CC BY
53
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
19.03.2013 г.
Е.А. Аверченко
Охрана здоровья населения на региональном и муниципальном уровнях
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
E.A. Averchenko
Protecting public health at regional and municipal levels
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. VF. Voino-Yasenetsky
Резюме. Проведен углубленный анализ медико-демографической ситуации и заболеваемости взрослого населения, который выявил позитивные тенденции роста рождаемости, снижения смертности, сокращения естественной убыли населения в целом по краю, и сохранение существенной территориальной неоднородности демографической ситуации в городских и сельских муниципальных образованиях. Подробный анализ заболеваемости и временной утраты трудоспособности по причинам дополнил ситуацию с потерями здоровья, оцененных с использованием критериев DALY за счет преждевременной смертности. Комплексный анализ медико-демографической ситуации и показателей здоровья позволил выделить на территории края несколько зон муниципальных образований, существенно различающихся с точки зрения потребностей в услугах здравоохранения, определяющихся численностью, плотностью, расселением, долей сельского населения, заболеваемостью и потерями за счет смертности (Красноярск, Центральная, Южная, Восточная Лесосибирская, Западная зоны).
На основе социологического опроса 2400 жителей во всех медико-территориальных зонах Красноярского края выявлены социальные (условия жизни) и поведенческие факторы риска для здоровья взрослого населения, включая низкую обращаемость за медицинской помощью.
Аудит действующей системы здравоохранения в условиях медико-территориальной типизации районов и экспертной оценки доступности и качества медицинской помощи показал, что низкая обращаемость определяется не только недостатками самосохранительной культуры населения, но и внутрисистемными проблемами, которые включают недостаточность в обеспечении населения ресурсами здравоохранения (сеть и кадры); не совершенные организационно-технологические процессы (доступность и полнота медицинской помощи на всех этапах ее оказания); неприоритетность охраны здоровья населения на муниципальном уровне с точки зрения руководителей органов местного самоуправления.
Полученные результаты дали основание для формирования здравоохранной стратегии на территории субъекта федерации, основанной на четырех приоритетных областях стратегических действий:
• - инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека;
• - решение наиболее актуальных проблем;
• - укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения;
• - повышение “прочности” местных сообществ и создание поддерживающей
среды.
Ключевые слова. Охрана здоровья взрослого населения; медико-демографический анализ; управление системой здравоохранения; экспертная оценка.
Summary. An in-depth analysis of medical and demographic situation and morbidity among adult population revealed positive trends of increased fertility rates, decreased mortality and natural decline in the population within the territory in general along with the persisting significant territorial heterogeneity of demographic situation in urban and rural municipalities. A detailed analysis of cause-specific morbidity and temporal disability complemented information about health loses in DALY due to premature death. A comprehensive analysis of medical and demographic situation and health indicators helped zone the Territory in terms of health care needs based on population size, density, migration, share of rural population, morbidity and mortality (Krasnoyarsk, Central, South, East Forest Siberian, and Western zones).
A survey of 2,400 people from all territorial zones identified social (pertaining to living conditions) and behavior risk factors among adult population including low rates of service utilization.
Audit of the current healthcare system within medical and territorial zones and expert review of care quality and accessibility showed that low utilization of medical services is associated with internal system problems including insufficient resources (network and staff), underdeveloped organizational procedures and technologies (care accessibility and completeness at all levels of care delivery), low priority of public health at the municipal level as viewed by the local authorities rather than lack of self-protecting behavior. Results served ground for developing a territorial health strategy based on the following four priority actions:
• invest in health at all stages of life;
• address most pressing issues;
• strengthen client-centered health systems; and
• empower local communities and develop enabling environment.
Keywords. Protection of public health of adult population; medical and demographic analysis; health care system management; expert review.
Среди значительного числа частных показателей для оценки эффективности деятельности органов местного самоуправления нет комплексных показателей, ориентированных на результат деятельности. Между тем, судить о достигнутых уровнях и тем более о динамике по набору из более чем шести десятков индикаторов, имеющих разнонаправленные тенденции, довольно сложно. Исходный уровень социальноэкономической состоятельности муниципальных образований и их возможности для развития принципиально различаются, даже если рассмотрение в принятых документах ограничивается городскими округами и муниципальными районами. Потребность в нахождении адекватного ответа на существующие проблемы позволяет предложить выход в использовании критериев здоровья населения в качестве комплексных индикаторов для оценки деятельности органов местного самоуправления. Действительно, как известно, состояние здоровья населения является многофакторным феноменом, интегрирующим воздействие условий жизни, образа жизни населения и деятельность институтов, имеющих отношение к укреплению здоровья в рамках парадигмы межсекторальной ответственности (здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, охраны окружающей среды и т.д.). Таким образом, именно в показателях здоровья населения находит отражение
деятельность органов местного самоуправления по всем тем направлениям, что предложены в соответствующих законодательных и нормативных документах.
Изменения федерального законодательства привели к перераспределению ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Полномочия органов государственной власти в части охраны здоровья населения определены законодательно, однако отсутствует полная организационно-правовая преемственность в оказании медицинской помощи на различных ее этапах. Это привело к общему рассогласованию в системе управления здоровьем населения и здравоохранением [1,2,3].
Муниципальный уровень управления здравоохранением находится в тесном взаимодействии с региональными системами здравоохранения. Несмотря на то, что в соответствии с законодательством эти системы функционируют как самостоятельные, муниципальное здравоохранение продолжает оставаться зависимым от субъекта федерации. Устойчивые традиции централизованного управления, недостаточность собственных ресурсов, в том числе управленческих, отсутствие опыта, постоянно меняющаяся нормативно-законодательная база, незавершенность административных реформ создают условия для такой зависимости. Эта необходимость оправдана еще и тем, что основным принципом построения сети лечебно-профилактических учреждений остается этапность, требующая единого руководства и управления. Муниципальное здравоохранение является частью системы здравоохранения субъекта федерации и во многом зависит от него. В настоящее время структура органов управления здравоохранением субъектов федерации и методы управления настолько разнообразны, что можно лишь говорить об общих чертах их работы и только в объеме полномочий, наделенных им Конституцией Российской Федерации и законодательством [4].
Очевидно, что сокращение потерь здоровья населения не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования [5]. На каждом уровне существуют ресурсы для воздействия на ситуацию: первичная и вторичная профилактика, доступность и качество первичной медикосанитарной помощи - на муниципальном уровне. На региональном и федеральном уровнях добавляются специализированная и высоко технологичная помощь, возможность разработки и финансирования целевых программ, направленных на детерминанты и предикторы неинфекционных заболеваний у различных групп населения [6,7].
Для этого необходимо разработать инструментарий, позволяющий своевременно получить и проанализировать информацию для принятия эффективных управленческих решений, направленных на комплекс проблем, определяющих здоровье населения, а также качество и доступность оказываемой медицинской помощи на всех ее этапах.
Проведенный нами медико-демографический анализ показал следующее. Численность постоянного населения Красноярского края по состоянию на 1 января 2011 года с учетом данных Всероссийской переписи населения 2010 г. составила 2893,9 тыс. человек, за пять лет население уменьшилось на 0,4%. На демографическую ситуацию в крае активно влияют миграционные процессы. В 2009-2010 гг. в целом по краю впервые за многие годы отмечается положительный естественный прирост населения.
Рост рождаемости и снижение смертности в последние годы обусловили благоприятную тенденцию уменьшения коэффициента естественной убыли населения Красноярского края (рисунок 1). Диапазон данного показателя по территориальным образованиям края в 2010 году варьировал от +2,5%о в г. Красноярске до -3,1%о в Восточной медико-территориальной группе районов.
Л
| «
О
11 5
О &
5 о
а
и
§
о
" -ю
14 ил 1 гг 13,2 14,1 14,7 14.5 152 18-* 1М 15.7 11,9 13,1 «.а 13^2 1М
** м *5 3.1 9.4 1,1 10,6 ЯР1 11,2 1М ^ ■И* 12(8 «,0 ^
1 4,7 0,3 0.1
1 1 1 1 1 | 1 1 1 ■ 1 ■ ■ -I,» ■ ” -1,7 А?
Он» 'Л.Ь -з,® *2 -М -4,6 Л.И -*,7
0,1*
I Естестве н н ы й п р и рост
■Смертность -♦- Рождаемость
* С учетам переписи населения 2010 г
Рис. 1 - Динамика естественного движения населения Красноярского края в 1990-2010
гг.
Динамика возрастной структуры свидетельствует о том, что в крае идет процесс старения населения - возраст почти каждого пятого (18,9%) жителя старше трудоспособного. В Красноярском крае сложился регрессивный тип возрастной структуры населения, когда доля лиц старше трудоспособного превышает долю лиц до трудоспособного возраста 0-15 лет (17,0%). В целом по краю доля мужчин в структуре населения составляет 46,6%, женщин 53,4%. Начиная с 2001 года отмечается устойчивый рост абсолютной численности женщин 20-34 года и абсолютного числа родившихся у них живыми, что позволяет заключить, что наряду с ростом интенсивности деторождений, действительно имевшим место в этот период, как следствие реализации отложенных в 90-х годах рождений (т.н. «тайминг»), рост рождаемости был обусловлен также увеличением численности женщин активных репродуктивных возрастов.
В 2010 году темп прироста ОКР в целом по краю существенно замедлился и составил всего +0,82% (в 2009 г. +4,2%, в 2008 г. +8,4%). Это связано исключительно с уменьшением численности женщин активных фертильных возрастов, поскольку рост интенсивности деторождений продолжился, о чем свидетельствует положительная динамика специального коэффициента рождаемости, как в целом по Красноярскому краю, так и в городских поселениях и в сельской местности.
Анализ динамики повозрастных коэффициентов рождаемости в городских поселениях и в сельской местности Красноярского края в 2010 г. не выявил существенных различий в тенденциях, сформировавшихся в предыдущие годы: снижение интенсивности деторождений в младших возрастных группах 15-19 и 20-24 лет и ее рост среди женщин 25-29 и 30-34 лет.
Позитивная демографическая ситуация в крае реализовалась и в росте суммарного коэффициента рождаемости, величина которого в сельской местности впервые за реформенный период достигла уровня простого воспроизводства - 2,164 ребенка на 1 женщину фертильного возраста. В целом по краю суммарный коэффициент рождаемости в 2010 году составил 1,589 % (РФ 2010 г. - 1,54 %).
В Красноярском крае в 2010 году смертность населения составила 13,5 случаев на 1000 населения, что на 3,5% выше уровня предыдущего года (в РФ 2010 г. - 14,3%, СФО 2010 г. - 14,0%). Несмотря на то, что общий коэффициент смертности (ОКС) в Красноярском
крае регистрируется на более низком уровне, чем в среднем по стране, его динамика повторяет картину, характерную для Российской Федерации и Сибирского федерального округа.
Ведущими причинами смертности в 2010 году являются болезни системы кровообращения - 48,9% умерших, новообразования - 16,1% и внешние причины - 14,6%, и в сравнении с 2009 годом значительных изменений не наблюдается. В период с 2006 г. по
2010 гг. отмечается устойчивый рост смертности от новообразований, также выявлен рост смертности от инфаркта миокарда - на 27,0% и от ишемической болезни сердца - на 12,0%.
На фоне традиционного преобладания уровня общей смертности у мужчин, в структуре ОКС отмечаются также различия по полу: второе и третье места у мужчин во все годы наблюдения занимают внешние причины и злокачественные новообразования, у женщин - злокачественные новообразования и внешние причины соответственно. Общим для мужчин и женщин является рост удельного веса смертности от онкопатологии (мужчины: 2004 г. - 12,7%, 2010 г. - 16,1%; женщины: 2004 г. - 13,5%, 2010 г. - 15,9%) и снижение удельного веса смертности от внешних причин (мужчины: 2004 г. - 24,5%, 2010 г. - 20,5%; женщины: 2004 г. - 9,4%, 2010 г. - 7,8%).
В 2010 г. в трудоспособном возрасте (ТСВ) умерло 12,5 тыс. человек. Их доля в общей численности умерших всех возрастов составила 32,9%. Подавляющее большинство умерших в ТСВ - мужчины (78,1%). За период с 2006 по 2010 годы показатель смертности населения в ТСВ в Красноярском крае снизился с 9,6 %о до 6,8 %о. В структуре смертности в ТСВ в 2010 году на первом месте стоят внешние причины смерти (33,1%), на втором месте - болезни системы кровообращения (27,2%). Смертность от новообразований занимает третье место (13,6%).
Красноярский край неоднороден по медико-демографическим показателям. Существенно различается численность и плотность населения, что обусловлено, в первую очередь, географическими, а также экономическими и социальными особенностями. Заметно варьирует уровень рождаемости в различных территориальных образованиях края. Общий коэффициент рождаемости (ОКР) в сельской местности колеблется от 12,2% до 16,7% и в городах от 10,2% до 15,1%.
Темп прироста ОКР (CBR) в целом по краю в 2010 году существенно замедлился. ОКР снизился в Западной зоне, в двух (Восточная, Лесосибирская) - сохранился на уровне предыдущего года, и в трех (Красноярск, Центральная и Южная) - превысил прошлогодний уровень. Так как в последних медико-территориальных зонах проживает 60,1% населения края, то именно эти территории и обеспечили сохраняющийся прирост ОКР по краю в целом в 2010 году.
Сельская местность, по-прежнему, остается арьергардом более высокой рождаемости, подтверждением чему служит сильная корреляционная связь между удельным весом сельского населения среди сопоставляемых экономических зон и суммарным КР (г = +0,745). Тем не менее, несмотря на то, что в сельской местности в большей части медикотерриториальных зон, за исключением Центральной, суммарное число детей, рожденных одной женщиной фертильного возраста, превышает двух, лишь в двух зонах (Южная и Лесосибирская) брутто-коэффициент воспроизводства населения незначительно превышал величину уровня простого воспроизводства населения.
Смертность городского и сельского населения Красноярского края также характеризуется значительными различиями. Так, уровень ОКС в сельской местности в 2010 году в 1,34 раза превышает таковой в городских поселениях - 16,3±0,2% против 12,2±0,1% соответственно. Тем не менее, подъем общей смертности в крае в 2010 г. по отношению к
2009 г. произошел только за счет городского населения, так как ОКС в сельской местности практически остался на том же уровне.
Ранжирование медико-территориальных групп районов по основным демографическим показателям (темп прироста населения, ОКС, брутто-коэффициент воспроизводства населения) распределило группы следующим образом: наилучшее 1 место -г. Красноярск, 2-3 место - Лесосибирская и Южная группы, 4-5 место - Западная и Центральная и наихудшее 6 место - Восточная группа районов.
Для оценки потерь общественного здоровья, обусловленных смертностью населения Красноярского края, проведены исследования, позволившие получить данные с использованием показателя DALY. За период с 2004 года из-за смертности населения Красноярского края было потеряно в абсолютных числах 2 656 469 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 60,1% (1 597 153DALY), и 39,9 % (1059315 DALY) - среди женщин (рисунок 2).
Рис. 2 - Динамика возрастной структуры потерь DALY у мужчин и женщин в Красноярском крае на 1000 жителей (2004 и 2009 гг.)
Максимальные потери были отмечены в 2005 году и составили 495 889 DALY, минимальные - в 2009 году - 402515. Наибольшие потери DALY за рассматриваемый период наблюдались для мужчин в трудоспособных возрастах 45-49 лет и 50-54 года. Для женского населения эти потери были наибольшими после наступления пенсионного возраста. Данные результаты свидетельствуют о том, что профилактические мероприятия, направленные на предотвращение преждевременной смертности должны учитывать половой диморфизм.
Начиная с 2006 г. (с начала реализации национального проекта «Здоровье») в Красноярском крае отмечается тенденция к снижению потерь DALY. Для мужчин потери сократились на 16,9%, снижение потерь DALY для женщин составило за данный период -13%.
Отмечаются существенные различия между мужским и женским населением не только в величине относительных потерь DALY, но и в их возрастной структуре. У женщин наибольший удельный вес потерь приходится на возраста старше 60 лет, у мужчин -
максимум потерь приходится на трудоспособные возраста от 45 до 55 лет (суммарно около 53% всех потерь). Более высокие потери DALY на 1000 населения отмечаются для жителей села - 174,5, против 127,6 в городах. Среди трех основных причин медико-демографических потерь - болезни системы кровообращения (БСК), травмы и отравления (ТиО) и злокачественные новообразования (ЗНО).
В 2009 году среди мужского населения впервые на первое место вышли потери от БСК. До этого, на протяжении анализируемого периода наибольшую величину имели потери, связанные с травмами и отравлениями. Среди женского населения Красноярского края из причин потерь DALY существенно преобладают потери, связанные с БСК, более чем в 2 раза превышая потери DALY от ЗНО и ТиО, на протяжении всего анализируемого периода.
В качестве дополнительных популяционных критериев состояния здоровья взрослого населения нами изучены показатели заболеваемости, а именно: первичная, общая, накопленная, исчерпанная «истинная» заболеваемость, степень хронизации болезней и заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ).
Уровень первичной заболеваемости по обращаемости взрослого населения в 2010 году составил 574,5%, что на 5,3% ниже показателя 2009 года - 607,1± %. Показатели по краю выше среднероссийских ( РФ 2010 года - 554,3%) и близки уровню впервые зарегистрированных заболеваний 2010 года в СФО - 588,6%.
В структуре первичной заболеваемости лидирующее место занимают болезни органов дыхания - 20,9%. В 2010 году по сравнению с 2009 годом заболеваемость болезнями органов дыхания у взрослых снизилась на 11,4%, но по отношению к 2006 году практически не изменилась. Второе место занимают травмы, отравления и несчастные случаи - 18,6%, уровень которых остался практически неизменившимся по сравнению с 2009 годом (1,3%), и незначительно возрос по отношению к 2006 году (5,4%). Болезни мочеполовой системы с удельным весом в 9,8% в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают третье место. По сравнению с 2009 годом произошло снижение показателя на 2,7%, а по отношению к 2006 г. прирост составил 6,3%. Болезни системы кровообращения заняли лишь пятое место - 6,1%, после болезней глаза и его придаточного аппарата - 7% от всех вновь выявленных заболеваний.
Ранжирование медико-территориальных зон по показателю наглядности первичной заболеваемости в 2010 году вывело на первое место Лесосибирскую зону, на последнее -Восточную зону.
Несмотря на то, что общая заболеваемость по обращаемости взрослого населения края в 2010 году снизилась по отношению к предыдущему году (1476,9% против 1504,2% в 2009г.), пятилетний ее прирост составил - 16,7%. Показатель общей заболеваемости взрослого населения в крае также превышает показатель РФ (1423,1 на 1000 населения), но ниже зарегистрированной заболеваемости взрослого населения в СФО (1561,4 на 1000 населения).
В Красноярском крае первые три позиции в структуре общей заболеваемости взрослого населения совпадают с таковыми в СФО, на первом месте стоят болезни системы кровообращения - 19,5%, болезни органов дыхания на втором месте - 11,5% и болезни костно-мышечной системы на третьем месте - 10,8%.
Ранжирование медико-территориальных зон по показателю наглядности общей заболеваемости в 2010 году вывело на первое место г. Красноярск, на последнее - Восточную зону.
Установлено, что в динамике за пять лет уровень хронизации заболеваний в выделенных зонах превышает единицу и склонен к росту. Отличной от других является Центральная зона, в которой коэффициент хронизации заболеваний снизился в 2007 году и на протяжении оставшегося периода наблюдений сохранился на одном уровне. Ранжирование медико-территориальных зон по коэффициенту хронизации в 2010 году также вывело на первое место г. Красноярск, а на последнее же - Лесосибирскую зону.
Для целостного восприятия картины состояния здоровья населения анализируемых территорий, целесообразно рассмотрение данных показателей в комплексе, что позволяет дать оценку деятельности и самой системы здравоохранения по своевременному выявлению заболеваний на ранних стадиях. Для приближения значений учтенной заболеваемости к ее истинным уровням, кроме традиционной первичной и общей заболеваемости, с применением авторской модели нами рассчитаны ее накопленная и истинная (исчерпанная) компоненты (рисунок 3).
Рис. 3 - Принскрины авторского программного модуля «Статистика заболеваемости»
Общим для всех анализируемых учреждений здравоохранения является отсутствие статистически достоверной разницы между показателями общей заболеваемости по обращаемости и истинной (исчерпанной), причем выявляемая разница обусловлена во всех случаях только двумя классами болезней: БСК и БОД. Таким образом, это дает нам основание утверждать, что уровень охвата профилактическими осмотрами в действительности очень низок и не отвечает реальным потребностям населения по раннему и своевременному выявлению заболеваний.
Среди социально-значимых заболеваний, перечень которых определен ФЗ № 323 от 23.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами рассмотрены следующие классы болезней и группы причин: злокачественные новообразования; туберкулез и инфекции, передающиеся половым путем, психические расстройства и наркологическая заболеваемость, так как оставшиеся группы болезней проанализированы нами выше.
Анализ показателей заболеваемости основными социально-значимыми болезнями показал, что по классам и отдельным группам болезней в Красноярском крае регистрируются на более высоком уровне по сравнению с РФ психические расстройства и отклонения в поведении (5601,7 против 5347,8%ооо), БСК (28931,2 против 27355,3%ооо в РФ), туберкулезом (97,5 против 82,6%оо), ВИЧ-инфекция на 6,3% выше. Ниже российских показателей регистрируется общая заболеваемость онкологической патологией (317,0 против 355,8%ооо в РФ) и наркологическими расстройствами (251,3 против 268,8%оо в РФ). В сравнении с показателями по СФО Красноярский край демонстрирует более низкие показатели общей заболеваемости по всем указанным классам и группам болезней.
Результаты проведенного нами анализа заболеваемости с ВУТ по Красноярскому краю за период 2006-2010 гг. практически совпали с данными по России, и составили в 2010 году на 100 работающих по всем причинам в случаях - 30,1 (по болезни - 24,9), в днях - 427,3 (по
болезни - 381,2), средняя длительность одного случая нетрудоспособности составила 14,2 дня (по болезни - 15,3). Основные причины ЗВУТ последние 5 лет сохраняют свои ранговые позиции по числу случаев на 100 работающих и в 2010 году представлены следующим рядом по убыванию: БОД^БКМС^БСК^БОП^БМПС. В четырех из них отмечается снижение ЗВУТ по случаям и дням, негативной динамикой по отношению к 2006 году характеризуются только БКМС (в случаях +6,8%, в днях +2,8 %).
В соответствии с задачами исследования проведен социологический опрос 2400 жителей во всех медико-территориальных зонах Красноярского края.
Одним из существенных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, является уровень доходов, и как показали результаты опроса, около трети респондентов (31,8%) оценили свой доход на уровне ниже среднего, 11,9% респондентов -, как крайне низкий. Анализ внутри групп районов показал, что самый высокий уровень самооценки доходов (высокие и выше средних) отмечается в Южной группе районов и характерен для 17,3% опрошенных респондентов. На крайне низкий уровень доходов указали в своих ответах респонденты из Центральной группы (20,3%) и г. Красноярска (14,3%). Отсюда следует, что для значительной части населения бедность является социальной детерминантой, определяющей как образ и качество жизни, так и здоровье.
В связи с тем, что основной причиной смерти в трудоспособных возрастах являются БСК, изучены факторы риска, такие как курение, питание, гиподинамия. Установлено, что распространенность курения среди респондентов мужского пола оказалась значительно ниже, чем в национальной выборке населения России (в 1,77 раза)1. Удельный вес курящих женщин-респонденток практически совпал с данными выборки по России. Не менее значимым среди факторов риска, оказывающих воздействие на смертность от БСК, является питание. Субъективная оценка характера питания значимых различий в группах сравнения не выявила. Более 80% всех респондентов оценили свое питание как регулярное и сбалансированное по основным ингредиентам.
Опрос также показал, что значительная часть населения не воспринимает физическую активность, как составляющую самосохранительного поведения, что необходимо учитывать при осуществлении мероприятий по распространению навыков здорового образа жизни.
Одним из факторов, благоприятно влияющих на психоэмоциональное состояние человека и, в конечном итоге на здоровье в целом, является досуговая деятельность. Проведенное исследование выявило низкую мотивацию трудоспособного населения к активному досугу.
Следующим фактором риска для здоровья является злоупотребление спиртными напитками. Положительно на вопрос о бытовом употреблении спиртосодержащих напитков ответили 56,2% опрошенных. Отмечается незначительное предпочтение в общей выборке слабоалкогольных напитков, о чем сообщило 57,0% респондентов против 43% , предпочитающих крепкие алкогольные напитки. Географических различий по данному фактору не выявлено.
Таким образом, полученные данные по факторам риска корреспондируют с результатами исследований других авторов.
Самооценка здоровья - широко распространенная, информативная характеристика, позволяющая по данным социально-гигиенических опросов выявить мотивационные детерминанты поведения, способствующего или угрожающего здоровью. В ходе опроса нами подтверждены половые различия в самооценках здоровья, которые характеризуются традиционно завышенной самооценкой здоровья мужчинами по сравнению с более критическим отношением к ней (самооценке) женщинами практически во всех возрастных
группах. Следует отметить, что полученное распределение полностью совпадает с данными аналогичных исследований в России.
При этом каждый третий респондент (32,8%) не обращается за медицинской помощью в государственные лечебные учреждения. В основе выявленного фактора риска лежат причины экономического (стоимость), медико-технологического и организационного характера (отсутствие специалистов, необходимого диагностического оборудования, отдаленность медицинского учреждения от места проживания), этические (недоверие к медицинскому персоналу). Ситуация, связанная с самолечением в г. Красноярске (краевом центре) и Западной медико-территориальной зоне косвенно свидетельствует о недостаточном качестве и доступности медицинской помощи. По итогам исслдедования подавляющая часть респондентов (75,1%) полностью или частично не удовлетворена качеством оказания медицинских услуг на муниципальном уровне.
Оценка социально-демографической ситуации в регионе, построенная на материалах анализа статистики здоровья населения и опроса репрезентативных групп населения, проживающих в различных медико-территориальных зонах, является основой для принятия решений, касающихся сети медицинских учреждений, профилизации амбулаторного приема и коечного фонда, а также создания межрайонных консультативных поликлиник и стационаров.
При выборе направлений и приоритетов экономической и социальной политики государства основным критерием служит качество (уровень) жизни населения. Для изучения уровня и качества жизни в ходе проведенного социологического опроса респондентам, был предложен дополнительный блок вопросов оценки «модели индекса статуса здоровья» (QALY) (рисунок 4). Подтверждена закономерность снижения показателя качества жизни с увеличением возраста, более выраженная у женщин, что необходимо учитывать при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения.
1 ,00-
юо-
.50-
>-
^ .40-
а
,20-
,оо-
.20-
ЭФ2
7в5е еда 620
595
ЭЭО 1720
* 911 414;
506 1 рз
95®
*
075
ГЭ1
------1-------
АО 39
1 77Э
?1 Э50 91 «1 3500,
1 0630
1 «НК
1 3505
444
1 $76
1 264 .1 319
1 Фб:
2 040
31
2 0ЭБ О
1 ЙЙ1 1 зев
1 994 2 1 27 О
1 976
------1------
от 60
от *0 до 59
во*
Рис. 4 - Среднее значение показателя QALY у респондентов различных возрастных
групп
Помимо этого данный подход должен лечь в основу первичной профилактики, выявления факторов риска основных неинфекционных заболеваний и разработки медикосоциальных муниципальных программ, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи.
Таким образом, удалось очертить две проблемные зоны: региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения, находящиеся в сфере межсекторальных взаимодействий.
Однако помимо этого существуют и внутрисистемные проблемы, которые включают недостаточность в обеспечении населения ресурсами здравоохранения (сеть и кадры) и не совершенные организационно-технологические процессы (доступность и полнота медицинской помощи на всех этапах ее оказания).
Несмотря на проводимую в последние годы реорганизацию сети медицинских учреждений Красноярского края (как и во всех регионах Российской Федерации), направленную на переориентацию с дорогостоящей стационарной помощи на ее менее затратные амбулаторные формы, показатели ее деятельности только начали приближаться к базовым нормативам, по-прежнему уступая показателям развитых стран.
К 2011 году число амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) по сравнению с 2006 годом уменьшилось на 5,5% и составило 353, в т.ч. 340 (96,3%) - муниципального подчинения, 11 (3,1%) - в подчинении субъекта федерации, 3 (0,6%) - федерального подчинения. Однако рост числа терапевтических врачебных участков в 2011 г. был менее значительным - всего на 3,5% в сравнении с 2007 г. Низкая плотность населения, характерная для большей части Красноярского края привела к необходимости наращивания малокомплектных и комплексных участков, число которых увеличилось на 56,5% и 36,6% соответственно. Параллельно с этим росло число ВОП на 38,8%. Сокращение сети АПУ не привело к оптимизации показателей их деятельности. Более того при этом отмечается стойкая тенденция увеличения объемов оказанных медицинских услуг, выразившаяся в повышении нагрузки на одну врачебную должность участкового терапевта и обусловленная преимущественно сокращением времени на прием одного пациента (с 12 до 8 минут), что неизбежно влечет за собой снижение качества оказываемой медицинской помощи врачами первичного звена здравоохранения.
Проводимая реорганизация сети учреждений здравоохранения не сопровождалась заметным снижением уровня госпитализации (всего на 1,0% по сравнению с 2006 г.). Свидетельством нерациональной профилизации коечного фонда служит его недозагруженность по основным профилям: терапевтические (310,9 дней в году), кардиологические (313,8), отоларингологические (304,2), аллергологические (302,8), ожоговые (297,7), дерматовенерологические (293,9) и туберкулезные для больных с костносуставным туберкулезом (274,9). При этом отмечается дефицит ревматологических (375,6 дней в году), сосудистой хирургии (354,1), нейрохирургических (345,8) и нефрологических (345,6) коек.
Для оптимизации стационарной медицинской помощи необходима реорганизация неэффективных круглосуточных коек, перепрофилирование терапевтических коек в койки сестринского ухода в участковых больницах, оптимизация структуры коечного фонда стационаров за счет сокращения длительности госпитального этапа, использование районных больниц небольшой мощности для лечения пациентов, не нуждающихся в специализированном или интенсивном лечении, а также, для длительного лечения хронически больных и престарелых, которым необходим сестринский уход.
Выявлено несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи на уровне ЦРБ при наличии необходимых специалистов и соответствующего оборудования. Полный предшествующих объём лечебных мероприятий выполнен лишь у 19% больных, неполный -еще у 15,8%, отсутствовали сведения о проведении лечения - у подавляющего большинства пациентов (65,2%). Несоблюдение протоколов этапности оказания медицинской помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения приводит к снижению ее доступности и качества, увеличению необоснованных финансовых затрат, а высокий процент несовпадения диагнозов (у каждого десятого) свидетельствует, как о недостаточном профессионализме медицинских работников, так и неэффективном использовании имеющейся материально-технической базы ЛПУ
Следующей проблемой, лежащей внутри системы здравоохранения, является обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками. В то время как в
2011 году в Красноярском крае уровень обеспеченности врачебными должностями населения соответствовал российским нормативам, отмечается крайне низкий уровень укомплектованности врачебных должностей физическими лицами - 57,5%, что обусловило высокий коэффициент совместительства 1,71, существенно выше аналогичного показателя в РФ в 2010 году - 1,5. Общий дефицит врачей в 2011 году в Красноярском году составил 7 312 человек.
Одной из причин острого дефицита врачебных кадров муниципального здравоохранения, особенно в сельской местности, явился отказ от системы государственного распределения специалистов, существовавшей в советское время. По данным ежегодного мониторинга, проводимого Красноярским государственным университетом, менее 50% молодых специалистов возвращаются в места, откуда они были направлены на учебу по целевому договору подготовки специалистов медицинского профиля.
Отсутствие мотивационных стимулов к работе в бюджетной системе здравоохранения объясняется низкой заработной платой, низкой социальной защищенностью работников здравоохранения и недостаточной возможностью профессионального роста. В результате, значительная часть выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находит себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, не неся ответственности по целевым договорам в связи с несовершенством существующего законодательства. Необходима разработка эффективной кадровой политики, основанной на взаимодействии ВУЗа, ответственного за подготовку медицинских и фармацевтических кадров в конкретном субъекте Федерации, органа управления здравоохранением, а также других ветвей исполнительной и законодательной властей.
Показатель количественного соотношения врачебных должностей к должностям средних медицинских работников в изучаемый период слабо колеблется от минимального в 2008 году (2,06) до максимального в 2010 году (2,13), что в два раза ниже общепринятой мировой и европейской практик. Рассмотренные выше показатели обеспеченности, укомплектованности и занятости медицинскими работниками на территории Красноярского края усугубляются и продолжающимся, почти ничем не компенсирующимся их «старением».
Таким образом, реализация в крае Приоритетного национального проекта «Здоровье» не решила кадрового дефицита. Наращивание кадрового потенциала и его квалификации невозможно без новых стимулов для эффективной работы на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. К ним относятся система материальных поощрений, возможность дистанционного последипломного образования, оснащенность рабочих мест, организация работы по стандартам, что является одной из форм правой защиты медицинских работников.
Результаты и обсуждение. В целях контроля за деятельностью местных органов самоуправления по охране здоровья населения на государственном уровне был издан Указом
Президента РФ № 607 от 28.04.08 г. определен перечень показателей для оценки ее эффективности в части охраны здоровья населения, зависящих от деятельности здравоохранения, оснащенности медицинских учреждений и внедрения современных организационных технологий, расширенный Постановлением Правительства РФ от 11.09.08 г. № 1313-ПП, в котором дополнительно представлен 31 показатель, что значительно расширяет намеченные разделы Президентского списка.
Среди перечисленных показателей нет индикаторов, характеризующих демографические особенности и здоровье населения. По двум показателям: смертность на дому или в первые сутки в стационаре, судить о здоровье населения и выстраивании приоритетных направлений по его стабилизации и укреплению не представляется возможным.
Наш анализ показателей позволил выявить две основные проблемы:
1. среди значительного числа частных показателей, характеризующих эффективность деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья нет комплексных показателей, характеризующих здоровье различных возрастнополовых групп населения в зависимости от типов поселений;
2. исходный уровень социально-экономического благополучия муниципальных образований и их возможности по поддержанию и развитию системы сбережения здоровья населения принципиально различаются. Более корректно сравнивать не полученные результаты или их динамику, а необходимые уровни здоровья населения, которые могут быть достигнуты при наличии соответствующего потенциала лечебнопрофилактических учреждений.
Анализ деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья населения выполнен с использованием метода экспертных оценок.
В качестве экспертов выступили 147 руководителей муниципальных образований. Оценивая реформу местного самоуправления в области здравоохранения с позиции федерального закона № 131-ФЗ, более половины экспертов (55,8%), отметили отсутствие финансовой составляющей для реализации реформы, а 21% - отсутствие должной организации и взаимодействия на всех этапах ее осуществления. В ответах респондентов преобладала отрицательная оценка реформы здравоохранения, которая не имеет ни законодательного, ни финансового обеспечения.
При ранжировании проблем, характерных как для органов местного самоуправления Красноярского края в целом, так и для их муниципального образования, опрошенные акцентировали внимание на экономической составляющей, как наиболее приоритетной проблеме для органов местного самоуправления Красноярского края и для их муниципального образования в вопросах управления здоровьем и здравоохранением.
В свою очередь, «доступность и качество услуг здравоохранения» находится на предпоследнем месте, что косвенно свидетельствует о том, что при планировании и распределении средств муниципального бюджета здоровье населения территории не является приоритетом. При этом, анализ данных экспертного опроса показал, что практически каждый второй руководитель оценивал работу здравоохранения и принимал управленческие решения на основе косвенных данных, мнения или личного контакта с производителями медицинских услуг (46,3%), а не на основе анализа данных отчетов государственного статистического наблюдения медицинских учреждений муниципального образования.
Основными уровнями управления являются федеральный, региональный и местный.
В зависимости от уровня ответственности определяется и круг решаемых вопросов. Экспертам было предложено расставить приоритеты, связанные со здоровьем населения, на
тот или иной уровень ответственности. Оказалось, что оздоровление образа жизни и улучшение условий жизни населения было отнесено преимущественно к компетенции федерального уровня (87%), обеспечение доступности медицинской помощью -регионального уровня (65,9%), качество медицинской помощи - практически полностью к компетенции регионального уровня (94,6%). Таким образом:
• - муниципальное здравоохранение не рассматривается экспертами, как система первичной медицинской помощи, на уровне которой пациенты должны решать до 80% проблем, связанных со здоровьем;
• - качество медицинской помощи рассматривается экспертами (94,6%) в отрыве от состояния материально-технической базы учреждений, степени их укомплектованности медицинским оборудованием и кадрами и поэтому делегируется на региональный уровень, где населению оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь;
• - совершенствование организации медицинской помощи на территории муниципального образования преобладающее большинство экспертов (92%) предполагает осуществлять за счет федеральных и региональных управленческих решений и средств.
В Красноярском крае реализуется ряд федеральных и региональных целевых программ, пять из которых - долгосрочные целевые региональные программ, направленные на совершенствование системы управления здоровьем и здравоохранением Красноярского края. Нами проведена оценка их с позиций соответствия требованиям Порядка разработки Федеральных целевых программ (ЦП), утверждённого Постановлением Правительства РФ от 26 июня 1995 г. N 594 «О реализации федерального закона «О поставках продукции для федеральных государственных нужд», далее «Порядок».
В качестве инструмента оценки был использован контент-анализ, который позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:
• - проблемной ситуации соответствует несколько целей;
• - решение проблемы финансируется, но нет четкого определения цели и обоснования выделения соответствующих ресурсов;
• - не обоснована социально-экономическая эффективность программ.
Проведен аудит действующей системы оказания медицинской помощи населению Красноярского края с помощью SWOT-анализа с применением метода экспертных оценок, который включал выявление сильных и слабых сторон (внутренняя среда системы), возможностей и угроз (внешняя среда по отношению к здравоохранению). Экспертам был предложен алгоритм оценки, ориентированный на реализацию направлений «Концепции 2020».
Аудит системы здравоохранения края позволил сделать выводы, направленные на совершенствование управления здравоохранной деятельностью региона, которые включают:
• - необходимость формирования эффективной региональной политики, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи на всех этапах ее оказания;
• - создание единой системы управления здравоохранением субъекта с передачей полномочий по организации ПМСП населению на муниципальный уровень с развитием межмуниципальных медицинских центров для оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи населению края;
• - расширение видов и объемов профилактической помощи населению с повышением роли существующих Центров здоровья в формирование здорового образа жизни у жителей Красноярского края;
• - совершенствование кадровой политики, предусматривающей единую систему мер мотивации федерального, регионального и муниципального уровней, базирующихся на адекватной нормативной-правовой и финансовой платформах.
Полученные результаты дали основание для формирования здравоохранной стратегии на территории субъекта федерации, основанной на четырех приоритетных областях стратегических действий:
• - инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека;
• - решение наиболее актуальных проблем;
• - укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения;
• - повышение “прочности” местных сообществ и создание поддерживающей среды.
Основным приоритетом здравоохранения становится стратегия предотвратимых потерь здоровья населения, которая включает комплекс мер, направленных на снижение случаев заболеваний (острых и хронических), инвалидности и смертности.
Проведенное нами исследование показывает, что информационно-аналитическая база разработки стратегии предотвратимости на региональном и муниципальном уровнях должна основываться на анализе динамики медико-демографических процессов в Красноярском крае, оценке заболеваемости населения с учетом возрастно-половых особенностей и зоны проживания, сети медицинских учреждений и кадрового потенциала системы здравоохранения.
Материалы проведенного исследования показали, что несмотря на значительное повышение инвестиций в систему здравоохранения Красноярского края (федеральные программы в здравоохранении) на протяжении последних пяти лет не вызвали устойчивых положительных трендов показателей, характеризующих здоровье населения.
Анализ медико-демографической ситуации; аудит действующей системы оказания медицинской помощи, мнение жителей края о ее качестве и доступности, характеристика врачебного и сестринского персонала медико-территориальных зон Красноярского края; экспертная оценка здравоохранной деятельности руководителями муниципальных образований, контент-анализ Целевых комплексных программ и SWOT-анализа системы здравоохранения послужили основанием разработки инструментария совершенствования здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.
Здравоохранная стратегия включает:
• - новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья взрослого населения;
• - инновационную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;
• - механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению.
• - систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.
Список литературы
1. Вялков, А.И. Проблемы здоровья населения РФ в период реформы здравоохранения. Главврач 2005;(7):12-18.
2. Иванова В.В., Богаченко П.В. Медицинский менеджмент. Москва: Инфра-М; 2007. 256 с.
3. Измеров Н.Ф. Состояние здоровья населения трудоспособного возраста. Культура здоровой жизни 2005;(5): 11-15.
4. Стародубов В.И. Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму народонаселения. Стародубов В.И., Иванова А.Е., ред. Москва: ГЕОТАР; 2012. 478 с.
5. Трофимова И.Н. Муниципальное управление: ориентация на результат. Государственная власть и местное самоуправление 2006;(12): 11-15.
6. Щепин О.П., Медик В.А. Комплексное изучение здоровья населения Новгородской области: методология, основные результаты и перспективы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007;(4): 3-7.
7. Щепин О.П., Белов В.Б. Роль здравоохранения в формировании общественного здоровья. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007; (2):3-5.
References
1. Vyalkov AI. Health problems in RF population during the period of healthcare reforms. Glavvrach 2005;(7):12-18.
2. Ivanova VV. Bogachenko PV. Health care management. Moscow: Infra-M; 2007.
256 p.
3. Izmerov NF. Health status of working age population. Kul'tura zdorovoy zhizni 2005; (5): 11-15.
4. Starodubov VI. Development of human potential in Russia in terms of population. Starodubov VI, Ivanova AE, eds. Moscow: GEOTAR; 2012. 478 p.
5. Trofimova IN. Municipal management: result orientation. Gosudarstvennaya vlast' i mestnoe samoupravlenie 2006;(12): 11-15.
6. Shchepin OP, Medik VA. Complex study of population health in Novgorod region: methodology, main results and prospects. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2007;(4):3-7.
7. Shchepin OP, Belov VB. The role of health care in public health formation.
Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2007;(2):3-5.
jj
1# Краткие итоги выборочного обследования "Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения" http://www.gks.ru/free_doc/2008/demo/zdr08.htm
