена «НК». На ее обеспечение приходилось 44 % затрат.
Категория А (безопасных ЛП) представлена 14-ю ЛП: витаминами, препаратами железа, магния сульфатом и гормонами щитовидной железы (66,7, 23,3, 7,5 и 2,5 % назначений и 73,7, 24,9, 0,9 и 0,5 % в стоимостном выражении соответственно).
Категория В представлена 39 ЛП. Курантил, метил-допа, антибиотики группы цефалоспоринов были
5,0
15,0
1,1
3,5
4,0
7,7
0,3
1,3
14,0
3,4
20,7
1,0
4,9
2,1
3,0
7
назначены в 33,3, 12,7 и 9,2 %, что в стоимостном выражении составило 39,6, 6,2 и 10,3 % соответственно.
Частота назначения и стоимость 27 ЛП категории безопасности С представлена на рис. 3. Необходимо отметить сложившуюся практику частого назначения беременным (27,1 %) плазмозамещающих и перфузионных растворов: натрия хлорида, глюкозы, раствора Рингера (суммарно 46,9 % назначений и 48,6 % затрат категории С). Согласно данным FDA, исследования тератогенности на животных репродуктивного возраста препаратов данной группы не проводились, и значит, влияние на репродуктивную функцию и вред для плода от их использования неизвестен. The National Library of Medicine рекомендует использовать растворы натрия хлорида, глюкозы, Рингера у беременных только в случае настоятельной потребности [10].
Категория D в исследовании занимала 1 % назначений и была представлена восьмью ЛП: повидон-йодом антисептического действия, мефипристоном и препаратами, действующими на нервную систему: фенобарбиталом, карбамазепином, вальпроевой кислотой, ламотриджином, бензодиазепинами.
В число препаратов, не классифицированных FDA и объединенных в группу НК, вошли 45 ЛП с неустановленной тератогенной активностью (рис. 4). В данной группе наиболее назначаемым был экстракт валерианы (18,3 %). В литературе имеются ограниченные данные о безопасности ее применения, а использование во время беременности не рекомендовано, т. к. химический состав, проявляющий токсичные свойства в лабораторных исследованиях, вызывает неблагоприятные побочные эффекты [13]. С точки зрения доказательной медицины валериана обладает невысоким уровнем доказательности С (неясная научная доказательность использования) по способности уменьшать тревожность, депрессию, бессонницу и вызывать седативный эффект [13]. Поскольку 48 % препаратов, назначаемых беременным в стационаре, данной категории включены в перечень ЖНВЛС, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, данные настоящего исследования необходимо учитывать при составлении Формулярных перечней для акушерских отделений патологии беременности.
Существующая точка зрения, что при осложнениях беременности для улучшения показателей выживаемости и/или здоровья ребенка и матери следует использовать только лекарства с доказанной безопасностью, обуславливает необходимость рекомендации ограничения использования в практике стационаров патологии беременности группы препаратов с недоказанным риском, а также использования плазмозамещающих растворов только по строгим показаниям.
Таким образом, 98,77 % беременных акушерского отделения патологии беременности получали лекарственную терапию. Среднее количество ЛП в курсе лечения составило 5,58±0,41, максимально увеличиваясь до 15 ЛП за курс. 15 % назначений представляли потенциальный риск для плода, что составило 14 % затрат. Для 38 % назначений риск тератогенности и эмбриотоксичности не установлен, что по отношению к стоимости лекарственной помощи составило 44 % затрат.
Определенная в исследовании доля лекарственных препаратов с потенциальной опасностью и неисследованной безопасностью для плода диктует необходимость пересмотра формулярных перечней ЛП для акушерских стационаров в целях обеспечения
безопасности и максимизации экономической эффективности лечебного процесса.
При условии такого пересмотра формулярных перечней возникают условия для оптимизации затрат на лекарственную помощь беременным.
Библиографический список
1. Стриженок, Е. А. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемио-логического исследования / Е. А. Стриженок, И. В. Гудков, Л. С. Страчунский // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2007. — Т. 9. — № 2. — С. 162— 175.
2. Andrade, S. E. Prescription drug use in pregnancy / S. E. Аnd-rade, J. H. Gurwitz, R. L. Davis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — 191 (2). — Р. 398 — 407.
3. Use of prescription medications with a potential for fetal harm among pregnant women / S. E. Andrade [et al.] // Pharmacoepi-demiol. Drug Saf. — 2006. — 15 (8). — Р. 546 — 554.
4. Czeizel, A. E. The role of pharmacoepidemiology in pharma-covigilance: rational drug use in pregnancy / A. E. Czeizel // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 1999. — 8 (Suppl. 1). — Р. 55 — 61.
5. Sachdeva, P. Drug use in pregnancy; a point to ponder! / Р. Sachdeva, B. G. Patel, B. K. Patel // Indian J. Pharm. Sci. — 2009. — 71 (1). — Р. 1 — 7.
6. Addis, A. Risk classification systems for drug use during pregnancy: are they a reliable source of information? / А. Addis, S. Sharabi, M. Bonati // Drug Saf. — 2000. — 23 (3). — Р. 245 — 253.
7. Are herbal medicinal products less teratogenic than Western pharmaceutical products / K. Y. Leung [et al.] // Acta. Pharmacol. Sin. — 2002. — 23 (12). — Р. 1169— 1172.
8. Астахов, А.В. Беременность и лекарства / А. В. Астахов, В. К. Лепахин // Безопасность лекарств и фармаконадзор. — 2009. — № 2. — С. 3 — 22.
9. Практическое руководство по антиинфекционной терапии / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. — Смоленск : МАКМАХ. — 2007. — 464 с.
10. DailyMed [Electronic resource]. — U. S. : National Library of Medicine, 2010. — Режим доступа : http://dailymed.nlm.nih.gov/ dailymed/about.cfm, свободный. — Загл. с экрана.
11. Анализ фармакотерапии у беременных / Е. В. Елисеева [и др.] // Безопасность лекарств и фармаконадзор. — 2009. — № 2. — С. 23 — 28.
12. Статистические показатели здравоохранения Омской области, здоровья населения, деятельности отрасли и служб в 2008 году. — Омск : Министерство здравоохранения Омской области. — 2009. — Ч. 1. — 96 с.
13. MedlinePlus : Drugs & Supplements [Electronic resource]. — U. S. : National Library of Medicine, 2010. — Режим доступа : http:// www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html, свободный. — Загл. с экрана.
САЛТУК Алёна Валерьевна, аспирантка кафедры фармации Омской государственной медицинской академии.
ГРИШИН Александр Владимирович, доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой фармации Омской государственной медицинской академии.
ШУКИЛЬ Людмила Владимировна, кандидат фармацевтических наук, заместитель министра здравоохранения Омской области, начальник управления по фармацевтической деятельности и производству лекарств.
РЫЖКОВА Ирина Александровна, врач-терапевт
клинического родильного дома № 6.
Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © А. В. Салтук, А. В. Гришин, Л. В. Шукиль, И. А. Рыжкова
