Оценка эффективности применения способов формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.Х. Исмагилов, И.Ф. Камалетдинов, 2019

УДК 618.19-002

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ ИНФРАМАММАРНОЙ СКЛАДКИ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А.Х. Исмагилов, И.Ф. Камалетдинов

Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ Минздрава России, г. Казань

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

ASSESSMENT OF THE EFFECTIVE USE OF THE INFRAMAMMARY FOLD FORMATION METHODS AT TWO-STAGE BREAST RECONSTRUCTION

A.Kh. Ismagilov, I.F. Kamaletdinov

Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON Russia, Kazan Tatarstan Cancer Center, Kazan

Исмагилов Артур Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Ismagilov A.Kh. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Care of Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012

Реферат

Инфрамаммарная складка является важным компонентом привлекательного и нормального внешнего вида груди, в результате чего представляет собой немаловажную структуру, влияющую на получение оптимального эстетического результата при реконструкции молочной железы. При этом существующие хирургические методы восстановления складки обладают различными техническими особенностями выполнения, что оказывает влияние на конечный эстетический результат реконструктивной операции. Поэтому в статье рассматривается сравнительная оценка результатов применения наиболее распространенных способов формирования инфрамаммарной складки с целью оценки эффективности их использования. Ключевые слова: инфрамаммарная складка, реконструкция молочной железы, реконструкция инфрамаммарной складки.

Abstract

An inframammary fold is an important component of attractive and normal appearance of a breast, and, as a result, it is an important structure that affects obtaining an optimum aesthetic result in breast reconstruction. With this, the existing surgical methods of restoration of the fold have different technical features of implementation, which affects the final aesthetic result of the reconstructive surgery. Therefore, the article discusses the comparative evaluation of the results of applying the most common methods of inframammary fold creation techniques in order to assess the efficiency of their use. Key words: inframammary fold, breast reconstruction, inframammary fold reconstruction.

Реконструкция молочной железы подразумевает восстановление только эстетической составляющей груди, так как настоящую функциональную роль, которая сводится к лактации, на данном этапе развития медицины восстановить невозможно. Эстетический результат реконструктивной операции в свою очередь

зависит от восстановления всех составляющих элементов, определяющих идентичность нормальной груди [1], в то время как отсутствие хотя бы одного из них приводит к асимметрии со здоровой и неудовлетворительному эстетическому результату операции [2], что ведет к снижению качества жизни (КЖ) пациентов.

Самой четкой, контрастной и видимой границей молочной железы является инфрамам-марная складка (ИМС), хорошая выраженность и стабильность которой является важным компонентом привлекательного и эстетически нормального внешнего вида груди [3], так как она играет ведущую роль в образовании и поддержании формы молочной железы [4, 5]. Если ИМС отсутствует, слабо выражена, несимметрично расположена или расположение складки сместилось в послеоперационном периоде, практически на все остальные контуры оказывается негативное влияние, включая форму верхнего и нижнего полюса, расположение сосково-арео-лярного комплекса, расположение груди на грудной клетке и степень симметрии с контрала-теральной молочной железой [6]. Поэтому в случае отсутствия ИМС во время реконструкции молочной железы необходимо ее восстановление, что позволяет добиться большей симметрии с контралатеральной грудью и более натуральной ее формы.

В реконструктивной хирургии груди ИМС является одной из самых сложных анатомических структур для восстановления. Тем не менее именно эта структура в большей степени определяет оптимальный эстетичный вид молочной железы [7]. Восстановление ИМС подразумевает формирование полукруглой, мало смещаемой складки кожи, прикрепленной к глубжележащим тканям на передней грудной клетке. Для этого все существующие методы используют техники наложения фиксирующих швов либо на дермаль-ные, либо на фиброзные структуры. При этом применение каждой из этих тканевых структур для реконструкции ИМС наряду со своими преимуществами обладают определенными недостатками. Поэтому нами поставлена задача провести оценку эффективности их использования с целью выбора оптимального метода формирования ИМС.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в онко-

Рис. 1. Метод, предложенный В. Seckel Fig. 1. Method proposed by V. Seckel 1 — мобилизованный торако-эпигастральный лоскут; 2 — надкостница пятого или шестого ребра; 3 — швы на внутренней поверхности глубоких слоев дермы торако-эпигастрального лоскута на уровне, соответствующем предоперационной разметке формируемой инфрамаммар-ной складки

логическом отделении №4 (отделение маммологии и пластической хирургии).

В ходе исследования (за период с 2014 по 2019 год) 193 пациентам проведена двухэтапная реконструкция молочной железы с формированием ИМС на этапе замены экспандера постоянным имплантом. В исследование вошли пациентки в возрасте от 18 до 60 лет (их средний возраст составил 40,8±7,9 года).

Двухэтапная реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов проводилась по стандартной методике у всех больных. Различия среди групп пациентов присутствовали во время проведения второго этапа и заключались

Рис. 2. Метод, предложенный M. Nava Fig. 2. Method proposed by M. Nava

1 — поверхностная фасция (фасция Скарпа);

2 — место рассечения капсулы эндопротеза и глубжележащих мягких тканей до поверхностной фасции, производится согласно предоперационной разметке новой ИМС; 3 — нижний свободный край поверхностной фасции; 4 — место подшивания поверхностной фасции к заднему листку капсулы эндопротеза на уровне новой ИМС

только в способе формирования складки. Исходя из его применения, пациенты были разделены на три группы:

1. Среди способов, использующих дерму для наложения фиксирующих швов, был выбран метод B. Seckel, что связано с техникой его выполнения, позволяющей формировать выраженный острый торако-маммарный угол (Т-М угол) (угол между передней стенкой грудной клетки и нижним полюсом молочной железы с вершиной в области ИМС). Выбранный способ был применен у 38 (19,7%) пациентов, и заключался он в созда-

нии мобилизованного торако-эпигастрального лоскута, его тракции кверху и фиксации глубоких слоев дермы к надкостнице 5-6-го ребра (рис. 1) [7].

2. Среди способов, использующих передний листок капсулы эндопротеза, самым распространенным и применяемым является метод M. Nava. Это основано на технической простоте выполнения, которая заключается в подшивании свободной нижней части переднего листка капсулы эндопротеза к мягким тканям грудной клетки. (рисунок 2) [8]. Используя данную технологию, было проведено 69 (35,7%) реконструкций ИМС.

3. Техника формирования ИМС с использованием заднего листка капсулы эндопротеза была предложена А.Х. Исмагиловым с соавт. [9] и применена у 86 (44,6%) пациентов. Использование данного метода осуществляется за счет отделения заднего листка капсулы эндопротеза от тканей грудной клетки и формирования мобилизованного торако-эпигастрального лоскута. После чего производится тракция кверху мобилизованного заднего листка капсулы эндопротеза, которая выступает в роли подвешивающей связки, и его фиксация к тканям грудной клетки.

Достоверных различий в группах по возрастному распределению, стороне поражения, времени проведения реконструкции и проводимой адъювантной терапии среди пациентов не было (p>0,05).

Целью реконструкции молочной железы является достижение симметрии со здоровой грудью, поэтому нами проведено распределение пациентов относительно состояния здоровой молочной железы (табл. 1).

Распределение по степени птоза проводилось согласно международно принятой классификации Regnault [10]. Как видно из представленного распределения, основную массу пациентов (83,4%) составили женщины с наличием различной степени выраженности птоза молочных желез. Птоз груди подразумевает заострение Т-М угла, при этом чем острее угол (вплоть до 0°), тем более выраженным становится степень птоза. Поэтому для достижения полноценной симметрии со здоровой молочной железой во время реконструкции груди, как правило, необходимо восстановление не просто контрастной складки, но и формирование острого Т-М угла.

Рис. 3. Метод, предложенный А.Х. Исмагиловым Fig. 3. Method proposed by A.Kh. Ismagilov.

1 — мобилизованный задний листок капсулы эндопротеза с торако-эпигастральным лоскутом;

2 — тракция мобилизованного заднего листка капсулы кверху;

3 — сформированная ИМС

Рис. 4. Измерение торако-маммарного угла: (А, Б) инструмент для измерения торако-маммарного угла; (В, Г) — измерение торако-маммарного угла

Fig. 4. Measurement of the thoracic-mammar angle: (А, Б) a tool for measuring the thoracic-mammar angle; (В, Г) — measurement of the thoracic-mammar angle

Табл. 2. Распределение пациентов по эффективности формирования тупого торако-маммарного угла в зависимости от применяемого метода восстановления ИМС

Table 2. Distribution of patients according to effectiveness of formation of a blunt thoracic-mammar angle depending on the applied method of restoration of the inframammary fold

Табл. 1. Распределение пациентов в группах по степени птоза здоровой молочной железы

Table 1. Distribution of patients in groups according to the degree of ptosis of a healthy breast

Степень птоза Количество пациентов в группе метода

B. Seckel M. Nava А.Х. Исмагилов

Птоз 0 В (7,9%) 17 (24,6%) 12 (13,9%)

Птоз 1 + Псевдоптоз 7 (18,4%) 31 (44,9%) 29 (33,7%)

Птоз 2 15 (39,5%) 16 (23,2%) 31 (36,1%)

Птоз 3 1В (34,2%) 5 (7,3%) 14 (16,3%)

Всего 38 (100%) 69 (100%) 86 (100%)

Тупой торако-маммарный угол

Применяемый метод Достижение эффекта Отсутствие эффекта Всего от общего количества пациентов в группе

Метод B. Seckel 3 (100%) 0 3 (7,9%)

Метод M. Nava 17 (100%) 0 17 (24,6%)

Метод А.Х. Исмагилова 12 (100%) 0 12 (13,9%)

Эффективность применения методов формирования ИМС подразумевает восстановление контрастной складки, со значением Т-М угла, соизмеримым с контралатеральной стороной, для чего нами проводились замеры данного угла. Для достоверности все измерения делались в вертикальном положении пациента в одной и той же точке новой ИМС по срединно-ключич-ной линии, без применения давления на кожу (рис. 4).

Результаты

Необходимость формирования тупого или острого Т-М угла определяется формой здоровой молочной железы в плане наличия или отсутствия ее птоза. Отсутствие опущения ткани молочной железы кпереди от ИМС, то есть 0-я степень птоза по РедпаиК, приводит к необходимости формирования контрастной складки с тупым углом. Наличие любых элементов птоза здоровой груди подразумевает реконструкцию ИМС с острым углом, даже в случае применения

симметризующей операции, так как с течением времени происходит постепенное ее рептози-рование, заключающееся в заострении угла, что обусловлено снижением у таких пациентов возможностей тканевых структур к поддержанию формы молочной железы. Поэтому для оценки эффективности исследуемых способов формирования ИМС мы отдельно определили возможность восстановления как тупого, так и острого Т-М угла, соизмеримого со здоровой грудью.

В ходе исследования реконструкция тупого угла потребовалась 32 (16,6%) пациентам, то есть тем женщинам, у которых отсутствует птозирова-ние тканей здоровой молочной железы (0-я степень по РедпаиК) (табл. 2).

Согласно полученным данным, во всех случаях у пациентов был достигнут результат, соизмеримый со здоровой молочной железой, так как формирование Т-М угла с отсутствием птоза подразумевает обычную фиксацию мягких тканей к грудной клетке без необходимости формирования избытка кожного чехла и его нависания

Рис. 5. Умбиликации на коже. Пациентка, 42 года. Девять месяцев после проведения второго этапа реконструкции молочной железы с формированием ИМС по методу B. Seckel

Fig. 5. Umbilicated skin. A female patient, 42 years old. Nine months after the second stage of breast reconstruction with formation of the inframammary fold by the method proposed by V. Seckel

кпереди от складки. Однако наложение швов непосредственно на дерму ведет к образованию умбиликаций кожи в проекции их наложения, что наблюдалось у 84,2% пациентов в группе В. Беске!, которые визуально наиболее заметны в случае восстановления тупого угла, поскольку нижний полюс не нависает над складкой, скры-

вая ее, а располагается выше, открывая прямому визуальному обзору (рис. 5).

Поэтому, несмотря на эффективность формирования тупого угла, данный метод мы не рекомендуем к применению при отсутствии птоза здоровой груди. Это связано с ухудшением эстетического результата реконструкции за счет образования неприкрытых втяжений кожи по линии сформированной складки.

Использование капсулы эндопротеза позволило избежать образования умбиликаций, в связи с чем применение метода M. Nava и способа А.Х. Исмагилова, являются вариантами выбора в случае необходимости формирования тупого Т-М угла, отличие которых заключается в технике ее восстановления. Метод А.Х. Исмагилова для реконструкции складки подразумевает дополнительную мобилизацию мягких тканей, за счет чего в плане технического выполнения является более сложным способом в сравнении с методом M. Nava. При этом применение этих двух способов обладает одинаковой эффективностью в плане формирования складки с тупым углом. Однако достижение необходимого результата должно осуществляться наиболее простым образом, так что в данном случае способ M. Nava является наиболее предпочтительным к использованию (рис. 6).

Пациенты с отсутствием птоза молочных желез составили 16,6% от всех пациентов, у остальных, которые составляют большинство в количестве 161 (83,4%) пациента, присутствовало опущение тканей молочных желез различной степени выраженности. Реконструкция молоч-

Табл. 3. Распределение пациентов по эффективности формирования острого торако-маммарного угла в зависимости от применяемого метода восстановления ИМС

Table 3. Distribution of patients according to effectiveness of formation of an acute thoracic-mammar angle, depending on the method applied for restoration of the inframammary fold

Применяемый метод Острый торако-маммарный угол

Достижение эффекта Отсутствие эффекта Всего от общего количества пациентов в группе

Метод B. Seckel 26 (74,3%) 9 (25,7%) 35 (92,1%)

Метод M. Nava 12 (23,1%) 40 (76,9%) 52 (75,4%)

Метод А.Х. Исмагилова 67 (90,5%) 7 (9,5%) 74 (86,1%)

p<0,05 p<0,05

Рис. 6. Пациентка, 41 год. До и через шесть месяцев после второго этапа реконструкции молочной железы с формированием ИМС по методу M. Nava, с тупым значением торако-маммарного угла Fig. 6. A female patient, 41 years old. Before and six months after the second stage of breast reconstruction with the formation of the inframammary fold according to the method proposed by M. Nava method, with a blunt value of the thoracic-mammar angle

ной железы с отсутствием птоза, как показано выше, является не настолько сложной задачей, как восстановление птозированной формы груди, так как при этом требуется восстановление контрастной складки с острым Т-М углом и наличием избытка покровных тканей для его формирования (табл. 3).

Как видно из полученных данных, во всех группах присутствует статистически достоверная разница в отношении эффективности формирования острого Т-М угла (p<0,05). Применение техники восстановления ИМС, предложенной M. Nava, подразумевает уменьшение интракап-сулярной полости и площади покровных тканей. Это приводит к потере избытка кожного чехла, необходимого для воссоздания птоза реконструированной груди. Поэтому из того количества пациентов, которым необходимо было формиро-

вание острого Т-М угла, при использовании данного метода только у 23,1% оказалось возможным его достижение, что достоверно ниже, чем в остальных группах (p<0,05). Таким образом, мы считаем нецелесообразным применение способа M. Nava в случае необходимости реконструкции птозированной груди ввиду наименьшей эффективности в формировании острого Т-М угла.

Применение способа B. Seckel позволило в 74,3% случаев реконструировать соответствующий контралатеральной стороне острый угол, что статистически достоверно выше, чем в группе метода M. Nava (p<0,05), но достоверно ниже в сравнении с группой метода А.Х. Исмагилова (p<0,05). Более низкий процент достижения соответствия со здоровой грудью, в сравнении с разработанным способом, обусловлен наложением фиксирующих швов на глубокие слои дермы, что

Рис. 7. Расхождение начальных точек касательных торако-маммарного угла при формировании массивной ИМС, в результате чего формируется недостаточно острый угол

Fig. 7. Discrepancy between the initial points of the tangent of the thoracic-mammar angle during formation of a massive inframammary fold, resulting in formation of an insufficiently sharp angle

приводит к необходимости захвата достаточного количества тканей для получения стабильного в долгосрочной перспективе результата. Однако вхождение в шов большого объема тканей приводит к формированию массивной складки с расхождением начальных точек касательных, идущих от ИМС (то есть от кожной проекции наложенного узла) к нижнему полюсу груди и передней грудной клетке. В результате этого формируется недостаточно острый угол, препятствующий в некоторых случаях достижению соответствия со здоровой молочной железой (рис. 7).

Применение метода А.Х. Исмагилова в 90,5% случаев позволило реконструировать ИМС с острым Т-М углом соизмеримо контралатераль-ной стороне, что достоверно больше, чем в группах сравнения (p<0,05). При этом больший процент достижения соответствия со здоровой грудью, по сравнению со способом B. Seckel, обусловлен использованием заднего листка капсулы эндопротеза, а не дермы для наложения фиксирующих швов. Во время тракции мягких тканей кверху подтягивается не большой объем тканей, а только в точках фиксации заднего листка к покровным тканям, то есть по линии максимального натяжения. При этом осуществляется внепроекционное наложение фиксирующих

Рис. 8. Отсутствие расхождения начальных точек касательных торако-маммарного угла, позволяющее сформировать острый угол

Fig. 8. Absence of divergence of the initial points of the tangent of the thoracic-mammar angle, which allows forming an acute angle

швов на мобилизованный задний листок капсулы, являющийся плотной и тонкой структурой, что препятствует захвату большого объема тканей. В результате формируется менее массивная складка с меньшим расхождением начальных точек касательных, идущих от ИМС к нижнему полюсу груди и передней грудной клетке, в сравнении с методом B. Seckel, то есть с более острым Т-М углом (рис. 8).

Таким образом, наибольшая эффективность формирования острого Т-М угла наблюдается при применении способа восстановления ИМС по методике А.Х. Исмагилова, позволяющей в 90,5% случаев реконструировать птозирован-ную форму молочной железы. Это достоверно выше относительно групп сравнения (p<0,05). При отсутствии птоза здоровой молочной железы наиболее целесообразно использование способа M. Nava, обладающего сходной эффективностью со сравниваемыми способами (p>0,05), однако использующего для этого более простую технику.

Литература

1. Blondeel P., Hijjawi J., Depypere H. et al. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle // Plast Reconstr Surg. — 2009. — №2 (123). — Р. 455-462.

2. Salgarello M. One-Stage Immediate Breast Reconstruction with Implants in Conservative Mastectomies / M. Salgarello, G. Visconti, L. Barone-Adesi // Breast. Reconstruction. — Current Techniques. Ed. by Prof. Marzia Salgarello. — InTech, 2012. — Р. 49-82.

3. Саруханов Г.М., Боровиков А.М. Фасциальная система молочной железы. Новый взгляд. Часть 1. Анатомия и хирургическое значение складки молочной железы // Пластическая хирургия и косметология. — 2011. — №4. — C. 587-596.

4. Dowden R.V. Who decides the breast augmentation parameters? / R.V. Dowden // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — Т. 112, №7. — Р. 1937-1940.

5. Persoff M.M. Achieving symmetry in the tissue-expanded breast reconstruction / M.M. Persoff // Aesthetic. Plastic. Surgery. — 1991. — Т. 15, №2. — Р. 133-139.

6. Hammond D.C. Atlas of aesthetic breast surgery / D.C. Hammond. — Elsevier, 2009. — 261 p.

7. Shiffman M.A. Breast augmentation, principles and practice. — Springer, 2009. — С. 670.

8. Nava M., Quattrone P., Riggio E. Focus on the breast fascial system: a new approach for the inframammary fold reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1998. — №4 (102). — Р. 1034-1045.

9. Исмагилов А.Х. Способ формирования инфрамам-марной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Камалетдинов // Патент 2567790 от 12.10.2015. Российская Федерация, МПК A61B17/00 заявитель и патентообладатель ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ». Выдан ФСИС, опубл. 10.11.2015. Бюл. №31.

10. Regnault P. Breast ptosis: definition and treatment / P. Regnault // Clinics in Plastic. Surgery. — 1976. — №3. — Р. 193-203.