CC BY
16
медицинскии
совет и 2013
А.П. ПЕРЕВЕРЗЕВ, В.К. ЛЕПАХИН, д.м.н., профессор, кафедра общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
НА ПРОБЛЕМУ ПРИМЕНЕНИЯ ЛС С НАРУШЕНИЕМ ПРЕДПИСАНИЙ ИНСТРУКЦИИ
Проблема контроля безопасности лекарственных средств является на сегодняшний день актуальной
во всем мире. Это обусловлено использованием в медицинской практике высокоактивных лекарственных средств (ЛС), сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и рядом других причин, среди которых можно назвать применение ЛС с нарушением предписаний официально утвержденных инструкций по медицинскому применению.
Ключевые слова: безопасность лекарственных средств, нарушение предписаний, инструкция по медицинскому применению
В зарубежной литературе такого рода использование лекарственных препаратов (ЛП) обозначается специальным термином «off-label use of drugs», подразумевающим назначение ЛП по показаниям, в возрастных группах, дозировках, путях введения и т. д., отличающихся от рекомендованных в утвержденной инструкции по медицинскому применению [7].
Следует отметить, что в медицинской практике возникают ситуации, при которых применение препаратов с нарушением предписаний неизбежно. Существует целый ряд редких заболеваний, эффективная фармакотерапия которых не разработана либо отсутствуют специфические средства лечения данной патологии, при этом имеющиеся научные данные дают основание предположить возможность достижения куративного или паллиативного эффекта при применении определенного ЛП. Другими причинами назначений ЛС с нарушением предписаний инструкции являются отсутствие по этическим соображениям клинических исследований на определенных группах пациентов (беременные и дети), а также медицинские ошибки, вызванные недостаточностью знаний об информации, содержащейся в инструкции по медицинскому применению или небрежностью.
Можно выделить следующие группы пациентов, у которых наиболее часто отмечается использование ЛС с нарушениями предписаний инструкций:
■ дети,
■ беременные женщины,
■ пациенты, страдающие редкими (орфанными) заболеваниями,
■ онкологические больные,
■ пациенты, страдающие патологией, для которой эффективная медикаментозная терапия еще не разработана [5, 10].
Так, в Европе лишь 35% ЛС, находящихся на рынке, разрешены к применению у детей. Похожая ситуация наблюдается и в США, где FDA одобрены к назначению детям только 20-30% ЛС [9].
В России проведенный анализ 2375 сообщений о НР у детей, зарегистрированных в отечественной БД НР «АИС Росздравнадзор» за период 2009-2011 гг., показал, что в 398 (16,8%) из них содержатся сведения о развитии осложнений фармакотерапии вследствие применения ЛС с нарушением предписаний инструкции. Дальнейший анализ сообщений показал, что в 41% случаев применялись ЛС, противопоказанные детям; в 20,6% использовались дозы, отличные от указанных в инструкции, а в 17,3% сообщений указывалось на назначение ЛС по незарегистрированным показаниям. Среди групп ЛП, противопоказанных детям, наибольшее число сообщений приходилось на противомикробные препараты (19%), психофармакологические средства (16%) и противовирусные препараты (4,9%) [1].
В гинекологии, по мнению группы немецких ученых, около 91% врачей используют ЛС off-label, в том числе у беременных женщин - 54% случаев, при этом только 34% специалистов полагают, что такого рода лечение может быть ассоциировано со значительными рисками. Среди групп ЛС чаще всего с нарушением предписаний инструкции использовались утеротоники (34% случаев) [8].
В России анализ назначений ЛС у беременных, проведенный Е.А. Стриженок, выявил, что 62% беременных назначалось от 6 до 15 ЛП; 15% женщин получали 16-20, а 5% - 21-26 лекарств за время беременности. Практически каждой (94,7%) пациентке назначалось 5,2 ± 3,1 препаратов с неустановленной безопасностью; 75,9% назначались 1,9 ± 1,1 ЛС с возможным риском для плода (категория С по классификации FDA), а 6,4% - 1,0 ± 0,2 препаратов с доказанным риском для плода (категории D и X). Также автором было показано, что 80% беременных женщин не соблюдают рекомендации врача по приему назначенных лекарств, 58% из них принимают ЛП без предварительной консультации со специалистом здравоохранения [4].
В аналогичной работе Е.В. Елисеевой и соавторов из Владивостокского государственного медицинского университета было показано, что только 44,5% из назначенных антибактериальных препаратов системного действия имели официальное разрешение к использованию в различные периоды беременности. При этом были установлены случаи
медицинскии
совет » 2013
использования ацетилсалициловой кислоты в тератогенных дозах и других НПВС, которые могут оказывать тератогенное действие на сердце плода [3].
Таким образом, на сегодняшний день складывается ситуация, при которой, с одной стороны, массовое использование ЛС off-label может служить источником инноваций в области практической медицины, что особенно актуально в случае неэффективности существующих схем лечения, но, с другой стороны, подобное использование ЛС может ставить под угрозу здоровье и жизнь пациента, особенно учитывая тот факт, что зачастую данных о безопасности применения ЛС с нарушением предписаний инструкции недостаточно или вовсе нет.
Особенно стоит отметить, что в российском законодательстве имеется некоторый «пробел» относительно вопроса использования ЛС off-label.
Федеральный закон от 12.04.2010 №б1-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и иные актуальные нормативно-правовые акты, включая Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3, не содержат четких норм права, регулирующих данный вопрос. Специалисты практического здравоохранения таких специальностей, как акушерство и гинекология, а также педиатры (врачи тех специальностей, где имеется значительное число назначений off-label), оказываются в ситуации незащищенности в случае судебных исков как со стороны пациентов, так и со стороны контролирующих органов.
В данном аспекте весьма любопытен опыт зарубежных стран.
Так, в ФРГ врачебным сообществом совместно с представителями производителей лекарственных средств (в лице Союза производителей инновационных ЛС - VFA) были выработаны следующие критерии, в соответствии с которыми можно допустить применение препаратов с нарушением предписания инструкции:
Критерий 1: «Наличие у пациента тяжелого, угрожающего жизни или нарушающего длительное время качество жизни заболевания».
Критерий 2: «Отсутствие специфических средств лечения заболевания, по поводу которого назначается препарат с нарушением предписания инструкции».
Критерий 3: «Научные данные дают основание предположить, что данным препаратом может быть достигнут эффект (куративный или паллиативный) у данного пациента».
Эти критерии, как звучит в их преамбуле, должны применяться ответственно и обязательно в комплексе. Эксперты специально отмечают, что не всегда удается найти данные клинических исследований с уровнем доказательности I и II, ведь речь идет о незарегистрированных параметрах применения ЛС. В большинстве случаев в распоряжении врачей будут лишь отдельные клинические наблюдения, мнения экспертов и иные данные с низкой степенью доказательности.
Одним из возможных решений в сложившейся ситуации является создание специальных экспертных комиссий, которые буду заниматься выработкой заключений о вероятности достижения успеха лечения на основании всех доступных им данных [2].
В США назначение ЛС off-label не является противозаконным, и врачи могут применять в своей практике ЛП с нарушением предписаний инструкции. Также существует законодательно утвержденный перечень источников информации об off-label-применении ЛС, в который входят фармакопея, формуляры и другие источники [6].
Подводя итог всему вышесказанному, хочется вспомнить слова Б.Е. Вотчала о том, что «современная медикаментозная терапия иной раз острее скальпеля хирурга», и призвать специалистов практического здравоохранения более внимательно относиться к назначению ЛС, так как от этого зависит жизнь и здоровье их пациентов.
%
ЛИТЕРАТУРА
1. Кутехова ГВ., Лепахин В.К., Романов Б.К. Выявление назначения лекарственных средств с нарушениями предписаний инструкции (off-label) в педиатрической практике // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения. 2012. №3.
2. Вольская Е.А. Назначения вне инструкции - пределы и возможности // Ремедиум. 2008.
3. Елисеева Е.В., Феоктистова Ю.В., Шмыкова И.И., Гельцер Б.И. Анализ фармакотерапии у беременных // Безопасность лекарств и фармаконадзор. 2008. №2.
4. Стриженок Е.А. Фармакоэпидемиология лекарственных средств у беременных. Смоленск, 2005.
5. Berman A.F., Melnick D. Off-label promotion // On-target sales. Plos medicine. 2008, Oct. Vol. 5. Is. 10. P. 210.
6. C. Lee Ventola. MS Off-Label Drug Information Regulation, Distribution, Evaluation, and Related Controversies. P T. 2009, Aug. № 34(8). P. 428-440.
7. Christopher M. Wittich, a, Christopher M. Burkle, b and William L. Lanierb. Ten Common Questions (and Their Answers) About Off-label Drug Use // Mayo Clin. Proc. 2012, Oct. № 87(10). P. 982-990.
8. Ditsch N., Kümper C., Summerer-Moustaki M., Rückert S., Toth B., Lenhard M., Strauss M.A Off-label use in Germany - a current appraisal of gynaecologic university departments // Eur. J. Med. Res. 2011, Jan. 27. №16(1). P. 7-12.
9. Dos Santos L., Heineck I. Drug utilization study in pediatric prescriptions of a university hospital in southern brazil: off-label, unlicensed and high-alert medications // Farm. Hosp. 2011, Oct. 24.
10. Radley D.C., Finkelstein S.N., Safford R.S. Off-label prescribing among office-based physicians // Arch. Intern. Med. 2006. №166. P. 1021-1026.
