CC BY
59
некрозе, ситуация обратная (дегидратация). Девитализация всех структур легких (паренхимы, сосудов, бронхов) исключает проникновение в гангренизированное легкое антибактериальных препаратов, что объясняет неэффективность терапевтического и парахирургического лечения. В связи с этим, ранняя диагностика и радикальные операции — патогенетический обоснованный метод лечения гангрены легкого.
Лизис гангренизированной ткани легкого обусловлен лизосомальными, пероксимальными энзимами, а также бактериальными протеиназами, гиалуронидазой, коллагеназой, лецитиназой, фибрино-лизином и другими биологически активными субстанциями, продуцируемыми анаэробно-аэробной микрофлорой. Морфологически он проявляется в некрозе межальвеолярных перегородок, отеке и кровоизлияниях, патологически измененных сосудисто-бронхиальных структур, образованием секвестров как результата гнойно-некротической фрагментации паренхимы легкого. Предшествующие гангрене воспалительные процессы, проявляются лейкоцитарными инфильтратами в зонах, пограничных с некрозом, в зонах некроза. В легочной артерии выявляются васкулиты, тромбы.
Развитие гангрены легкого и девитализация всех структур его паренхимы связано с действием эндогенной орофарингеальной микрофлоры с ее видовой изменчивостью под влиянием антибактериальных препаратов и суперинфицирования. Это существенно не меняет калейдоскопической вариабельности пула токсинов.
Резюмируя сказанное выше, следует подчеркнуть, что клинические проявления при гангрене легкого объяснимы и коррелируют с морфологически верифицированными необратимыми изменениями во всех структурах легкого. Их пусковым фактором, несомненно, является ишемизация — необходимое условие прогрессирующего некроза, а далее развития гангрены легкого, либо иного варианта бактериальной деструкции легкого и тяжелых ее осложнений.
Вариабельность клинических и морфологических проявлений гангрены легкого является основой подчас трудной дифференциальной диагностики абсцессов (в том числе так называемых гангренизи-рующих) и истинной, морфологически доказанной гангреной легкого. Летальность при консервативном и парахирургическом лечении абсцессов легких по нашим данным не превышает 3 — 4 %. При лечении гангрены легкого она возрастает на порядок и даже больше. Это дает основание клинической настороженности в отношении трансформации бактериальных деструкций легкого в гангрену.
П.А. Родионов
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАЛЬВУЛОТОМОВ РАЗНЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРИ АУТОВЕНОЗНОМ ШУНТИРОВАНИИ «IN SITU» В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ
ГОУ ВПО АГМА (г. Благовещенск)
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Аутовенозное шунтирование большой подкожной веной (БПВ) по методике «in situ», является операцией выбора при окклюзии поверхностной бедренной артерии. Ключевым этапом этого способа шунтирования является разрушение клапанов БПВ вальвулотомами, что может сопровождаться рядом осложнений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнение вальвулотома собственной конструкции (А.С. № 2251392 от 10.05.05), с моделями РНЦХ и LeMaitre Expandable.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Эксперимент проведен на 42 препаратах БПВ. Выделено 3 экспериментальные группы. В первой (n = 14) использовался вальвулотом РНЦХ, во второй (n = 14) собственное устройство и в третьей (n = 14) — расширяющийся вальвулотом LeMaitre.
Оперировано 138 пациентов, распределенных по трем клиническим группам. В первой группе (n = 100) во время операции использовался вальвулотом РНЦХ, во второй (n = 33) устройство собственной конструкции, в третьей (n = 5) расширяющийся вальвулотом LeMaitre.
Результаты экспериментального исследования. В первой группе эффективность вальвулотомии составила 72,5 %. Повреждение стенки вены с ее перфорацией отмечено в трех случаях. Во второй группе эффективность вальвулотомии — 91,8 % без повреждений стенки вены. В третьей группе эффективность вальвулотомии — 90,1 %. Повреждения стенки вены было в четырех случаях при попытке разрушить клапан, расположенный в 2 см от дистального конца вены раскрытым вальву-лотом.
154
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12-14.09.2007)
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В послеоперационном периоде у 38 (38 %) пациентов первой группы возник тромбоз аутовены по следующим причинам: у 3 (3 %) — перфорация стенки шунта вальвулотомом, у 20 (20 %) — неадекватная вальвулотомия, остальные 15 (15 %) были связаны с неадекватным состоянием путей притока, оттока и гемореологическими нарушениями. Во второй группе тромбоз аутовены наблюдали у 6 (18,1 %) пациентов. Из них у 5 (15,1 %) причиной были неудовлетворительные пути оттока и притока, и у одного (3 %) пациента нарушение гемореологии. В третьей группе тромбозов аутовенозных шунтов не отмечено, но эти данные недостоверны, учитывая малую выборку (п = 5).
ВЫВОДЫ
Отмечена высокая эффективность устройства собственной конструкции в эксперименте и клинике. Преимущества устройств — возможность его многоразового использования после стерилизации и низкая стоимость.
И.А. Рябков, Н.Д. Томнюк, Ю.Н. Иванова, В.Р. Кембель
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава (г. Красноярск) МУЗ ГКБ № 6 им. Н.С. Карповича (г. Красноярск)
Повреждения панкреатодуоденальной зоны становятся нередкостью в экстренной хирургии.
На базе неотложной хирургии ГКБ № 6 был проведен анализ историй болезни пациентов, поступивших с травмой панкреатодуоденальной зоны. Всего оперирован 61 больной, из них: с закрытой травмой живота — 43, с ножевыми ранениями — 18. Возраст данной категории пострадавших колебался от 22 до 65 лет. Из них: 82,6 % составили мужчины, 17,4 % — женщины. У 89 % пострадавших при поступлении в стационар в крови был обнаружен алкоголь.
У 38 пострадавших наряду с травмой панкреатодуоденальной зоны имелись повреждения желудка, печени, селезенки, в 4-х случаях отмечены необычные повреждения: сердца, легкого, воротной вены. У 5 пациентов травма панкреатодуоденальной зоны сочеталась с тяжелой черепно-мозговой травмой.
В 39 наблюдениях преобладала клиническая картина геморрагического синдрома с внутрибрюш-ным кровотечением, в 11 случаях в клинической картине преобладал перитониальный синдром.
До операции правильный диагноз повреждения ДПК установлен в двух случаях: с огнестрельным ранением поясничной области, с тяжелой сочетанной автодорожной травмой, а диагноз травмы поджелудочной железы до операции был поставлен лишь у 6 больных на 2 — 3 сутки. Во время операции у них был выявлен: субтотальный — (4) и тотальный (2) панкреонекроз.
При ультразвуковом исследовании о травме свидетельствовали изменение размеров контуров и эхогенности поджелудочной железы; при лапароскопии определялись бляшки стеатонекроза, забрю-шинные гематомы. Простым и информативным методом также является лапароцентез с исследованием полученной жидкости на содержание ферментов.
Интраоперационно о повреждениях поджелудочной железы свидетельствуют: наличие гематомы в области малого сальника, в забрюшинном пространстве и пятна жирового некроза. Повреждения заб-рюшинной части ДПК в 70 % случаях характеризовалось триадой признаков: наличие отека забрюшин-ной клетчатки с зеленовато-желтым оттенком, пузырьки воздуха и гематома. При лапаротомии не всегда можно легко обнаружить место повреждения ДПК. В сомнительных случаях обязательным является введение метиленовой синьки или воздуха в ДПК для выявления разрыва.
Характер повреждений при закрытой травме живота был следующий: разрывы ДПК — 7 случаев, почти полный отрыв — 1, размозжение — 3. Разрывы паренхимы поджелудочной железы — в 21 случае, чаще в области тела и хвоста: в том числе: почти полный поперечный разрыв — 4 человека, гематомы железы — у 10 пострадавших. Ножевые ранения составили 11 %. Ранения ДПК: в области вертикальной ее части нижней горизонтали — по 1; ранение поджелудочной железы: головки — 2, хвоста — 3, сквозные — 2. Полное пересечение в области тела имелось у одного больного.
При повреждении только железы капсулу ее ушивали для свободного отхождения секрета и некротической ткани по дренажу. При ушибе — надсекали брюшину для снятия сдавления железы, под железой создавали новокаиновую «подушку» и накладывали холецистостому.
Таким образом, повреждения панкратодуоденальной зоны являются трудными в диагностическом плане и требуют раннего оперативного вмешательства для предупреждения последующих осложнений.
II съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Владивосток, 12—14.09.2007)
155
