CC BY
258
В.И. Стародубов,
д.м.н., профессор В.О. Флек, д.м.н., профессор О.В. Обухова, И.Н. Базарова, Е.А. Носова,
ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России, г. Москва
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
К числу конституционно защищаемых гарантий Российской Федерации относится право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет соответствующих бюджетов, страховых взносов и иных не запрещенных законодательством Российской Федерации источников финансирования, а медико-социальное обеспечение возложено на систему здравоохранения. В данной цепочке население выступает в качестве конечного получателя или потребителя услуг. Поставщиком данных услуг выступает вся система здравоохранения, включающая всех участвующих в ее функционировании субъектов: государственные, административные и финансовые органы управления здравоохранением, в том числе фонды обязательного медицинского страхования, социального страхования, страховые медицинские организации и ключевые поставщики медицинской помощи — медицинские организации. И именно от качества и эффективности деятельности каждого из них зависит достижение главной цели системы здравоохранения — качественного уровня жизни и здоровья населения.
Деятельность любого из указанных субъектов не может быть осуществлена без соответствующего ресурсного обеспечения. Существующее положение дел в отрасли показывает необходимость в экономической оптимизации, то есть в определении путей рационального использования имеющихся в распоряжении материально-технической базы, кадровых и финансовых ресурсов. Данное направление включает анализ степени соответствия имеющихся ресурсов достижениям научно-технического прогресса и сложившейся практике их профессионального и хозяйственного использования. В зависимости от того, какими ресурсами мы рас-
В.И. Стародубов, В.О. Флек, О.В.Обухова, И.Н.Базарова, Е.А.Носова, 2010 г.
енеджер №2
здравоохранения ЗОЮ
4
полагаем: устаревшими, физически и морально изношенными, стандартными, распространенными в средних по своей оснащенности медицинских учреждениях данного типа или отражающими последние достижения мировой научной и технической мысли, можно предполагать и то, каким будет результат их использования.
Наряду с оценкой состояния ресурсного обеспечения, очень важным является вопрос об эффективности системы здравоохранения. Для здравоохранения вопрос об эффективности приобретает особую сложность в связи с ее неоднозначностью и отношением к социальной сфере. Одной из составляющих эффективности является экономическая эффективность, выражающая степень влияния системы здравоохранения на экономику страны за счет улучшения показателей здоровья.
Указом Президента Российской Федерации от 28.06.2007 № 825 (ред. от 28.04.2008) «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» и Указом Президента РФ от 28.04.2008 № 607 «О внесении изменений в Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» определен перечень показателей оценки деятельности исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе призванных оценить эффективность системы здравоохранения и удовлетворенность населения уровнем оказания медицинской помощи. Основными нормативными документами, регламентирующими удовлетворение конституционных прав населения на бесплатную медицинскую помощь в субъектах Российской Федерации, являются территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ).
Для оценки эффективности реализации ТПГГ, наряду с показателями объемов оказанной медицинской помощи и ее финансирования, необходимо учитывать основные критерии здоровья населения, качества и доступности медицинской помощи. Такой подход позволяет оценить экономическую и медико-социальную эффективность государственных программ.
Провозглашенная в Послании Президента России Федеральному Собранию Российской Федерации1 в 2005-2006 гг. приоритетность решения проблем системы здравоохранения внесла существенные коррективы в финансирование этого всегда малобюджетного сектора экономики. Отмечая возросшие объемы финансирования в приоритетные направления, реализованные в виде национальных проектов, Президентом было озвучено, что при этом «...ключевым вопросом становится рациональное использование выделяемых средств, организация и контроль по этим проектам».
Анализ показателей качества и доступности медицинской помощи по ее видам и данных о финансовых расходах на ее оказание, проведенный специалистами ФГУ «ЦНИИОИЗ» по субъектам Российской Федерации за 2006-2008 годы, показал наличие корреляционной связи между этими показателями. При этом было выявлено, что показатель финансовой обеспеченности системы здравоохранения не является критерием эффективности системы, так как в большинстве субъектов, имеющих такое завидное положение дел в отрасли, отмечается либо избыточность финансирования, либо его нерациональное использование.
Разработанная методика комплексной оценки эффективности системы здравоохранения является удобным, математически обоснованным инструментом сравнительного анализа регионов, позволяющим учитывать,
Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 10.05.2006 «Послание Президента России Владимира Путина Федеральному Собранию РФ»; Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 25.04.2005 «Послание Президента России Владимира Путина Федеральному Собранию РФ».
помимо двух главных сторон вопроса: финансовые затраты и результат, еще и промежуточное, но не менее важное звено — обеспечение ресурсами. Фактически данный анализ отвечает на вопрос о качестве и стоимости ресурсов, необходимых для минимизации потерь.
С математической точки зрения, данная задача как задача оптимизации близка по своим признакам к области так называемых некооперативных игр, целью которых является отыскание компромисса между двумя противоречивыми факторами, где важен именно совместный результат достижения оптимальной обеспеченности ресурсами без потерь качества и перерасхода финансирования. В связи с этим нами был использован метод оценки эффективность по Парето, характеризующий такое распределение ресурсов, при котором результат по любому направлению не может быть улучшен за счет ухудшения результатов по другим направлениям.
В графическом виде такой метод выглядит следующим образом (рис. 1).
Эффективность в данной методике подразумевает такое соотношение финансовых затрат и обеспеченности ресурсами, при
ьи о
5 5 0) :т 0)
8 ^
о
Эффективное Профицит
финансирование финансирования
А
Дефицит Неэффективное
финансирования финансирование
-
затраты
котором потери качества, оказываемых услуг, в данном случае медицинской помощи, будут минимальными. При этом увеличение финансирования или количества ресурсов не приводит к существенным изменениям качества.
Результатом оценки деятельности региона, с точки зрения эффективного управления ресурсами здравоохранения, является соответствие одной из восьми категорий:
«Эффективная работа» — высокое качество оказания помощи при дефиците финансирования. Субъект добивается высоких результатов качества при низкой обеспеченности и низком финансировании.
«Ресурсоемкая работа» — высокое качество оказания помощи при профиците финансирования. Субъект добивается высоких результатов качества при низкой обеспеченности и высоком финансировании.
«Эффективное финансирование» — высокое качество оказания помощи при эффективном финансировании. Субъект добивается высоких показателей качества при эффективном распределении низкого финансирования.
«Профицит» — профицит ресурсов и финансирования.
А
Дефицит Низкое качество
ресурсов ресурсов
А
Высокое качество Профицит
ресурсов ресурсов
-►
обеспеченность
Рис. 1. Область решений задачи отыскания компромисса
«Неэффективная работа» — низкое качество оказания помощи при профиците финансирования. При высоком финансировании и высокой обеспеченности качество ресурсов низкое.
«Экономия на качестве» — низкое качество оказания помощи при эффективном финансировании. Высокая обеспеченность некачественными ресурсами при низком финансировании.
«Неэффективное финансирование» — дефицит ресурсов вследствие неэффективной работы системы финансирования. При высоких затратах не удается добиться достаточной для высокого качества обеспеченности.
«Дефицит» — дефицит ресурсов и финансирования.
Отдельный интерес в анализе представляет собой отыскание корреляционных связей — соотношения «затраты—эффективность». Однако в этом случае следует помнить, что методы корреляционного анализа применимы только для результатов «идентичных испытаний», то есть прочие условия, помимо самого соотношения, должны быть одинаковыми. Необходимо рассматривать субъекты с максимально идентичной моделью финансирования, уровнем жизни и т.п.
В настоящей работе элементы корреляционного анализа были использованы для оценки качества выбранного метода группировки субъектов РФ.
Данные по показателям работы системы здравоохранения и ее финансового обеспечения были разбиты по критериям на два вида [1]: достаточность финансовых ресурсов и качество медицинской помощи.
Расходы были исследованы по 2 основным видам помощи: амбулаторной и стационарной. Также были исследованы общие показатели эффективности и затрат на здравоохранение в субъектах РФ.
Особую важность и сложность в данном исследовании представлял выбор достоверных показателей эффективности оказания медицинской помощи населению.
Как правило, для оценки качества оказания медицинской помощи населению принято использовать такие показатели, как ожидаемая продолжительность жизни и различные виды потерь в виде смертности (материнская, младенческая, детская, в трудоспособном возрасте и т.п.) и инвалидности.
Анализ данного перечня показателей методом главных компонентов указывает на существование внутри данной системы устойчивых (не зависящих от выборки) сильных корреляционных связей (рис. 2). Наличие таких зависимостей позволяет значительно упростить анализ, ограничившись лишь независимыми компонентами. К таким системам
Ожидаемая продолжительность жизни
Смертность в трудоспособном возрасте
Смертность детей в возрасте 0-17 лет включительно
т
Смертность от инфаркта миокарда
Смертность от цереброваскулярных болезней
-► — сильная связь (уровень значимости 0,999)
........► — связь средней силы (уровень значимости не менее 0,95)
Рис. 2. Схема взаимосвязи показателей качества деятельности системы здравоохранения
Таблица 1
Показатели достаточности ресурсов и качества оказания медицинской помощи населению по четырем видам помощи и по отношению к системе
здравоохранения в целом
Виды медицинской помощи Достаточность Качество
Стационарная Обеспеченность больничными Летальность от инфаркта миокарда
койками на 1000 чел. Летальность от инсульта
Число посещений АП в смену Доля профилактических врачебных посещена 1000 чел. ний от числа всех посещений
Амбулаторная Число посещений АП Доля больных с 3-й и 4-й стадией злокачественных новообразований из числа впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями
Обеспеченность населения врачами первичного звена на 1000 чел. Доля впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями при проведении профилактических осмотров
Общие расходы территориального бюджета на здравоохранение Обеспеченность населения врачами на 1000 чел. Летальность
показателей можно отнести, например, «систему экономических потерь»: смертность в трудоспособном возрасте, смертность детей 0-17 лет и взрослая инвалидность, или более социально ориентированную систему: ожидаемая продолжительность жизни при рождении, материнская смертность, детская инвалидность.
Показатели, рассмотренные для оценки эффективности по различным критериям для каждого вида помощи, представлены в таблице 1. Выбор показателей качества основан, во-первых, на соответствии данного показателя основной функции того или иного вида медицинской помощи, во-вторых, на доступности данного показателя для сбора и анализа.
В случаях, когда для оценки по одному критерию было выбрано несколько показателей, был произведен выбор одного с использованием методик корреляционного анализа и экспертных знаний либо был построен агрегированный показатель.
Феноменологический характер предложенной методики требует для достижения
наиболее математически корректных результатов, чтобы сравнение регионов проводилось внутри групп, наиболее однородных по экономическим условиям. С этой целью предварительно была проведена следующая типологическая группировка субъектов Российской Федерации.
Первый критерий группировки — однородность стоимости ресурсов. Для этого субъекты РФ по величине прожиточного минимума были отнесены к одной из двух категорий: более 4000 руб. и 2000-4000 руб. на человека.
Величина прожиточного минимума характеризует общую картину уровня цен в регионе и позволяет качественно судить о стоимости медикаментов, оборудования и медицинских услуг. Регионы с более высоким прожиточным минимумом требуют больших затрат для достижения того же уровня обеспеченности населения медицинской помощью, чем регионы с более низким прожиточным минимумом. Это может быть обусловлено дорогостоящей доставкой, дефицитом продукции и другими причинами.
Таким образом, при анализе эффективности использования средств необходимо рассматривать эти две группы регионов отдельно.
Группа регионов с прожиточным минимумом менее 2000 руб. слишком мала (1-3 региона в 2005-2008 гг.) и при анализе не была рассмотрена.
Второй критерий группировки — участие системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в деятельности системы здравоохранения. По доле ОМС в расходах на душу населения на оказание медицинской помощи было выделено три группы: менее 35%, от 35 до 55% и более 55%.
Примечательно, что в категории высокого прожиточного минимума нет регионов с долей ОМС в подушевом финансировании более 55%.
Группа регионов с прожиточным минимумом 2000-4000 руб. на человека и долей ОМС — 35-55% оказалась слишком обширной и внутри нее была проведена группировка субъектов РФ по принадлежности к федеральным округам, что обеспечило относительную однородность по природно-географическим условиям.
В исследование вошли данные 61 субъекта Российской Федерации (табл. 2).
Для анализа качества амбулаторно-поли-клинической помощи был разработан агрегированный показатель на основе заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Данный вид нозологии имеет наиболее удобную статистику для оценки запущенности выявляемых впервые патологий, что может свидетельствовать о качестве работы медицинского персонала амбулатор-но-поликлинического профиля в целом.
3 „ £)"<*, х£)з н Зап _ проф зап
Кз" рзн* 100 д;0;хюо
Г.ПОС I
где Впр0ф — доля профилактических посещений от числа всех посещений амбулаторно-поликлинических учреждений — отражает отношение населения к своему здоровью; О3Пр0ф — доля злокачественных новообразо-
ваний, впервые выявленных при профилактических осмотрах, из числа впервые выявленных случаев злокачественных новообразований — отражает информативность профилактических осмотров; Взап — доля злокачественных новообразований 3-й и 4-й стадий из числа впервые выявленных.
Аналогичным образом можно построить показатель качества работы амбулаторно-поликлинического сектора здравоохранения по выявлению других социально значимых заболеваний. Более того, построение более сложного показателя, с использованием других нозологий ведет к большей объективности в оценке качества.
Показатель Кз-н — это обратный показатель качества. Более благоприятной считается ситуация на тех территориях, где он ниже. Снижение показателя наблюдается при снижении доли заболеваний, выявленных в тяжелых стадиях, при росте доли случаев заболеваний, выявленных при профилактическом осмотре, и при условии, что доля профилактических посещений по отношению к посещениям по поводу заболевания уменьшается, то есть профосмотры становятся реже, но качественнее.
Данный показатель можно назвать показателем запущенности, так как отражает вклад от многих причин: недостаточно квалифицированный медицинский персонал, низкая доступность медицинской помощи и т.п.
Результаты анализа показателей стационарной помощи позволили сделать вывод, что показатели летальности от инфаркта миокарда и летальности от инсульта обнаруживают между собой сильную положительную корреляционную связь. Это означает, что сравнение субъектов по летальности от инфаркта миокарда идентично сравнению их по летальности от инсульта, причем регионы с более высоким значением одного показателя, как правило, обладают более высоким значением второго. Обладая подобной свободой выбора, мы остановились в своем исследовании на показателе летальности от инфаркта миокарда.
№3 Менеджер
гаю '
Показателем достаточности ресурсов для анализа общих расходов на здравоохранение была выбрана обеспеченность населения врачами на 10 000 чел. как наиболее сопоставимая с показателями по отдельным видам помощи. Показатель качества — летальность — наиболее широкий по медицинской помощи в целом и наиболее узкий среди общих демографических показателей. Так же, как и в случае амбулаторно-поликли-нической помощи, данный показатель качества является обратным, то есть более благоприятна ситуация на территориях с меньшим значением этого показателя.
В таблице 2 представлены результаты анализа по каждому субъекту Российской Федерации в разрезе видов медицинской помощи и в целом по системе здравоохранения за 2007 и 2008 годы. Жирным шрифтом выделены субъекты, оценка системы здравоохранения которых не изменилась.
Анализ существующего распределения объемов медицинской помощи по видам на основе комплексной оценки показателей состояния здоровья населения, ресурсной обеспеченности системы здравоохранения и показателей реализации территориальных
Иные
программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи позволил выявить группу субъектов, состояние системы здравоохранения в которых оценено как «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование»: Брянская область, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Пензенская область, Республика Адыгея, Республика Башкортостан, Республика Марий Эл, Республика Саха (Якутия), Ставропольский край, Ульяновская область, Чеченская Республика, Воронежская область, Кировская область, Республика Калмыкия, Республика Татарстан, Чувашская Республика.
На рисунке 2 показано долевое распределение финансовых ресурсов субъектов Российской Федерации, деятельность которых оценена как «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование» на протяжении 2007 и 2008 годов.
У субъектов, получивших оценки «Дефицит» и «Неэффективное финансирование», доля расходов на АПУ, на стационары ниже указанных, на СМП и иные учреждения выше.
Дневные стационары
3%
учреждения 10%
Больницы
54%
Рис. 2. Долевое распределение финансирования систем здравоохранения с оценкой «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование» по типам медицинских учреждений
Таблица 2
Комплексная оценка результативности системы здравоохранения
в 2007-2008 годах
Оценка состояния 2007 г. 2008 г.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Высокие результаты качества при низкой обеспеченности и низком финансировании
г. Москва, Республика Коми, Краснодарский край, Карачаево-Черкесская Республика, Курганская область, Брянская область, Калининградская область
Республика Коми, Амурская область, Еврейская автономная область, Ростовская область, Краснодарский край, Ставропольский край, Саратовская область, Калининградская область, Республика Татарстан, Пензенская область
Высокие результаты Республика Алтай, Вологодская Сахалинская область, Липецкая
качества при низкой область, Калужская область, область, Ленинградская область
обеспеченности и Московская область, Ленинград-
высоком финансировании ская область, Псковская область
Высокие показатели Амурская область, Ульяновская г. Москва, Омская область,
качества при эффективном область, Чувашская Республика, Республика Башкортостан,
распределении низкого Омская область, Республика Оренбургская область, Нижегород-
финансирования Башкортостан, Тверская область, ская область, Ивановская область,
Ставропольский край, Саратовская Республика Мордовия,
область, Республика Татарстан, Воронежская область Республика Мордовия, Пензенская область
Профицит ресурсов и финансирования
Ханты-Мансийский АО, Республика Карелия, Оренбургская область, Липецкая область, Белгородская область, Самарская область, Пермский край
Чукотский АО, Мурманская область, Новосибирская область, Белгородская область, Московская область, Самарская область
Низкое качество оказания помощи при профиците финансирования
Магаданская область, Ямало-Ненецкий АО, Чукотский АО, г. Санкт-Петербург, Томская область, Новосибирская область, Владимирская область, Архангельская область
Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО, Магаданская область, г. Санкт-Петербург, Владимирская область, Вологодская область, Карачаево-Черкесская Республика, Пермский край
Высокая обеспеченность Нижегородская область, Республика Приморский край, Хабаровский край,
некачественными Саха (Якутия), Республика Калмыкия, Республика Чувашия, Ульяновская
ресурсами при низком Ивановская область, Республика область, Кабардино-Балкарская
финансировании Марий Эл Республика, Новгородская область
Высокие финансовые Республика Тыва, Тульская область Республика Тыва, Томская затраты без достаточно область, Архангельская область
высокого качества обеспеченности
Дефицит ресурсов и финансирования
Сахалинская область, Мурманская область, Хабаровский край, Приморский край, Еврейская автономная область, Ростовская область, Республика Адыгея, Кабардино-Балкарская Республика, Костромская область, Новгородская область, Кировская область
Республика Саха (Якутия), Республика Алтай, Республика Калмыкия, Республика Адыгея, Курганская область, Тульская область, Брянская область, Калужская область, Псковская область, Кировская область, Костромская область, Республика Марий Эл
Таблица 2, продолжение
Оценка состояния 2007 2008 |
Стационарная помощь
Высокие результаты качества при низкой обеспеченности и низком финансировании
Высокие результаты качества при низкой обеспеченности и высоком финансировании
Республика Коми, Чукотский АО, Ульяновская область, Республика Башкортостан, Ростовская область, Саратовская область,
Курганская область, Владимирская область, Кабардино-Балкарская Республика, Самарская область, Пензенская область
Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО, Белгородская область
Высокие показатели Республика Саха (Якутия),
качества при эффективном Республика Калмыкия, Ивановская распределении низкого область, Костромская область, финансирования Псковская область, Республика
Марий Эл
Профицит ресурсов и финансирования
Низкое качество оказания помощи при профиците финансирования
Высокая обеспеченность некачественными ресурсами при низком
финансировании финансировании
Высокие финансовые затраты без достаточно высокого качества обеспеченности
Дефицит ресурсов и финансирования
г. Москва, Республика Алтай, Омская область, Оренбургская область, Липецкая область, Новосибирская область, Республика Мордовия, Кировская область
Магаданская область, Республика Тыва, Республика Карелия, Тульская область, Томская область, Республика Адыгея, Нижегородская область, Вологодская область, Архангельская область Сахалинская область, Амурская область, Тверская область, Брянская область, Новгородская область.
Краснодарский край, Московская область, Ленинградская область,
Пермский край
Мурманская область, Хабаровский край, Приморский край, Еврейская автономная область, г. Санкт-Петербург, Чувашская Республика, Ставропольский край, Карачаево-Черкесская Республика, Калужская область, Воронежская область, Калининградская область, Республика Татарстан
Республика Коми, Ульяновская область, Республика Башкортостан, Республика Калмыкия, Кабардино-Балкарская Республика, Ставропольский край, Саратовская область
Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО, Республика Алтай, Ростовская область, Краснодарский край, Белгородская область, Самарская область
Республика Саха (Якутия), Липецкая область, Нижегородская область, Псковская область, Пермский край, Республика Мордовия, Ивановская область, Костромская область, Республика Марий Эл
Чукотский АО, Новосибирская область, Оренбургская область
Томская область, Вологодская область, Тульская область, Архангельская область
Сахалинская область, Омская область, Республика Тыва, Брянская область, Калужская область, Новгородская область, Кировская область, Пензенская область Республика Татарстан, Московская область, Ленинградская область, г. Санкт-Петербург, Еврейская автономная область, г. Москва
Мурманская область, Приморский край, Амурская область, Хабаровский край, Магаданская область, Республика Чувашия, Республика Адыгея, Владимирская область, Карачаево-Черкесская Республика, Курганская область, Воронежская область, Калининградская область
Таблица 2, окончание
Оценка состояния 2007 2008
Общие расходы на здравоохранение
Высокие результаты качества при низкой обеспеченности и низком финансировании
Республика Саха (Якутия), Ульяновская область, Республика Башкортостан, Ставропольский край, Карачаево-Черкесская Республика, Белгородская область, Брянская область, Пензенская область, Республика Марий Эл
Республика Саха (Якутия), Ульяновская область, Республика Башкортостан, Республика Адыгея, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский край, Брянская область, Пензенская область, Республика Марий Эл
Высокие результаты Ханты-Мансийский АО, Ямало- Ямало-Ненецкий АО, Республика
качества при низкой Ненецкий АО, Республика Алтай, Алтай, Республика Тыва,
обеспеченности и Республика Тыва, Республика Липецкая область
высоком финансировании Адыгея, Липецкая область
Высокие показатели качества при эффективном распределении низкого финансирования
Амурская область, Республика Республика Чувашия, Республика Калмыкия, Чувашская Республика, Калмыкия, Воронежская область,
Саратовская область, Кабардино- Республика Татарстан, Кировская Балкарская Республика, область
Воронежская область, Республика Татарстан, Республика Мордовия
Профицит ресурсов г. Москва Ханты-Мансийский АО, Чукотский
и финансирования АО, Омская область, Оренбургская
область, Белгородская область,
Пермский край, Самарская
область, Республика Мордовия,
Архангельская область
Низкое качество оказания г. Санкт-Петербург, Омская область, г. Москва, г. Санкт-Петербург, помощи при профиците Республика Карелия, Томская Томская область, Новосибирская
финансирования область, Нижегородская область, область
Новосибирская область, Архангельская область, Пермский край
Высокая обеспеченность Мурманская область, Хабаровский Амурская область, Саратовская
некачественными край, Тверская область, область, Ивановская область
ресурсами при низком Ивановская область, Самарская
финансировании область, Кировская область
Высокие финансовые Магаданская область, Еврейская Сахалинская область, Магаданская
затраты без достаточно автономная область, Тульская область, Еврейская автономная высокого качества область, Краснодарский край, область, Вологодская область,
обеспеченности Вологодская область, Московская Краснодарский край, Тульская
область, Ленинградская область, область, Московская область, Новгородская область Ленинградская область,
Новгородская область
Дефицит ресурсов и финансирования
Сахалинская область, Республика Коми, Чукотский АО, Приморский край, Ростовская область, Курганская область, Владимирская область, Калужская область, Костромская область, Калининградская область, Псковская область
Мурманская область, Республика Коми, Приморский край, Хабаровский край, Ростовская область, Владимирская область, Нижегородская область, Курганская область, Калужская область, Калининградская область, Псковская область, Костромская область
У субъектов, получивших оценку «Неэффективная работа», доля расходов на АПУ, СМП и дневные стационары в среднем выше, а на стационары ниже доли, рассчитанной для систем здравоохранения с оценками «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование».
У субъектов, получивших оценки «Профицит ресурсов и финансирования» и «Ресурсоемкая работа», доли расходов по учреждениям близки к рассчитанным значениям, при этом отмечается завышение доли затрат на
иные учреждения. Отмечается смещение доли затрат со стационарной помощи в сторону финансирования иных учреждений.
Анализ долевого распределения расходов по Чукотскому АО выявил существенное отклонение от средних значений, доля на АПУ составила 14%, на стационары — 79%, на СМП — 4,3%, на дневные стационары — 0,18%, на иные типы учреждений — 0,2%. Система здравоохранения по методике комплексной оценки оценена как «Профицит ресурсов и финансирования».
11,47 13,91 15,85
88,53
80,53 84,15
соотношение посещений, % соотношение обращений, % соотношение расходов, %
□ специализированная медицинская помощь (СМП) ■ первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)
43,87 33,25 43,62
66,75
56,13 56,38
Доля койко-дней от общего Доля выбывших от общего Доля расходов от общего числа койко-дней, % числа выбывших объема расходов
Рис. 3. Соотношение объемов и финансирования специализированной и первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-по-ликлинических условиях
Рис. 4. Соотношение объемов и финансирования по стационарной помощи
I первичная медико-санитарная помощь □ специализированная медицинская помощь
У субъектов, получивших оценку «Экономия на качестве», доли расходов по АПУ и дневным стационарам выше рассчитанных значений, при этом отмечается занижение доли затрат на иные учреждения.
Результаты свидетельствуют о том, что стационарная помощь вносит основной вклад в выбранный показатель качества для комплексной оценки эффективного распределения финансовых ресурсов системы здравоохранения.
По результатам анализа амбулаторной медицинской помощи на основе комплексной оценки показателей состояния здоровья населения, ресурсной обеспеченности системы здравоохранения, выявлено следующих 18 субъектов с оценками состояния системы здравоохранения «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование»: Амурская область, Воронежская область, г. Москва, Еврейская автономная область, Ивановская область, Краснодарский край, Нижний Новгород, Омская область, Оренбургская область, Пензенская область, Республика Башкортостан, Республика Коми, Республика Мордовия, Республика Татарстан, Ростовская область, Саратовская область, Ставропольский край, Чеченская Республика.
Результаты определения долевого распределения объемов и финансирования по амбулаторной помощи представлены на рис. 3.
При анализе стационарной медицинской помощи на основе комплексной оценки следующие 8 субъектов получили оценки системы здравоохранения как «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование»: Ивановская область, Нижний Новгород, Республика Башкортостан, Республика Коми, Республика Мордовия, Саратовская область, Ставропольский край, Ульяновская область.
Результаты определения объемов и финансирования по стационарной помощи в системах здравоохранения с оценками «Эффективная работа» и «Эффективное финансирование» представлены на рис. 4.
Итак, комплексная оценка здравоохранения субъектов Российской Федерации, основанная на предлагаемой методике, позволяет повысить эффективность системы здравоохранения как на уровне субъектов, так и на уровне страны за счет улучшения тех факторов, которые более негативно влияют на общую интегрированную оценку системы здравоохранения. Результаты данной оценки дают научное математическое обоснование для осуществления выравнивания финансовых условий субъектов Российской Федерации на уровне государства.
1. Стародубов В.И, Флек В.О. и др. Использование системы счетов в здравоохранении - М.: МЦФЭР, 2007.
2. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи (окончание)//Главврач. — 2009. — №8
3. Александрова О.Ю. Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы их законодательного решения//Главврач. — 2008. — № 4.
4. Пирогов М.В. Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации (начало)//Советник бухгалтера в здравоохранении». — 2008. — № 1.
5. Флек В.О., Андреева О.А., Соковикова Н.Ф. Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении. — М.: Геотармедиа, 2006
6. Стародубов В.И, Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации». — М.: Менеджер здравоохранения, 2006.
