CC BY
23
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(2) DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-144-146
Health Care Reforms
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.2:616-083.98
Линденбратен А. Л.1, Чуваткин П. П.2, Гришина Н. К.1, Саитгареев Р. Р.3, Значкова Е. А.4, Атаева Н. Б.5
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ПОДУШЕВОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ
'ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва;
2ФГБОУ ВО «Сочинский государственный университет», 354000, г. Сочи; Департамент здравоохранения города Москвы, 127006, г. Москва; Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области, 150000, г. Ярославль; 5Государственное казенное учреждение города Москвы «Дирекция по координации деятельности медицинских организаций» Департамента
здравоохранения города Москвы, 115280, г. Москва
Проанализированы результаты внедрения механизма подушевого финансирования в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Использовалась комплексная методика, включающая методы: изучение и обобщение опыта, статистический, аналитический, социологический, монографического описания, экономический, сравнительного анализа, организационного эксперимента. Анализ показал, что в современных условиях значительно сузился круг субъектов РФ, которые могут включить в подушевой норматив лишь те объемы дополнительной помощи, на которые первичное звено может оказывать влияние. Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь; подушевой норматив; подушевое финансирование.
Для цитирования: Линденбратен А. Л., Чуваткин П. П., Гришина Н. К., Саитгареев Р. Р., Значкова Е. А., Атаева Н. Б . Оценка эффективности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в условиях подушевого финансирования. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(2): 144—146. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-144-146
Для корреспонденции: Гришина Наталья Константиновна, д-р мед наук, ведущий научный сотрудник отдела экономических исследований в здравоохранении, e-mail: otdel-77@mail.ru
Lindenbraten A. L.1, Chuvatkin P. P.2, Grishina N. K.1, Saitgareev R. R.3, Znachkova E. A.4, Ataeva N. B.5 THE EVALUATION OF EFFICIENCY OF MEDICAL ORGANIZATIONS PROVIDING PRIMARY MEDICAL SANITARY CARE IN CONDITIONS OF CAPITATION FINANCING
1The Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health",
105064, Moscow, Russia;
2The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Sochi State University", 354000, Sochi,
Russia;
3The Moscow Health Care Department, 127006, Moscow, Russia;
4The Department of Health Care and Pharmacy of the Yaroslavl Oblast, 150000, Yaroslavl, Russia;
5The Moscow State Clinical Health Care Institution "The Board of Coordination of Activities of Medical Organizations" of the Moscow Health Care Department, 115280, Moscow, Russia
The article analyzes the results of implementing per capita financing mechanism in medical organizations providing primary medical sanitary care. The comprehensive methodology was applied, including analysis and generalization of experience, statistical, analytical, sociological, monographic description, economic, comparative analysis, organizational experiment. The analysis demonstrated that in actual conditions number of subjects of the Russian Federation, being able to include in per capita standard only those volumes of additional medical care that can be directly impacted by primary health care unit decreased significantly.
Keywords: primary health care; per capita standard; per capita financing.
For citation: Lindenbraten A. L., Chuvatkin P. P., Grishina N. K., Saitgareev R. R., Znachkova E. A., Ataeva N. B. The evaluation of efficiency of medical organizations providing primary medical sanitary care in conditions of capitation financing. Prob-lemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(2):144—146 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/ 0869-866X-2019-27-2-144-146
For correspondence: Grishina N. K., doctor of medical sciences, the leading researcher of the Department of Economical Research in Health Care of the Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health". e-mail: otdel-77@mail.ru,
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 24.10.2018 Accepted 29.11.2018
Одним из важнейших условий успешной практической реализации механизма подушевого финансирования в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь
(ПМСП), является обеспечение возможности гибкого управления ее объемами [1—5]. Именно такой подход дает возможность формировать финансовый результат, который может быть направлен на
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019; 27(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-144-146 145
Реформы здравоохранения
стимулирующие выплаты медицинскому персоналу [2, 4].
Цель исследования — проанализировать опыт и результаты внедрения механизма подушевого финансирования и изучить нормативную правовую базу, регламентирующую использование механизма подушевого финансирования, при ее реализации в различных территориях РФ.
Материалы и методы
Использована комплексная методика, включающая изучение и обобщение опыта, а также следующие методы: статистический, аналитический, социологический, монографического описания, экономический, сравнительного анализа, организационного эксперимента. Были проанализированы нормативные правовые документы, регламентирующие механизм подушевого финансирования: Федеральный закон № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (где определены тарифы на оказание медицинских услуг), тарифное соглашение и др.
Результаты исследования
Анализ отечественных научных публикаций показал, что в настоящее время отсутствуют единые принципы формирования конкретных моделей подушевой оплаты и показателей для оценки эффективности деятельности медицинских организаций (МО) в этих условиях, что свидетельствует об актуальности проведения такого исследования [2—7].
Анализу подлежали показатели функционирования амбулаторного звена медицинских организаций: объемы посещений, обращений по заболеванию, объемы финансирования амбулаторной медицинской помощи по ее видам.
Основное внимание было уделено детальному рассмотрению объемов, структуры и организации оказания ПМСП, взаимодействию между амбулаторным центром и его филиалами, маршрутизации больных, а также доступности ПМСП для населения.
Анализ правового регулирования использования механизма подушевого финансирования свидетельствует об отсутствии в нормативных правовых документах понятийной базы и рекомендаций по его применению на уровне первичного звена медицинской помощи, что не позволяет в полной мере использовать финансовые стимулы, заложенные в данном механизме финансирования.
Проведенный нами анализ нормативно-правовых основ использования подушевого финансирования ПМСП в различных субъектах РФ показал, что в современных условиях значительно сузился круг субъектов РФ, которые могут включить в подушевой норматив лишь те объемы дополнительной помощи, на которые первичное звено может влиять. Поскольку перечень показателей, приведенный в федеральных методических рекомендациях, носит рекомендательный характер, в тарифных соглашениях субъ-
ектов РФ он изменен в соответствии с целями и задачами, решаемыми в регионах при оказании медицинской помощи. Так, только в Липецкой области в качестве показателя, оценивающего охват медицинскими вмешательствами, применяется показатель доли населения, обследованного на туберкулез.
В рамках работы подчеркивается, что отличительной особенностью подушевого финансирования является значительное софинансирование Территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) из регионального бюджета, а также что включение в подушевой норматив всей ПМСП, в том числе специализированной, неотложной медицинской и других видов помощи, способствовало снижению числа вызовов скорой медицинской помощи. Расходы на неотложную помощь в амбулатор-но-поликлинических условиях в 2015 г. составили 21 873,3 млн руб. Средняя стоимость одного посещения в неотложной форме (без учета влияния коэффициентов дифференциации) — 457,4 руб. (101,8% от установленного Программой норматива).
Выявлено, что использование подушевого принципа оплаты ПМСП в Москве способствовало снижению ее объемов (посещения с профилактической целью, обращения по поводу заболеваний), в первую очередь в связи с отсутствием стимулов к «припискам» и регулярного мониторинга показателей, характеризующих выполнение плана диспансеризации прикрепленного населения.
В целом расходы на ПМСП в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2015 г. составили 530 610,8 млн руб., что выше показателя 2014 г. (489 377,3 млн руб.) на 8,4%. Уровень исполнения утвержденных объемов финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях — 97,1%.
Обсуждение
Анализ позволил вскрыть ряд недостатков, которые могут быть присущи предложенному механизму, и показал необходимость дальнейшей проработки механизмов развития подушевого принципа оплаты в поликлиниках, в частности дальнейшего совершенствования системы показателей для оценки эффективности их деятельности.
Разработанная система показателей основана на критериях, отражающих различные характеристики качества и эффективности медицинской деятельности (доступность, качество организации и оказания медицинской помощи, эффективность использования ресурсов, влияние на реструктуризацию системы оказания медицинской помощи).
Группа показателей, характеризующих организационные мероприятия, направленные на реструктуризацию системы оказания медицинской помощи, является менее значимой при оценке результатов деятельности медицинских организаций в условиях подушевого финансирования.
В системе мониторинга можно выделить три основных уровня: медицинская организация, органы управления здравоохранением, территориальный
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2019; 27(2) 146 DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-144-146
Health Care Reforms
фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
На уровне МО рекомендуется проводить ежемесячный мониторинг показателей, характеризующих организационные мероприятия, направленные на реструктуризацию системы оказания медицинской помощи, доступность и качество организации медицинской помощи.
Наряду с этим рекомендуется проводить оценку показателей эффективности использования ресурсов МО (коэффициент выполнения функции врачебной должности, коэффициент финансовых затрат поликлиники).
На уровне ТФОМС, с учетом данных, поступивших из всех МО, результаты мониторинга ежеквартально могут использоваться для определения размера стимулирующих выплат МО.
На основании полученных данных разрабатываются целенаправленные управленческие решения по улучшению качества организации медицинской помощи по каждой МО и по управлению сетью МО в целом.
Результаты деятельности МО могут быть применены также в качестве критериев оценки деятельности медицинских работников при дифференцированной оплате труда (эффективный контракт).
Результатом применения мониторинга предлагаемых показателей являются:
— возможность оценить профилактическую работу медицинской организации;
— формирование на уровне управления здравоохранением обобщенных показателей результативности деятельности МО;
— формирование единых принципов модели подушевой оплаты амбулаторной помощи в субъектах РФ на основе единых критериев оценки деятельности МО;
— формирование единых принципов структуры Тарифного соглашения в субъектах РФ;
— построение результативной организационно-экономической модели деятельности амбулаторного звена ПМСП;
— повышение мотивации медицинского персонала на достижение результата и другое.
Заключение
Предложенная система показателей оценки эффективности МО, работающих в условиях подушевого финансирования, может широко использоваться в рамках информационного обеспечения управления здравоохранением и способствовать совершенствованию финансирования МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айкешева А. С., Кулкаева Г. У, Алтыруова К. М., Маратова А. М. Роль врачей общей практики в эффективности внедрения комплексного подушевого норматива. Денсаулык сактауды дамы-ту. 2013;66—67(1—2):14—9.
2. Александрова О. Ю. Организационно-правовые проблемы российского здравоохранения и перспективы их законодательного решения. ГлавВрач. 2008;(4):4—6.
3. Артемьева Г. Б., Гехт И. А. Методы оплаты амбулаторной помощи в системе обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. Режим доступа: URL: ЬИр://отрасли-пра-ва.рф/агис1е/13308/. Дата обращения: 12.03.2016.
4. Ахметзянов А. Р. Проблемы совершенствования системы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2015; URL: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/649/30/1ang,ru/
5. Гриднев О. В., Загоруйченко А. А. Доступность организации первичной медико-санитарной помощи в период реформирования амбулаторно-поликлинических учреждений столичного региона. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015;(2):13—5.
6. Шишкин С. В., Шейман И. М., Абдин А. А., Боярский С. Г., Са-жина С. В. Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы. Доклад НИУ ВШЭ по проблемам развития системы здравоохранения. М.: Изд. дом ВША; 2017. URL: https://conf.hse.ru/2016/programme
7. Юрин А. В. Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения. Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. 2009;(8—9):52—4.
Поступила 24.10.2018 Принята в печать 29.11.2018
REFERENCES
1. Ai'kesheva A. S., Kulkaeva G. U., Alty'ruova K. M., Maratova A. M. The role of general physicians in efficiency of implementation of complex per capita standard. Densauly'k saktaudy' damy'tu. 2013;66—67(1—2):14—9 (in Russian).
2. Alexanderova O.Iu. The organizational legal problems of Russian health care and perspectives of their legislative solution. Glavny'i' Vrach. 2008;(4):4—7 (in Russian).
3. Artem'eva G. B., Gekht I. A. The methods of payments for out-patient medical care in the system of mandatory insurance. Web-resource: URL: http://отрасли-права.рф/artic1e/13308/ (in Russian). 12.03.2016.
4. Akhmetzianov A. R. The problems of development of system of payment for medical care in out-patients conditions in the subjects of the Russian Federation. Sotcial'ny'e aspekty' zdorov'ia naseleniia. 2015. Web-resource, URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/ 649/30/lang,ru/ (in Russian).
5. Gridnev O. V., Zagorui'chenko A. A. The availability of organization of primary medical sanitary care during reforming ambulatory pol-yclinical institutions of metropolis region. Problemy' sotcial'noi' gi-gieny', zdravookhraneniia i istorii meditciny'. 2015;(2):13—5 (in Russian).
6. Shishkin S. V., Shei'man I. M., Abdin A. A., Boiarskii' S. G., Sazhi-na S. V. The Russian health care in new economic conditions: challenges and perspectives. The Report of NIU VSE on problems of development of health care system. Moscow: Izd. dom VSHA; 2017. Web-resource. URL: https://conf.hse.ru/2016/programme (in Russian).
7. Iurin A. V. The experience of transition to single channel financing of health care system. Remedium. Zhurnal o rossii'skom ry'nke le-karstv i meditcinskoi' tekhnike. 2009;(8—9):52—4 (in Russian).
