CC BY
136
Обзоры
© Коллектив авторов, 2006 УДК 616.342-001-07-089
А.П.Михайлов, А.М.Данилов, Б.В.Сигуа
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Кафедра хирургии (зав. — проф. С.В.Петров) медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы (главврач — проф. Б.М.Тайц), Санкт-Петербург
Ключевые слова: ранения, травма, двенадцатиперстная кишка, диагностика, лечение.
Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются одной из сложных проблем неотложной хирургии живота [14]. Этот вид повреждений характеризуется значительным количеством диагностических ошибок, осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью [13, 24]. Первое сообщение о закрытом повреждении ДПК принадлежит Н.М.Верзилову (1894) в журнале «Медицинское обозрение» [цит. по 6].
По данным А.Х.Давлетшина и соавт. [6], в отечественной медицинской литературе с 1916 по 1996 г. описаны всего 620 случаев повреждения ДПК, причем в последние годы отмечается увеличение количества публикаций.
Повреждения ДПК по механизму возникновения разделяют на травматические — закрытые и открытые, патологические и ятрогенные [6].
Причинами закрытых повреждений ДПК являются: сильный удар по передней брюшной стенке [37] или поясничной области [20] тупым предметом. В 60% наблюдений причиной является автодорожная травма [14, 20, 35].
Разрыв ДПК зависит от силы, направления удара и степени наполнения органа [21]. В момент травмы малоподвижная ДПК, в особенности ее нижнегоризонтальная часть, не имея возможности сместиться, раздавливается о твердый позвоночный столб [1, 19, 20]. В механизме возникновения разрывов ДПК имеет существенное значение так называемый «эффект замкнутой петли». При дуоденоптозе и высокой фиксации ДПК в области связки Трейтца образуется острый дуоденоею-нальный угол [1, 14]. Прямой удар в проекции ДПК приводит к резкому перемещению газа и жидкости, содержащейся в замкнутой кишечной петле. Острый дуоденоеюнальный угол выполняет роль заслонки и препятствует дальнейшему перемещению содержимого в тощую кишку. В оральном направлении роль такой заслонки играет привратник. В результате стенка ДПК разрывается в наиболее «слабом» месте, т.е. в забрюшин-ном отделе [1]. Медиальный край ДПК тесно связан с головкой поджелудочной железы общими источниками кровоснабжения, междужковыми артериальными сплетениями, что делает его прочным и устойчивым к травмам [4]. Причиной комбинированных закрытых повреждений обычно является тяжелая травма, когда большая площадь травматического воздействия действует продолжительное время [6].
Открытые повреждения ДПК встречаются в основном при ранениях живота, в том числе и огнестрельных [18, 37]. Ножевые ранения ДПК преимущественно бывают изолированными, в отличие от огнестрельных повреждений, которые характеризуются большой зоной разрушения и множественными повреждениями [11, 32].
Патологические разрывы ДПК отмечаются крайне редко и наблюдаются у больных, длительное время страдающих язвенной или другими болезнями [43].
Ятрогенные повреждения ДПК нередко могут возникать при эндоскопической папиллосфинктеротомии [14, 26, 40], при которой перфорация отмечается в 0,58—1,8% [40]. Как правило, стенка ДПК повреждается в тех случаях, когда большой дуоденальный сосочек имеет малые размеры, деформирован за счет рубцово-воспалительного процесса, при этом просвет его резко сужен на значительном протяжении [14]. Диагностировать повреждения ДПК сразу удается лишь в 40—60% случаев [28].
На втором месте по частоте возникновения ятрогенных повреждений ДПК находится ретроградная холангиопанкреато-графия (РХПГ). Доля повреждений ДПК при РХПГ в среднем составляет около 1% случаев [46]. Из всех полых органов брюшной полости повреждение ДПК встречается наиболее часто при лапароскопической холецистэктомии [2], примерно в 0,12—0,36% случаев [2, 7, 36], особенно в тех ситуациях, когда отмечаются массивные сращения желчного пузыря с ДПК [7]. К числу редких ятрогенных повреждений ДПК относят ретро-перитонеальную лапароскопию (до 0,25% случаев) [41].
Частота травм ДПК при повреждении органов брюшной полости составляет от 0,93 до 5% [14, 21], а, по некоторым данным, может достигать 10% [13]. Закрытые повреждения ДПК составляют от 0,2 до 1,7%, а открытые — от 1,7 до 5% [14].
Среди пациентов с повреждениями ДПК подавляющее большинство составляют мужчины трудоспособного возраста — от 64 до 92,5% [25, 27], на долю женщин приходится до 36% [15, 48].
Повреждения ДПК у детей встречаются относительно часто по сравнению со взрослыми, что связано с особенностями анатомического и гистологического строения ДПК [14]. В педиатрической практике закрытые повреждения ДПК значительно превосходят открытые. Самым частым видом повреждения ДПК являются интрамуральные гематомы, до 79% случаев [31], которые в 50% наблюдений успешно лечатся консервативно [33].
Изолированные повреждения ДПК составляют от 15,8 до 30%, они чаще встречаются при ранениях живота, в основном ножевых. На долю сочетанных и множественных повреждений приходится от 70 до 84,2%. Эти повреждения чаще являются следствием закрытой травмы живота и характеризуются выраженными клиническими проявлениями, нередко шоком [11, 32].
Повреждения ДПК в сочетании с повреждениями других органов и систем составляют от 57,5 до 68% [21]. Особое место занимает сочетанная травма ДПК и поджелудочной железы [39], что связано с их анатомо-физиологическими особенностями [38].
Наиболее часто, до 45,8%, повреждается нижнегоризонтальная часть ДПК, при закрытой травме, не имея возможности сместиться, она разрывается в проекции тела
III поясничного позвонка; нисходящий отдел ДПК повреждается в 33,8% наблюдений, а верхнегоризонтальная часть — в 20,4% случаев [19].
Классификации повреждений ДПК учитывают в основном механизм, локализацию и сочетания повреждений. Наиболее оптимальной для практического применения является классификация, предложенная Е.Мооге и соавт. в 1990 г. [42]. В соответствии с ней выделяют 5 степеней повреждения двенадцатиперстной кишки:
I — гематома занимает одну часть ДПК или имеется надрыв стенки, не проникающий в просвет кишки;
II — гематома занимает более одной части ДПК или имеется разрыв менее 50% окружности ДПК;
III — разрыв 50—75% окружности второго отдела ДПК или 50—100 % окружности при локализациях в первом, третьем и четвертом отделах;
IV — разрыв более 75% окружности во втором отделе, повреждение ампулы или дистальной части холедоха;
V — массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны или деваскуляризация ДПК.
Диагноз при закрытой травме ДПК до операции установить крайне трудно [50]. Диагностика повреждений за-брюшинной части ДПК во время операции не менее трудна, чем до операции, и диагностические ошибки отмечаются от 10 до 30% случаев [22].
Диагностика повреждений ДПК до выполнения оперативного вмешательства значительно затруднена при сохранении целостности париетального листка брюшины, так как клинические признаки при этом выражены слабо, а в отдельных случаях — могут отсутствовать [20, 21].
Клиническая картина интраперитонеальных разрывов ДПК, нередко, проявляется симптомами, характерными для типичной перфорации язвы желудка или ДПК [6].
Большинство пострадавших в момент поступления жалуются на интенсивную постоянную боль в животе [15, 21], особенно в правом подреберье и в эпигастрии, нередко боль иррадиирует вниз по мере распространения содержимого кишки и гематомы вдоль правой поясничной мышцы, что характерно для забрюшинных разрывов ДПК [5]. Иногда у пострадавших отмечается симптом Кохера [3] или клиническая картина правосторонней почечной колики без нарушения уродинамики, при этом возрастает клиническое значение симптома Пастернацкого у данной категории пострадавших [5]. При сильных болях пострадавшие принимают вынужденное положение — в основном на правом боку с согнутыми ногами [8]. По данным Н.В.Комарова [13], 67% больных при поступлении жалуются на слабость, в 30—32,5% отмечается тошнота и в 30—35% случаев — рвота. Наблюдается несоответствие между температурой тела и частотой пульса: при относительно невысокой температуре тела может наблюдаться выраженная тахикардия [6]. При забрюшинных повреждениях ДПК может отсутствовать напряжение брюшной стенки в течение длительного времени [5].
У некоторых больных, особенно при поздней госпитализации, может отмечаться подкожная эмфизема правой половины передней брюшной стенки, правой поясничной области, а также левой паховой области с переходом на переднюю поверхность бедра [6, 15, 20, 21]. Имеются сообщения о больных с закрытой травмой ДПК, у которых внутристеночная гематома ДПК вызывала клиническую картину высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта [29]. Особое диагностическое значение при внебрюшинном разрыве ДПК имеет синдром Канавела, который проявляется развитием септического состояния с повторными рвотами при мягком животе [14, 20]. Клиническая картина абдоминального шока отмечается у 30—45% больных при сочетанных повреждениях ДПК и других органов и реже — при изолированных повреждениях [6, 15, 21].
При проникающих ранениях живота сам характер повреждения диктует необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства, при котором у подавляющего большинства пациентов своевременно обнаруживаются повреждения ДПК [1, 14, 15, 21].
Повреждения ретроперитонеальной части ДПК могут быть заподозрены при УЗИ органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства и выявлены при выполнении компьютерной томографии, которая является наиболее информативным методом диагностики [16, 49, 50]. Однако у тучных больных, а также при наличии выраженной подкожной эмфиземы и растянутых газом петель кишечника возможны диагностические ошибки даже при компьютерной томографии [23].
Достоверность рентгенологических методов исследования составляет от 33 до 80% [6]. Для уточнения диагноза отдельные авторы рекомендуют выполнять исследования с применением бария или водорастворимых контрастных препаратов [45].
При повреждениях забрюшинных отделов ДПК наиболее информативным методом диагностики является фибро-гастродуоденоскопия [6].
Лапароцентез мало информативен, особенно при забрюшинных закрытых разрывах ДПК в ранние сроки, а также неполных разрывах стенки полого органа и разрыве брыжейки, при наличии незначительного кровотечения [6].
Информативность диагностической лапароскопии при забрюшинных повреждениях ДПК в ранние сроки невелика, в связи с отсутствием специфических признаков травмы ДПК [1, 12].
Диагностические ошибки во время оперативного вмешательства отмечаются у 10—30% больных с повреждениями забрюшинной части ДПК [5, 15, 22]. Основной причиной диагностических ошибок является отказ от тщательной ревизии гематом забрюшинного пространства [14, 21].
Winiwarter в 1912 г. и Lafiite в 1934 г. [цит. по 6, 20] описали триаду признаков, характерных для повреждения ДПК, к ним относятся забрюшинная гематома, желто-зеленое окрашивание и эмфизема клетчатки в проекции ДПК.
Кроме этого, к признакам повреждения забрюшинных отделов ДПК относят наличие желчного выпота в брюшной полости, стеатонекрозов, отечность гепатодуоденальной связки и малого сальника, стекловидный отек тканей в области ДПК с переходом на корень брыжейки тонкой кишки [6, 10]. Забрюшинная гематома может также распространяться по правому боковому каналу и нередко переходить на брыжейку поперечной ободочной кишки и на корень брыжейки тонкой кишки [21].
Существуют два основных способа ревизии ДПК: первый — по Кохеру—Клермону с пересечением, при необходимости, связки Трейтца и второй — по Cattell-Braasch, при котором широко рассекается брюшина в области правого угла ободочной кишки, что позволяет более полноценно осмотреть забрюшинное пространство, особенно при наличии значительной гематомы в этой области [1, 14]. Некоторые авторы предлагают во время оперативного вмешательства для выявления повреждений забрюшинного отдела ДПК вводить через зонд в ДПК красящие вещества (метиленовый синий), с предварительным взятием начальных отделов ДПК и тощей кишки на турникеты. При наличии разрыва метиленовый синий проникает в забрюшинное пространство и просвечивается через париетальную брюшину, а при повреждении брюшины — свободно поступает в брюшную полость [16].
Лечение повреждений ДПК — только оперативное, независимо от срока, прошедшего с момента травмы [15, 21]. Особенно сложной проблемой в тактическом плане является лечение интрамуральных гематом [14]. Предрасполагающим фактором для их возникновения является хорошо развитая сосудистая сеть [20]. Гематомы могут располагаться субсероз-но, внутримышечно, а также в подслизистом слое. Кровоте-
чение постепенно останавливается самостоятельно, при этом образуется сгусток объемом 20—30 мл, обтурирующий просвет кишки, что может привести к развитию высокой тонкокишечной непроходимости [14, 29]. Все гематомы необходимо тщательно ревизовать, иначе могут возникать отсроченные некрозы (на 3—7-е сутки) или стенозы ДПК после организации сгустков. При ревизии париетальную брюшину рассекают в стороне от гематомы, содержимое эвакуируют, после чего ушивают место разреза [14]. Описаны наблюдения успешного консервативного лечения внутристеночных гематом, диагностированных с помощью УЗИ и КТ [49].
В педиатрической практике образование интрамуральной гематомы является самым частым видом повреждения ДПК и составляет до 79% случаев [31]. При лечении детей с подобными травмами показания к оперативному лечению более ограничены. Показаниями являются: перитонит, за-брюшинная флегмона, а также непроходимость ДПК, развившаяся через 10—14 дней от начала лечения. В 50% случаев интрамуральная гематома ДПК в педиатрической практике может быть излечена консервативно [33].
При разрывах или ранениях ДПК основным видом операции является ушивание дефекта в стенке ДПК [14]. Обычно применяют двухрядный шов [15] с последующей перитонизацией линии швов прядью большого сальника [21]. В исключительных случаях возможно устранения дефекта в стенке ДПК эндоскопическим клипированием [44] или же с помощью лапароскопии [47].
W.J. Flynn и соавт. [34] считают, что в тех ситуациях, когда повреждение ДПК занимает менее 40% окружности кишки, достаточно ушить рану кишки. В тех же ситуациях, когда повреждение занимает более 40% окружности, ушивание зоны повреждения следует дополнять дренирующими операциями.
По данным П.А.Иванова и соавт. [10], ушивание раны ДПК является оптимальным в сроки до 6 ч, после повреждения ДПК, при больших сроках следует отдать предпочтение операциям, направленным на «выключение» ДПК. При размозже-нии стенки ДПК необходимо края дефекта иссекать [1]. Некоторые авторы предлагают использовать серозно-мышечно-под-слизистый лоскут из большой кривизны желудка на сосудистой ножке для укрытия ран ДПК или укрепления линии швов [9]. Для профилактики несостоятельности швов целесообразно выполнять декомпрессию ДПК, используя зонд, введенный трансназально. При посттравматических деформациях ДПК, приведших к стенозированию её просвета, следует сформировать гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну [15]. При размозжении участка ДПК вне зоны большого дуоденального сосочка можно выполнить циркулярную резекцию поврежденного участка. Если концы кишки удается сблизить без натяжения, следует наложить анастомоз «конец в конец». Когда это не удается выполнить, концы кишки зашивают наглухо, и накладывают гастроэнтероанастомоз или дуоденое-юноанастомоз. При полном разрыве верхнегоризонтальной части ДПК или отрыве желудка от ДПК выполняется резекция желудка по способу Бильрот-II [1]. Для предупреждения несостоятельности швов в зоне ушивания ДПК, а также для профилактики панкреатита в раннем послеоперационном периоде формируется декомпрессивная холецистостома [10, 13].
Дренирование забрюшинного пространства следует выполнять при любых повреждениях забрюшинной части ДПК, наиболее эффективно через контрапертуру в поясничной области [15, 21]. По мнению П.А.Иванова и соавт. [10], при повреждениях органов панкреатодуоденальной зоны необходимо также дренировать сальниковую сумку. При обширных повреждениях ряд хирургов используют так называемую дивертикулизацию. Эта операция включает в себя: ушивание области разрыва ДПК, резекцию привратника, стволовую ваготомию, холецистосто-мию и наложение наружной концевой дуоденостомы. Однако, по мнению А.С.Новикова и соавт. [15], дуоденостома не всегда
обеспечивает надежную защиту от несостоятельности швов. Можно выполнить эту операцию без ваготомии и холецистосто-мии. У большинства хирургов весьма сдержанное отношение к этому оперативному вмешательству, прежде всего из-за его травматичности, а также из-за необходимости удаления неизмененного антрального отдела желудка [34]. В последние годы применяется видоизмененная дивертикулизация, заключающаяся в разобщении ДПК от привратника, путем прошивания пре-пилорической части желудка с последующим созданием гастроэнтероанастомоза и дренированием зоны повреждения [15].
Временное выключение ДПК путем лигирования привратника хромированным кетгутом менее травматично и применяется при угрозе несостоятельности швов [1]. Некоторые авторы предлагают прошивать ДПК сшивающим аппаратом прокси-мальнее большого дуоденального соска при локализации дефекта дистальнее с формированием дуоденоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле, проксимальнее аппаратных швов [17, 30]. Выключение ДПК наиболее эффективно при повреждениях II и III степени, при этом удается снизить частоту несостоятельности швов с 43% до 12% [30], а также рекомендуется выполнять в более поздние сроки, прошедшие от момента травмы [10]. При обширных повреждениях панкреатодуоденальной зоны в тех случаях, когда нельзя выполнить органосохраняющие вмешательства, показано выполнение панкреатодуоденальной резекции. Показаниями к панкреатодуоденальной резекции являются: 1) размозжение ДПК и головки поджелудочной железы; 2) отрыв сосочка от стенки ДПК; 3) деваскуляризация ДПК, вследствие ее отрыва от головки поджелудочной железы; 4) сочетанное повреждение стенки ДПК с терминальным отделом общего желчного протока и протока поджелудочной железы; 5) профузное кровотечение из интрапанкреатического сегмента воротной вены [14].
Частота осложнений в послеоперационном периоде остается высокой и колеблется от 25 до 72,5%. При закрытых повреждениях ДПК осложнения встречаются почти в два раза чаще, чем при открытых — 61,9 и 33,3% соответственно [10], а летальность при закрытых травмах почти в 3 раза выше, чем при открытых ранениях ДПК [15].
Наиболее частым и грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде является несостоятельность швов дуоденальной раны с развитием перитонита или формированием на-ружнего свища [5, 14]. Высокая послеоперационная летальность в основном обусловлена поздними госпитализацией и диагностикой, составляя при изолированных травмах ДПК от 11,8 до 30,5%, а при сочетанных — от 46,6 до 80%. При развитии забрюшинной флегмоны летальность может достигать 100% [5].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Евдокимов В.Н. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир.—1989.—№ 2.—С. 116-120.
2. Барсегян А.А. Ятрогенные повреждения двенадцатиперстной кишки при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хир.—2000.—№ 6.—С. 42.
3. Бойко Н.И. Изолированное повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки // Клин. хир.—1978.—№ 4.—С. 73.
4. Буланов Г.А., Овсяников В.Я. Клинические аспекты топографической анатомии органов брюшной полости.—Н. Новгород: НМИ, 1992.—142 с.
5. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Шаймарданов Р.Ш. и др. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки // Казан. мед. журн.—1997.—№ 4.—С. 290-292.
6. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки.—Казань: Изд-во Казанск. ун-та, 1998.—200 с.
7. Емельянов С.И., Феденко В.В., Барсегян А.А. Повреждения двенадцатиперстной кишки в лапароскопической хирургии // Хирургия.—2001.—№ 5.—С. 47.
8. Ефремов Н.И., Сегида В.Ф. Результаты лечения закрытых изолированных разрывов двенадцатиперстной кишки в условиях центральной районной больницы // Хирургия.— 1994.—№ 9.—С. 52-53.
9. Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е. Пластическое ушивание ран двенадцатиперстной кишки: Учебно-методические реко-мендации.—Астрахань, 2001.—С. 16.
10. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А., Зиняков С.А. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирур-гия.—2003.—№ 12.—С. 39-43.
11. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А., Зиняков С.А. Диагностика и лечение сочетанных повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки // Скорая медицинская помощь.—2004.—№ 3.—С. 158-159.
12. Касумьян С.А., Буянов А.Л., Некрасов А.Ю., Покусаев Б.А. и др. Видеолапароскопия при закрытых и открытых травмах живота // Эндоскоп. хир.—2004.—№ 1.—С. 77.
13. Комаров Н.В., Бушуев В.В., Ляхманов К.Е., Комаров Р.Н. Повреждения двенадцатиперстной кишки в практике районного хирурга // Вестн. хир.—2004.—№ 2.—С. 92-93.
14. Молитвословов А.Б., Макаров А.Э., Баев А.А. Повреждения двенадцатиперстной кишки // Хирургия.—2000.—№ 5.—С. 52-57.
15. Новиков А.С., Уракчеев Ш.К., Богданов С.В. Повреждения двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир.—1998.—№ 6.—С. 49-53.
16. Подопригора А.П., Таран В.М. Способ диагностики забрю-шинных разрывов двенадцатиперстной кишки // Клин. хир.—1982.—№ 4.—С. 78.
17. Раздрогин В.А., Логинов В.А. Внебрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки четырнадцатидневной давности // Вестн. хир.—1990.—№ 10.—С. 46-47.
18. Ревской А.К., Люфинг А.А. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота // Хирургия.—1998.—№ 10.—С. 15-19.
19. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота.—Киев: Здоровье, 1985.—199 с.
20. Сайдаковский Ю.Я., Папст А.И., Юрмин Е.А. Диагностика и хирургическая тактика при закрытых повреждениях забрю-шинного отдела двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир.—1992.—№ 7-12.—С. 386-389.
21. Уракчеев Ш.К. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир.—1998.—№ 3.—С. 72-75.
22. Хасанов А.Г., Фаязов Р.Р., Тимербулатов М.В., Каюмов Ф.А. Хирургия абдоминальных повреждений.—Уфа, 2002.—251 с.
23. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении // Вестн. хир.—2001.—№ 5.—С. 81-88.
24. Aherne N.J., Kavanagh E.G., Condon E.T. et al. Duodenal perforation after a blunt abdominal sporting injury: the importance of early diagnosis // J. Trauma.—2003.—Vol. 54, № 4.—P. 791-794.
25. Allen G.S., Moore F.A., Cox C.S.Jr. et al. Delayed diagnosis of blunt duodenal injury: an avoidable complication // J. Amer. Coll. Surg.—1998.—Vol. 187, № 4.—P. 393-399.
26. Baron T.H., Gostout C.J., Herman L. Hemoclip repair of a sphincterotomy-induced duodenal perforation // Gastrointest. Endosc.—2000.—Vol. 52, № 4.—Р.566-568.
27. Blocksom J.M., Tyburski J.G., Sohn R.L. et al. Prognostic determinants in duodenal injuries // Am. Surg.—2004.— Vol. 70, № 3.—P. 248-255.
28. Ciostek P., Bielska H., Myrcha P. et al. Surgical tactics in treatment of duodenal injuries after endoscopic sphincterotomy // Wiad Lek.—1997.—Vol. 50, № 1-2.—P. 421-424.
29. De Bree E., Schoretsanitis G., Melissas J., Tsiftsis D. Intramural haematoma of the duodenum: a rare cause of duodenal obstruction // Acta Gastroenterol. Belg.—1998.—Vol. 61, № 4.—P. 485-487.
30. Degiannis E., Krawczykowski D., Velmahos G.C. et al. Pyloric exclusion in severe penetrating injuries of the duodenum // World J. Surg.—1993.—Vol. 17, № 6.—Р.751-754.
31. Desai K.M., Dorward I.G., Minkes R.K., Dillon P.A. Blunt duodenal injuries in children // J. Trauma.—2003.—Vol. 54, № 4.—Р. 640-646.
32. Errougani A., Ameur A., Chkoff R. et al. Duodenopancreatic injuries. Apropos of 30 cases // J. Chir. (Paris).—1997.— Vol. 134, № 1.—P. 9-13.
33. Fasolini F., Lichtenhahn P., Aeberhard P. Intramural duodenal hematoma after blunt abdominal injury in childhood. Case report // Helv. Chir. Acta.—1994.—Vol. 60, № 5.—P. 823-826.
34. Flynn W.J. Jr., Cryer H.G., Richardson J.D. Reappraisal of pancreatic and duodenal injury management based on injury severity // Arch. Surg.—1990.—Vol. 125, № 12.—Р. 1539-1541.
35. Jurczak F., Kahn X., Letessier E. et al. Severe pancreaticoduodenal trauma: review of a series of 30 patients // Ann. Chir.— 1999.—Vol. 53, № 4.—P. 267-272.
36. Kanyari Z., Kincses Z., Juhasz F., Orosz L. et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy // Magy Seb.—2001.—Vol. 54, № 2.—P. 80-83.
37. Kilgus M., Platz A., Trentz O. Duodenal injuries in abdominal trauma // Swiss Surg.—1999.—Vol. 5, № 6.—P. 251-255.
38. Kiss L., Remescu A. Injuries to the duodenum and pancreas in 42 operated cases // Chirurgia (Bucur).—2001.—Vol. 96, № 1.—P. 23-35.
39. Knoop M., Vorwerk T. Successful repair of complete pancreatic rupture and subtotal duodenal avulsion after blunt abdominal trauma in childhood — a case report // Zentralbl Chir.—2003.— Vol. 128, № 3.—P. 236-238.
40. Loperfido S., Angelini G., Benedetti G. et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Gastrointest. Endosc.—1998.—Vol. 48, № 1.—P. 1-10.
41. Meraney A.M., Samee A.A., Gill I.S. Vascular and bowel complications during retroperitoneal laparoscopic surgery // J. Urol.—2002.—Vol. 168, № 5.—P. 1941-1944.
42. Moore E.E., Cogbill T.H., Malangoni M.A. et al. Organ injury scaling II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum // J. Trauma.—1990.—Vol. 30, № 11.—Р. 1427-1429.
43. Schroder W., Kruger I., Monig S.P., Holscher A.H. Traumatic rupture of the pancreas and duodenum in pre-existing penetrating duodenal ulcer // Zentralbl. Chir.—2000.—Vol. 125, № 5.—P. 464-466.
44. Seibert D.G. Use of an endoscopic clipping device to repair a duodenal perforation // Endoscopy.—2003.—Vol. 35, № 2.—Р. 189.
45. Stafford R.E., McGonigal M.D., John A. et al. Oral contrast solution and computer tomography for blunt abdominal trauma // Arch. Surg.—1999.—Vol. 134, № 6.—Р. 622-627.
46. Stapfer M., Selby R.R., Stain S.C. et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy // Ann. Surg.—2000.—Vol. 232, № 2.—P. 191-198.
47. Taylor A.M., Li M.K. Laparoscopic management of complications following laparoscopic cholecystectomy // Aust. NZ J. Surg.—1994.—Vol. 64, № 12.—Р. 827-829.
48. Uchikov A., Uchikov P., Murdzhev K. et al. Bowel injuries after blunt abdominal traumas // Khirurgiia (Sofiia).—2002.—Vol. 58, № 2.—P. 5-6.
49. Yutan E., Waitches G.M., Karmy-Jones R. Blunt duodenal rupture: complementary roles of sonography and CT // AJR Amer. J. Roentgenol.—2000.—Vol. 175, № 6.—Р. 1600.
50. Zissin R., Osadchy A., Gayer G. et al. Pictorial review. CT of duodenal pathology // Br J. Radiol.—2002.—Vol. 889, № 75.—Р. 78-84.
Поступила в редакцию 30.09.2005 г.
