CC BY
16
УДК 616.681-007.43-089-039.78 DOI: 10.15372/SSMJ20180204
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА «ЗАТРАТЫ-ПОЛЕЗНОСТЬ»
Александр Николаевич ПОБОРСКИЙ1, Шариф Джамалович АСУТАЕВ12
1 Медицинский институт Сургутского государственного университета 628412, г. Сургут, просп. Ленина, 1
2 Сургутская городская клиническая больница 628415, г. Сургут, ул. Губкина, 1
С внедрением в практику хирурга новых технологий актуальным является определение соотношения затраченных средств и полученной полезности для здоровья при выборе открытого или лапароскопического способов лечения паховой грыжи. Цель исследования - анализ «затраты-полезность» лечения паховой грыжи с применением открытой безнатяжной герниопластики по Лихтенштейну и методом лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики. Материал и методы. Выполнен ретроспективный сравнительный анализ показателей 52 мужчин, перенесших лапароскопическую трансабдоминальную предбрюшинную гер-ниопластику (TAPP, n = 25) и паховую герниопластику по Лихтенштейну (n = 27). До операции, после нее и 6 месяцев спустя оценивали показатели качества жизни по шкале «термометр здоровья» и далее применяли их для расчета QALY. Интенсивность болевого синдрома регистрировали по визуально-аналоговой шкале. Проводили анализ «затраты-полезность», при расчетах которого использовали прямые затраты. Результаты и их обсуждение. У прооперированных методом Лихтенштейна приращение QALY составило 0,10, ТАРР - 0,17. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома менее выражена после ТАРР. Коэффициент «затраты-полезность» в случае операции по Лихтенштейну был 644848,0 руб./QALY, ТАРР - 550796,5 руб./QALY. Таким образом, герниопластика методом ТАРР является доминантной с точки зрения проведенного клинико-экономи-ческого анализа.
Ключевые слова: паховая герниопластика, качество жизни, боль, QALY, анализ «затраты-полезность».
Внедрение новых технологий в повседневную работу хирургических стационаров способствует улучшению результатов лечения паховых грыж, которые продолжают оставаться наиболее распространенным видом грыж живота [1, 7-13]. В настоящее время показан ряд преимуществ методов преперитонеального протезирования в лечении паховых грыж, в частности, лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TransAbdominal PrePeritoneal repair - TAPP). Патогенетическая обоснованность, хороший доступ и визуализация анатомических структур пахового канала, малая травматичность, меньшая выраженность болевого синдрома, числа послеоперационных осложнений и рецидивов по сравнению с открытой ненатяжной пластикой пахового канала делает этот метод оперативного вмешательства более желательным [7-9, 11, 12]. В то же время широко обсуждается и большая затратность TAPP по сравнению с открытыми
способами лечения паховой грыжи [7-9, 11-13]. Последнее, несомненно, актуально при существующих на сегодняшний день ограничениях финансовых возможностей бюджета многих стационаров. Кроме этого недостаточно данных о качестве жизни прооперированных различными методами пациентов, которое является одним из важных критериев эффективности герниопласти-ки. Также имеет место малое количество данных об оценке жизни пациентов, перенесших протезирующие герниопластики, в сравнительном аспекте, о соотношении затраченных средств и полученной полезности для здоровья при выборе ненатяжного протезирующего метода герниопла-стики.
Исходя из изложенного, целью работы стал ретроспективный сравнительный анализ «затраты-полезность» лечения паховой грыжи с применением открытой безнатяжной герниопластики по Лихтенштейну и методом ТАРР.
Поборский А.Н. - д.м.н., проф. курса фармакологии и клинической фармакологии, e-mail: poborsky@mail.ru Асутаев Ш.Д. - аспирант, e-mail: sait@list.ru
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В работе проанализированы показатели 52 мужчин, которым были выполнены в плановом порядке оперативные вмешательства по поводу первичных односторонних неосложненных паховых грыж в хирургическом отделении Сургутской городской клинической больницы в 2015-2016 гг. Медиана возраста составила 64 (46; 66) года, медиана длительности грыженоси-тельства - 16 (6; 20) месяцев. Операция по методу Лихтенштейна была выполнена 27 (52 %) пациентам, ТАРР - 25 (48 %) больным при II, IIIa типах паховой грыжи (по классификации L. Nyhus [10]). В качестве сетчатого имплантата использовалась частично рассасывающаяся облегченная монофиламентная сетка ULTRAPRO (ETHICON Johnson&Johnson, США). Оперативное лечение методом ТАРР выполнялось под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, гер-ниопластика по Лихтенштейну - с применением местной анестезии.
В качестве критерия эффективности гернио-пластики использовали показатель качества жизни (КЖ). Оценку последнего проводили, применяя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ, «термометр здоровья»), которая представляет собой градуированную линейку, где 0 отражает самое плохое, а 100 баллов - наиболее оптимальное состояние здоровья. Обследуемый отмечал на ВАШ значение, соответствующее его состоянию на момент проведения опроса [3, 4]. Выраженность болевого синдрома определяли с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы: 0 - боль отсутствует, менее 3 - легкая (незначительная) боль, 3-4 - умеренная боль, 5-6 - средняя боль, 7-8 - сильная боль, более 8 - сильная нестерпимая боль [3, 8]. Сбор данных проводили методом анкетирования пациентов до оперативного вмешательства, в 1-й день и через шесть месяцев после операции.
Выполняли расчет прямых затрат, косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом, не учитывались, так как они не влияли на эффективность лечения и были равны при рассматриваемых методах герниопластики. Были проведены расчеты следующих прямых затрат: на проведение лабораторных и инструментальных исследований; на антибиотикопро-филактику; на дополнительную лекарственную терапию; затраты на оперативное вмешательство с учетом стоимости анестезии, расходного материала, сетчатого имплантата, износа оборудования и инструментов на время операции; затраты на оплату труда участников операции; затраты во время пребывания больного в стационаре. Рас-
чет указанных затрат был основан на данных экономического отдела Сургутской городской клинической больницы для хирургического отделения. Стоимость посещения врача поликлиники взята из тарифов оплаты медицинской помощи при оказании в амбулаторных условиях (согласно тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры). Стоимость лекарственных средств на амбулаторном этапе определялась по данным сайта http:// surgut.pharmacevtika.ru. Соотношение затраченных средств и полученной полезности в сравниваемых методах герниопластики определяли при помощи анализа «затраты-полезность» [2, 4, 6, 13]. Анализ «затраты-полезность» (Cost-utility analysis - CUA) проводили, используя формулу CUA = Cost/Ut, где CUA - соотношение «затраты/полезность»; Cost - затраты; Ut - полезность. В качестве показателя полезности был использован AQALY - приращение сохраненных лет качественной жизни на протяжении шести месяцев. AQALY определяли по формуле: AQALY = = QALY2 - QALY1, где QALY1 и QALY2 - соответственно значение показателя до оперативного вмешательства и через 6 месяцев после него. Чем больше величина AQALY, тем более эффективен метод оперативного вмешательства [2, 4-6]. Сам показатель сохраненных лет качественной жизни QALY (Quality Adjusted Life Years - годы жизни с поправкой на качество) в исследуемые периоды рассчитывали по формуле: QALY = Qol х Y, где Y - интервал времени (в годах), для которого проводится расчет (в нашем исследовании он составил 0,5-6 мес.); Qol - утилитарный показатель качества жизни пациента, определяемый как I/Imax, где I - суммарный индекс состояния здоровья пациентов, полученный в результате анкетирования по ВАШ (в баллах), а Imax - максимально возможный индекс, предусмотренный ВАШ (в нашем случае 100 баллов) [2, 4-6].
Анализ типа распределения данных с помощью критерия Шапиро - Уилка выявил его отличие от нормального. В силу этого статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами. Сравнение двух независимых выборок проводили с использованием U-критерия Манна - Уитни. Для оценки статистической значимости изменений параметра при проведении повторных исследований использовали критерий Уилкоксона. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первым шагом проводимого нами анализа «затраты-полезность» стала оценка эффективности используемых оперативных методов лечения паховых грыж. В течение всего анализируемого периода отсутствовали рецидивы заболевания. Осложнения, возникшие в ближайший послеоперационный период, были немногочисленны (серома у одного пациента после ТАРР, у одного после операции по методу Лихтенштейна и гематома у одного прооперированного методом Лихтенштейна), не требовали дополнительных вмешательств и рассасывались самостоятельно, не приводя к инфицированию или нагноению раны. Основным критерием эффективности проведенного лечения, который отражал его полезность, стал показатель QALY.
Расчет сохраненных лет качественной жизни QALY проведен на основании данных ВАШ «термометр здоровья». Оценка КЖ по ВАШ перед проведением оперативного вмешательства показала, что все пациенты имели низкие значения данного показателя, т.е. свидетельствовала о невысокой оценке пациентами КЖ в этот период (табл. 1). По утверждению обследуемых, данный факт был связан прежде всего с наличием дискомфорта в паховой области, ограничивающего их передвижение в пространстве, самообслуживание, выполнение повседневных дел и в этой связи определяющего наличие у них чувства тревоги и беспокойства.
В первый день после оперативного вмешательства более позитивную оценку связанного со здоровьем КЖ давали пациенты, перенесшие ТАРР (см. табл. 1). Одной из причин такой характеристики КЖ в данном случае была меньшая интенсивность послеоперационного болевого
синдрома и связанных с ним ограничений в повседневной деятельности обследуемых. Пациенты после ТАРР ощущали боль как среднюю, в то же время прооперированные методом Лихтенштейна характеризовали ее как сильную (медиана показателя интенсивности боли составила соответственно 5 (5; 6) и 7 (6; 8), р = 0,023). Исходно больший доступ к грыжевым воротам и, как следствие, продолжительный послеоперационный контроль раны, а также жалобы на сохраняющиеся боль и дискомфорт в области оперативного вмешательства явились причиной более длительного пребывания в стационаре пациентов, перенесших операцию по Лихтенштейну (медиана продолжительности стационарного лечения 7 (6; 7) дней, в то время как после TAPP - 4 (4; 5) дня). Наличие боли требовало назначения обезболивающей терапии (кеторолак 0,03 г/мл, внутримышечно, 3 раза в сутки), которая продлилась весь период нахождения в отделении. На этапе амбулаторного наблюдения пациентов врачом-хирургом в поликлинике по месту жительства сохранение болевого синдрома и чувства дискомфорта явилось показанием продолжения приема обезболивающих препаратов этими пациентами.
Анализ результатов через 6 мес. после оперативного лечения показал рост КЖ у всех обследуемых независимо от примененного способа гер-ниопластики (см. табл. 1). Однако наблюдаемое возрастание показателей и конечный результат у лиц, прооперированных методом Лихтенштейна, были менее выражены, чем у перенесших ТАРР (см. табл. 1). Одной из причин такой сниженной оценки своего состояния бывшими пациентами было сохранение периодически возникающего определенного чувства дискомфорта в паховой области. Болевой синдром, связанный с зоной операции, в этот период отсутствовал (медиана
Таблица 1
Показатели качества жизни, индексы Qol и QALY у пациентов после различных видов герниопластики
Показатель До операции После операции 6 мес. после операции
Показатель качества жизни по шкале-термометру 23 (16; 33) 24 (18; 32) 38 (32; 44)# 30 (25; 40)* 57 (50; 60)# 44 (40; 55)*#
Qol 0,23 0,24 80 00 0,57 0,44
Полезность 0,120ALY 0,12QALY 0,190ALY 0,15QALY 0,290ALY 0,22QALY
Приращение QALY 0,07 0,03 0,17 0,10
Примечание. Расположение значений в ячейке: в числителе - величины показателей пациентов, прооперированных методом ТАРР (n = 25), в знаменателе - методом Лихтенштейна (n = 27). Обозначены статистически значимые (p < 0,05) отличия от величин соответствующих показателей: * - пациентов прооперированных методом ТАРР (критерий Манна -Уитни), # - в предшествующий период (критерий Уилкоксона).
Таблица 2
Экономические затраты (в рублях) на лечение одного пациента, перенесшего паховую герниопластику
Виды герниопластики
Виды затрат ТАРР по Лихтенштейну
кратность стоимость кратность стоимость
Стоимость стационарного лечения
Прием врача-хирурга 1 1758,0 1 1758,0
Консультация врача-анестезиолога 1 415,0 1 415,0
Лабораторные исследования* (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, серологические исследования) 1 3662,0 1 3662,0
Клинические исследования (пальпация, исследование пульса, 4 1204,0 7 2107,0
измерение величины артериального давления, термометрия)
Анестезиологическое пособие - общая ингаляционная 1 8243,0
анестезия с искусственной вентиляцией легких
Анестезиологическое пособие - местная анестезия 1 2287,0
Затраты на операцию** 1 53671,0 1 15000,0
Стоимость сетчатого трансплантата 1 4476,6 1 4476,6
Стоимость койкодня пребывания больного в стационаре 4 13524,0 7 23667,0
(с учетом оплаты труда медперсонала, расходов на питание, предметы различного использования)
Стоимость перевязки раны 4 2284,0 7 3997,0
Предоперационная антибиотикопрофилактика (ампициллин/ сульбактам, внутривенно, 1,5 г, за 30 мин до операционного разреза)* 1 402,0 1 402,0
Обезболивающая лекарственная терапия в послеоперационный период (кеторолак 0,03/мл, внутримышечно, 3 раза в сутки)* 9 1553,4 18 3106,8
Антикоагулянтная терапия в послеоперационный период (фраксипарин 9500 МЕ/мл, 0,3 мл подкожно, 1 раз в сутки )* 4 1307,6 6 1961,4
Итого 92500,6 62839,8
Стоимость затрат на амбулаторно-поликлиническом этапе
Прием врача поликлиники 1 548,0 2 1045,0
Снятие швов 1 567,0 1 567,0
Обезболивающая лекарственная терапия на амбулаторно-поликлиническом этапе (кеторолак 0,01 г, внутрь, 3 раза в сутки)* 3 19,8 5 33,0
Итого 1134,8 1645,0
Примечание. * - стоимость с учетом цены манипуляций по забору биологических жидкостей, а при проведении антибиотикопрофилактики и обезболивающей, антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде - с учетом стоимости курсовой дозы препаратов, затрат на услуги по введению и цены вспомогательных материалов для проведения инъекций/инфузий; ** - стоимость с учетом амортизации оборудования и инструментов, оплаты труда персонала, стоимости расходных материалов.
интенсивности болевого синдрома у всех пациентов, независимо от способа перенесенной герниопластики 0 (0; 1)).
Следующим этапом работы стал расчет утилитарного показателя качества жизни Qol в анализируемые периоды и QALY с расчетным периодом 0,5 года. Как и в случае оценки КЖ по шкале-термометру, эти показатели до оперативного вмешательства были низкими и не разнились у всех пациентов, а после - нарастали и были более выражены у людей, перенесших ТАРР (см. табл. 1). Затем был рассчитан показа-
тель приращения сохраненных лет качественной жизни AQALY. Как видно из табл. 1, наиболее существенное увеличение этого показателя через 6 мес. также наблюдалось у прооперированных методом ТАРР: его величина на 70 % превосходила таковую у лиц, которым была проведена герниопластика по Лихтенштейну. Большее значение приращения AQALY за рассматриваемый период у пациентов после ТАРР в сравнении с пациентами, перенесшими операцию по методу Лихтенштейна, указывает на более высокую эффективность лапароскопического метода.
Далее был проведен расчет экономических затрат в стационаре и на амбулаторно-поликли-ническом этапе, приходящихся на одного пациента при разных типах герниопластики (табл. 2). Установлено, что уменьшение сроков пребывания в стационаре пациентов, перенесших ТАРР, определяло меньшие затраты на клинические исследования, снижение расходов на лечение проявлений болевого синдрома, терапию антикоагулянтами, оплату числа койкодней пребывания в клинике (см. табл. 2). Однако стоимость самой операции ТАРР (53671,0 руб., с учетом амортизации оборудования и инструментов, оплаты труда персонала, стоимости медикаментов и расходных материалов), требующей проведения общей ингаляционной анестезии (8243,0 руб.), была выше, чем стоимость герниопластики по Лихтенштейну (15000,0 руб.), проводимой под местной анестезией (2287,0 руб.). В итоге, как видно из табл. 2, суммарные затраты при использовании метода ТАРР в стационаре и на амбулаторно-поликли-ническом этапе (92500,6 + 1134,8 = 93635,4 руб.) на 45 % больше, чем затраты, связанные с операцией по Лихтенштейну (62839,8 + 1645,0 = = 64484,8 руб.).
После оценки эффективности и затрат анализируемых оперативных методов рассчитан коэффициент «затраты-полезность» отдельно для каждой группы пациентов. Полученные результаты показали, что для достижения 1 QALY после операции методом ТАРР требуется затратить 550796,5 руб. (CUA = Cost/Ut = 93635,4 руб./ 0,17), при проведении герниопластики по Лихтенштейну - 644848,0 руб. (CUA = Cost/Ut = = 64484,8 руб. / 0,10).
Таким образом, наибольшая полезность в течение полугода жизни с учетом ее качества, по оценке пациентов, достигается при проведении паховой герниопластики по методу ТАРР. Последний, несмотря на исходно более высокие суммарные затраты, экономически более оправдан, так как на единицу QALY, т.е. «ценности определенного уровня здоровья» за рассматриваемый период, приходится на 17 % меньше затрат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование ТАРР показало большую эффективность при оперативном лечении паховых грыж. Это отразилось в более выраженном (на 30 %), по оценке пациентов, улучшении КЖ в течение 6 месяцев по сравнению с методом Лихтенштейна. Операция ТАРР у одного пролеченного с паховой грыжей улучшает качество его жизни на 0,17 QALY, а пластика методом Лихтенштейна - лишь на 0,10 QALY. По сравнению
с герниопластикой по Лихтенштейну, ТАРР обладает наименьшим значением коэффициента «затраты-полезность» (соответственно 550796,5 и 644848,0 руб. / QALY). Операция методом ТАРР, таким образом, является доминантной и с точки зрения клинико-экономического анализа требует меньших затрат для достижения единицы QALY в расчете на одного пациента.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов, связанных с данной рукописью.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. М.: Медпрактика-М, 2015. 480 с.
2. Клинико-экономический анализ / ред. П.А. Воробьев. М.: Ньюдиамед, 2008. 778 с.
3. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. 320 с.
4. Хабриев Р. У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Методологические основы фармакоэкономического анализа. М.: Медицина, 2011. 128 с.
5. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Литвиненко М.М. QALY: история, методология и будущее метода // Фармакоэкономика. 2010. 3. (1). 7-11.
6. Ягудина Р.И., Серпик В.Г., Бабий В.В., Угре-хелидзе Д.Т. Критерии эффективности в фармако-экономическом анализе // Фармакоэкон.: Теория и практика. 2017. 5. (3). 5-10.
7. Bittner R., Arregui M.E., Bisgaard T., Dudai M., Ferzli G.S., Fitzgibbons R.J., Fortelny R.H., Klinge U., Kockerling F., Kuhry E., Kukleta J., Lomanto D., Misra M.C., Montgomery A., Morales-Conde S., Reinpold W., Rosenberg J., Sauerland S., Schug-Pass C., Singh K., Timoney M., Weyhe D., Chowbey P. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS)] // Surg. Endosc. 2011. 25. 2773-2843.
8. Inguinal Hernia Surgery / Ed. G. Campanelli. Milano: Springer-Verlag Mailand, 2017. 205 p.
9. Miserez M., Peeters E., Aufenacker T., Bouil-lot J.L., Campanelli G., Conze J., Fortelny R., Heikki-nen T., Jorgensen L.N., Kukleta J., Morales-Conde S., Nordin P., Schumpelick V., Smedberg S., SmietanskiM., Weber G., Simons M.P. Update with level 1 studies of the European hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients // Hernia. 2014. 18. (2). 151-163.
10. Nyhus L.M. Individualization of hernia repair: a new era // Surgery. 1993. 114. (1). 1-2.
11. Poelman M.M., van den Heuvel B., Deelder J.D. EAES Consensus Development Conference on endo-
scopic repair of groin hernias // Surg. Endosc. 2013. 27. 3505-3519.
12. Scheuermann U., Niebisch S., Lyros O. Transabdominal Preperitoneal (TAPP) versus Lichtenstein operation for primary inguinal hernia repair.
A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMC Surgery. 2017. 17. 55-65.
13. Smart P., Castles L. Quantifying the cost of laparoscopic inguinal hernia repair // ANZ J. Surg. 2012. 82. (11). 809-812.
EVALUATION OF INGUINAL REPAIR EFFECTIVENESS BASED ON «COST-UTILITY» ANALYSIS
Aleksandr Nikolaevich POBORSKIY1, Sharif Dzhamalovich ASUTAEV12
1 Medical Institute of the Surgut State University 628412, Surgut, Lenin av., 1
2 Surgut City Clinical Hospital 628415, Surgut, Gubkin str., 1
Taking into account new technologies practical application, the evaluation of correlation between the expired costs and obtained utility for health is important today in the context of choice between open-cut and laparoscopic inguinal hernia treatment methods. Purpose of the study. The «cost-utility» analysis of the inguinal hernia treatment with the use of the Lichtenstein tension-free method and the laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair method. Material and methods. The retrospective comparative analysis of 52 men underwent the laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair (TAPP, n = 25) and the Lichtenstein tension-free method (n = 27) has been carried out. The indicators of life quality were estimated by the scale «thermometer-health» before, after and in 6 months after surgery and than the indicators were used for QALY calculation. The intensity of pain after surgery was registered with visualanalog scale. The «cost-utility» analysis was carried out with direct expenses use. Results and discussion. The QALY increment was 0,10 in the patients underwent Lichtenstein tension-free method and 0,17 in the patients underwent TAPP. The postoperative pain syndrome intensity was less expressed after TAPP. The «cost-utility»coefficient was 644848,0 rub/QALY in case of Lichtenstein method, and 550796,5 rub/QALY for TAPP. Thus, the hernioplasty by TAPP method is dominant from the point of view of the carried-out clinical and economic analysis.
Key words: quality of life, pain intensity, QALY, «cost-utility» analysis, inguinal repair.
Poborskiy A.N. - doctor of medical sciences, professor of the course for pharmacology and clinical pharmacology, e-mail: poborsky@mail.ru
Asutaev Sh.D. - postgraduate student, e-mail: sait@list.ru
