CC BY
158
С.А. Леонов,
д.м.н., профессор И.М. Сон, д.м.н., профессор С.П. Ермаков, Р.И. Девишев
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва
ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ОСНОВЕ ГЛОБАЛЬНОГО БРЕМЕНИ БОЛЕЗНЕЙ DALY И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАТРАТ ПО ВСЕМ ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОКАЗАТЕЛЯ QALY
УДК 614.2
Леонов С.А, Сон И.М., Ермаков С.П., Девишев Р.И. Оценка экономических потерь здоровья населения на основе глобального бремени болезней DALY и эффективности затрат по всем видам медицинской помощи с использованием показателя QALY (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ, г. Москва)
Аннотация: Анализ предотвратимой смертности в аспекте экономических затрат в здравоохранении использовался для оценки результатов охраны здоровья населения. Выявлены проблемы в организации здравоохранения, препятствующие снижению смертности населения. Показано, что стационарная медицинская помощь по-прежнему является ведущим ресурсом снижения смертности российского населения, а финансирование программ охраны здоровья преимущественно стимулирует снижение смертности от причин, управляемых мерами первичной профилактики. Ключевые слова: предотвратимая смертность, модели снижения, экономические потери
□ ценка эффективности функционирования российской системы здравоохранения в целом и ее региональных подсистем имеет важнейшее значение для правильного выбора приоритетов государственной политики в сфере здравоохранения на федеральном и региональном уровнях. Важное место в общей методологии этой оценки уделяется критериям, с помощью которых можно количественно измерить степень улучшения/ухудшения здоровья населения страны и/или ее отдельных территорий.
Всемирная организация здравоохранения исходит из того, что главной целью систем здравоохранения является улучшение здоровья населения, для количественной оценки которого ВОЗ рекомендует показатель потерянных лет здоровой жизни (DALY — disability adjusted life years). DALY — наиболее известный и наиболее часто применяемый показатель меры потерь здоровья по стране в целом, ее отдельным территориям и муниципальным объектам.
С.А. Леонов, И.М. Сон, С.П. Ермаков, Р.И. Девишев, 2011 г.
Для оценки эффективности использования ресурсов в территориальных системах здравоохранения Российской Федерации в будущем также предполагается сравнивать показатели общего уровня здоровья с показателями ресурсного обеспечения систем здравоохранения в отдельных субъектах Федерации.
Основные потери здоровой жизни по всем рассматриваемым возрастным группам
— это потери вследствие нарушений здоровья, не приводящих к смертельному исходу. Эти потери составляют от 99,3% в возрастной группе 5-14 лет до 72,1% в возрастной группе свыше 80 лет. Результаты не сильно различаются по полу и другим возрастным группам.
Потери лет жизни среди мужского населения от преждевременной смертности составляют 17,2% общих потерь лет здоровой жизни мужского населения, а потери вследствие смертности среди женского населения
— только 9,2%.
Наименьшие относительные потери как для мужского, так и для женского населения РФ в 2007 году были в возрастной группе 30-44 года. Чуть более высокие потери DALY были характерны для возрастов 15-29, 5-14 и 0-4 лет, а наибольшие наблюдались в возрастах 60-69 и 70-79 лет.
Суммарные относительные потери индекса DALY и его составляющих во всех возрастах (за исключением возрастов 0-4, 15-29 и 30-44 лет) на 60-80% определяются потерями вследствие неинфекционных болезней.
Что касается потерь от группы неинфекционных болезней, то они являются ведущей причиной потерь от преждевременной смертности (индекс YLL), начиная с 45-летнего возраста; требует внимания также возрастная группа 5-14 лет. Остальные группы причин смерти являются гораздо менее значимыми.
Максимальный вклад в общие относительные потери вследствие заболеваемости у рассматриваемых обобщенных групп заболеваний различаются с возрастом. Вклад в
общие потери причины «Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушения питания» и «Прочие причины» максимален в возрастной группе 0-4 лет и с возрастом устойчиво снижается до 6% у первой группы болезней и до 1-2% у второй группы. Вклад «Неинфекционных болезней» максимален в пожилых и в преклонных возрастах 60-69 и 70-79 лет (70-80%), а «Травм» — в возрастной группе 30-44 года (33-37%).
Другие закономерности наблюдаются у относительных потерь вследствие преждевременной смертности (индекс УН). Роль обобщенной причины «Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушения питания» для возрастной группы 0-4 лет значительно более высокая, эта возрастная группа аналогична по значимости по причине «Неинфекционные болезни» (32% общих потерь от преждевременной смертности). Затем ее значимость существенно снижается, достигая 14% к возрасту 15-29 лет, к возрасту 70 лет и старше ее значимость возрастает, составляя более 92% потерь вследствие преждевременной смертности. Роль «Травм» в потерях в возрастной группе 0-4 лет невысока (менее 15%). Однако значимость данной причины резко возрастает к возрасту 15-29 лет (до 67%). Далее доля потерь от данной причины смерти резко снижается и к 70 годам роль травм уменьшается до 3% общих потерь.
Анализ потерь лет здоровой жизни для отдельных заболеваний выявил, что ведущей причиной в группе «Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушения питания» являются респираторные инфекции. В возрастной группе 15-29 лет их опережают осложнения беременности, родов и послеродового периода. На третьем месте (а для до- и пострепродуктивных возрастов на втором месте) — инфекционные и паразитарные болезни.
140 000 000
120 000 000
100 000 000
80 000 000
60 000 000
40 000 000
20 000 000
0
139 159 267
115 501 983
о \о
(D и со
80 965 568
21 821 132 ^gj 50
72 357 839
Q^V
453
33 531 088
834 776
2 158 915 2 841 479
□ 2007
□ 2020
о ^ 5 о
ф
-е-
8 ь -1 ? й Q- О. Р
<D (D О
I
(D
О Q.
ф -е-
0) X
о а 1=
Рис. 1. Прогноз потерь лет здоровой жизни для населения Российской Федерации
на 2008-2020 гг.
В группе «Неинфекционные болезни» в возрасте 0-4 больший удельный вес имеют болезни органов пищеварения, врожденные аномалии, болезни костно-мышечной системы и нейропсихиатрические нарушения, а также болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (10-20%). В возрастной группе 5-14 лет свыше 80% потерь приходится на болезни органов дыхания.
Начиная с возраста 30 лет и старше, значимой причиной потерь DALY становятся сердечно-сосудистые болезни. К возрасту 70 лет их удельный вес составляет более 50% общих потерь. Основные потери в группе «Травмы» приходятся на травмы внутренних органов — 80-90% практически во всех возрастных группах. В группе «Прочие причины» ведущая роль принадлежит причине «Неправильно классифицированные случаи ИБС», на долю которой приходится от 97% потерь DALY в возрасте 0-4 года до 70% потерь в возрасте 15-19 лет. Ситуация в данной группе причин смерти требует особого внимания, поскольку свидетельствует о серьезных недостатках в диагностике болезней данной группы.
Сравнительный анализ относительных потерь от заболеваемости российского населения в сравнении со странами Центральной Европы (БССЕ) показал, что потери вследствие преждевременной смертности российского населения вполне сопоставимы, а по ряду причин и являются более низкими, чем аналогичные показатели в БССЕ.
Высокий уровень преждевременной смертности в Российской Федерации по сравнению с наиболее развитыми странами во многом может быть обусловлен тем, что в Российской Федерации экстремально высокая заболеваемость. Эта заболеваемость не приводит к высокой смертности по сравнению с бывшими социалистическими странами Европы потому, что лечение большинства заболеваний в России в сравнении с этими странами значительно более эффективно. В сравнении с развитыми европейскими странами это лечение не является столь эффективным и приводит к сверхсмертности российского населения.
В соответствии с прогнозом потери лет здоровой жизни населения Российской Федерации будут устойчиво снижаться и к 2020 году составят 83% от уровня 2007 года (рис. 1).
12 ООО ООО 10 ООО ООО 8 ООО ООО 6 ООО ООО 4 ООО ООО 2 ООО ООО О
7 7 960 305
5 453 266
3 938 168
9 551 395
3 926 502
2 245 889
219 841203 50161217211560
□ 2007
□ 2020
Инфекционные Респираторные Болезни Перинатальные Нарушения и паразитарные инфекции беременности, состояния питания
заболевания родов и
послеродового периода
Рис. 2. Прогноз потерь лет здоровой жизни для населения Российской Федерации на 2008-2020 гг. (по группе заболеваний «Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушения питания»)
При этом опережающими темпами будут снижаться потери от группы «Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушения питания» (рис. 2).
К 2020 году они составят 72,2% от уровня 2007 года. Потери от «Травм» будут равны 74,1% (рис.4) и от группы «Прочие заболевания» — 76%. В то же время потери от «Неинфекционных болезней» будут снижаться медленнее и к 2020 году составят только 89,4% от уровня 2007 года (рис. 3).
Внутри группы «Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушения питания» наиболее быстро будут снижаться потери от беременностей, родов и послеродового периода (57,2%).
Внутри группы «Неинфекционные болезни» уровень потерь от нейропсихиатрических расстройств в 2020 году будет составлять 72,5%, от болезней кожи — 78,4%, от болезней органов пищеварения — 78,9% и от болезней мочеполовой системы — 80,7% от уровня 2007 года.
В соответствии с прогнозом доля потерь лет здоровой жизни вследствие болезней, не
приводящих к смертельному исходу, является весьма высокой в сравнении с потерями вследствие преждевременной смертности.
Не прогнозируется значимого роста доли потерь вследствие заболеваемости от сердечно-сосудистых болезней, которые являются ведущей причиной смерти населения РФ. Прогнозируется, что вклад фактора смертности для сердечно-сосудистых болезней останется значительно выше, чем для большинства других заболеваний. Поэтому снижение смертности от сердечно-сосудистых болезней и до конца прогнозного периода будет оставаться одной их наиболее актуальных задач российского здравоохранения (табл. 1).
Что касается туберкулеза, являющегося сегодня одним из самых распространенных социально значимых заболеваний, то вклад фактора преждевременной смертности в потери лет здоровой жизни и в конце прогнозного периода все еще останется чрезвычайно высоким. Это означает, что в прогнозном периоде нам не удастся справиться с этим опаснейшим социально обусловленным заболеванием.
Л^ Экономика здравоохранения
ШР
Рис. 3. Прогноз потерь лет здоровой жизни для населения Российской Федерации на 2008-2020 гг. (по группе заболеваний «Неинфекционные болезни»)
30 000 000 / г 7
25 000 000 -
20 000 000 - ✓
15 000 000 -
юоооооо -
5 000 000 - ¿—0—л
Л У У * У У У 1 1 V./
о - Травмы внутренних органов Последствия попадания инородного Термические и химические ожоги Обморожения Другие травмы
□ 2007 27 437 683 328 864 1 315 769 61 253 2 332 352
□ 2020 20 671 074 237 318 1 036 438 45 517 1 493 833
Рис. 4. Прогноз потерь лет здоровой жизни для населения Российской Федерации на 2008-2020 гг. (по группе заболеваний «Травмы»)
Таблица 1
Ранги и доли потерь лет здоровой жизни (по индексу DALY) для 20 наиболее значимых групп болезней населения Российской Федерации в 2007 г.
Список нозологических форм заболеваний и травм Величина потерь Ранг потерь Доля потерь
Все болезни 139 159 267 100,0
Неинфекционные болезни 80 965 568 1 58,2
Травмы 33 531 088 2 24,1
Травмы внутренних органов 27 437 683 3 19,7
Сердечно-сосудистые болезни 27 406 878 4 19,7
Инфекционные болезни, материнская смертность, перинатальные состояния и нарушение питания 21 821 132 5 15,7
Травмы конечностей 15 668 678 6 11,3
Болезни органов дыхания 14 400 955 7 10,3
Респираторные инфекции 11 960 305 8 8,6
Другие болезни органов дыхания 10 326 012 9 7,4
Цереброваскулярные болезни 9 675 542 10 7,0
ОРИ нижних дыхательных путей 8 944 182 11 6,4
Травмы головы 8 247 527 12 5,9
Ишемическая болезнь сердца 7 922 689 13 5,7
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением 7 337196 14 5,3
Нейропсихиатрические расстройства 5 836 003 15 4,2
Болезни костно-мышечной системы 5 746 390 16 4,1
Инфекционные и паразитарные заболевания 5 453 266 17 3,9
Болезни органов пищеварения 5 409 979 18 3,9
Злокачественные новообразования 5 203 544 19 3,7
Болезни органов чувств 4 933 219 20 3,5
Следует отметить, что травмы понизят свою относительную значимость в потерях DALY. Их ранг изменится со второго на третий, а сердечно-сосудистые заболевания, наоборот, повысят свою относительную значимость (с 4 на 2). Снизится относительная значимость потерь DALY от острых респираторных инфекций нижних дыхательных путей, нейропсихиатрических расстройств и болезней органов пищеварения. В то же время вырастет относительная значимость их от болезней органов чувств и глаукомы. Снизится относительная роль потерь от травм и злокачественных новообразований.
Анализ долевого вклада отдельных классов заболеваний, приводящих к смерти (экви-
валент DALY), суммарные финансовые потери позволили выявить приоритеты. Ведущее место среди них занимают несчастные случаи, отравления и травмы (38,3%), второе — системы кровообращения (27,7%) и третье место — новообразования (0,2%). Эти 3 класса заболеваний генерируют 76,2% всех финансовых потерь.
Последующие четыре места занимают болезни органов дыхания, пищеварения и неточно обозначенные состояния. Вклад этих классов равен 15,6%. Вклад остальных классов не превышает 8,2%.
Особо следует подчеркнуть, что, несмотря на незначительный долевой вклад (0,3%), по-прежнему приоритетным является
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДАХ И В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД 0,3% БОЛЕЗНИ КОЖИ И ПОДК. КЛ.
БОЛЕЗНИ КРОВИ И КРОВ. ОРГАНОВ БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ 1,7% ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ 6,2% ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ
БОЛЕЗНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ „ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ' НЕТОЧНО ОБОЗНАЧЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
10,2% НОВООБРАЗОВАНИЯ
27,7% БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
38,3% ТРАВМЫ
Рис. 5. Долевой вклад в суммарные финансовые потери DALY отдельных классов
заболеваний, приводящих к смерти
класс осложнения беременности, родов и послеродового периода.
Самостоятельной проблемой является неточно обозначенные состояния, которые отражают качество диагностики. До сих пор вклад этого класса в совокупные финансовые потери достаточно велик (4,7%) (рис. 5).
Показатель ОА1_У (Оиа!11у-АС|и$1еС ^е-Уе-агБ — «годы жизни с поправкой на качество жизни») был разработан для использования при принятии решений в здравоохранении в индустриально развитых странах. Он сфокусирован на учет индивидуальных, субъективных оценок своего здоровья населением. ОА1_У обобщает качество и продолжительность жизни и отражает «полезность здоровья» — численно выраженную величину предпочтения или возможности для индивидуума находиться в данном состоянии.
Считается, что в развивающихся странах точная оценка «нездоровья» (и вообще нетрудоспособности) не представляет большой важности, поскольку на первом месте там стоит задача предотвращения преждевременной смертности, а также из-за отсут-
ствия адекватных данных и относительно высокой стоимости исследований по методике QALY.
Оценки показателей QALY были получены нами на основе использования трех основных подходов: по субъективным оценкам населения (на основе опросов) и на основе объективных данных, учитывающих как показатели DALY, так и суммарно показатели состояния «нездоровья» (в том числе нетрудоспособности, связанной с общей заболеваемостью и инвалидностью).
Показатель начал определяться для стран ЕС в целом с 1994 г. Для отдельных стран оценки делались по состоянию на отдельные годы. По большинству стран имеются только данные по состоянию на 2002 г. (последняя корректировка этих данных ВОЗ — июль 2008 г.).
Направление движения этого показателя для большинства европейских стран по состоянию на 2002 г. является отрицательным (то есть коэффициент QALY, характеризующий удовлетворенность населения здоровьем упал). Так, если для ЕС и таких стран,
как Бельгия, Франция, Италия, этот показатель незначительно вырос в 1994-96 гг. (для ЕС от 0,6602 до 0,667 в 2002 г.), то для многих европейских стран он снизился (Германия, Греция, Дания, Испания, Норвегия, Португалия, Финляндия). Сравнительные данные самооценки здоровья по результатам выборочных опросов (коэффициенты QALY) по России и группе европейских стран приведены в табл. 2. По данным обследования домо-хозяйств, проведенного Федеральной службой государственной статистики (NOBUS, 2003 — National Survey of Household Welfare and Program Participation), этот показатель составил 0,422, что выше, чем в Португалии (0,393), Латвии (0,325) и Эстонии (0,359). При этом показатель, учитывающий также и долю лиц, оценивших свое здоровье как «удовлетворительное», составил уже значение 0,620.
Самооценка уровня здоровья населением России растет в зависимости от уровня потребления и достигает значения 52% для квантильной группы самых богатых. Самооценка здоровья населения по квантилям потребления представлена в табл. 3. Оценки, получаемые методом опросов, характеризуют «низкий» уровень показателей QALY.
Следует отметить, что оценки показателей QALY, получаемые на основе опросов, где оценивается не просто отсутствие болезни, нетрудоспособности или преждевременной смерти, а субъективное ощущение хорошего здоровья, дают, естественно, более низкие значения, чем при других методах оценки QALY.
При отсутствии возможности проведения дорогостоящих и требующих значительного времени выборочных опросов в соответствующих группах населения в расчетах могут быть использованы коэффициенты QALY (веса), получаемые пересчетом из значений тех или иных коэффициентов DALY или их составляющих по соответствующим группировкам, видам и годам.
При втором подходе для расчета количества лет, которые были потеряны в резуль-
тате заболевания или инвалидности, а не просто количества лет здоровой жизни, которые были выиграны за счет медицинского вмешательства, нами использован подход F. Sussi, при котором предполагается, что коэффициенты (веса) QALY и DALY являются практически взаимно дополняющими.
Оценки QALY, по данным 2007 года и прогнозным оценкам на 2015 и 2020 годы с использованием информации, полученной на основе расчетов DALY, в целом для обоих полов и раздельно для мужчин и женщин представлены в таблице 4. Они характеризуют «средний» уровень оценок QALY.
Анализ данных показывает, что в прогнозном периоде несмотря на колебания численности населения России в этом периоде, а также на то, что при этом в данном прогнозе численность населения Российской Федерации в 2020 году почти не отличается от его численности в 2007 году, тем не менее, явно наблюдается рост объема здоровых лет жизни.
В таблице 5 приводится динамика показателей QALY в 2007-2020 годы в сравнении с США, Грецией, Португалией и со странами Центральной и Восточной Европы в целом. При этом сравнение проводится с весовыми коэффициентами QALY для США, а также с последними доступными данными (2002 г.) для Греции, Португалии и в целом для стран Центральной и Восточной Европы.
Результаты по третьему методу расчета показателей QALY («высокий» уровень оценок) приведены в таблице 6. Показатели динамики в ней представлены по форме аналогично таблице 5, но коэффициенты (веса) QALY (и собственно годы QALY) рассчитаны с учетом только состояния собственно «disability» — нетрудоспособности и общей заболеваемости.
Из таблицы 6 видно, что эти показатели являются более оптимистическими, чем предыдущие, гораздо существеннее снижая долю жизни в условиях нездоровья по сравнению с общей ожидаемой продолжительностью жизни. При этом сами годы QALY более зна-
Таблица 2
Самооценка здоровья по результатам выборочных опросов (коэффициенты ОДЬУ) по Российской Федерации и группе европейских стран
Страны 1994 г. 1995 г. 1996 г. 2000 г. 2002 г.
Российская Федерация 0,21 0,422
Австрия 0,772
Бельгия 0,735 0,743
Чешская Республика 0,459 0,548
Дания 0,792 0,790
Эстония 0,357 0,359
Финляндия 66,9 0,547
Франция 0,640 0,774
Германия 0,694 0,648
Греция 0,755 0,509
Италия 0,600 60,1 0,633
Казахстан 48,01
Латвия 0,260 0,325
Литва 0,435
Норвегия 79,4 0,795
Португалия 0,530 0,393
Испания 0,644 0,617
Турция 0,545
Европейский Союз 0,660 0,659 0,657 0,663 0,667
Источник: База данных ВОЗ «Здоровье для всех» и собственные расчеты.
Таблица 3
Самооценка здоровья населения по квантилям потребления, 2003 г.
Квинтили потребления Доля респондентов, охарактеризовавших состояние своего здоровья как:
Хорошее или очень хорошее Удовлетворительное Плохое или очень плохое
1 беднейшие 38 16 47
2 39 20 41
3 39 20 41
4 43 21 35
5 самые богатые 52 20 28
Источник: ЫОВиБ, 2003.
чительны, что связано еще и с увеличением состоянии здоровья. Коэффициент ОА1_У Рос-
продолжительности жизни в целом. Получен- сии к 2020 году постепенно подтягивается к
ные значения ближе к показателям, получен- значению аналогичного коэффициента,
ным ВОЗ, исходящим из соотношения ожида- достигнутого в начале XXI века в США. Для
емой продолжительности жизни общей и в России он достигнет в 2020 году значения
Таблица 4
Количество лет QALY по укрупненным группам возрастов для мужчин и женщин на 2007-2020 годы с учетом показателя DALY
Количество лет QALY
2007 2015 2020
Возрастные группы
Мужчины
0-4 3 140 232 4 040 737 4 094 578
5-14 6 661 262 7451 217 8 568 928
15-29 14511 131 12 106 561 10 522 106
30-44 10 252 836 13 220 209 14 981 473
45-59 6 841 289 8 460 649 9105178
60-69 1 053 949 2 352 258 3 391 535
70-79 70 545 100 068 401 833 888
80+ -64 673 136419 223 001
ВСЕГО (мужчины) 42 466 570 48 313203 51 720 688
Женщины
0-4 3 135 793 3 966 065 3 987 144
5-14 6 452 907 7 059 060 8 135 767
15-29 15 424 990 11 352 273 10246716
30-44 13 026 503 14 323 207 15 918 004
45-59 12916231 11 846 305 12 334 041
60-69 4379912 6 399 780 7 334 221
70-79 2 257 303 1 572 381 2 732 942
80+ 8 192 399 334 507 311
ВСЕГО (женщины) 57601 831 56 918 405 61 196 148
ИТОГО (оба пола) 100 068 401 105231 608 112 916 836
Таблица 5
Динамика ОДЬУ в 2007-2020 годы в сравнении с США, Грецией, Португалией и со странами Центральной и Восточной Европы в целом
Российская Федерация Уровень весов QALY-РФ от уровня др. стран (%)
Годы Веса QALY QALY (годы в тыс.) Темпы роста QALY (%) США Греция Португалия Страны ЦВЕ
2007 0,704 100 068,4 100,0 78,5 77,7 79,4 80,1
2015 0,744 105 231,6 105,2 83,0 82,1 84,0 84,7
2020 0,791 112 916,8
112,8 88,2 87,3 89,3 90,0
92,6% от рассматриваемого значения для США, притом в 2007 году он составлял только 82,4% от него.
Таким образом, можно сделать заключение, что даже при не самом оптимистическом прогнозе изменения общей численности населения, тем не менее, можно сделать
вывод, что уровень здоровья населения возрастет за этот период на величину порядка 9-13%.
Статическая экономическая выгода (то есть стоимость дополнительного года здоровой жизни, выраженная как величина валового внутреннего продукта (ВВП) на душу здо-
Таблица 6
Динамика QALY (по «disability») в 2007-2020 годы в сравнении с США, Грецией, Португалией и со странами Центральной и Восточной Европы в целом
Российская Федерация Уровень весов QALY-РФ от уровня др. стран (%)
Годы Веса QALY QALY (годы в тыс.) Темпы роста QALY (%) США Греция Португалия Страны ЦВЕ
2007 0,806 114 667,2 100,0 90,0 89,0 91,0 91,8
2015 0,833 117 793,7 102,7 92,9 91,9 94,0 94,8
2020 0,875 124 970,7 109,0 97,75 96,6 98,8 99,6
рового населения) от повышения ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) населения Российской Федерации оценивается как 1,6-1,8% от ВВП России, соответственно, в 2007-2020 годах. При этом на год ОПЗЖ населения России приходится от 605,1 млн. руб. в 2007 г. до 1056,4 млн. руб. в 2020 г. или от 38,6 до 67,4 млн. долл., соответственно, по паритету покупательной способности 2007 г.
Оценка жизни, прожитой в определенном состоянии здоровья, — это основной показатель «качества», которое используется в анализе стоимости-эффективности. Иными словами, шкала весов ОА1_У позволяет переводить ощущение человеком «качества его жизни» в определенное число. Например, на шкале от 0 к 1 индивидуум, который рассматривает себя как человека, находящегося в состоянии полного здоровья, может оценить свою жизнь как 1, в то время как человек, который хотел бы предпочесть смерть своему состоянию, оценил бы качество жизни как 0. С другой стороны, человек с хроническим заболеванием может оценить свою жизнь, например, на уровне 0,7, указывая, что он оценивает год своей жизни как семь десятых года, прожитого в состоянии полного здоровья.
Общее количество ОА1_У в данном состоянии здоровья равняется произведению веса ОА1_У и количества лет, прожитых в данном состоянии. В то время как ОА1_У представляют собой год, прожитый в состоянии
полного здоровья, вес ОА1_У представляет собой пропорцию лет, которые прожиты в состоянии полного здоровья. На этой основе, зная или оценивая соответствующий вес ОА1_У, может быть сделана оценка, например, ожидаемой продолжительности здоровой жизни при рождении (ОПЗЖ), исходя из значения ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ).
При проведении сравнительной оценки соотношения стоимости-эффективности по годам прогнозного периода на основе ОА1_У предварительно задаются значениями совокупных (государственных и частных) расходов на здравоохранение на 2007, 2015, 2020 годы, и по ним и прогнозу населения России рассчитываются уже подушевые совокупные расходы.
В таблице 7 представлены как абсолютные, так и подушевые совокупные расходы на здравоохранение, а также их изменения по отношению к 2007 году. Затем, исходя из рассчитанных ранее весов ОА1_У и прогноза значений ожидаемой продолжительности жизни в 2007-2020 гг., рассчитывается ожидаемая продолжительность здоровой жизни (ОПЗЖ) в 2007-2020 гг. После чего определяются прогнозные значения подушевых расходов на медицинскую помощь, приходящихся на один год здоровой жизни. Одновременно определяются изменения показателей ОА1_У, ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ), общих и подушевых расходов на год ОПЗЖ в процентах (табл. 7).
Таблица 7
Подушевые совокупные расходы на здравоохранение РФ в 2007-2020 гг.
Годы Совокупные расходы на здравоохранение
Всего, млрд. руб. в % к 2007 г. Подушевые, тыс. руб. в % к 2007 г.
2007 1815,0 100,0 12,8 100,0
2015 3686,5 203,1 26,1 203,9
2020 5545,0 305,5 38,8 303,8
Таблица 8
Оценка эффективности затрат медицинской помощи на основе QALY (1) (соотношение «стоимость-эффективность» на год ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ)
Годы Веса в % QALY в % ОПЗЖ
QALY к 2007 г. млн. лет к 2007 г. годы
в % Расходы на год в % к к 2007 г. ОПЗЖ млрд. руб. 2007 г.
2007 0,806 100,0 114,67 100,0 54,5 100,0 33,3 100,0
2015 0,833 103,3 117,79 102,7 58,4 107,1 63,1 189,6
2020 0,875 108,5 124,97 109,0 63,6 116,6 87,2 261,9
В таблице 8 приведена оценка эффективности затрат медицинской помощи на основе соотношения стоимость-эффективность на год ожидаемой продолжительности здоровой жизни (QALY 1).
Этот показатель характеризует изменение затрат на год здоровой жизни в соответствии с изменением QALY. Также на его основе может быть получена приближенная оценка затрат медицинской помощи на год здоровой жизни. В нашем случае при росте затрат на здравоохранение с 2007 по 2020 г. на 305,5% затраты на год здоровой жизни вырастают на 262% и составляют 33,3 и 87,2 млрд. рублей, соответственно. Это свидетельствует о значительной эффективности планируемых затрат в плане увеличения доли здоровых лет жизни по сравнению с общими затратами. Этот показатель сравнительно надежно работает и может использоваться при сравнительно небольших изменениях численности населения в рассматриваемый период времени.
В таблице 9 приведена вторая альтернативная оценка эффективности затрат (QALY (2)) —
соотношение стоимость-эффективность на год ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) с учетом подушевых расходов. Этот показатель характеризует изменение уже подушевых затрат на год здоровой жизни в соответствии с изменением QALY.
Использование расходов на потерянный год здоровой жизни может давать одно и то же значение соотношения стоимости-эффективности в том случае, когда общая ожидаемая продолжительность жизни и ожидаемая продолжительность здоровой жизни изменяются синхронно, и например, при этом количество потерянных лет из-за нездоровья остается постоянным и, соответственно, при тех же расходах может расти ожидаемая продолжительность здоровой жизни. Однако в последнем случае на точность оценки влияет изменение численности населения. При той же продолжительности здоровой жизни и тех же общих расходах за счет изменения численности населения будет изменяться собственно количество лет QALY, а оценка расходов на год здоровой жизни при этом
Таблица 9
Оценка эффективности затрат медицинской помощи на основе ОДЬУ (2) (соотношение стоимость-эффективность с учетом подушевых расходов
на год ОПЗЖ)
Годы Веса ОА!.У в % к 2007 г. ОА1.У (млн. лет) в % к 2007 г. ОПЗЖ годы в % к 2007 г. Подушевые расходы на год ОПЗЖ в среднем (тыс. руб.) в % к 2007 г.
2007 0,806 100,0 114,67 100,0 54,5 100,0 0,234 100,0
2015 0,833 103,3 117,79 102,7 58,4 107,1 0,446 190,3
2020 0,875 108,5 124,97 109,0 63,6 116,6 0,611 260,4
будет оставаться постоянной. Именно показатель подушевых расходов на год ОПЗЖ, полученный с использованием ОА1_У, наиболее точно характеризует оценку соотношения стоимость-эффективность медицинской помощи в отношении лет здоровой жизни в прогнозном периоде.
В нашем случае при сравнительно небольшом изменении численности населения за рассматриваемый период отличие в показателе стоимость-эффективность является незначительным. Так, эти оценки на 2020 год почти совпадают, незначительно отличаясь в третьем знаке: 261,9% для ОА1_У (1) и 260,4 для оценки ОА1У (2). Различие между этими оценками (неточность оценки ОА1_У (1)) само по себе составляет только 0,57%.
Анализируя финансовые затраты общества на улучшение качества жизни населения, мы исходили из того, что структура заболеваемости является гораздо более консервативным показателем и меняется вслед за интенсивными показателями заболеваемости с гораздо большим временным лагом. Сравнив современную структуру заболеваемости с результатами «Комплексного изучения состояния здоровья населения в связи с переписью 1970 года», мы убедились, что структуры заболеваемости изменились незначительно. Исходя из этого, мы приняли гипотезу, что структура заболеваемости к 2020 году принципиальных изменений не претерпит.
Чтобы продолжительность здоровой жизни возросла на один год, расходы общества необходимо существенно увеличить. В 2007 году они должны были составить 33,3 млрд. рублей, а к 2020 году возрасти в 2,6 раза и составить 87,2 млрд. рублей.
Приоритетными направлениями с позиций заболеваемости и профилактики при этом являются болезни органов дыхания, доля расходов которых составляет 23,6% (7,86 млрд. рублей). В случае непринятия мер к 2020 году эти затраты возрастут в 2,6 раза и составят 20,58 млрд. рублей. Наибольшее внимание среди болезней этого класса необходимо уделить предупреждению возникновения таких хронических тяжело текущих заболеваний, как хронический бронхит и эмфизема легких (0,27 и 0,7 млрд. рублей), и бронхиальной астме (0,19 и 0,51 млрд. рублей). При этом надо помнить, что основные затраты упадут на предупреждение возникновения аденовирусных заболеваний (табл. 10).
Второе место занимают болезни системы кровообращения. Затраты на 1 год здоровой жизни при наличии у населения болезней этого класса составляют сейчас 5,26 млрд. рублей (15,8%) и в случае непринятия мер возрастут к 2020 году до 13,79 млрд. рублей (2,6 раза). Среди них особое внимание следует обратить на болезни, связанные с повышенным артериальным давлением (0,15 и 0,39 млрд. рублей).
Таблица 10
Распределение затрат ОДЬУ по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям в Российской Федерации в 2007 и 2020 годах
Классы болезней Расходы на год ОПЗЖ (млрд. руб.)
2007 г. % 2020 г. %
Всего 33,3 100,0 87,2 100,0
Инфекционные и паразитарные болезни 1,15 3,45(11) 3,01 3,45()
Новообразования 0,80 2,40(13) 2,09 2,40()
Болезни крови и кроветворных органов 0,27 0,81(14) 0,72 0,83/)
анемии 0,24 0,72 0,64 0,73
Болезни эндокринной системы 1,20 3,60(9) 3,14 3,60/)
сахарный диабет инсулинозависимый 0,10 0,3 0,25 0,29
сахарный диабет инсулиннезависимый 1,19 3,57 2,89 3,31
Тиреотоксикоз 0,02 0,1 0,05 0,06
Болезни нервной системы 1,17 3,51(10) 3,07 3,52/)
Психические расстройства 1,15 3,45(11) 3,00 3,44/)
Болезни глаза и его придаточного аппарата 2,39 7,18(5) 6,25 7,17/5)
Болезни уха и сосцевидного отростка 0,82 2,46(12) 2,15 2,47()
Болезни системы кровообращения 5,26 15,80(2) 13,79 15,81(2)
артериальная гипертензия 0,15 0,45 0,39 0,45
Болезни органов дыхания 7,86 23,60(1) 20,58 23,60(1)
хронический бронхит и неуточненный, эмфизема 0,27 0,81 0,7 0,80
астма, астматический статус 0,19 0,57 0,51 0,58
Болезни органов пищеварения 2,43 7,30(4) 6,37 7,31(4)
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. 0,25 0,75 0,66 0,76
Гастрит и дуоденит 0,56 1,68 1,48 1,70
болезни желчного пузыря 0,42 1,26 1,09 1,25
Болезни мочеполовой системы 2,31 6,94(6) 6,06 6,95(6)
Мочекаменная болезнь 0,11 0,33 0,28 0,32
Болезни кожи и подкожной клетчатки 1,37 4,11(8) 3,59 4,11(8)
Болезни костно-мышечной системы 2,62 7,87(3) 6,87 7,88(3)
Врожденные аномалии развития 0,14 0,42(15) 0,37 0,42/)
Симптомы, признаки и др. отклонения от нормы 0,32 0,96(14) 0,85 0,97/)
Травмы и отравления 2,02 6,07(7) 5,29 6,07(7)
Неинфекционные болезни 29,33 88,08 76,82 88,1
Третье ранговое место занимают болезни костно-мышечной системы (7,87%). Затраты на предупреждение заболеваний этого класса составляют, соответственно, 2,62 и 6,87 млрд. рублей.
На четвертом месте стоят болезни органов пищеварения, затраты на 1 год здоровой жизни при которых составляют, соответственно, 2,43 и 6,37 млрд. рублей.
Среди этой группы заболеваний особое внимание следует обратить на язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастрит и дуоденит и болезни желчного пузыря. Затраты на обеспечение 1 года здоровой жизни при этих заболеваниях в 2007 году, соответственно, 0,25; 0,56 и 0,42 млрд. рублей. К 2020 году они возрастут в 2,6 раза.
Э-
На пятом месте стоят болезни глаза и его придаточного аппарата (2,39 и 6,25 млрд. рублей). В этой группе болезней особое внимание следует уделить миопиям.
Шестое место занимают болезни мочеполовой системы (2,31 и 6,06 млрд. рублей). Среди них особого внимания требует мочекаменная болезнь, затраты на обеспечение 1 года качественной жизни при которой составляют, соответственно, 0,11 и 0,38 млрд. рублей.
Затраты на обеспечение 1 года качественной жизни по рассмотренным выше 6 классам болезней и отдельным заболеваниям аккумулируют 68,7% всех затрат.
Рассмотрим затраты еще в одном ракурсе: в разрезе инфекционных и паразитарных болезней, неинфекционных болезней и несчастных случаев, отравлений и травм. Вполне понятно, что наибольшие затраты общество будет нести на обеспечение 1 года здоровой жизни при неинфекционных заболеваниях, Эти совокупные затраты составят, соответственно, 29,33 и 76,82 млрд. рублей и возрастут к 2020 году в 2,6 раза. В 14,5 раза они будут меньше при несчастных случаях, отравлениях и травмах и в
25,5 раза при инфекционных и паразитарных заболеваниях.
Это говорит о том, что качество жизни, а именно это отражает индекс ОА1_У, стоит не дешево. Это вклады в охрану окружающей среды, социальную инфраструктуру, здоровый образ жизни, профилактику заболеваний и др. компоненты социальных и медицинских проблем гражданского общества. Понятно, что в эти затраты входят не только затраты государства, но и затраты отдельных граждан. Понятно, что это соотношение должно быть разумным, но приемлемым как для гражданского сообщества, так и для государства (примерно 1 к 4). Это соотношение может корректироваться во времени в зависимости от реализации первых шагов государства в этом направлении и по мере осознания гражданами необходимости и целесообразности этих затрат.
В перспективе следует разработать единый программный комплекс, позволяющий на базе персонифицированных данных о смертности и обращениях населения за медицинской помощью проводить все расчеты по различным индексам потерь здоровья населения на уровне субъектов Российской Федерации.
UDC 614.2
Leonov S.A., Son I.M., Ermakov S.P., Devishev R.I. Evaluation of economic losses of public health on the basis of global burden of DALY diseases and effectiveness estimation of expenses for all types of medical care with the usage of QALY index (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow) Abstract: In the article there are analyzed results of evaluations on one of the most well-known and commonly accepted measurement indexes of quantitative losses of public health - index of lost healthy life years called DALY (DALY — disability adjusted life years) and QALY index (Quality-Adjusted Life-Years — «years of life with adjustment to the quality of life»), which were developed by Worldwide Organization of Health Care for the usage while taking decisions in health care in industrialized countries. Evaluations of QALY indexes are received on the basis of usage of three essential approaches: according to subjective assessments of population (on the basis of interviews) and on the basis of objective data, taking in account DALY indexes, as well as total indexes of «illness» condition (including disabilities, related to general morbidity and disabilities). There are clearly demonstrated expenses, which community should carry out for solving priority goals of health care.
Keywords: public health, indexes of quantitative losses, disability adjusted life years, years of life with adjustment to the quality of life
