CC BY
178
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.2(470+571)
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Н.Н. Карякин1, А.В. Кочубей2, П.В. Мухин 1,
1ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»,
2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Карякин Николай Николаевич - e-mail: [email protected]
В настоящей работе предложен оригинальный подход авторов к оценке эффективности системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации. В ее основе находятся показатели смертности без внешних причин, а также впервые выявленной заболеваемости. Оценка произведена путем суммирования нормированных показателей уровня роста смертности без внешних причин и ее абсолютного уровня. Уровень роста рассчитывался как среднее отношений абсолютного уровня смертности по годам за 2005-2010 годы к 1990 году. Аналогичный расчет выполнен для показателя впервые выявленной заболеваемости. Также авторами представлены расчеты снижения смертности без внешних причин и оптимизации уровня впервые выявленной заболеваемости путем управления объемами медицинской помощи и ее финансирования.
Ключевые слова: модернизация здравоохранения, планирование объемов медицинской помощи, оценка эффективности, региональное здравоохранение.
In this paper the authors present the original approach to the efficiency estimation of health system in federal subjects of the Russian Federation. In its basis there are mortality rates excluding the external reasons and also newly diagnosed emergence disease. The assessment is made by summing up rated indicators growth rate of mortality excluding the external reasons and its absolute level. The level of growth was counted as the average ratio of the absolute level of mortality by years for 2005-2010 to 1990. The same count is made for the indicator of emergency disease newly diagnosed.
The authors also present calculations of decrease in mortality excluding the external reasons and optimization of newly diagnosed emergence disease by operating volumes of medical care and its financing.
Key words: health care modernization, planning of medical care volumes,
an efficiency estimation, regional health care.
Постоянный рост расходов на здравоохранение при лимитированных экономических возможностях определяет интерес к поиску показателей, позволяющих объективно оценивать эффективность системы здравоохранения.
Разработка интегрального критерия и методики расчёта потерь капитала здоровья для оценки эффективности системы здравоохранения является одной из наиболее важных задач.
В ходе настоящего исследования мы провели оценку эффективности систем здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Ранее проводились работы по анализу эффективности системы здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях. Так, М.Д. Дуганов [1] предложил для оценки эффективности здравоохранения использовать обобщенный показатель состояния здоровья населения -«показатель потерянных лет потенциальной жизни» (синоним - потерянные годы потенциальной жизни, далее -ПГПЖ), который рассчитывается на основе показателей смертности по возрастным группам и величины продолжительности жизни, принимаемой в качестве базовой (65 лет). В качестве критерия эффективности используется отношение данного показателя в расчете на 1000 человек к размерам государственных затрат на здравоохранение в расчете на 1000 человек. Недостаток использования ПГПЖ в том, что случаи смерти в возрасте, превышающем базовый предел жизни, не учитываются в оцениваемом бремени болезни, хотя на поддержание здоровья в старших воз-
растах общество расходует существенные ресурсы [2]. По мнению И.М. Шеймана [3], показатель ПГПЖ является менее информативным по сравнению с более известным и чаще используемым показателем потерянных лет жизни с учетом нарушений здоровья (DALY - disability adjusted life years). Индекс DALY имеет ряд преимуществ по сравнению с ПГПЖ, в частности, позволяет учитывать дисконтирование, смысл которого сводится к тому, что потери человек-год сегодня более значимы, чем в будущих периодах. Всемирная организация здравоохранения в качестве показателя оценки эффективности здравоохранения использует индекс потерянных лет здоровой жизни (DALY). Существенный недостаток индекса DALY - колоссальный объём исходных данных.
В своей работе И.М. Шейман и С.В. Шишкин предлагают рассчитывать интегральный показатель структурной эффективности территориальных систем здравоохранения, который представляет собой число в диапазоне от 0 до 1. Вклад каждого составляющего индикатора в это число пропорционален значимости (весу) этого индикатора. Величины значимости (веса) отдельных составляющих интегрального показателя структурной эффективности территориальных систем здравоохранения определяются экспертным путем.
Интерес к проблеме оценки эффективности, в частности системы здравоохранения, на государственном уровне подтверждает принятие постановления Правительства России от 22.05.2004 № 249 «О мерах по повышению
бюджетных расходов». Постановление утверждает положение о формировании докладов о результатах и основных направлениях деятельности (далее - Доклад) федерального органа исполнительной власти. Оценка результатов и основные направления деятельности федеральных органов исполнительной власти приводятся с указанием целей государственных программ, реализуемых органом власти.
В здравоохранении показателями оценки достижения первой цели: улучшение демографической ситуации и положения семей с детьми - являются показатели рождаемости и смертности. Для оценки достижения второй цели: повышение качества и доступности медицинской помощи
- используются показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении и средней продолжительности жизни больных с хронической патологией после установления заболевания. Вышеуказанные общие цели конкретизируются далее системой подцелей и соответствующей системой показателей. В последующем практика разработки бюджетных докладов начала распространяться и на региональном уровне.
Однако практическое использование этой системы показателей является весьма сложным из-за слишком большого числа частных показателей (всего для здравоохранения
- 56) и отсутствия методов свода частных оценок в интегральные [3]. Фактически предложенная система оценки соответствует методологии экономического анализа минимизации затрат, когда экономический эффект рассчитывается в терминах расходов, которых удалось избежать в результате замены базового варианта программы новым, экономически более рациональным [4].
Позже издан Указ Президента России от 28.06.2007 № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Отметим, что при расчёте неэффективных затрат на федеральном уровне в рамках методики, закреплённой Указом, первые позиции «эффективности» занимают регионы, имеющие низкий на общефедеральном фоне уровень развития сети учреждений здравоохранения.
В Указе Президента России от 21.08.2012 № 1199 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» единственным показателем из 12, характеризующим региональное здравоохранение, является «смертность населения (без показателей смертности от внешних причин)».
Показатель смертности является традиционным индикатором потерь здоровья населения. «Статистическим достоинством показателей смертности является их высокая достоверность и объективность, что облегчает возможность проведения межрегиональных сопоставлений» [2].
При этом большее значение приобретает изучение не столько динамики отдельных показателей, сколько исследование их взаимосвязи, в частности между заболеваемостью и смертностью; объемами оказанной помощи и условиями ее предоставления; потребностью в отдельных услугах и их потреблением; затратами на здравоохранение и уровнем заболеваемости; объемами и качеством медицинской помощи, а также оценкой эффективности осуществляемых мероприятий (Приказ Росстата от 22.11.2010 № 409 «Об утверждении Практического инструктивнометодического пособия по статистике здравоохранения»).
В настоящей работе в региональном разрезе были изучены изменения показателя «смертность населения (без показателей смертности от внешних причин)» (далее -СБВП) за 1990-2010 годы, а также влияние уровня финансирования медицинской помощи и объемов ее предоставления на показатель СБВП.
Показатель СБВП был получен путем исключения из показателя общей смертности показателей смертности от убийств, самоубийств, смертности в результате ДТП и внешних причин. Базовым в своей работе для каждого региона мы считали показатель СБВП в 1990 году.
Параллельно нами проведен анализ показателя «заболеваемость впервые выявленная» (далее - ЗВВ) за 19922010 годы.
Показатели были стандартизованы косвенным методом по возрасту и полу. Установлено, что связь между показателем «СБВП» и показателем «ЗВВ» отсутствует, поэтому дальнейшее исследование проводилось по каждому из показателей раздельно.
Анализ динамики показателя СБВП выявил за 1990-2010 гг. в 96% регионов России два подъема уровня СБВП: первый в 1992-1996 гг., второй - с 1999 по 2006 г. (рис.). Продолжительность второй волны в два раза длиннее первой. Установлено, что в субъектах с высоким уровнем СБВП второй волны в 2010 году сохранялось существенное превышение показателя над среднероссийским.
/ ^
^
—со
СБВП
О>нмт«»1люг,'0ас>е>'нгчт*51л1дг-.оэс'>© с^с'с'ос'с'с'ос'с'оооодооддо'н
РИС.
График среднего по России уровня показателя общей смертности (СО) и смертность без внешних причин (СБВП) за период 1990-2010 гг.
В 2006-2010 гг. вторая волна смертности приобрела тенденцию к снижению, но только в двух субъектах РФ (Республики Дагестан, г. Москва) показатель СБВП в 2010 г. был ниже базового. В большинстве субъектов РФ показатель СБВП был выше базового уровня (1990 года). В 13 субъектах уровень СБВП превышал базовый на 10-30%, в 30 субъектах - на 31-40%, в 21 субъекте - на 41-60%, в 15 субъектах - на 61-210%.
Изучение корреляционных матриц выявило, что уровень финансирования здравоохранения во всех субъектах РФ имеет обратную связь с показателем СБВП (г от -0,66 до -0,22). Интересно, что для всех субъектов РФ корреляционная связь между уровнем финансирования и показателем СБВП более выражена, чем между уровнем финансирования и показателем общей смертности.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Для оценки системы здравоохранения по показателю СБВП мы разработали формулу, представленную суммой нормированных показателей уровня роста смертности без внешних причин (Рср) и ее абсолютного уровня за 2010 год (СБВП). Уровень роста (Рср) рассчитывался как среднее отношений абсолютного уровня смертности по годам за 2005-2010 годы к 1990 году. Поскольку уровень роста показателя смертности без внешних причин (Рср) и абсолютный уровень смертности (СБВП) - это разные по масштабу и единицам измерения величины, то для корректного суммирования они были нормированы на разницу между максимальным и минимальным значениями показателей среди всех субъектов РФ в 2010 году. Оба слагаемых формулы варьируются в пределах от 0 до 1, а интегральный показатель может варьироваться в пределах от 0 до 2.
р _ аР~ РСРтт ! СБВПШ0 — СБВП2010т{п
Рср^-Рср^ СБВП2т^-СБВПЖ0^ где
Ринт. - интегральное значение изменения уровня показателя СБВП
СБВП20ютах - максимальное значение показателя СБВП в 2010 г. среди всех субъектов РФ.
СБВП20ют|п - минимальное значение показателя СБВП в 2010 г. среди всех субъектов РФ.
СБВП2010 - значение показателя СБВП в 2010 г. в данном регионе.
Рсртах - регион с максимальным уровнем роста смертности
Рсрт,п - регион с минимальным уровнем роста смертности
Рср - фактический уровень роста смертности в данном регионе
Чем выше было превышение базового уровня СБВП, тем ближе интегральный показатель к 2, и, соответственно, при приближении СБВП к базовому уровню интегральный показатель стремится к 0.
Аналогичный расчет произведен по показателю ЗВВ, получены интегральные значения изменения уровня показателей ЗВВ по каждому региону.
На основании полученных интегральных показателей СБВП и ЗВВ все субъекты РФ были ранжированы и разделены на 5 групп эффективности системы здравоохранения (далее - группы) (таблица).
ТАБЛИЦА.
Сводная таблица групп эффективности
Далее нами проведен анализ показателей объема и финансирования медицинской помощи в каждой из групп, а также расчет необходимых ресурсов для снижения СБВП и оптимизации заболеваемости.
Анализ проведен на основе изучения отклонения средних показателей объемов медицинской помощи и ее стоимости в каждой из групп от нормативных значений базовой Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Также исследован показатель вариации как характеристика распределения значений внутри группы.
Сравнительный анализ групп показал, что в первой группе субъектов РФ отмечены низкие значения интегральных показателей СБВП и ЗВВ. Уровень финансирования здравоохранения и объемов амбулаторной помощи существенно выше предусмотренного Программой, уровень объемов скорой медицинской помощи соответствует нормативному, а уровень объемов стационарной помощи ниже на 5%. Эффективность здравоохранения субъектов РФ первой группы мы приняли за эталон.
Во второй группе субъектов РФ значения интегральных показателей СБВП и ЗВВ ниже и выше среднего, соответственно. Уровень финансирования амбулаторной и стационарной помощи в период 2006-2010 гг. значительно колебался от превышения норматива на 21% до снижения ниже норматива на 18%, финансирование скорой помощи было на 24-41% ниже норматива. При этом объемы скорой и стационарной помощи соответствуют нормативам, а объемы потребления амбулаторной помощи ниже на
4-8%. Сценарий развития здравоохранения в регионах второй группы может быть определен как допустимый.
Третья группа характеризуется средними значениями интегральных показателей СБВП и ЗВВ. В ней имеется существенное недофинансирование скорой медицинской помощи (ниже норматива на 40%) и снижение финансирования к 2009-2010 гг. ниже норматива стационарной (на 16%) и амбулаторной (на 20%) помощи. Потребление этих видов помощи соответствует нормативу, а потребление скорой превышает норматив на 10-13%. Сценарий развития здравоохранения в регионах третьей группы может быть определен как переходный.
В четвертой группе интегральные показатели СБВП и ЗВВ существенно выше уровня аналогичных показателей третьей группы. Уровень потребления скорой и стационарной помощи на 8-25% превышает нормативный при снижении потребления амбулаторной помощи ниже нормативного на
5-10%. Финансовое обеспечение стационарной и амбулаторной помощи превышало нормативный уровень в 20062007 гг. на 10-17%, но в 2009-2010 гг. стало равно нормативному. На фоне роста потребления скорой помощи отмечается снижение ее финансирования на 18-37% от нормативного уровня. Сценарий развития здравоохранения в регионах четвертой группы может быть определен как негативный.
Для субъектов РФ пятой группы характерны высокие интегральные показатели СБВП и низкие ЗВВ. В субъектах РФ пятой группы обнаружено превышение объемов скорой и стационарной помощи на 16-25%, самый низкий уровень объема амбулаторной помощи (ниже норматива на 8-12%) при увеличении финансирования стационарной и амбулаторной помощи на 15-25% от норматива. Сценарий развития здравоохранения в регионах пятой группы может быть определен как негативный.
На основании полученных данных нами проведено математическое моделирование влияния на уровень СБВП
Группа СБВП 2010 ЗВВ 2010 Интегральный показатель СБВП Интегральный показатель ЗВВ
1 939 602 0,66 0,35
2 1025 859 0,86 0,86
3 1090 730 0,96 0,55
4 1224 875 1,18 0,88
5 1225 776 1,25 0,58
и ЗВВ показателей объемов амбулаторной помощи и подушевого финансирования. Объединив в одном уравнении эти показатели, мы получили модель множественной регрессии.
Установлено, что на каждый дополнительный рубль подушевого финансирования система отвечает ростом заболеваемости на уровне 2-3 заболевших на 100 000 населения, на каждые дополнительные 1000 рублей подушевого финансирования - снижением показателя смертности от причин, связанных со здравоохранением, на 14-41 умершего на 100 000 населения.
При росте объемов амбулаторной помощи на 1 посещение в год отмечается рост ЗВВ на 4 051-7 167 случая и снижение показателя СБВП на 28-49 умерших на 100 000 населения.
Проведенный регрессионный анализ позволил описать ранее распределенные по группам эффективности здравоохранения субъекты РФ. Для субъектов РФ первой группы характерно, что при увеличении подушевого финансирования на 1000 рублей уровень СБВП снижался на 18 человек на 100 000 населения, для второй группы - на 20 человек на 100 000 населения, для третьей - на 15 человек на 100 000 населения, для четвертой - на 25 человек на 100 000 населения, для пятой - на 15 человек на 100 000 населения.
Расчет показал, что в различных регионах снижение показателя СБВП к базовому уровню 1990 года составляет от 39 до 182 человек на 100 000 населения в год. На основании анализа темпов роста СБВП с 1990 по 2010 гг. рассчитано, что для регионов первой группы целевой темп снижения СБВП может быть установлен на уровне 5%, для 2-5-й групп - 10%. Задача по снижению СБВП требует этапных структурных преобразований. Каждый этап реформ не может быть реализован быстрее, чем за 3 года,
то есть субъектам РФ в зависимости от эффективности системы здравоохранения потребуется от 1 до 19 лет.
Для сокращения показателя СБВП на 45-667 человек на 100 000 населения потребуется в каждом трехлетнем цикле увеличение подушевого финансирования на 2250-33 350 рублей в зависимости от группы.
Период реформ, необходимый субъекту Российской Федерации для достижения исходного уровня СБВП, мы назвали «фазой активной модернизации» региона. Последующие периоды снижения показателя СБВП мы назвали «фазой стабильного развития», роста показателя СБВП - «фазой депрессии».
Таким образом, рост объемов амбулаторной помощи и оптимальное финансирование обеспечат снижение показателей СБВП, но также в большинстве регионов приведут к росту заболеваемости, которая впоследствии сменится снижением. В случае дефицита финансирования и, как следствие, объемов амбулаторной помощи система здравоохранения отвечает ростом потребления объемов скорой и стационарной медицинской помощи. Но компенсационный рост указанных объемов помощи имеет пределы, что приводит к последующему росту СБВП.
[23
ЛИТЕРАТУРА
1. Дуганов М.Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. М.: ИЭПП, 2007. 112 с.
2. Уйба В.В., Чернышев В.М., Пушкарев О.В. и др. Экономические методы управления в здравоохранении. Новосибирск: ООО «Альфа-Ресурс», 2012. 314 с.
3. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. ГлавВрач. 2009. № 7. С. 10-32.
4. Дуганов М.Д., Калашников К.Н. Методологические подходы к оценке
эффективности регионального здравоохранения. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2011. № 6 (18). С. 93-105.
