CC BY
61
УДК 616.8
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Ю.А. БОЧАРОВА Г.С. МАЛЬ
Курский государственный медицинский университет
e-mail: y_u_l_i_a_03@mail.ru
В статье изложены данные сравнительного исследования клинической эффективности гипотензивной терапии у пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах геморрагического инсульта на фоне гипертонической болезни. В указанном исследовании оценивалась эффективность следующих вариантов гипотензивной коррекции: эналаприл (20 мг в сутки) в сочетании с бисопрололом (10 мг в сутки), а также сочетание лозартана (100 мг в сутки) с бисопрололом (10 мг в сутки).
Ключевые слова: геморрагический инсульт, гипертоническая болезнь, артериальное давление, гипотензивная терапия, антагонисты рецепторов ангиотензина-2, МРТ головного мозга.
В мире мозговой инсульт развивается примерно у 6 млн. чел., в России примерно у 400 тыс. Показатели смертности от инсульта в России за последние 15 лет возросли и достигли 280 человек на 100000 населения, что вывело мозговой инсульт на второе место в структуре обшей смертности населения и на первое место как причину инвалидизации. При этом, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 2-я по значимости причина развития деменции [1, 4]. Смерть больных в первые 1 - 2 дня после инсульта обычно связана с повреждающими факторами самого инсульта, в дальнейшем главную роль начинают играть осложнения, в том числе и соматические.
Дополнительную остроту проблеме придает высокая вероятность повтора мозгового инсульта - 30%.
Условиями, предрасполагающими к развитию повторного инсульта, являются:
- прогрессирующие структурные изменения брахиоцефальных и церебральных артерий вследствие негативного влияния артериальной гипертензии, формирования атероматозных бляшек, суживающих просвет сосудов, в некоторых случаях - сахарного диабета и амилоидоза;
- нарушение микроциркуляции в артериолах и капиллярах, вызванные изменениями коагуляционных и реологических свойств крови и часто сочетающиеся с повышенной тромбогенной активностью эндотелия;
- стабильное снижение эффективности работы сердца (особенно в сочетании с нарушением сердечного ритма) [3, 5].
Возрастной фактор играет немалую роль в развитии инсульта. С точностью определить возраст, при котором инсульт наиболее возможен, достаточно сложно. Но наиболее вероятен возраст 45-59 лет. С течением времени вероятность инсульта возрастает (ежегодный риск мозгового инсульта в возрастной группе 60-74 лет-1:100, 75-89 лет-1:50, старше 90 -1:30).
Инсульт в возрастной группе 60-74 лет носит чаще всего ишемический характер на фоне церебрального атеросклероза, повышения свёртываемости крови. Наличие такого заболевания как дисциркуляторная энцефалопатия требует обязательных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение как первичного, так и повторного мозгового инсульта [6, 7].
В возрасте 41-59 лет более вероятно развитие, как и впервые возникшего, так и повторного инсульта с геморрагическим компонентом, основным фактором риска развития которого является артериальная гипертензия и её неадекватная коррекция. По современным представлениям, достоверный риск развития геморрагического инсульта составляет как повышение систолического, так и повышение диастолического артериального давления [2]. Даже единичный гипертонический криз может осложниться развитием инсульта.
Проблема гипотензивной коррекции зачастую связана с неэффективным подбором доз препаратов, несвоевременным их приёмом, наличием сопутствующих заболеваний. Пути повышения эффективности гипотензивной терапии у больных и в раннем. и в позднем восстановительном периодах в связи с высоким риском повторного геморрагического инсульта и других осложнений имеют большую научно-практическую значимость.
Цель исследования. Сравнение клинической эффективности гипотензивной терапии у пациентов в раннем и позднем восстановительном периодах геморрагического инсульта на фоне гипертонической болезни.
Для реализации поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
- оценить и сравнить клиническую эффективность гипотензивной терапии у больных с геморрагическим инсультом на фоне гипертонической болезни в раннем и позднем восстановительном периодах;
- определить ожидаемую частоту повторного инсульта по шкале CHADS2;
- оценить возможный риск смерти от сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE.
Материалы и методы. Исследование проведено простым слепым проспективным методом на базе неврологического отделения БМУ «Курская областная клиническая больница». В исследование включены были 80 пациентов с диагнозом: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, осложненная геморрагическим инсультом. Критериями включения были: мужской пол, возраст 4l-59 лет, ранний и поздний восстановительный период геморрагического инсульта, подписанное информированное согласие.
Все пациенты проходили стандартное клиническое и нейровизуализационное обследование, включающее в себя проведение компьютерной томографии, реоэнцефалографии в сочетании с суточным мониторированием артериального давления, что позволило оценить среднее артериальное давление в течение суток, а также оценивались данные пациентов по шкалам CHADS2 и SCORE. Исследование проводилось со дня поступления в неврологическое отделение и продолжалось в течение всей госпитализации - 20 дней.
Дизайн исследования предусматривал первичный скрининг пациентов, поступивших с ОНМК, согласно критериям включения. Формирование групп осуществлялось за счёт послойной рандомизации с целью определения гипотензивной терапии.
В настоящем исследовании оценивалась эффективность следующих вариантов гипотензивной коррекции: эналаприл (20 мг в сутки) в сочетании с бисопрололом (lo мг в сутки), а также сочетание лозартана (loo мг в сутки) с бисопрололом (lo мг в сутки). Общая продолжительность наблюдения, согласно дизайну исследования, составит l год.
Результаты. Гипотензивный эффект комбинации эналаприла (2o мг в сутки) и бисо-пролола (lo мг в сутки) в раннем восстановительном периоде составил по уровню систолического артериального давления (САД) - 22,2 %, по уровню диастолического артериального давления (ДАД) - lo,o%, в позднем восстановительном периоде по уровню САД - l2,5%, по уровню ДАД - 5,6%.
Ранний восстановительный период 6 мес
Поздний восстановительный период l2 мес
САД ДАД
мм рт ст P<0,5
□ Начало периода оКонец периода
200 / 160
САД ДАД
мм рт ст P<0,5
□ Начало периода ВКонец периода
Рис. 1. Эффективность факмакотерапии эналаприл (эналаприл) 20 мг в сутки+бисопролол (конкор) 10 мг в сутки у больных с гипертонической болезнью III стадии,3 степени, осложненной геморрагическим инсультом
Гипотензивный эффект сочетания лозартана (100 мг в сутки) и бисопролола (10 мг в сутки) в раннем восстановительном периоде составил по уровню САД 27,8%, по уровню ДАД -20,0%, в позднем восстановительном периоде по уровню САД - 25,0%, по уровню ДАД - 11,1%.
Ожидаемая частота развития повторного инсульта, оцененная по шкале CHADS2, у 90% больных составила 8,5%, у 10% пациентов - 12,5%
Риск возможной смерти от сердечнососудистых осложнений по шкале score у всех 100% пациентов составил 5% и более, что позволило интерпретировать риск как высокий.
Ранний восстановительный период 6 мес
Поздний восстановительный период 12 мес
200
150
100
50
Т8П”
Г Т-таг
Я
100
ее—
В
200
150
100
50
/■
160
—ап—зд--
Ш;
САД
ДАД
САД
ДАД
□ Начало периода оКонец периода
мм рт ст P<0,5
■ Начало периода □ Конец периода
мм рт ст
P<0,5
Рис. 2. Эффективность схемы лечения: лозартан 100 мг в сутки+бисопролол (конкор) 10 мг в сутки у больных с гипертонической болезнью III стадии, 3 степени, осложненной геморрагическим инсультом
Выводы:
1. Гипотензивный эффект комбинации лозартана (100 мг в сутки)и бисопролола (10 мг в сутки) более выражен по сравнению с сочетанием эналаприла (20 мг в сутки)и бисопролола (10 мг в сутки) у пациентов, как в раннем, так и в позднем восстановительном периодах геморрагического инсульта. Комбинация лозартана (100 мг в сутки) и бисопролола (10 мг в сутки) характеризовалась большей комплаентностью с минимумом побочных эффектов.
2. Ожидаемая частота развития повторного инсульта, рассчитанная по шкале CHADS2, составила у 90% больных 8,5%, у 10% больных - 12,5%.
3. Риск возможной смерти от сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE у 100% пациентов составил 5% и более, что позволило интерпретировать риск как высокий.
Литература
1. Илов И.И. Особенности реактивности церебральных сосудов у пациентов с гипертонической болезнью.// И.И. Илов, Р.Н. Шварц, Т.М. Панова. Российский кардиологический журнал, № 2. - М., 2011, с. 21 - 25.
2. Ласков В.Б., Сумин С.А. Неотложная неврология (догоспитальный этап): Учебное пособие -М., 2010. - 376 с.
3. Новожилова М.А. Прогностически значимые симптомы и синдромы геморрагических инсуль-тов//М.А. Новожилова, Т.М. Алексеева, И.М. Жуков. Клиническая неврология, № 3. - М., 2010, с. 16 - 20.
4. Неврология: Национальное руководство /под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. - М.: ГЭТАР-Медиа, 2009. - С. 615-627.
5. Сидорова, С.А. Исследование нейропротективной активности дельтарана и эффективности сопряженной многоканальной электронейромиостимуляции в восстановительном периоде ишемического инсульта /С.А.Сидорова, В.Б.Ласков, И.И. Бобынцев / Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2011, № 11. - С. 89-95.
6. Тимофеева А.А. Влияние антигипертензивной терапии на показатель артериального давления и мозгового кровообращения у больных в подостром периоде ишемического инсульта/ Сорокоумов В.А./ Неврологический журнал, № 4. - М., 2007. - С. 40 - 43.
7.Тимофеева А.А. Тактика антигипертензивной терапии в подостром периоде ишемического инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста./Сорокоумов В.А. Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста. - СПб., 2006. - С. 31 - 32.
EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH HYPERTENSION IN THE EARLY AND LATE RECOVERY PERIODS OF HEMORRHAGIC STROKE
In article data of comparative research of clinical efficiency of hypotensive therapy at patients in early and late recovery the periods of a hemorrhagic stroke against a hypertensive illness are stated. In the specified research efficiency of the following options of hypotensive correction was estimated: enalapril (20 mg per day) in combination with bisoprolol (10 mg per day), and also a combination losartan (100 mg per day) with bisoprolol (10 mg per day).
Key words:hemorrhagic stroke, hypertensive illness, arterial pressure, hypotensive therapy, antagonists of receptors of angiotensin-2, brain MRT.
Y.A. BOCHAROVA G.S. MAL
Kursk State Medical University e-mail: y_u_l_i_a_03@mail.ru
