CC BY
33
А. З. Дроздов, Б. М. Коган // Наркология. - 2005. - № 6. -С. 38-41.
6. Крупицкий, Е. М. Зависимость от коаксила: сообщение о случае / Е. М. Крупицкий, А. М. Бураков // Наркология. - 2007. -№ 1. - С. 73-75.
7. Шевцова, Ю. Б. Синдром зависимости от тианептина (коаксила) / Ю. Б. Шевцова // Наркология. - 2008. - № 2. - С. 56-59.
8. Особенности биотрансформации антидепрессантов: клиническое значение для персонализированного выбора / В. Г. Кукес [и др.] // Врач. - 2007. - № 11. - С. 2-5.
РОСКОШНАЯ Дина Вадимовна, ассистент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии.
СКАЛЬСКИЙ Сергей Викторович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Омской государственной медицинской академии. ТИТОВ Дмитрий Сергеевич, заместитель главного врача по лечебной работе наркологического диспансера.
Адрес для переписки: e-mail: dina_roskoshnaya@ mail.ru
Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © Д. В. Роскошная, С. В. Скальский, Д. С. Титов
УДК 616.24-002-022.91-07:612.017.1 Q. Н. САБИТОВА
В. И. СОВАЛКИН
Омская государственная медицинская академия
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ РАЗЛИЧНОГО ТЕЧЕНИЯ
Изучено содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке крови 73-х пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого и тяжелого течения. Выявлено, что повышение уровня ИЛ-8 ассоциируется с тяжелым течением пневмонии и обширным повреждением легочной ткани. Исходно более высокий уровень ИЛ-10 в сыворотке крови соответствовал затяжному течению заболевания. Полученные данные могут быть использованы для оценки прогноза и степени тяжести пневмонии. Ключевые слова: внебольничная пневмония, цитокины.
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям. Общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек [1, с. 479].
Несмотря на успехи в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть существенных изменений в уровнях заболеваемости и смертности. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от инфекционных болезней человека и 6-е место среди всех причин летальности. В зависимости от тяжести течения летальность при ВП составляет от 1-5 до 40 % [2].
Главная роль в развитии воспалительной реакции в респираторных отделах легких принадлежит иммунной системе. В сложных иммунных механизмах основную регуляторную функцию выполняют цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия. Нарушение секреции и дисбаланс соотношения оппозиционных пулов может играть важную роль в развитии цитокинопосредованного повреждения легочной ткани [3].
Цель исследования: изучить содержание уровня интерлейкина-8 (ИЛ-8) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови у пациентов с различным вариантом течения ВП.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 73 пациента с ВП (44 мужчины и 29 женщин) в возрасте 47,7±14 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ГУЗОО ОКБ в 2009 г. Для подтверждения диагноза пневмонии использовались стандартные клинико-рентгенологические и лабораторные критерии (остролихорадочное начало, продуктивный кашель, фокус крепитации или мелкопузырчатые хрипы, лейкоцитоз >10х109/л и (или) палочкоядерного сдвига (>10 %), рентгенологически — свежие ин-фильтративные изменения).
Из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом, застойной сердечной и почечной недостаточностью, новообразованиями, подтвержденной ВИЧ-инфекцией, больные, получавшие терапию иммунодепрессантами, беременные женщины.
По степени тяжести все пациенты были распределены на 2 группы: 1-ю группу составили пациенты с нетяжелой ВП (п = 46), 2-ю группу — с тяжелой ВП (п = 27). В соответствии с критериями Российского респираторного общества пневмонию относили к тяжелой, если она соответствовала одному из нижеперечисленных критериев: частота дыхания>30 в минуту,
систолическое артериальное давление<90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление<60 мм рт. ст., многодолевое поражение, острая почечная недостаточность, нарушение сознания, лейкопения, гемоглобин<100 г/л, гематокрит<30 % [1, с. 492].
Определение уровня цитокинов в сыворотке крови осуществлялось с помощью наборов реагентов ИФА-БЕСТ фирмы «Вектор-БЕСТ» (г. Новосибирск) для ИЛ-8 и наборов реагентов Прокон, Протеиновый контур (г. Санкт-Петербург) для ИЛ-10 в 1-е сутки госпитализации. Исследование проводили на базе ЦНИЛ ОмГМА. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось в 1-е сутки, 10—14 день и через 3 недели от момента госпитализации.
Данные представлены в виде Ме ^25; Q75), где Ме — медиана, Q25 и Q75 — верхний и нижний квартили. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (и), критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Заболевание начиналось остро: симптомы заболевания нарастали в течение часов и дней. У 41 % паци-
ентов легочное воспаление развилось на фоне предшествующей ОРВИ, треть пациентов связывает начало заболевания с переохлаждением. Группы были сопоставимы по возрасту, проводимой антибактериальной терапии. Среди больных с тяжелым течением ВП отмечалось преобладание лиц мужского пола (табл. 1). При изучении сопутствующей патологии достоверных различий в группах наблюдения получено не было. Хронические обструктивные заболевания легких отмечены у трети больных. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца встречались у 39,5 и 28,9 % пациентов соответственно. Половина пациентов 2-й группы имела привычку табакокурения, что в 2 раза чаще в сравнении в пациентами 1-й группы (табл. 2).
В клинической картине заболевания на ранних стадиях в обеих группах преобладал синдром интоксикации. Основными жалобами в начале заболевания были лихорадка, одышка, продуктивный кашель, в том числе с наличием гнойной мокроты, боль в грудной клетке на стороне поражения (рис. 1). У 5 (6,8 %) пациентов отмечалась стертость клинической симптоматики в виде слабовыраженной лихорадочной реакции или ее отсутствия, отсутствии интоксикации, лейкоцитоза. На фоне лечения динамика симптомов
Таблица 1
Общая характеристика больных
Показатель 1 -я группа 2-я группа
Мужчины 24 (52%) 20 (74%)
Женщины 22 (48%) 7 (26%)
Возраст, годы 45,6 ± 19 50,2 ± 14
Время от начала заболевания до обращения к врачу, дни 3,9 ± 3,9 6,1 ± 5,8
Таблица 2
Условия возникновения пневмонии и сопутствующая патология
Показатель 1-я группа 2-я группа
п % п %
Острая респираторная вирусная инфекция 21 50 9 33
Переохлаждение 14 30 8 30
Курение 12 26 14 52
Хроническая обструктивная болезнь легких 14 30 8 30
Ишемическая болезнь сердца 13 28 8 30
Гипертоническая болезнь 17 37 11 41
50 40 302010-
И
п
□ 1 группа
□ 2 группа
Лихорадка
Одышка Продуктивный Боль в грудной Кровохарканье кашель клетке
Рис. 1. Частота регистрации жалоб больных при поступлении в стационар
90
80
70
60
0
130
Рис. 2. Частота регистрации жалоб больных при выписке из стационара
Таблица 3
Сравнительная характеристика клинических показателей у больных обследуемых групп
Показатель 1 -я группа 2-я группа р
Температура тела, °С 38,2 ± 0,8 38,9 ± 0,8 < 0,01
Нормализация температуры тела, дни 7,2 ± 5,2 14,1 ± 8,2 < 0,01
Частота дыхания (ЧД) 20,3 ± 1,4 22,5 ± 4,1 < 0,01
Систолическое артериальное давление 124 ± 26,6 126 ± 22 > 0,05
Диастолическое артериальное давление 80,1 ± 12 81 ± 13,5 > 0,05
Таблица 4
Распространенность воспалительного очага обследованных больных ВП
Объем поражения 1 -я группа 2-я группа
П % п %
Сегментарная инфильтрация 10 22 0 0
Инфильтрация в пределах одной доли 15 33 2 7,5
Долевая инфильтрация 21 45 6 22
Многодолевая инфильтрация 0 0 19 70,5
была положительной. При выписке у некоторых пациентов сохранялись одышка, сухой кашель, боль в грудной клетке (рис. 2).
Объективно у пациентов при поступлении в стационар выслушивались ослабление дыхания, влажные хрипы, крепитация, укорочение перкуторного звука.
При анализе клинических проявлений более выраженные изменения наблюдались у пациентов 2-й группы — более часто встречалось кровохарканье (22 % против 11), более выраженные температурная реакция (38,9±0,8 против 38,2±0,8 °C; p<0,01), дыхательная недостаточность (ЧД 22,5±4,1 против 20,3± ±1,4; p<0,01), в сравнении с пациентами 1-й группы. В дальнейшем достоверно более раннюю нормализацию температуры отмечали у пациентов 1-й группы (7,2±5,2 против 14,1±8,2 дней; p<0,01) (табл. 3).
У всех больных рентгенологически выявлены ин-фильтративные изменения. У пациентов 1-й группы выявлялась сегментарная или полисегментарная инфильтрация в пределах одной доли, тогда как у пациентов 2-й группы определялись изменения лобар-ного, а в большинстве случаев — мультилобарного поражения (табл. 4).
В динамике у пациентов 2-й группы наблюдалось более позднее разрешение инфильтрации легочной ткани (30±13,4 против 16,5±13,6 дней; p<0,05), чаще развивался поствоспалительный фиброз (63 % против 30,5). У 54 % пациентов 2-й группы имело место затяж-
ное течение заболевания, что проявлялось неполным разрешением пневмонической инфильтрации к исходу 4-й недели от начала заболевания на фоне адекватной антибактериальной терапии (1-я группа — 19 %).
У всех пациентов отмечена повышенная СОЭ, у 40 % отмечен лейкоцитоз в сочетании с палочкоядер-ным сдвигом, у 10 % больных лейкопения.
Воспалительный процесс сопровождается закономерными изменениями цитокинового статуса, которые во многом определяют развитие, тяжесть и исход пневмонии.
В ответ на стимуляцию антигенами продуцируются провоспалительные цитокины, которые действуют на иммунокомпетеные клетки, инициируя воспалительный ответ [4]. Известно, что ИЛ-8 синтезируется преимущественно моноцитами, макрофагами и нейтрофилами. ИЛ-8 усиливает адгезию нейтро-филов к эндотелию и их дегрануляцию, вызывает массивную инфильтрацию тканей нейтрофилами. Его действие направлено на предотвращение дальнейшей тканевой деструкции, изоляцию и уничтожение патогена [5]. Однако защитная роль провоспалитель-ных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально в очаге воспаления, регулируя развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителия, и не выходят в системных кровоток [6]. Гиперпродукция цитокинов
Таблица 5
Содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке крови исследуемых групп
Цитокины 1 -я группа 2-я группа р
ИЛ-8, пг/мл 7,5 (1,6; 17,4) 12,2 (7,8; 23,1) < 0,05
ИЛ-10, пг/мл 0,1 (0,1; 7,0) 0,1 (0,1; 8,1) > 0,05
Содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке крови в зависимости от объема поражения
Таблица 6
Цитокины Инфильтрация в пределах одной доли (п = 54) Многодолевая инфильтрация (п = 19) р
ИЛ-8, пг/мл 3,8 (1,6; 9,5) 16,3 (7,8; 23,1) < 0,01
ИЛ-10, пг/мл 0,1 (0,1; 6,1) 0,1 (0,1; 8,9) < 0,05
Уровень ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов в зависимости от длительности течения заболевания
Таблица 7
Цитокины Незатяжное течение (п = 59) Затяжное течение (п = 24) р
ИЛ-8, пг/мл 8,05 (2,2; 17,4) 13,4 (7,1; 38,2) > 0,05
ИЛ-10, пг/мл 0,1 (0,1; 2,2) 3,85 (0,1; 12,7) < 0,05
ведет к развитию системной воспалительной реакции и может служить причиной ряда патологических состояний. Для избежания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов. Сильнейшим ингибитором всех провоспалительных цитокинов макрофагами является ИЛ-10. При этом избыток ИЛ-10 ведет к снижению противоинфекционной защиты, усугубляя прямое повреждающее действие микроорганизмов и их токсинов на ткани [7 — 8].
Иммунологическое исследование показало, что у пациентов 2-й группы наблюдается повышение уровня ИЛ-8 — 12,2 против 7,5 пг/мл (р<0,05), в сравнении с 1-й группой больных (табл. 5).
Анализируя показатели цитокинов в зависимости от объема поражения легочной ткани установлено, что с увеличением площади поражения уровень ИЛ-8 возрастает с 3,8 до 16,3 пг/мл (р<0,05). Это подтверждает данные о повреждении тканей при избыточной активации клеток в очаге воспаления за счет усиленного выброса супероксидных радикалов и фагоцитоза (табл. 6).
Значимых изменений уровня ИЛ-10 в указанных группах не выявлено.
При дифференцировке пневмоний в зависимости от длительности течения выявлена тенденция к более высокому уровню сывороточного ИЛ-8 у пациентов с затяжным течением заболевания. Обнаружено значительное преобладание уровня ИЛ-10 в начале заболевания у пациентов с неполным разрешением инфильтрации легочной ткани к исходу 4-й недели — Ме составила 3,85 пг/мл, что превышает показатели уровня ИЛ-10 при незатяжном течении — 0,1 пг/мл (р<0,05) (табл. 7). Подавляя провоспалительную активность, ИЛ-10 может приводить к глубоким дефектам антиинфекционной защиты, замедлению репара-тивных процессов в паренхиме легкого и, как следствие, более длительному разрешению инфильтрации легочной ткани.
Выводы
1. Тяжелое течение ВП характерно для лиц мужского пола, чаще развивается на фоне курения и характеризуется более выраженной клинической картиной, затяжным течением заболевания.
2. У больных тяжелой ВП регистрируется более высокий уровень ИЛ-8, отражая активацию иммуно-компетентных клеток в ответ на воспаление. Значительно изменяется уровень ИЛ-8 в зависимости от объема поражения легочной ткани, что является показателем повреждения легочной ткани при избыточной активации нейтрофилов в очаге воспаления.
3. Увеличение ИЛ-10 в сыворотке крови больных в начале заболевания приводит к подавлению воспаления на ранних этапах, нарушению противоин-фекционной защиты и может служить прогностическим признаком затяжного течения заболевания.
Библиографический список
1. Чучалин, А. Г. Респираторная медицина / А. Г. Чучалин. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - 797 с.
2. Чучалин, А. Г. Пневмония / А. Г. Чучалин, А. И. Синопаль-ников, Н. Е. Чернеховская. — М. : Экономика и информатика,
2002. — 480 с.
3. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией / А. А. Останин [и др.] // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 38 — 45.
4. Пальцев, М. А. Цитокины. От теории к практике / М. А. Пальцев // Вестник Российской академии наук. — 1996. — Т. 66, № 12. — С. 1079— 1084.
5. Фрейдлин, И. С. Иммунная система и ее дефекты / И. С. Фрейдлин. — СПб. : ПТФФ «Полисан», 1998. — 110 с.
6. Симбирцев, А. С. Цитокины — новая система регулирования защитных реакций организма / А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 1. — С. 9—16.
7. Состояние системы цитокинов при нозокомиальных пневмониях / Е. В. Маркелова [и др.] // Цитокины и воспаление. —
2003. — Т. 2, № 1. — С. 14—19.
8. Дранник, Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Н. Дранник. - М. : МИА, 2003. - 603 с.
САБИТОВА Ольга Николаевна, аспирантка кафедры госпитальной терапии.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии. Адрес для переписки: e-mail: olleus@mail.ru Статья поступила в редакцию 18.08.2010 г. © О. Н. Сабитова, В. И. Совалкин
УДК 614.273+616-082.6+ 618.2:615.859
А. В. САЛТУК А. В. ГРИШИН Л. В. ШУКИЛЬ И. А. РЫЖКОВА
Омская государственная медицинская академия
Министерство здравоохранения Омской области
Клинический родильный дом № 6, г. Омск
ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ
Представлены результаты исследования, отражающего практику назначения лекарственных средств беременным с экстрагенитальной патологией в акушерских стационарах г. Омска. Проведен сравнительный анализ лекарственных препаратов исходя из свойств эмбриотоксичности и тератогенности, с учетом ассортимента и объема потребления, распределения прямых затрат на лекарственную помощь. Разработаны рекомендации по совершенствованию лекарственной помощи беременным, находящимся на стационарном лечении.
Ключевые слова: беременность, прямые затраты, лекарственные средства.
Применение лекарств во время беременности — явление, находящееся в сфере пристального внимания исследователей всего мира. По данным научных исследований, более 80 % беременных принимали не менее одного лекарственного препарата (ЛП), а средний уровень потребления в период вынашивания составляет 2,9 наименования ЛП [1-3]. При этом до 5 % врожденных пороков у плода связывается с воздействием лекарств [4-5].
Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в разных странах разрабатывают классификации категорий риска при беременности. Наиболее широко применяемыми являются классификация, разработанная Управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами США — Food and Drug Administration (FDA), классификация FASS (Швеция) и классификация ADEC (Австралия) (табл. 1) [6].
Согласно этим классификациям, существует перечень препаратов с доказанным тератогенным и эмб-риотоксическим эффектом [7-10], данные о безопасности большинства лекарств для применения во время беременности в литературе отсутствуют.
Вероятность повышенной лекарственной нагрузки возникает вследствие необходимости лекарственного воздействия по поводу хронической патологии, не относящейся к репродуктивной сфере [11].
Количество беременных с экстрагенитальной патологией по данным Министерства здравоохранения Омской области в 2008 году составило 761,1 на тысячу беременных [12].
На сегодняшний день существуют немногочисленные работы, посвященные потреблению ЛП беременными. В исследованиях Е. А. Стриженок и Е. В. Елисеевой рассматривались фармакоэпидемио-логические аспекты лекарственной нагрузки на женщин без учета экономических составляющих [1, 11].
Целью исследования явилась разработка подхода к оптимизации ассортимента ЛП, используемого для оказания лекарственной помощи беременным с экстрагенитальной патологией в стационаре родильного дома с позиций безопасности для плода и фармако-экономической целесообразности.
Материал и методы исследования
Работа выполнена в дизайне сплошного ретроспективного исследования, которое проводилась на базе акушерского отделения патологии беременности клинического родильного дома № 6. В ходе исследования сделаны выписки из 406 историй беременности и родов женщин, находящихся на лечении в отделении патологии беременности в 2009 году.
