CC BY
84
КАРДИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.127-005.8:Б1Б.831-005-039.7Б
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА НА ФОНЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
С.Н. Михайлов, Р.А. Либис, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»
Михайлов Сергей Николаевич - e-mail: mis8282@mail.ru
В статье оценивается эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне ишемического инсульта, с применением новых методов физической реабилитации, механических тренажеров на стационарном и постстационарном этапах реабилитации, с включением классической лечебной гимнастики, пробы Б-минутной дозированной ходьбы, оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику с измерением основных показателей деятельности сердечнососудистой системы и формированием показаний физической активности больного к переводу в санаторий для дальнейшей реабилитации и восстановительного лечения.
Ключевые слова: физическая реабилитация, инфаркт миокарда, ишемический инсульт.
In article efficiency of regenerative treatment of patients transferred a heart attack of a myocardium against an ischemic stroke, with application of new methods of physical rehabilitation, mechanical training apparatus at stationary and poststationary stages of rehabilitation, with inclusion of classical medical gymnastics, test Б minute dosed out walkings, an estimation of quality of life on the Minnesota questionnaire with measurement of the basic indicators of activity of cardiovascular system and formation of indications of physical activity of the patient to transfer in sanatorium for the further rehabilitation and regenerative treatment is estimated.
Key words: physical rehabilitation, a myocardium heart attack, an ischemic stroke.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смертности во всех индустриально развитых странах. В структуре ССЗ ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Актуальность ИБС определяется ее ролью в инвалидизации и смертности населения, финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов. В отличие от стран Западной Европы, США и Канады, где за последние 30 лет наблюдается снижение смертности от одного из наиболее тяжелых осложнений течения ИБС - инфаркта миокарда (ИМ) [1, 2].
В России ежегодная смертность от ИМ превышает 600 тыс. человек, большую часть среди них составляют мужчины трудоспособного возраста [3, 4, 5].
Реабилитация - это комплексная многоплановая проблема, имеющая медицинский, физический, психологический, профессиональный и социально экономический аспекты [6, 7, 8]. Основные принципы реабилитации больных ИМ заключаются в раннем начале реабилитационных мероприятий, комплексности их проведения, преемственности ^ между этапами [9].
Внедрение современных технологий в диагностику и лечение инфаркта миокарда на стационарном этапе реабилитации является важнейшей задачей в восстановительном лечении таких больных. Основная задача госпитального этапа - довести физическую работоспособность больного после перенесенного ИМ до такого уровня, чтобы он мог вернуться к привычной работе (или смог себя обслуживать), достигнуть его психологической реадаптации, создать в нем уверенность в способность справиться с болезнью, развить в нем решимость бороться с факторами риска, подготовить его к возвращению к трудовой деятельности [10, 11].
Цель исследования: оценить эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих в анамнезе ишемический инсульт.
Материал и методы
Всего в исследование были включены 74 человека, перенесших О-образующий инфаркт миокарда (50 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 42 до 73 лет, госпитализированных в первые 48 часов от начала развития заболевания и имеющих в анамнезе ишемический инсульт. В исследуемой группе пациентов регистрировали умеренную (II функциональный класс) или выраженную (III функциональный класс) хроническую сердечную недостаточность.
Реабилитация пациентов после перенесенного инфаркта миокарда на фоне ишемического инсульта проходила в течении 21 дня на каждом из этапов восстановительного лечения. Реабилитация включала фармакологическую коррекцию сердечной недостаточности - ингибиторами АПФ, р-блокаторами, диуретиками в индивидуально подобранных дозах, а также коронароактивную антитромболитиче-скую терапию. Стационарный и постстационарный этапы физической реабилитации проводили с помощью разработанного способа «Программно-реабилитационный способ восстановительного лечения, больных перенесших инфаркт миокарда» и метода «Метод проведения лечебной гимнастики при инфарктах миокарда и ИБС на третьей ступени реабилитации». В предложенном способе мы использовали два механических тренажера - «Оксицикл» и «Монупед», постепенно переводя больного от тренажеров к специальным физическим упражнениям, подобранных для стационарного и постстационарного этапов реабилитации.
В зависимости от проведения физических тренировок все пациенты были разделены на две группы. Первую группу (п=40) составили пациенты, которым проводились разработанные способ и метод восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда: «Программно-
реабилитационный способ восстановительного лечения, больных перенесших инфаркт миокарда» на стационарном и постстационарном этапах восстановительного лечения,
«Метод проведения лечебной гимнастики при инфарктах миокарда и ИБС на третьей ступени реабилитации» с применением механотренажеров. Вторую группу(п=34) составили пациенты, которые получали классическую лечебную гимнастику на этапах реабилитации.
Контрольное исследование включало в себя:
1. Объективный осмотр, оценка особенностей течения инфаркта миокарда и динамика клинико-функциональных показателей.
2. ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях.
3. Велоэргометрия проводилась на компьютеризированной системе «Jonson». Пробу проводили на 8-10-й день от развития инфаркта миокарда и далее во время проспективного наблюдения после отмены коронароактивных препаратов.
4. Тест 6-минутной ходьбы - каждому пациенту предлагалось в течение 6 минут ходить в максимально быстром и комфортном для него темпе по размеченному с интервалами в 1-2 м коридору и стараться преодолевать максимальную дистанцию. По истечению 6 минут проводился повторный ЭКГ-контроль. Оценивали расстояние, которое пациент мог преодолеть за 6 минут и, соответственно этому расстоянию, определяли функциональный класс хронической сердечной недостаточности.
5. Методом ЭХО-КГ изучался: конечно-диастолический размер левого желудочка, конечно-систолический объём, фракция выброса, индекс массы миокарда левого желудочка; время изоволюмического расслабления. Для оценки состояния диастолической функции левого желудочка будут применяться количественные характеристики: скорость раннего и позднего наполнения левого желудочка, соотношение скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка. Допплеровский спектр диастолического нарушения левого желудочка. Трансторакальное ЭХОКГ проводили на аппарате VIVID5 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., 1993] перед началом физических тренировок и после их окончания. Оценивали такие показатели, как фракция выброса левого желудочка (в %), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (тМЖП) и задней стенки левого желудочка (тЗСЛЖ).
6. Суточное холтеровское мониторирование (ХМ).
7. Оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику.
Результаты исследования
После 6 месяцев проспективного наблюдения антиише-мический эффект физических нагрузок отмечен в обеих группах. Однако показатели исследования отличались между собой в первой и во второй группах.
Недельная частота стенокардии в 1-й группе уменьшилась на 79,8% составив 10,5±0,3 и 1,4±0,1 до и после 6 месяцев проспективного наблюдения (p<0,01).
Потребность в нитроглицерине снизилась на 76,3% (с 15,2±1,1 до 4,3±0,3) в неделю (p<0,01). Под влиянием разработанных комплексов лечебной гимнастики систолическое артериальное давление имело тенденцию к снижению с 143±3,0 мм рт. ст. до 110±2,5 мм рт. ст., диастолическое - с 89,0±2,1 мм рт. ст. до 73±1,5 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений уменьшилась на 14,6% варьируя в пределах 74,0±1,5 и 62±1,2 в минуту до проведения физических тре-
нировок и после 6 месяцев проспективного наблюдения Показатели внутрисердечной гемодинамики под влиянием 6-месячной реабилитации проявились улучшением насосной функции сердца: фракция выброса левого желудочка имела тенденцию к возрастанию на 19,6% (с 46,8+1,3% до 57±1,5%); конечно-систолический объём левого желудочка снизился на 13,2% (с 61,5+1,4 мл до 51,2+1,5 мл), в то время как конечно-диастолический объём снизился на 8,7% (с 156,4+1,3 мл до 151,2+1,5 мл); конечно-диастолический размер левого желудочка снизился на 19,8% (с 6,2+0,4 см до 4,7+0,5 см). Функциональный класс хронической сердечной недостаточности регрессировал на 29,87%.
У больных второй группы частота и тяжесть стенокардии в неделю уменьшилась (р<0,01) на 77,4% (с 9,3+0,5 до 3,1+0,4эпизодов); потребность в нитроглицерине снизилась (р<0,01) на 64% (с 12,0+0,6 до 5,1 ±0,3). Систолическое АД снизилось на 16,2% (с 138,0+1,4 мм рт. ст. до 112,0+1,2 мм рт. ст.), диастолическое АД снизилось на 15,7% (с 87,2+2,4 мм рт. ст. до 72,0+3,2 мм рт. ст.). Частота сердечных сокращений уменьшилась на 7,8% (с 69,3+2,8 до 62,0+3,2 ударов в минуту). Так же положительные изменения претерпевала и внутрисердечная гемодинамика, в связи с чем фракция выброса возросла (р<0,04) на 15,7% (с 51,3+2,8% до 62,4+3,5%); конечно-систолический объём левого желудочка снизился на 12,9% (с 70,8+2,8 мл до 60,4+4,3 мл) в то время как конечный диастолический объём снизился только на 8,3%(с 169,1+3,8 мл до 156,3+2,5 мл); конечнодиастолический размер левого желудочка снизился на 22,3% (с 5,8+0,5 см до 4,2+0,4 см).
Физическая толерантность у больных 1-й группы по данным теста 6-минутной ходьбы имела тенденцию к возрастанию на 10,3%, и по данным пороговой велоэргометрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием разработанных метода и способа восстановительного леченияв целом по группе достоверно возросли в пределах 67%, 49,5% и 61,3%.
Физическая толерантность у больных 2-й группы выросла (р<0,01) на 13,5% по данным пороговой велоэргометрии общая продолжительность физической нагрузки, пороговая ее мощность и общая работа под влиянием классической лечебной гимнастики проводимой поэтапно в целом по группе достоверно (р<0,01) возросли в пределах 61%, 53,4% и 61,3%.
Показатели качества жизни до лечения в исследуемых группах существенно не различались. Но через 6 месяцев это значение достоверно снизилось (р<0,01) в обеих группах.
Таким образом, анализ данных представленных в этом исследовании, свидетельствует о том, что разработанные метод и способ восстановительного лечения больных перенесших инфаркт миокарда на фоне ишемического инсульта и классическая лечебная гимнастика и физические тренировки, которые применяются на госпитальном и постгоспи-тальном этапах хорошо переносились больными и обладали выраженным положительным эффектом, принципиально улучшая качество жизни, клиническое состояние пациентов и уменьшали частоту прогрессирования хронической сердечной недостаточности и случаи госпитализации. В обеих группах серьёзных нежелательных эффектов не наблюдалось, что возможно предотвращалось еще за счет
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
индивидуально подобранной базовой терапии. Кроме того при разработанных методе и способе физической реабилитации фракция выброса левого желудочка оставалась такой же стабильной, что и при классической физической нагрузке применяемой на госпитальном и постгоспитальном этапах, что подтверждается отсутствием осложнений за время наблюдаемого периода.
Обсуждение результатов. Полученные результаты показали, что в условиях реабилитации больных инфарктом миокарда, ассоциированные с 11-111 функциональным классом хронической сердечной недостаточности, физические тренировки, выполняемые на фоне поддерживающей базовой терапии с использованием препаратов нового поколения, высокоэффективны и безопасны: проявляют явное антиишемическое влияние, достоверно снижают частоту, тяжесть, функциональный класс стенокардии и функциональный класс хронической сердечной недостаточности, увеличивают физическую толерантность и качество жизни. Поэтому физические тренировки, бесспорно, должны являться составной частью комплексного лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Выводы
1. На госпитальном и постгоспитальном этапах реабилитации больным с инфарктом миокарда на фоне ишемического инсульта физические тренировки, выполняемые в комбинации с медикаментозной терапией, безопасны и хорошо переносятся пациентами.
2. По данным отдаленного 6-месячного наблюдения физические тренировки способствуют повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению показателей внутрисердечной гемодинамики, регрессу коронарной и сердечной недостаточности, улучшению качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бритвина В.В. Аэробные нагрузки в реабилитации больных с инфарктом миокарда на поликлиническои этапе: автореф. дис. ... канд. пед. наук. Рос. гос. ун-т физ. культуры и спорта. М. 2006. 23 с.
2. Граевская Н.Д., Долматова Т.И. Спортивная медицина. Курс лекций и практические занятия: в 2 ч. Ч. 1. М.: Советский спорт, 2004. 360 с.
3. Долгов А.М. Цереброкардиальный синдром при ишемическом инсульте. Вестник интенсивной терапии. 1995. № 2. С. 15-18.
4. Налобина А.Н. Роль физических нагрузок в адаптационнокомпенсаторных реакциях сердечно-сосудистой системы в период реабилитации после инфаркта миокарда: автореф. дис. . канд. биол. наук. Сибирский гос. ун-т физ. культуры. Омск. 2004. 22 с.
5. Петров О.В. Амбулаторное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда с использованием индивидуальных реабилитационных программ: автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязанский гос. мед. ун-т. Рязань. 2006. 19 с.
6. Плахотный А.С. Эффективность психофизиологической реабилитации больных с гипертонической болезнью с использованием метода биологической обратной связи. Биологическая обратная связь. 2000. № 1. С. 55.
7. Суслова Г.А., Королев А.А. Динамика восстановления постинсультных больных в зависимости от тяжести неврологических нарушений в процессе реабилитационного лечения. Неврологический вестник. 2009. Т. XLI. Вып. 2. С. 15-19.
8. Трунова Е.С., Гераскина Л.А, Фонякин А.В. Кардиологические аспекты ранней постинсультной реабилитации. Практическая ангиология. Киев. 2006. № 3. С. 60-65.
9. Трунова Е.С., Гераскина Л.А, Фонякин А.В. Состояние сердца и восстановление нарушенных неврологических функций у больных в раннем постинсульт-ном периоде. Сосудистые состояния головного мозга. Киев. 2007. № 3. С. 10-15.
10. Цицкишвили Н.И., Чубуков А.С. Физическая реабилитация и профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы: учебное пособие. Московская гос. акад. физ. культуры. Малаховка. 2008. 107 с.
11. Hayashi Y., Muranaka Y., Kirimoto Т. et al. Effects of MET-88, a gammabutyrobetaine hydroxylase inhibitor,on tissue carnitine and lipid levels in rats. Biol. Pharm. Bull. 2000. Vol. 23. P. 770-773.
