CC BY
121
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.2:314.4
КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОТ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Н.Н. Карякин, Е.В. Донченко, П.В. Мухин,
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
Карякин Николай Николаевич - e-mail: [email protected]
Используя возможности регрессионного анализа и метода панельных данных, проведена количественная оценка зависимости от ресурсов здравоохранения уровня впервые выявленной
заболеваемости и смертности без внешних причин. Полученные модели использованы для прогнозирования значений как для отдельно взятого региона, так и для групп регионов. Проведен анализ показателей смертности за период 1990-2010 гг., заболеваемости - за 1992-2010 гг. Предложена методика расчета периода реформ, необходимого субъекту Российской Федерации для достижения целевых значений уровня смертности. Выделены возможные фазы развития регионального здравоохранения: активной модернизации, стабильного развития и депрессии. Количественно доказана необходимость развития регионального здравоохранения путем структурной модернизации: широкого перераспределения медицинских мощностей от стационарной к амбулаторной медицинской помощи.
Ключевые слова: заболеваемость, смертность, управление здравоохранением, региональное
здравоохранение, регрессионный анализ, панельные данные.
Using the possibilities of regression analysis and panel data method a quantitative estimation of dependence on health resources is performed at the level of new-onset disease and mortality without external causes. Obtained models are used for predicting the values both for a separate region and for groups of regions. Analysis of mortality rates for the period 1990-2010 and morbidity rate for the period 1992-2010 is performed. A method for calculating the period of reforms required for a constituent unit of the Russian Federation to reach target mortality rates is proposed. Possible development stages of regional health care: active modernization, stable development and depression are distinguished. A quantitative validation of the necessity of developing regional health care through structural modernization: extensive reassignment of medical facilities from inpatient to outpatient care is obtained.
Key words: morbidity, mortality, health management, regional health care, regression analysis, panel data.
Развитие здравоохранения, особенно в условиях централизованной на региональном уровне модели, предполагает принятие управленческих решений на основе статистически подтвержденных явлений, выявленных как на уровне системы здравоохранения страны в целом, так и отдельных ее регионов. Анализ имеющихся тенденций позволяет констатировать расширение полномочий субъектов Российской Федерации в организации системы здравоохранения: концентрации широкого круга вопросов по организации медицинской помощи и расходованию денежных средств, что требует планирования регионального здравоохранения на основе научно-обоснованных приоритетов. Потребность в увеличении расходов на здравоохранение при лимитированных экономических возможностях определяет интерес к поиску показателей, позволяющих объективно оценивать эффективность системы здравоохранения.
Ученые и практики, занимающиеся проблемой оценки эффективности, дают различные трактовки самого понятия «эффективность» и отмечают отсутствие единых подходов как к оценке системы здравоохранения в целом, так и к оценке отдельных медицинских учреждений [1-9]. Практически все авторы, несмотря на различие в предлагаемых подходах к оценке эффективности, сходятся во мнении, что показатели эффективности должны иметь количественное выражение, быть простыми в расчете, который должен производиться с использованием доступной и надежной информации.
Традиционным индикатором потерь здоровья населения является смертность, статистическим достоинством показателей которой является высокая достоверность и объективность. К анализу смертности существует множество подходов и разработано значительное количество методик оценки, имеющих свои плюсы, минусы, а также ограничения в применении [10-12]. Следует отметить, что практически все исследователи отмечают существенные различия по регионам, поэтому поиск критериев оценки эффективности здравоохранения, в том числе учитывающих показатели смертности и возможность сопоставления регионов, остается актуальной задачей.
Нами была поставлена задача проанализировать показатели смертности и заболеваемости, изучить их зависимость от ресурсов здравоохранения в региональном разрезе.
Исходные данные для оценки смертности, заболеваемости и ресурсного обеспечения отрасли (показатели объемов медицинской помощи и ее финансирования) были получены на официальном сайте Госкомстата России (http://www.gks.ru) из ежегодных сборников, издаваемых ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Росздрава («Заболеваемость населения России в 2010 году. Статистические материалы» за 2007-2011 года).
Показатели смертности изучались за период 1990-2010 гг., заболеваемости - за 1992-2010 гг. Разница в периодах обусловлена тем, что в 1992 году Госкомстатом РФ утверждена форма государственной статистической отчетности по здравоохранению, где регистрируется впервые выявленная заболеваемость.
Для углубленного анализа мы отобрали показатели: «смертность без внешних причин» и «заболеваемость впервые выявленную». Под показателем «смертность без внешних причин» (далее СБВП) подразумеваем общую смертность без учета показателей смертности от дорожнотранспортных происшествий, убийств, самоубийств, а также смертности от внешних причин. Данный показатель мы считаем наиболее близким к смертности населения (без показателей смертности от внешних причин), которая используется в Указе Президента России от 21.08.2012 г. № 1199 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».
В целях корректного использования показателей смертности и заболеваемости была проведена их стандартизация косвенным методом. Для этого были взяты следующие данные: возрастная и половая структура сравниваемого населения, общее число изучаемых событий в группах.
Отсутствие взаимосвязи показателей смертности с показателями заболеваемости позволило провести дальнейшее исследование по каждому из них раздельно.
Методом корреляционного анализа нами изучен ответ системы здравоохранения регионов на мероприятия по управлению финансированием и объемами медицинской помощи. Анализировались показатели объемов медицинской помощи (вызовы скорой медицинской помощи, посещения амбулаторно-поликлинических и стационарнополиклинических учреждений, койко-дни в больницах, пациенто-дни в дневных стационарах) и показатели финансирования (стоимость вызова скорой медицинской помощи, посещения амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений, койко-дня в больницах, пациенто-дня в дневных стационарах; стоимость подушевого финансирования вызова скорой медицинской помощи, посещения амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений, койко-дня в больницах, пациенто-дня в дневных стационарах.
Из рассматриваемых показателей медицинской помощи впервые выявленная заболеваемость (далее ЗВВ) имеет наибольшую взаимосвязь с объемами амбулаторно-поликлинической помощи (далее АПУ), статистически значимые значения коэффициента корреляции, полученные по данным за период 2006-2010 гг., положительны и находятся в пределах от 0,25 до 0,41.
Все включенные в анализ показатели финансирования имеют умеренную либо среднюю связь с ЗВВ, поэтому для оценки влияния финансирования на заболеваемость был выбран показатель «подушевое финансирование» (далее ПФ), отражающий общее финансирование системы здравоохранения региона в рамках территориальных программ государственных гарантий. Значение коэффициента корреляции для пары ЗВВ и ПФ в 2006-2010 гг. варьировалось от 0,33 до 0,43.
Для определения влияния факторов АПУ и ПФ на показатель впервые выявленной заболеваемости использованы парные регрессии (таблицы 1 и 2).
Коэффициент, стоящий при переменной АПУ, определяет величину роста ЗВВ при росте АПУ на 1 посещение в год, в частности для 2006 года рост составит 7167 случая на 100 000 населения.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Оценка парной регрессии для заболеваемости, впервые выявленной по АПУ
Год Регрессия R2 нормир. R2 ta F
2006 ЗВВ=19242+7167*АПУ 0,27 0,26 1,75 5,49 30,17
2007 ЗВВ=28508+6020*АПУ 0,21 0,2 2,57 4,61 21,27
2008 ЗВВ=42220+4261*АПУ 0,1 0,09 3,4 3,02 9,11
2009 ЗВВ=42946+4446*АПУ 0,1 0,09 3,2 2,97 8,81
2010 ЗВВ=44649+4051*АПУ 0,08 0,06 3,12 2,57 6,61
ТАБЛИЦА 2.
Оценка парной регрессии для заболеваемости, впервые выявленной по ПФ
Год Регрессия R2 нормир. R2 td F
2006 ЗВВ = 64276 + 3,33*ПФ 0,40 0,39 24,94 7,27 52,90
2007 ЗВВ = 64097 + 2,76*ПФ 0,38 0,37 24,08 7,04 49,54
2008 ЗВВ = 64673 + 2,23*ПФ 0,34 0,34 22,82 6,36 40,45
2009 ЗВВ = 66302 + 2,30*ПФ 0,32 0,31 20,95 6,07 36,90
2010 ЗВВ = 65645 + 2,01*ПФ 0,33 0,33 22,23 6,37 40,54
Используя смысл коэффициента, стоящего при переменной ПФ, для 2006 года получаем рост ЗВВ на 3330 случаев на 100 000 населения при росте ПФ на 1000 руб.
Из рассматриваемых показателей смертность без внешних причин имеет наибольшую взаимосвязь с объемами амбулаторно-поликлинической помощи. Статистически значимые значения коэффициента корреляции, полученные по данным за период 2006-2008 гг., отрицательны и находятся в пределах от -0,24 до -0,37.
При оценке взаимосвязи показателя СБВП и показателей финансирования наибольшие по модулю значения корреляции в рассматриваемый период получены с показателем ПФ. Выявленная корреляционная связь обратная, а полученные значения коэффициентов находятся в диапазоне от -0,59 до -0,32.
Результаты регрессионного анализа представлены в таблицах 3 и 4, коэффициенты регрессии рассчитаны методом наименьших квадратов.
ТАБЛИЦА 3.
Коэффициенты регрессионной зависимости СБВП и АПУ
Год Регрессия R2 нормир. R2 ta F
2006 СБВП = 1557 - 48,85*АПУ 0,13 0,12 12,89 -3,42 11,68
2007 СБВП = 1471 - 42,50*АПУ 0,12 0,10 12,72 -3,14 9,89
2008 СБВП = 1349 - 28,10*АПУ 0,06 0,05 11,67 -2,16 4,67
2009 СБВП = 1397 - 34,66*АПУ 0,09 0,07 11,75 -2,65 7,00
2010 СБВП = 1368 - 28,59*АПУ 0,05 0,04 10,85 -2,08 4,33
ТАБЛИЦА 4.
Коэффициенты регрессионной зависимости СБВП и ПФ
Год Регрессия R2 нормир. R2 td F
2006 СБВП = 1315 - 0,041*ПФ 0,33 0,33 42,51 -6,15 37,78
2007 СБВП = 1262 - 0,030*ПФ 0,35 0,34 46,57 -6,41 41,03
2008 СБВП = 1229 - 0,021*ПФ 0,22 0,21 38,93 -4,60 21,19
2009 СБВП = 1190 - 0,016*ПФ 0,17 0,16 38,71 -3,92 15,40
2010 СБВП = 1204 - 0,014*ПФ 0,15 0,14 39,01 -3,69 13,63
Таким образом, на каждые дополнительные 1000 рублей подушевого финансирования система отвечает снижением смертности на 14-41 человека на 100 000 населения.
Сведения о регионах за ряд последовательных периодов времени позволили нам воспользоваться анализом панельных данных. Важным преимуществом такого подхода является возможность учитывать индивидуальную эволюцию характеристик регионов во времени. Для модели сквозной регрессии: множественный R получен 0,47, R2 -0,22, нормированный R2 - 0,22, стандартная ошибка -129,46, наблюдений - 387. Коэффициент детерминации 0,22 означает 22% дисперсии СБВП обусловлено факторами, входящими в уравнение регрессии (таблица 5):
СБВП = 1228-0,02хПФ.
Характеристика коэффициентов регрессии представлена в таблице 4. Коэффициент, стоящий при переменной ПФ, равен -0,02, то есть при росте ПФ на 1000 рублей отмечается снижение СБВП на 20 человек на 100 000 населения.
ТАБЛИЦА 5.
Характеристика коэффициентов регрессии
Коэффи- циенты Стандартная ошибка а к и т и тиа т с р Нижние 95% Верхние 95%
Y-пересечение 1228 13, 02 94,31 3,71Е-268 1202 1253
Переменная Х1 -0,02 0,002 -10,51 6,88Е-23 -0,016 -0,024
Представленная модель может быть использована для прогнозирования значений как для отдельно взятого региона, так и для групп регионов.
Полученные данные по показателям СБВП и ЗВВ представляют собой усредненные прогностические значения как для Российской Федерации в целом, так и для каждого региона в отдельности. Однако для более точного расчета, тем более на период 5-10 лет от исследованного периода (2006-2010 гг.), необходимо использовать более длительный временной промежуток - не менее 20 лет.
РИС. 1.
Динамика средних по Российской Федерации показателей общей смертности (СО), смертность без внешних причин (СБВП), заболеваемости впервые выявленной (ЗВВ) за 1990-2010 гг.
На основе анализа данных за период 1990-2010 гг. практически во всех регионах России выявлено два подъема уровня СБВП: первый приходится на период 1992-1996 гг., второй - 1999-2006 гг. (рис. 1). Оценивая их связь с социально-экономическими преобразованиями в Российской Федерации, считаем, что первый подъем в большей степени обусловлен экономическими и социальными потрясениями
общества, второй - комплексом факторов, среди которых, наряду с экономическими, структурная и технологическая отсталость в здравоохранении.
В регионах, где сложился высокий уровень показателей смертности в период 2003-2005 гг., в 2010 году сохраняется существенное его превышение над средним по Российской Федерации, что свидетельствует о неблагоприятном сценарии развития здравоохранения региона на ближайший период. Всего в двух регионах (2,5% от общего числа) уровень смертности в 2010 году ниже базового (Республики Дагестан, г. Москва), в тринадцати регионах (16%) он превышал исходный на 10-30%, в 30 регионах (37%) на 31-40%, в 21 регионе (26%) на 40-60%, в 15 регионах (19%) на 61-210%.
Как видно из рисунка 1, вторая волна почти в два раза продолжительнее первой, и поскольку на фоне роста финансирования здравоохранения в период 2006-2010 гг. наблюдается тенденция к снижению, прогнозирование представляет особый интерес.
Нами принят уровень СБВП в 1990 году за «базовый», поскольку показатели этого года считаем показателями действующей советской модели здравоохранения, признаваемой мировым сообществом как одной из лучших.
На первом этапе был рассчитан необходимый период реформ. Для всех регионов определено превышение уровня СБВП 2010 года над базовым для данного региона уровнем (СБВП2о1о-СБВП19до). Получено значение показателя в диапазоне от 151 человека на 100 000 населения (г. Москва) до 667 на 100 000 населения (Магаданская область).
Для оценки влияния на СБВП региона использован период стабильного роста смертности в период второй волны. Средние значения темпа прироста СБВП за период 1999-2005 гг. (дСБВПсред) находились в диапазоне от 0 до 6%.
Рост смертности, выраженный положительным средним темпом прироста, связан со многими факторами: экономической и социальной обстановкой, экологией, образом жизни и другими, однако ситуация в системе здравоохранения оказывает своё существенное влияние.
Нами получены максимальные значения темпа роста смертности (дСБВПмакс) по регионам в диапазоне от 4% (г. Москва) до 20% (Республика Тыва). Для оценки максимального по региону темпа роста, а соответственно и темпа снижения смертности, используем показатель превышения максимального значения над средним по региону темпом прироста (ДСБВП=дСБВПмакс-дСБВПсред). Объединив регионы со сходными показателями, для сформированных групп мы получили средние значения 3% и 7%. Предположив, что при проведении целенаправленной политики по снижению уровня смертности показатель темпов снижения СБВП по модулю может быть выше ДСБВП примерно на 50%, были приняты в качестве целевых значения 5% и 10% соответственно. Поскольку управление СБВП посредством системы здравоохранения является многофакторным процессом, на фоне роста финансирования требуется проведение этапных структурных преобразований. Исходя из общих подходов к управлению системами, считаем, что достижение устойчивого снижения СБВП на 5% и 10% является трехлетней задачей.
В натуральном выражении принятые целевые значения снижения СБВП составили по регионам от 39 до 182 человека на 100 000 населения. Различным регионам (за исключением Москвы) для сокращения СБВП до базового уровня с темпом 5% либо 10% на каждые три года потребуется от 0 до 6 трехлетних периодов снижения (от 1 до 19 лет).
В качестве примера приводим расчет для Алтайского края: (СБВП2010-СБВП1990)/(0,1*СБВП20то) = (1258- 911)/ (0,1*1258)=347/126=2,8. Таким образом, данному региону прогнозируется достижение целевого значения с темпом 10% за 2,8 трехлетних периода, или за 8,4 года.
При расчете уровня ПФ, необходимого для снижения уровня СБВП, нами установлено, что изменение СБВП на 20 умерших на 100 000 населения достигается при росте подушевого финансирования на 1000 рублей. Поэтому в каждом трехлетнем цикле для сокращения смертности на 45-667 человек на 100 000 населения потребуется прирост ДПФ на 2250-33 350 руб. в зависимости от региона.
Расчет прогнозных значений производился по формуле:
ПФ2010+п = (ПФ2010 + п*ДПФ/3)*1,08п , где п - год прогноза, 1,08 - коэффициент коррекции на инфляцию.
Например, для Алтайского края ДПФ = ДСЗ/0,1 =126/20 * 1000 = 6300 руб., ПФ2011=8232 руб., ПФ2012=11 340 руб., ПФ2013=14 892 руб., ПФ2014=18 941 руб.
Полученные знания помогают нам прогнозировать динамику показателя ЗВВ в зависимости от размера ПФ.
Специального метода расчета для скорой и стационарной медицинской помощи не требуется в связи с доказанной зависимостью ЗВВ от объемов амбулаторно-поликлинической помощи.
Период реформ, необходимый субъекту Российской Федерации для достижения исходного уровня СБВП, мы назвали «фазой активной модернизации» (рис. 2). Очевидно, что в последующем субъект федерации заинтересован в снижении СБВП, данный период мы предложили называть «фазой стабильного развития», в случае роста СБВП - «фазой депрессии».
РИС. 2.
Прогноз развития для региональной системы здравоохранения.
Рассматривая региональное здравоохранение с позиции системного анализа, отметим, что основополагающим фактором снижения СБВП является увеличение объемов амбулаторной помощи на фоне достижения оптимального уровня его финансирования. Изменение уровня впервые выявленной заболеваемости для различных регионов
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
может происходить как в сторону ее роста, так и ее снижения. Моделирование показало, что регионы, имеющие высокие показатели СБВП в «фазу активной модернизации», будут иметь рост заболеваемости впервые выявленной за счет роста объемов амбулаторной помощи при росте финансирования до оптимального уровня.
В случае дефицита амбулаторной помощи продолжение фазы модернизации обеспечивается ростом финансирования АПУ. В случае дефицита последнего система отвечает ростом объемов стационарной помощи. Учитывая, что возможности роста стационарной помощи ограничены, быстро увеличить число больниц и коечного фонда невозможно, в регионе возможен рост смертности, что соответствует переходу системы здравоохранения региона в фазу депрессии.
Рассмотрение на уровне региона амбулаторной помощи, а также уровня ее финансирования как основных факторов, снижающих смертность, позволяет оценить результаты ранее проведенных реформ, а также предложить подходы для их продолжения.
Проводимая в период 2011-2012 гг. модернизация систем регионального здравоохранения, по нашему мнению, будет иметь результат только в тех регионах, где выделенные средства направляются на развитие амбулаторной помощи, ее технологическую модернизацию, обеспечивают доступность для амбулаторного пациента КТ, МРТ, УЗИ и других современных методов диагностики, в том числе и лабораторных.
Считаем, что начатые преобразования в отрасли необходимо продолжить путем структурной модернизации регионального здравоохранения - широкого перераспределения медицинских мощностей от стационарной к амбулаторной медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. СПб.: Ривьера, 1995.
Kadyrov F.N., Petrikov I.P. Mediko-ekonomicheskie problemy zdravookhraneniya na sovremennom etape. SPb.: Riv'era, 1995.
2. Дуганов М.Д., Калашников К.Н. Методологические подходы к оценке эффективности регионального здравоохранения. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2011. № 6 (18). С. 93-105.
Duganov M.D., Kalashnikov K.N. Metodologicheskie podkhody k otsenke effektivnosti regional'nogo zdravookhraneniya. Ekonomicheskie i sotsial'nye peremeny: fakty, tendentsii, prognoz. 2011. № 6(18). S. 93-105.
3. Уйба В.В., Чернышев В.М., Пушкарев О.В., Стрельченко О.В., Клевасов А.И. Экономические методы управления в здравоохранении. Новосибирск:
ООО «Альфа-Ресурс», 2012.
Uyba V.V, Chernyshev V.M., Pushkarev O.V., Strel'chenko O.V., KlevasovA.I. Ekonomicheskie metody upravleniya v zdravookhranenii. Novosibirsk: OOO «Al'fa-Resurs», 2012.
4. Кулагина Э.Н., Разумовский А.В., Полина Н.А. Экономическая оценка эффективности при применении новых медицинских технологий в здравоохранении. Экономика здравоохранения. 2009. № 7 С. 25-29.
Kulagina E.N., Razumovskiy A.V., Polina N.A. Ekonomicheskaya otsenka effektivnosti pri primenenii novykh meditsinskikh tekhnologiy v zdravookhranenii. Ekonomika zdravookhraneniya. 2009. № 7. S. 25-29.
5. Кучеренко В.З., Разливинских Л.П., Мартыненко В.Ф. Методические подходы к оценке деятельности лечебно-профилактического учреждения: мони-
торинговые индикаторы, показатели, критерии, определения. Экономика здравоохранения. 2006. № 8. С. 29-37.
Kucherenko V.Z., Razlivinskikh L.P., Martynenko V.F. Metodicheskie podkhody k otsenke deyatel'nosti lechebno-profilakticheskogo uchrezhdeniya: monitoringovye indikatory, pokazateli, kriterii, opredeleniya. Ekonomika zdravookhraneniya. 2006. № 8. S. 29-37.
6. Решетников А.В. Критерии и показатели оценки социально-экономической эффективности управления финансовыми ресурсами системы ОМС. Экономика здравоохранения. 2002. № 11. С. 25-26.
Reshetnikov A.V. Kriterii i pokazateli otsenki sotsial'no-ekonomicheskoy effektivnosti upravleniya finansovymi resursami sistemy OMS. Ekonomika zdravookhraneniya. 2002. № 11. S. 25-26.
7. Грищенко К.С. Сравнительный анализ методов оценки социально - экономической эффективности системы здравоохранения. Управление экономическими системами: электрон. науч. журн. 2012; 8. Avaible at: http://www.uecs. ru/index.php?option = com_flexicontent&view = items& id=1477:2012-08-01-06-53-26.
Grishchenko K.S. Sravnitel'nyy analiz metodov otsenki sotsial'no -ekonomicheskoy effektivnosti sistemy zdravookhraneniya. Upravlenie ekonomicheskimisistemami: elektron. nauch. zhurn. 2012; 8. Avaible at: http:// www.uecs.ru/index.php?option=com_flexicontent&view=items& id=1477:2012-08-01-06-53-26.
8. Пушкарёв О.В. Комплексная оценка эффективности здравоохранения. Медицина и образование в Сибири: электрон. науч. журн. 2008. № 1. Avaible at: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=222.
Pushkarev O.V. Kompleksnaya otsenka effektivnosti zdravookhraneniya. Meditsina i obrazovanie v Sibiri: elektron. nauch. zhurn. 2008. № 1. Avaible at: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=222.
9. Шишкин С.В., Ермаков С.П., Какорина Е.П., Попович Л.Д., Фрид Э.М, Шейман И.М. Методика оценки эффективности функционирования территориальных систем здравоохранения в Российской Федерации/ Независимый институт социальной политики. М. 2007. Avaible at: http://www.socpol.ru/ research_projects/pdf/proj26_report_rus.pdf.
Shishkin S.V., Ermakov S.P., Kakorina E.P., Popovich L.D., Frid E.M, Sheyman I.M. Metodika otsenki effektivnosti funktsionirovaniya territorial'nykh sistem zdravookhraneniya v Rossiyskoy Federatsii/ Nezavisimyy institut sotsial'noy politiki. M. 2007. Avaible at: http://www.socpol.ru/research_projects/pdf/ proj26_report_rus.pdf.
10. Стародубов В.И., Михайлов А.Ю., Иванова А.Е. Подходы к разработке программ по снижению смертности на региональном уровне. Социальные аспекты здоровья населения: электрон. науч. журн. 2011. № 4 (20). Avaible at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/324/30/lang,ru/
Starodubov V.I., Mikhaylov A.Yu., Ivanova A.E. Podkhody k razrabotke programm po snizheniyu smertnosti na regional'nom urovne. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya: elektron. nauch. zhurn. 2011. № 4 (20). Avaible at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/324/30/lang,ru/
11. Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю. Тенденции и региональные особенности здоровья взрослого населения России. Социальные аспекты здоровья населения: электрон. науч. журн. 2011. № 3 (19). Avaible at: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/323/30/lang,ru/
Ivanova A.E., Pavlov N.B., Mikhaylov A.Yu. Tendentsii i regional'nye osobennosti zdorov'ya vzroslogo naseleniya Rossii. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya: elektron. nauch. zhurn. 2011. № 3 (19). Avaible at: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/323/30/lang,ru/
12. Семенова В.Г., Окунев О.Б., Антонюк В.В., Евдокушкина Г.Н.Возрастные и нозологические особенности смертности населения России на фоне западноевропейских государств в 1990-2009 гг. Социальные аспекты здоровья населения: электрон. науч. журн. 2012. № 4 (26). Avaible at: http://vestnik. mednet.ru/content/view/415/30/lang,ru/
Semenova V.G., Okunev O.B., Antonyuk V.V., Evdokushkina G.N.Vozrastnye
i nozologicheskie osobennosti smertnosti naseleniya Rossii na fone zapadnoevropeyskikh gosudarstv v 1990-2009 gg. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya: elektron. nauch. zhurn. 2012. № 4 (26). Avaible at: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/415/30/lang.ru/
g E3
