ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМНОЙ ГЕПАРИНОПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(1):97-106 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

РО!: 10.21688/1681-3472-2021-1-97-106 Анестезиология и реаниматология

Оценка эффективности системной гепаринопрофилактики у детей кардиохирургического профиля

Для корреспонденции:

Николай Борисович Карахалис, karakhalis@mail.ru Поступила в редакцию 25 августа 2020 г. Исправлена 18 декабря 2020 г. Принята к печати 22 декабря 2020 г.

Цитировать:

Карахалис Н.Б. Оценка эффективности системной гепаринопрофилактики у детей кардиохирургического профиля. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021;25(1):33-41. http://dx.doi.org/ 10.21688/1681-3472-2021-1-97-106

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки. ORCID Ю

Н.Б. Карахалис, https://orcid.org/0000-0002-6266-4799

© Н.Б. Карахалис, 2021

Статья открытого доступа, распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Н.Б. Карахалис

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар,Российская Федерация

Цель. Оценить эффективность профилактики тромботиче-ских событий, ассоциированных с использованием сосудистого доступа, в периоперационном периоде у пациентов, подвергнутых кардиохирургическим вмешательствам. Методы. В исследование включены 433 пациента детского и неонатального возраста, поступившие в отделение интенсивной терапии с января по декабрь 2018 г. Всем пациентам проводилась антитромботическая профилактика в виде системной гепаринизации.

Результаты. У 36 пациентов (8,31 %) зарегистрированы тромбозы в послеоперационном периоде. Выявленные признаки тромбоза: у 28 пациентов — венозный тромбоз, у 6 — тромбоз системно-легочного анастомоза, у 2 — артериальный тромбоз. У пациентов с зарегистрированными тромбозами летальность была выше, чем в группе без тромбозов (р = 0,01).

Заключение. Режим дозирования у пациентов детского и неонатального возраста должен опираться на возраст-ассоциированные нормативы антитромботических препаратов и требует интегрального подхода в оценке эффективности мер профилактической и терапевтической направленности.

Ключевые слова: антитромботическая профилактика; врожденный порок сердца; периоперационный период; тромбоз

Введение

Использование инвазивного мониторинга, различных доставляющих вспомогательных и внутри-сосудистых устройств стало неотъемлемой частью современной сердечно-сосудистой хирургии пациентов детского и неонатального возраста. Система гемостаза этой возрастной группы характеризуется функциональной незрелостью, что предполагает реализацию интегрального подхода в выборе анти-тромботической терапии, основанной на возраст-специфических нормативах [1; 2].

Кардиохирургический пациент уникален, поскольку предполагает управляемую антикоагуляцию во время искусственного кровообращения и (в силу необходимости антитромботической терапии) на протяжении всего периоперационного периода, что требует детального мониторинга, подбора адекватных доз антитромботических средств.

Основным триггером формирования тромбозов, частота которых варьирует от 1,7 до 81 %, является травма сосудистой стенки [3-5]. Подавляющее большинство сосудистых тромбозов связано именно с катетеризацией

вен и артерий [6; 7]. При этом распространенность венозного тромбоэмболизма в общей популяции среди детей составляет от 0,7 до 4,9 случая на 100 000 человек [8]. К другим факторам относятся недоношенность, перенесенная перинатальная асфиксия, а также гестаци-онный диабет и наследственные нарушения [9]. Сосудистый тромбоз может приводить к каскаду осложнений, связанных как с функциональным статусом сосудистого доступа, так и риском инфекционных осложнений. Кроме того, тромбоэмболические события в малом круге могут приводить к неблагоприятному, часто необратимому повышению легочно-сосудистого сопротивления, при котором выполнение реконструктивных вмешательств невозможно. Эмболии в большом круге кровообращения разных локализаций приводят к развитию ишемических нарушений в мозге и других зонах.

Наиболее оправданным способом профилактики тромбоэмболических осложнений является системная гепаринизация с использованием нефракцио-нированного гепарина: по мнению S.-J.N. Onyeama и соавт., постоянная инфузия гепарина 0,5 ед./кг/ч снижает риск тромбоэмболических событий в популяции новорожденных [10]. Использование гепарина в промывочных растворах, по мнению C.K. Park и соавт., способствует продлению функциональности используемых катетеров [11]. S. Emani и соавт. отдают предпочтение линейному введению гепарина в дозе 10 ед./кг/ч без использования лабораторного контроля подтверждения эффективности гепарини-зации [12]. Вопрос выбора дозы вводимого гепарина остается открытым. Выявление как оптимальной дозы, так и вероятных факторов риска способствует повышению безопасности ведения рассматриваемой когорты больных.

Цель — оценка эффективности профилактики тромботических событий в периоперационном периоде, ассоциированных с использованием сосудистого доступа у пациентов, подвергнутых кардиохи-рургическим вмешательствам.

Методы

Дизайн исследования и забор проб крови

В исследование включены 433 пациента детского и неонатального возраста, поступившие в отделение интенсивной терапии с января по декабрь 2018 г. С учетом того, что исследование носило описательный характер, разрешения локального этического комитета не требовалось. Для проведения всех манипуляций и

исследований было получено письменное информированное согласие у родителей или официальных представителей пациентов. У больных не отмечалось проявлений острых респираторных заболеваний и прочих инфекций, в анамнезе отсутствовали кровотечения или тромбоэмболические события и / или антитромботиче-ская терапия.

В соответствии с установленными требованиями и протоколом показаниями для выполнения анализов были скрининг перед плановым хирургическим вмешательством, а также контроль антитромботической профилактики на 3-й, 7-й и 14-й послеоперационные дни.

Все включенные в исследование пациенты были разделены на две группы по критерию наличия или отсутствия тромботических событий: пациенты с тромбозами (n = 36) и без тромбозов (n = 397) (табл. 1).

Катетеризация магистральных сосудов выполнялась в условиях ультразвуковой навигации (Philips CX50). У всех пациентов неонатального возраста и маловесных младенцев отдавалось предпочтение бедренным сосудам. Для венозной катетеризации использовались катетеры Certofix Paed S508 Trio (B. Braun Medical Ltd, Германия) и Certofix Paed S513 Trio (B. Braun Medical Ltd, Германия); для новорожденных пациентов весом < 3 кг применялись катетеры меньшего диаметра Certofix Paed S408 Duo (B. Braun Medical Ltd, Германия). Для обеспечения артериального доступа использовались Arteriofix 22G (B. Braun Medical Ltd, Германия) или Certofix Paed Mono V110 22G (B. Braun Medical Ltd, Германия). В ряде случаев с целью мониторинга давления в левом предсердии и легочной артерии интраопера-ционно устанавливались линии мониторинга Medtronic DLP 3 Fr. Длительность использования катетеров определялась клиническим статусом пациентов, необходимостью инотропных и вазоактивных препаратов, парентерального питания, инфузионной и заместительной терапии, а также гемодинамического мониторинга. Показания для удаления сосудистого доступа: невостребованность на фоне клинического улучшения; изменение функционального статуса катетера; воспалительные изменения места пункции, регистрируемые при ежедневной смене асептических повязок; плановая смена венозного и / или артериального доступа не позднее 10-х сут. с момента катетеризации.

Антитромботическая профилактика

Согласно принятому в НИИ - ККБ № 1 стандарту, всем пациентам с артериальными и / или венозными катетерами проводилась антитромботическая

Табл. 1. Сравнительная характеристика клинических групп

Показатель Тромбоз, n = 36 Без тромбоза, n = 397 р

Женский пол, п (%) 15 (41,66) 172 (43,32) 1

Возраст, мес. 28 ± 7 28 ± 6 0,45

Летальность, п (%) 2 (5,5) 0 (0) 0,01

Искусственное кровообращение, п (%) 27 (75) 306 (77,1) 1

Время ИК, мин 145 ± 52 134 ± 56 0,75

Время ишемии, мин 112 ± 43 109 ± 51 0,68

Время в анестезиолого-реанимационное отделение, дни

12 (7-18)

10 (5-14)

0,21

профилактика в виде системной гепаринизации. Во все промывочные растворы линий мониторинга высокого давления, подаваемые через систему Combitrans B.braun, добавлялся гепарин из расчета 2 ед./мл, то есть на каждые 500 мл 0,9% раствора NaCl вводился 1 000 ед. гепарина. Подобным образом проводился расчет и для парентерального питания. Пациентам после наложения системно-легочного анастомоза в течение 1-х сут. дополнительно вводили гепарин в стартовой дозе 10 ед./кг/ч с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Со 2-х сут. по достижении целевых значений АЧТВ (55-85 с) и после перевода в хирургическое отделение пациентам с наложенным системно-легочным анастомозом продолжалась антитромботическая профилактика с использованием эноксапарина 1 мг/кг каждые 12 ч.

Оценка тромботических событий

Пациенты оценивались исходно и наблюдались на протяжении 30 дней или до момента выписки из стационара. Эхокардиографическую оценку (Philips CX50) проводили сразу после операции, на 7-й и 14-й послеоперационные дни. При необходимости проводили дополнительное ультразвуковое исследование. Клиническую оценку состояния проводили ежедневно: ишемические изменения конечностей, неврологический статус, функциональный статус системно-легочных анастомозов и прочее.

Забор оцениваемых проб

Забор проб крови выполняли рутинно, согласно современным рекомендациям преаналитической фазы [13-15]. Лабораторное обследование включало определение базовых показателей системы

коагуляции: протромбиновое время (ПВ), АЧТВ, уровень фибриногена, международное нормализованное отношение; ACL TOP 700 Instrumentation Laboratory (Бедфорд, США). ПВ и АЧТВ оценивались с использованием HemosIL RecombiPlasTin 2G и HemosIL SynthASil соответственно.

Протромбиновое время и АЧТВ выражались в секундах и как отношение пациент / контроль: протромбиновое отношение и АЧТВ-отношение. Качественный контроль выполняли с использованием нормального и аномального контроля плазмы. Референсные значения, использованные в анализе, установлены в соответствии с имеющимися лабораторными рекомендациями.

Статистический анализ

Статистический анализ проведен с использованием пакета Statistica 10 (Statsoft Inc., США). Соответствие нормальному закону распределения было изучено с использованием критерия х2 Пирсона. Все эмпирические плотности распределения не соответствовали нормальному закону, поскольку уровни значимости р критерия х2 принимали значения меньше 0,05. Таким образом, в качестве альтернативной оценки средней арифметической использовались медианы, а при сравнении показателей — непараметрические критерии сравнения. Сравнение результатов в группах проводилось с использованием непараметрических критериев: критерия знаков, критерия Краскела - Уоллиса и критерия Вилкоксона. Значение р < 0,05 считалось значимым. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение и как медиана (25-й и 75-й процентили). Факторный анализ проводился методом главных компонент с вращением (вари-макс исходный).

Табл. 2. Исходные показатели гемостаза

Показатель Среднее Медиана Минимум Максимум Нижняя квартиль Верхняя квартиль Стандартное отклонение Коэффициент вариации Стандартные ошибки

Протромбиновое время 12,112 11,900 9,400 21,500 11,400 12,600 1,158 9,562 0,056

Протромбиновое отношение 1,099 1,050 0,830 12,710 1,010 1,120 0,569 51,752 0,027

Международное нормализованное отношение 1,099 1,050 0,830 12,720 1,010 1,120 0,569 51,771 0,027

Активированное частичное тромбопластиновое время 34,774 34,300 12,730 63,900 31,500 37,700 5,522 15,878 0,266

Активированное частичное

тромбопластиновое 1,220 1,170 0,740 12,740 1,080 1,290 0,586 48,063 0,028

время -отношение

Фибриноген 2,839 2,750 0,600 6,370 2,430 3,180 0,663 23,341 0,032

Результаты

Сравнительные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. У 36 из 433 пациентов (8,31 %) были зарегистрированы тромбозы в послеоперационном периоде.

Из 36 пациентов установлены признаки тромбоза: у 28 (77,8 %) — венозный тромбоз, у 6 (16,7 %) — тромбоз системно-легочного анастомоза, у 2 (5,5 %) — артериальный тромбоз (неонатальные пациенты с дуктус-зависимой циркуляцией с функционально единым желудочком сердца после катетеризации бедренной артерии). Наибольшая частота венозных тромбозов регистрировалась у 10 пациентов (27,77 %) после радикальной коррекции тетрады Фалло. У 5 пациентов (13,88 %) выполнялась пластика дефекта межжелудочковой перегородки. Признаки венозного тромбоза отмечались у 3 пациентов (8,33 %) после артериального переключения при транспозиции магистральных сосудов. Доля пациентов с тромбозами после радикальной коррекции двойного отхождения сосудов от правого желудочка — 11,11 %, после коррекции тотального аномального дренажа легочных вен — 5,55 %. Также признаки венозного тромбоза зарегистрированы у 1 пациента (2,78 %) после коррекции прерванной дуги с дефек-

том межжелудочковой перегородки и у 1 больного (2,78 %) с множественными дефектами межжелудочковой перегородки после суживания легочной артерии. Венозный тромбоз, связанный с техническими сложностями при выполнении пункции, зарегистрирован у 1 пациента (2,78 %) после баллонной пластики критического стеноза аортального клапана и у 1 (2,78 %) — после лигирования открытого артериального протока. У пациентов с тромбозами летальность была выше, чем в группе без тромбозов (р = 0,01). Оба летальных исхода в группе с тромбозами связаны с тяжелой миокардиальной недостаточностью в послеоперационном периоде. Время манифестации тромбозов — 5-й послеоперационный день (1-14-й день).

При проведении сравнения в клинических группах мы не выявили значимых возрастных и тендерных различий. При этом такие вероятные факторы риска, как частота использования искусственного кровообращения, время ишемии миокарда, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, также не отличались в сравниваемых группах.

При анализе исходных показателей среди пациентов, включенных в исследуемую группу, установлено, что протромбиновое время составило 12,112 ± 1,158 с, коэффициент вариации 9,562. Среднее значе-

Табл. 3. Динамика показателей гемостаза

Показатель Среднее Медиана Минимум Максимум Нижняя квартиль Верхняя квартиль Стандартное отклонение Коэффициент вариации Стандартные ошибки

Протромбиновое время 12,682 11,800 10,300 34,800 11,100 12,600 3,856 30,406 0,581

Протромбиновое отношение 1,123 1,040 0,910 3,080 0,980 1,120 0,342 30,416 0,051

Международное нормализованное отношение 1,122 1,040 0,910 3,050 0,980 1,120 0,337 30,070 0,051

Активированное частичное тромбопластиновое время 34,752 34,450 18,700 43,500 32,000 37,700 4,535 13,049 0,700

Активированное частичное

тромбопластиновое 1,192 1,180 0,640 1,560 1,100 1,290 0,159 13,349 0,025

время-отношение

Фибриноген 2,869 2,905 1,450 4,710 2,530 3,260 0,588 20,487 0,091

ние АЧТВ для всей изучаемой популяции — 34,774 ± 5,552 с, коэффициент вариации 15,878. Коэффициент вариации международного нормализованного отношения (М ± Бй; 1,099 ± 0,586) составил 51,771. Схожая тенденция отмечалась и для протромбинового отношения, что могло быть связано с возрастной неоднородностью исследуемой группы пациентов (табл. 2).

При сравнении динамики показателей мы обращаем внимание на незначительные изменения сред-

них значений и медиан, при этом указанные изменения сопровождались снижением коэффициентов вариации всех регистрируемых показателей (табл. 3).

Протромбиновое время в динамике (11,800 ± 3,856) не изменилось по сравнению с исходным (11,900 ± 1,158, р = 0,912). Изменения протромби-нового отношения также оказались статистически незначимыми: 1,050 ± 0,569 исходно и 1,040 ± 0,342 в динамике (р = 0,866).

Рис. 1. Динамика средних значений протромбинового времени за период наблюдения

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Протромбиновое время 1 2

3

4

5

6

Среднее наблюдение, 1-433

Рис. 2. Динамика средних значений активированного частичного тром-бопластинового времени за период наблюдения

50

40

30

20

10

Активированное частичное тромбо-пластиновое время: 1 2

3

4

5

6

Среднее наблюдение, 1-433

0

Ожидаемого увеличения АЧТВ на фоне проводимой системной гепаринизации не произошло. При оценке непараметрических критериев знаков и Вил-коксона уровни значимости были р > 0,05, что позволяет говорить об отсутствии статистически значимых изменений.

При использовании критерия знаков в сравнении исходных значений АЧТВ-отношения и динамики на фоне антитромботической профилактики получен

уровень значимости р = 0,154, при использовании критерия Вилкоксона р = 0,424, что свидетельствует об отсутствии статистически значимых изменений.

При сравнении изменений уровня фибриногена с использованием критерия знаков уровень значимости р = 0,089, при использовании критерия Вилкоксона р = 0,0526. Это позволяет оценивать наблюдаемые изменения как статистически незначимые.

Табл. 4. Факторные нагрузки в группе тромбозов

Показатель

Протромбиновое время

Протормбиновое отношение Международное нормализованное отношение Фибриноген

Активированное частичное тромбопластиновое время Хроническая гипоксемия

Общая дисперсия Доля общей дисперсии

Факторные нагрузки (варимакс исходный)

Фактор 1 0,279

0,990 0,989 -0,037 -0,245 0,285

2,097 0,419

Фактор 2 0,777

0,007 0,006 -0,009 0,765 -0,237

1,155 0,231

Фактор 3 -0,275

0,004

0,004

-0,949

0,291

0,757

1,061 0,212

Примечание. Жирным выделены нагрузки > 0,700.

При этом межквартильный размах на фоне проводимой антитромботической терапии снизился.

Динамика изменений на фоне антитромботической профилактики

Осуществление антитромботической профилактики приводило к увеличению средних значений ПВ, АЧТВ и фибриногена на 7-й, 14-й дни и последующие этапы оценки базовых параметров коагуля-ционного профиля (рис. 1-3).

Рис. 4. Факторные нагрузки (варимакс исходный) Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ПВ — протромбиновое время; МНО — международное нормализованное отношение.

При этом говорить о статистической значимости изменений достаточно сложно ввиду малого количества. Однако обращает внимание тот факт, что даже минимальный статистически незначимый рост средних значений АЧТВ и ПВ регистрируется лишь к 14-му дню наблюдения.

Факторный анализ методом главных компонент в группе тромбозов позволил выделить латентные факторы [16]. В табл. 4 приведены факторные нагрузки: корреляции протромбинового отношения и международного нормализованного отношения наиболее сильны (р < 0,05) для фактора 1, тогда как статистически значимые корреляции ПВ и АЧТВ сопряжены с фактором 2, а корреляции фибриногена и хронической гипоксемии наиболее сильны для фактора 3.

Графическая визуализация факторных нагрузок показателей, доминирующих в выделенных латентных факторах, наглядно демонстрирует группы однородности, образованные ими (рис. 4).

Обсуждение

Частота развития тромбоза в исследуемой когорте больных — 8,31 %. Наиболее частая причина развития тромбоза (28 пациентов) — венозный тромбоз. Непосредственной причиной тромбоза являлась травма сосудистой стенки при катетеризации, что подтверждается данными других исследователей [16; 17]. У пациентов неонатального и раннего детского возраста, у которых запланированы кардиохирургические вмешательства, отдается предпочтение бедренным сосудам при соблюдении соответствующих требований к размерности

устанавливаемых катетеров, что является главным условием предупреждения катетер-ассоцииро-ванных осложнений. Используемая нами ультразвуковая навигация повышает эффективность катетеризации, снижает риск осложнений. Важно своевременно удалить невостребованный сосудистый доступ как триггер тромбообразования [17].

Признаки тромбоза системно-легочного анастомоза установлены в результате появления клинических изменений и верифицированы при ультразвуковом исследовании. У 4 из 6 пациентов с тромбозом системно-легочного анастомоза потребовалась ревизия шунта с повторным наложением легочного конца анастомоза. Частота тромботической окклюзии при использовании модифицированного шунта Блэлока - Тауссиг варьирует от 1 до 17 % [18; 19], что подтверждается нашим исследованием. При этом наиболее распространенными факторами риска являются низкий вес пациентов, малый размер шунта, высокий уровень гемоглобина. Это часто наблюдается у пациентов с хронической гипоксемией [18; 19]. У 2 пациентов с физиологически единым желудочком сердца после наложения анастомоза Гленна лизис сгустка произошел на фоне системной гепарино-терапии. Частота тромботических окклюзий при операциях у пациентов с физиологически единым желудочком сердца и этапной гемодинамической коррекцией варьирует, достигая 33 % [20]. По нашему мнению, это дополнительный фактор риска развития коагуляционных нарушений в периопе-рационном периоде.

Артериальный тромбоз верифицирован у 2 нео-натальных пациентов с дуктус-зависимой циркуляцией и физиологически единым желудочком сердца после катетеризации бедренной артерии. Ишемические изменения конечностей регрессировали на фоне гепаринотерапии эноксапарином в дозе 1,5 мг/кг каждые 12 ч. Использование энок-сапарина у маловесных, низкого гестационного возраста детей оправдано возможностью внутривенного введения с фармакокинетикой, схожей с таковой при подкожном введении [21; 22].

Два летальных исхода в группе с тромбозами связаны с тяжелой миокардиальной недостаточностью, возникшей в послеоперационном периоде. Время манифестации тромбозов — 5-й послеопе-

рационный день (1-14-й день). Безусловно, ограничение данного исследования в виде небольшой исследуемой популяции не позволяет достоверно установить значимость изменений мониторируе-мых показателей. Однако даже минимальный рост средних значений АЧТВ и ПВ регистрируется лишь к 14-му дню наблюдения. Это предполагает пересмотр режима дозирования нефракционирован-ного гепарина для достижения целевых значений данных показателей. Опираясь на полученные в исследовании результаты, мы внесли изменения в стандарт антитромботической профилактики, принятый в НИИ - МБ № 1. Доза гепарина, добавляемого во все промывочные растворы линий мониторинга высокого давления, а также в парентеральное питание, увеличена вдвое — до 4 ед./мл, то есть на каждые 5GG мл вводимых растворов 2 GGG ед. гепарина. Внесенные изменения позволили достичь целевых значений мониторируемых показателей гемостазиологического профиля пациентов.

Заключение

Необходимость в создании управляемой антикоагуляции и реализации различных вариантов антитромботической терапии в периоперационном периоде делает кардиохирургических пациентов уникальными. Подбор режима дозирования у пациентов детского и неонатального возраста должен опираться на возраст-ассоциированные нормативы антитромботических препаратов и требует интегрального подхода к оценке эффективности мер профилактической и терапевтической направленности. Использование нефракционированного гепарина оправдано лишь при достижении целевых значений мониторируемых базовых параметров системы коагуляции с учетом персонализированных аспектов пациентов педиатрической популяции.

Список литературы

1. Young G., Male C., van Ommen C.H. Anticoagulation in children: making the most of little patients and little evidence. Blood Cells Mol Dis. 2G17;67:48-53. PMID: 2855247б. https:// doi.org/1G.1G1б/i.bcmd.2G17.G5.GG3

2. ^рахалис Н.Б., Ефимочкин Г.А., Шадрин А.^, Синьков С.В. Антитромботическая терапия у детей. Анестезиология и реаниматология. 2G18;63(1):46-55. [Karakhalis N.B., Efimochkin G.A., Shadrin A.K., Sinkov S.V. Antithrombotic therapy in children. Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i reanimatologiya.

2018;63(1):46-55. (In Russ.)] https://doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-46-55

3. Hrdy O., Strazevska E., Suk P., Vach R., Karlik R., Jarkovsky J., Sas I., Gal R. Central venous catheter-related thrombosis in intensive care patients - incidence and risk factors: a prospective observational study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2017;161(4):369-373. PMID: 28839334. https://doi.org/10.5507/bp.2017.034

4. Menéndez J.J., Verdú C., Calderón B., Gómez-Zamora A., Schüffelmann C., de la Cruz J.J., de la Oliva P. Incidence and risk factors of superficial and deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in children. J Thromb Haemost. 2016;14(11):2158-2168. PMID: 27558946. https://doi.org/10.1111/jth.13478

5. Chopra V., Kaatz S., Conlon A., Paje D., Grant P.J., Rogers M.A.M., Bernstein S.J., Saint S., Flanders S.A. The Michigan risk score to predict peripherally inserted central catheter-associated thrombosis. J Thromb Haemost. 2017;15(10):1951-1962. PMID: 28796444. https://doi.org/10.1111/jth.13794

6. Kim J., Sun Z., Benrashid E., Southerland K.W., Lawson J.H., Fleming G.A., Hill K.D., Tracy E.T. The impact of femoral arterial thrombosis in paediatric cardiac catheterisation: a national study. Cardiol Young. 2017;27(5):912-917. PMID: 27821192. https://doi.org/10.1017/S104795111600161X

7. Vidovich M.I. Ulnar artery catheterization: is this our second access site or is it still femoral? Curr Cardiol Rep. 2018;20(10):91. PMID: 30128754. https://doi.org/10.1007/s11886-018-1039-y

8. Biss T.T. Venous thromboembolism in children: is it preventable? Semin Thromb Hemost. 2016;42(6):603-611. PMID: 27272961. https://doi.org/10.1055/s-0036-1581100

9. Bacciedoni V., Attie M., Donato H., Comité Nacional de Hematología, Oncología y Medicina Transfusional. Thrombosis in newborn infants. Arch Argent Pediatr. 2016;114(2):159-166. PMID: 27079395. https://doi. org/10.5546/aap.2016.eng.159

10. Onyeama S.-J.N., Hanson S.J., Dasgupta M., Hoffmann R.G., Faustino E.V.S., Prophylaxis against Thrombosis Practice Study Investigators. Factors associated with continuous low-dose heparin infusion for central venous catheter patency in critically ill children worldwide. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(8):e352-e361. PMID: 27362853, PMCID: PMC4980163. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000854

11. Park C.K., Paes B.A., Nagel K., Chan A.K., Murthy P., Thrombosis and Hemostasis in Newborns (THiN) Group. Neonatal central venous catheter thrombosis: diagnosis, management and outcome. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014;25(2):97-106. PMID: 24477225. https://doi.org/10.1097/MBC.0b013e328364f9b0

12. Emani S., Zurakowski D., Baird C.W., Pigula F.A., Trenor C. 3rd, Emani S.M. Hypercoagulability panel testing predicts thrombosis in neonates undergoing cardiac surgery. Am J Hematol. 2014;89(2):151-155. PMID: 24123221. https://doi. org/10.1002/ajh.23607

13. Walker I.D. Blood collection and sample preparation: pre-analytical variation. In: Jespersen J., Bertina R.M., Haverkate F., editors. Laboratory techniques in thrombosis - A manual. 2nd revised edition of ECAT assay procedures. Dordrecht: Kluwer Academic Publ., 1999. p. 21-28. https://doi. org/10.1007/978-94-011-4722-4 3

14. Polack B., Schved J.F., Boneu B., Groupe d'Etude sur l'Hémostase et la Thrombose' (GEHT). Preanalytical recommendations of the 'Groupe d'Etude sur l'Hémostase et la Thrombose' (GEHT) for venous blood testing in hemostasis laboratories. Haemostasis. 2001;31 (1 ):61 -68. PMID: 11408751. https://doi.org/10.1159/000048046

15. Guidelines for thromboplastin and plasma used to control oral anticoagulant therapy. WHO Technical Report series. Annex 3. 1999. No. 889. Available from: https://www.who.int/ bloodproducts/publications/WHO TRS 889 A3.pdf

16. Sol J.J., Knoester H., de Neef M., Smets A.M., Betlem A., van Ommen C.H. Chronic complications after femoral central venous catheter-related thrombosis in critically ill children. J Pediatr Hematol Oncol. 2015;37(6):462-467. PMID: 26056799. https://doi.org/10.1097/MPH.0000000000000370

17. Jones S., Butt W., Monagle P., Cain T., Newall F. The natural history of asymptomatic central venous catheter-related thrombosis in critically ill children. Blood. 2019;133(8):857-866. PMID: 30377196. https://doi.org/10.1182/ blood-2018-05-849737

18. Vitanova K.,LeopoldC., von OhainJ.P.,WolfC.,Beran E., LangeR., Cleuziou J. Reasons for failure of systemic-to-pulmonary artery shunts in neonates. Thorac Cardiovasc Surg. 2019;67(1):2-7. PMID: 29351695. https://doi. org/10.1055/s-0037-1621706

19. Vitanova K., Leopold C., Pabst von Ohain J., Wolf C., Beran E., Lange R., Cleuziou J. Risk factors for failure of systemic-to-pulmonary artery shunts in biventricular circulation. Pediatr Cardiol. 2018;39(7):1323-1329. PMID: 29756161. https://doi. org/10.1007/s00246-018-1898-4

20. Kiran U., Aggarwal S., Choudhary A., Uma B., Kapoor P.M. The Blalock and Taussig Shunt Revisited. Ann CardAnaesth. 2017;20(3):323-330. PMID: 28701598, PMCID: PMC5535574. https://doi.org/10.4103/aca.ACA 80 17

21. Chen G., Shi W., He X., Lou W., Chen L., Gu J. Feasibility of continuous, catheter-directed thrombolysis using low-dose urokinase in combination with low molecular-weight heparin for acute iliofemoral venous thrombosis in patients at risk of bleeding. Exp TherMed. 2017;13(2):751-758. PMID: 28352362, PMCID: PMC5348685. https://doi.org/10.3892/ etm.2017.4023

22. Dinh C.N., Moffett B.S., Galati M., Lee-Kim Y., Yee D.L., Mahoney D. A critical evaluation of enoxaparin dose adjustment guidelines in children. J Pediatr Pharmacol Ther. 2019;24(2):128-133. PMID: 31019405, PMCID: PMC6478360. https://doi.org/10.5863/1551-6776-24.2.128

ORIGINAL ARTICLES

Anesthesiology & Resuscitation

Effectiveness of antithrombotic prophylaxis in paediatric cardiosurgical patients

Nikolay B. Karakhalis

Research Institute - S.V. Ochapovsky Regional Clinic Hospital No. 1, Ministry of Health of Krasnodar Region, Krasnodar, Russian Federation

Corresponding author. Nikolay B. Karakhalis, karakhalis@mail.ru

Aim. To evaluate the effectiveness of prevention measures for thrombotic catheter-associated events in the perioperative management of patients undergoing cardiac surgery.

Methods. A total of 433 paediatric and neonatal patients were included in the study during the period from January to December 2018. All patients received antithrombotic prophylaxis via systemic heparin administration. Results. Thirty-six patients displayed signs of thrombosis during the postoperative period (8.31%): 28 patients had venous thrombosis, while 6 had the Blalock-Taussig shunt thrombosis, and 2 had arterial thrombosis. The mortality rate was higher in the group with registered thrombosis than in the group without thrombosis (p = 0.01).

Conclusion. The dosage regimen for children and neonatal patients should be according to age-associated antithrombotic

drug standards. It requires an integral approach for evaluating the effectiveness of preventive and therapeutic measures.

Keywords: antithrombotic prophylaxis; congenital heart disease; perioperative period; thrombosis

Received 25 August 2020. Revised 18 December 2020. Accepted 22 December 2020.

Funding: The study did not have sponsorship.

Conflict of interest: Author declares no conflict of interest.

ORCID ID

N.B. Karakhalis, https://orcid.org/0000-0002-6266-4799

Copyright: © 2021 Karakhalis et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 License.

How to cite: Karakhalis N.B. Effectiveness of antithrombotic prophylaxis in paediatric cardiosurgical patients. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya = Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2021;25(1):97-106. (In Russ.) http://dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2021-1-97-106