CC BY
24
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Оценка эффективности моделей организации служб скорой медицинской помощи в субъектах РФ в период пандемии COVID-19
Куликова И.Б.1, 1 Департамент организации экстренной медицинской
М0СКВИНа С.С.2 помощи и управления рисками здоровью Мини-
стерства здравоохранения Российской Федерации, 127994, г. Москва, Российская Федерация
2 Департамент здравоохранения Ивановской области, 153000, г. Иваново, Российская Федерация
В последние годы в рамках развития трехуровневой системы оказания медицинской помощи сформированы межмуниципальные центры специализированной медицинской помощи и региональные центры специализированной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, сочетанными травмами, минуя промежуточную госпитализацию в ближайшие медицинские организации. Однако в части, касающейся лечения пациентов с другими экстренными заболеваниями, остается нерешенным вопрос о медицинской эвакуации таких пациентов сразу в межмуниципальные или региональные центры специализированной медицинской помощи, минуя промежуточную госпитализацию в ближайшие центральные районные больницы, обеспечив оказание им своевременной специализированной медицинской помощи в экстренной форме в полном объеме в первые сутки.
Кроме того, в период пандемии COVID-19 в организации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам появились такие задачи, как оперативное распределение по стационарным отделениям с учетом тяжести пациента, ковид-статуса и наличия свободных мест в медицинских организациях региона, соблюдение времени ожидания при оказании экстренной медицинской помощи, отсечение непрофильных вызовов. Наличие единой службы в регионе благоприятно влияет на качественные показатели системы здравоохранения, в том числе на избыточную смертность. Кроме того, формирование новых подразделений в структуре службы скорой медицинской помощи, таких как отдел по дистанционному консультированию, не только позволяет сделать помощь более доступной для пациента, но и эффективно использовать финансовые ресурсы учреждения.
Ключевые слова:
скорая медицинская помощь; коронавирусная инфекция; экстренная и неотложная медицинская помощь; избыточная смертность; телемедицинские услуги
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Формирование идеи, формулировка ключевых целей и задач, написание текста, сбор и обработка статистической информации - Куликова И.Б., Москвина С.С.
Для цитирования: Куликова И.Б., Москвина С.С. Оценка эффективности моделей организации служб скорой медицинской помощи в субъектах РФ в период пандемии СОТЮ-19 // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 3. С. 67-74. 001: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-3-67-74 Статья поступила в редакцию 24.05.2022. Принята в печать 05.09.2022.
Evaluation of the effectiveness of models for organizing ambulance
services in the constituent entities of the Russian Federation during
the COVID-19 pandemic
Kulikova I.B.1, 1 Department of Emergency Medical Care and Health Risk
Moskvina S.S.2 Management, Ministry of Health of the Russian Federa-
tion, 127994, Moscow, Russian Federation
2 Department of Health of the Ivanovo Region, 153000,
Ivanovo, Russian Federation
In recent years, as part of the development of a three-Level system of medical care, intermunicipal centers of specialized medical care and regional centers of specialized care have been formed for patients with acute coronary syndrome, acute cerebrovascular accident, combined injuries, bypassing intermediate hospitalization in the nearest medical organizations.
However, in the part concerning the treatment of patients with other emergency diseases, the issue of medical evacuation of such patients immediately to intermunicipal centers of specialized medical care or to regional centers of specialized medical care remains unresolved, bypassing intermediate hospitalization to the nearest central district hospitals, ensuring that they receive timely specialized medical care in an emergency form in full in the first day. In addition, during the COVID-19 pandemic, such tasks appeared in the organization of emergency and emergency medical care.
Keywords:
emergency medical care; coronavirus infection; emergency and emergency medical care; excess mortality; telemedicine services
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of Interest.
Contribution. Formation of an idea, formulation of key goals and objectives, writing a text, collection and processing of statistical information - Kulikova I.B., Moskvina S.S.
For citation: Kulikova I.B., Moskvina S.S. Evaluation of the effectiveness of models for organizing ambulance services In the constituent entities of the Russian Federation during the COVID-19 pandemic. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2022; 8 (3): 67-74. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2022-8-3-67-74 (in Russian) Received 24.05.2022. Accepted 05.09.2022.
В период эпидемии медицинские организации перестроили свою работу в соответствии с приказом Минздрава России № 198н от 19.03.2020 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» [3], где в Приложении 2 определен единый порядок организации оказания скорой медицинской помощи (СМП). Дополнительно были регламентированы отчетные формы по работе СМП в субъекте в период эпидемии коронавируса.
Для выполнения задач по своевременной профильной маршрутизации пациентов и снижению времени ожидания бригады скорой помощи многие регионы РФ пошли по пути организации Единой диспетчерской службы или полного объединения разрозненных подразделений СМП в единое юридическое лицо. Такие формы организации работы позволяют оперативно получать информацию, равномерно перераспределять нагрузку между районными бригадами, проводить своевременную ротацию кадрового состава между подстанциями.
Материал и методы
С целью изучения эффективности работы служб СМП и оценки их качественных показателей осуществлен сбор информации по запросу Министерства здравоохранения РФ в 85 субъектах [1, 2]. При обработке полученных данных использовали методы анализа и сопоставления. Оценку взаимосвязи показателей проводили с применением коэффициента корреляции Пирсона. Дополнительно проанализированы официальные статистические данные по показателям общей и избыточной смертности, которые размещены и доступны на официальном сайте Росстата.
Результаты
С 2016 по 2018 г. включительно лишь в 10% субъектов была централизованная служба скорой помощи (Чечня, Крым, Ненецкий АО и др.) и в 8% функционировала Единая диспетчерская служба (Чукотка, Севастополь, Смоленская область).
В 2021 г. более чем в половине субъектов произошло объединение либо на функциональной основе, либо на юридической. Так, в 16,5% регионов (рост на 65% в сравнении с 2018 г.) в 2021 г. была создана Единая служба СМП (Новгородская, Белгородская, Брянская, Тверская, Пензенская и др. области) и в 34,1% (рост в 4 раза в сравнении с 2018 г.) - Единая диспетчерская (Республика Мордовия, Северная Осетия, Саратовская, Челябинская, Ярославская, Ивановская области и др. регионы).
Реорганизация экстренной помощи в регионах даже в период эпидемии коронавируса позволила сохранить приоритетность обслуживания экстренных вызовов по всему субъекту, притом что время ожидания на неотложные поводы значительно удлинялось за счет чрезмерной нагрузки (табл. 1).
Согласно проведенным расчетам, присутствует заметная корреляция между формой организации службы и временем доезда на экстренные вызовы. Отдельные юридические лица без функционального объединения увеличивают время доезда (показатель корреляции Пирсона 0,767), в то время как Единая диспетчерская служба и единое юридическое лицо уменьшают время доезда (показатели корреляции соответственно -0,758 и -0,77).
Одним из показателей эффективности работы системы здравоохранения в период пандемии является избыточная смертность. С мая по декабрь 2020 г. в РФ более 100 тыс. человек умерли в результате коронавирусной инфекции или вирус вызвал осложнения, приведшие
Таблица 1. Организационные формы служб скорой медицинской помощи и среднее время доезда на экстренные вызовы
Год Отдельные юридические Создана еди- Создано еди- Не дали Среднее время
лица без функциональ- ная диспетчер- ное юридиче- ответ, % доезда на экстрен-
ного объединения, % ская служба, % ское лицо, % ные вызовы, мин*
2016 75,3 8,2 10,6 5,8 16,11
2017 75,3 8,2 10,6 5,8 15,80
2018 75,3 8,2 10,6 5,8 15,46
2019 64,7 15,2 14,1 5,8 15,44
2020 56,5 23,5 14,1 5,8 15,16
2021 43,5 34,1 16,5 5,8 15,20
* Средний показатель рассчитан согласно данным по следующим областям: Амурская, Волгоградская, Ленинградская, Липецкая, Ивановская, Омская, Оренбургская, Ульяновская.
к летальному исходу. В 2021 г. показатель избыточной смертности превысил 400 тыс. человек (табл. 2).
При этом общая смертность в РФ увеличилась на 321 030 человек в 2021 г. в сравнении с 2020 г.
Для исключения влияния эпидемии, вызванной вирусом С0УШ-19, вычтем из приведенных данных по смертности число случаев смерти, вызванных вирусом, прямо или косвенно, таким образом, за 2020 г. скорректированное значение смертности составило 13,8 человек на 1000 населения, за 2021 г. скорректированное значение смертности - 13,9 чел. (табл. 3).
Из табл. 3 видно, что на протяжении до-ковидного периода (с 2016 по 2019 г.) общая смертность имела четкую тенденцию к снижению. Однако в период пандемии даже без учета избыточной смертности отмечается рост, притом в 2020 г. в сравнении с 2019 г. увеличение составило >12%. И несмотря на рост избыточной смертности в 2021 г. по отношению к 2020 г. практически в 4 раза, общая смертность (без учета ковидной) осталась практически на том же уровне, а это говорит о том, что система здравоохранения перестроилась в части оказания медицинской помощи нековидным пациентам в период эпидемии. Тем самым не произошло скачка смертности от причин, не связанных с коронави-русной инфекцией в 2021 г.
Кроме того, необходимо отметить, что в регионах, где в период эпидемии служба СМП была
представлена единым юридическим лицом, избыточная смертность ниже в сравнении с регионами, где скорая помощь представлена отделениями в составе центральных районных больниц (ЦРБ; табл. 4).
В 13 регионах (Адыгея, Хабаровский край, Белгородская, Брянская, Кировская, Пензенская области и др.), где СМП представлена единым юридическим лицом, как в 2020-м, так и в 2021 г. избыточная смертность составила: 2020 (май-декабрь) - 0,51, 2021 (май-декабрь) - 2,3, 2021 (январь-декабрь) - 2,8.
В 19 регионах (Башкортостан, Курганская, Липецкая и Смоленская области и др.), где сформирована Единая диспетчерская служба, среднее значение избыточной смертности составило: 2020 (май-декабрь) - 0,62, 2021 (май-декабрь) -2,5, 2021 (январь-декабрь) - 3,05.
В 37 регионах (Краснодарский край, Удмуртия, Волгоградская, Нижегородская, Омская области и др.), где служба скорой помощи представлена отдельными юридическими лицами и является подразделениями ЦРБ, среднее значение избыточной смертности составило: 2020 (май-декабрь) - 0,7, 2021 (май-декабрь) -2,44, 2021 (январь-декабрь) - 2,95.
Соответственно, формирование Единой службы СМП в регионе позволяет оперативно и с достаточно хорошими качественными показателями реагировать на вызовы чрезвычайных ситуаций, чем и являлась эпидемия корона-вируса.
Таблица 2. Оценка избыточной смертности за 2020-2021 гг.
Год/ месяц COVID-19 -основная причина COVID-19 вызвал осложнения Суммарная смертность
2020 г.
Апрель 1350 435 1785
Май 5926 1609 7535
Июнь 5825 1484 7309
Июль 5063 1237 6300
Август 3436 1184 4620
Сентябрь 4579 1428 6007
Октябрь 13 077 1794 14 871
Ноябрь 21 262 2288 23 550
Декабрь 27 912 2505 29 517
Всего 101 494
2021 г.
Январь 22 747 2337 25 084
Февраль 14 791 1956 16 747
Март 15 411 1434 16 845
Апрель 13 839 1106 14 945
Май 13 077 987 14 064
Июнь 20 447 897 21 344
Июль 39 942 1433 41 375
Август 39 332 1258 40 590
Сентябрь 35 174 979 36 153
Октябрь 60 357 1135 61 492
Ноябрь 72 425 1462 73 887
Декабрь 45 096 1034 46 130
Всего 408 656
Дополнительно, кроме четкого распределения потоков пациентов в период пандемии, экстренная служба столкнулась с большим количеством непрофильных выездов, когда оказание медицинской помощи по факту не требовалось и пациенту необходим был совет.
В целях повышения качества обслуживания пациентов и эффективности использования ресурсов СМП в условиях увеличения нагрузки на систему здравоохранения в Ивановской области внедрена система дистанционного медицинского консультирования граждан, обратившихся за СМП.
Так, в случае поступления вызова скорой помощи, категорируемого как обращение за неотложной медицинской помощью, оператор (фельдшер) Единой диспетчерской службы
СПМ предлагает пациенту дистанционное (по телефону) консультирование с врачом на предмет его текущего состояния здоровья. В случае согласия пациента оператор переводит вызов на врача круглосуточно работающего дистанционно-консультативного поста для беседы с пациентом.
При этом данный вызов оператором единой диспетчерской службы сохраняется в качестве отсроченного до результатов консультации пациента с врачом.
По итогам дистанционного консультирования возможны следующие решения и алгоритмы действий:
■ необходимость выезда бригады скорой помощи сохраняется, врач передает информацию оператору единой диспетчер-
Таблица 3. Смертность в РФ без учета избыточной смертности 2016-2021 гг.
ской службы, вызов исключается из категории отложенных и на адрес пациента отправляется ближайшая освободившаяся бригада скорой помощи;
■ пациент в ходе беседы с врачом получает удовлетворяющие его разъяснения по поводу своего текущего состояния здоровья и принимает решение об отказе от вызова бригады скорой помощи, соответственно для информирования об этом решении врач переключает пациента на оператора Единой диспетчерской службы СМП;
■ врач принимает решение о необходимости ускорения выезда к данному пациенту бригады СМП, для чего связывается с опе-
ратором Единой диспетчерской службы и сообщает о необходимости ускорения вызова.
В результате дистанционного консультирования пациента с врачом:
■ пациент получает полноценную консультацию квалифицированного врача по текущему тревожащему его состоянию здоровья;
■ в отдельных ситуациях возможность ускорения вызова СМП по результатам консультирования позволяет снизить риск развития осложнения заболевания у пациента;
■ решение об отказе от вызова бригады СМП принимает пациент самостоятельно, в зависимости от того, решена ли его проблема в ходе консультирования.
По итогам внедрения данной технологии, с 7.12.2021 по 21.03.2022 Единой диспетчерской службой Ивановской области принято 15 028 вызовов неотложной медицинской помощи, в 13 716 случаев (или 91%) пациентам предложена консультация с врачом по телефону. Из них 5% (8207 чел.) согласились на беседу с врачом. По результатам консультирования более чем в половине случаев (в 4652 случаях) пациенты отказались от вызова бригады СМП. В то же время для 506 пациентов (или 3% от проконсультированных) вызов бригады СМП был ускорен.
Таблица 4. Показатель избыточной смертности в регионах с различной организационной формой скорой медицинской помощи (СМП)
Средний показатель Средний показатель Средний показа-
избыточной смерт- избыточной смерт- тель избыточной
Регион ности май-декабрь ности май-декабрь смертность
2020 г., 2021 г., 2021 г.,
на 1000 населения на 1000 населения на 1000 населения
Регионы, где создана Единая служба СМП 0,51 (-25%)* 2,3 (-6,1%) 2,8 (-6,4%)
Регионы, где создана Единая диспетчерская 0,62 (-8,8%) 2,5 (+2%) 3,05 (+2%)
Регионы, где СМП представле-
на отдельными юридическими 0,7 (+2,9%) 2,44 (-0,4%) 2,95 (-1,3%)
лицами
Все регионы 0,68 2,45 2,99
* - в скобках указано отклонение от всех регионов.
Год Смертность на 1000 чел.
2016 12,9
2017 12,4
2018 12,5
2019 12,3
2020 13,8
2021 13,9
Согласно мониторингу повторных (в течение 72 ч) вызовов скорой помощи и обращаемости в поликлиники пациентов, отказавшихся от вызова скорой помощи после дистанционной консультации с врачом, лишь 2,4% из общего числа пациентов, отменивших вызов скорой помощи после консультации, в течение 3 последующих суток вызывали скорую помощь, 1,2% обратились в поликлинику по месту жительства.
Приведенные данные свидетельствуют об эффективности данной технологии:
■ с позиции граждан, обращающихся за оказанием СМП, своевременная квалифицированная консультация в случаях, отнесенных к категориям, не требующим оказания экстренной медицинской помощи, снижает недовольство граждан от длительного ожидания (до 3 ч) бригады скорой помощи в период пиковых нагрузок;
■ с позиции государственной системы здравоохранения отмечается снижение числа вызовов за счет снятых после консультации пациентов с врачом, что позволяет обеспечивать нормативы доезда бригад скорой помощи на экстренные вызовы.
Кроме того, дистанционное консультирование в работе СМП экономически целесообразно как при использовании аутстаффинга, так и при формировании консультативного поста в составе оперативного отдела. Стоимость переменных расходов на 1 выезд бригады составляет 460 руб., средняя стоимость консультации силами сторонней организации составляет 250 руб. Таким образом, при среднем количестве снятых вызовов 55 в сутки, экономия составит 346 665 руб. ежемесячно.
Заключение
Дистанционные консультации фактически являются телемедицинскими технологиями, которые стали достаточно быстро развиваться в период эпидемии и позволили в значительной степени разгрузить работу различных подразделений в здравоохранении (выписка рецептов, больничных листов, дистанционное наблюдение и др.). Однако в соответствии с приказом Минздрава России № 965н при использовании телемедицинской услуги обязательна идентификация личности [3]. С учетом невысокой компьютерной грамотности населения старшего возраста это является определенной преградой для юридической легализации таких услуг -по сути они являются не медицинскими, а информационными, и в таком случае на них не распространяется вышеуказанный приказ.
Период эпидемии коронавирусной инфекции в значительной степени трансформировал систему здравоохранения, сделав ее более гибкой и адаптивной, чтобы оперативно реагировать на новые вызовы, которые появляются в популяции. Изменения затронули и службы скорой помощи, поскольку в данный период времени эти подразделения фактически являлись основными ресурсными и распределительными центрами. И, как мы видим, наличие единой службы в регионе благоприятно влияет на качественные показатели системы здравоохранения, кроме того, формирование новых подразделений в ее структуре, таких как отдел по дистанционному консультированию, позволяет не только сделать помощь более доступной для пациента, но и эффективно использовать финансовые ресурсы учреждения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Куликова Инна Борисовна (Inna B. Kulikova) - директор Департамента организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровью Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Е-таН: [email protected]
Москвина Светлана Сергеевна (Svetlana S. Moskvina) - кандидат медицинских наук, и.о. директора Департамента здравоохранения Ивановской области, Иваново, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-0978-5097
ЛИТЕРАТУРА
1. Официальная статистика по общей и избыточной смертности. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/2021_edn12.htm
2. Письмо Министерства здравоохранения от 26.10.2021, исх. № 30-2/2934.
3. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_287515/7611 34d6526ee16f6d866bf0050a70a057e9f706/
REFERENCES
1. Official statistics on total and excess mortality URL: https:// rosstat.gov.ru/storage/medlabank/2021_edn12.htm (in Russian)
2. Letter from the Ministry of Health dated October 26, 2021, ref. No. 30-2/2934. (in Russian)
3. Order of the Ministry of Health of Russia dated November 30, 2017 No. 965n «On approval of the procedure for organizing and providing medical care using telemedicine technologies». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_287515/7611 34d6526ee16f6d866bf0050a70a057e9f706/ (in Russian)
