CC BY
73
Качество медицинской помощи
Л.И. Меньшикова,
Министерство здравоохранения Архангельской области, г. Архангельск, Россия
М.Г. Дьячкова,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск, Россия, m_g_rugnikova@mail.ru Э.А. Мордовский,
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск, Россия
ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ МНЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ О КАЧЕСТВЕ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614; 614.2
Меньшикова Л.И., Дьячкова М.Г., Мордовский Э.А. Оценка достоверности мнения пациентов о качестве
стационарной медицинской помощи (Министерство здравоохранения Архангельской области;
ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск, Россия)
Аннотация. Проблема оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи актуальна в связи с реализацией программы модернизации отечественного здравоохранения. С целью оценки достоверности мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи проведено анкетирование 1960 пациентов в возрасте от 18 до 81 года, получавших данный вид услуг в больничных учреждениях Архангельской области. На удовлетворенность респондентов качеством стационарной медицинской помощи практически не оказывают влияние социально-демографические характеристики респондентов. В значительной степени она определяется результативностью самого лечения; в меньшей степени — удовлетворенностью составляющих самого процесса ее получения.
Ключевые слова: стационарная медицинская помощь; удовлетворенность пациентов.
Введение
Проблема оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи приобрела особую актуальность в связи с реализацией программы модернизации отечественного здравоохранения. Считается, что мнение конечных потребителей представляет собой важную социальную компоненту восприятия деятельности медицинских организаций, а также является одним из базовых индикаторов, на основе которых рассчитывается их региональный рейтинг [4].
В научных медицинских изданиях в последнее время появилась серия работ, в которых представлены результаты социологических исследований, имевших цель оценить удовлетворенность пациентов качеством отдельных видов медицинской помощи [1,5—7]. Однако эти исследования имеют ряд недостатков. Во-первых, в качестве инструмента в них используются анкеты, которые часто не валидизированы и не апробированы в пилотных испытаниях. Во-вторых, авторы достаточно редко исследуют ассоциативные связи межу мнением респондентов о качестве медицинской помощи и их индивидуальными характеристиками. Стоит учитывать и
© Л.И. Меньшикова, М.Г. Дьячкова, Э.А. Мордовский, 2014 г.
Качество медицинской помощи
тот факт, что в большинстве публикаций не раскрываются принципы формирования репрезентативной выборки. Наконец, сам исследовательский инструментарий в каждом случае содержит различный набор индикаторов, характеризующих удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи. В результате понимание этого термина конечными потребителями медицинских услуг различное в отдельных исследованиях. Как следствие, вполне закономерны сомнения не только в возможности сопоставления получаемых результатов, но и в их достоверности.
Известно, что достоверность оценки удовлетворенности качеством медицинской помощи ее потребителем может быть смещена под влиянием ряда факторов. Эти факторы можно условно разделить на две группы: объективные (касающиеся оценки потребителем отдельных элементов качества оказываемых медицинских услуг) и субъективные (вмешивающиеся факторы, конфаундеры, смещающие объективность оценки качества услуг респондентом, не зависящие от действий медицинских работников или системы здравоохранения в целом). Оценив степень их сочетанного влияния на мнение респондентов, можно судить о его достоверности.
С целью оценки достоверности мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи сотрудниками Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) было проведено анкетирование пациентов, получавших данный вид услуг в больничных учреждениях региона.
Материалы и методы
В качестве инструмента исследования использовалась анкета, разработанная сотрудниками Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). Инструмент был апробирован и валидизиро-ван в ходе пилотного исследования. Результаты последнего свидетельствуют о достаточной тест-ретестовой надежности получаемых данных. Объем выборки был рассчитан с помо-
щью программного обеспечения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для исследований по созданию программ развития здоровья (The STEPS Sample Size Calculator) и составил 1920 человек. Всего в исследовании приняли участие 1960 респондентов в возрасте от 18 до 81 года, проживающих на территории Архангельской области. Выборка была сформирована простым случайным способом: по спискам населения, прикрепленного к городским и сельским амбулаторно-поликлиническим учреждениям области, были случайно отобраны потенциальные респонденты. При их очередном посещении медицинских учреждений они были проанкетированы. Из 1960 респондентов, принявших участие в исследовании, 1432 (73,2%) пользовались услугами стационаров области хотя бы раз в течение трех предшествующих лет. Таким образом, анкетирование респондентов было выполнено вне стационарных медицинских учреждений и во временном отдалении от момента выписки из них, что, по нашему мнению, явилось условием большей объективности ответов.
При проведении статистического анализа использовались качественные и количественные переменные. Для определения наличия взаимосвязи между качественными переменными использовался тест Хи-квадрат Пирсона. Для оценки взаимного влияния ряда факторов на мнение потребителей о качестве стационарной медицинской помощи использовался логистический регрессионный анализ. Достоверными считались различия при p < 0,05. Обработка данных произведена с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS ver. 21 и WinPEPI (расчет 95%-ных доверительных интервалов (ДИ) методом Fisher).
Результаты
Характеристика отдельных элементов удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи
Краткая социально-демографическая характеристика выборки представлена в таблице 1.
№5
5014
Менедже1
Качество медицинской помощи
Таблица 1
Социально-демографическая характеристика выборки, абс., %
Характеристика выборки Абс. %
Пол Мужчины 451 31,5
Женщины 981 68,5
Место жительства Города 893 62,4
Сельские районы 539 37,6
Среднее общее 319 22,3
Образовательный статус Среднее специальное 709 49,5
Неоконченное высшее/высшее 404 28,2
Рабочие 513 35,8
Социальный статус Служащие 676 47,2
Пенсионеры 195 13,6
Прочие 48 3,4
Таблица 2
Общая характеристика отдельных элементов удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи в зависимости от пола респондента,
% с 95% ДИ
Элемент общей удовлетворенности Удовлетворены Не удовлетворены
Питание мужчины 44,3 (39,7-49,1) 55,7 (50,9-60,3)
женщины 52,7 (49,5-55,9) 47,3 (44,1-50,5)
Результат лечения мужчины 66,3 (61,7-70,7) 33,7 (29,3-38,3)
женщины 68,2 (65,2-71,1) 31,8 (28,9-34,8)
Диагностика мужчины 65,2 (60,6-69,6) 34,8 (30,4-39,4)
женщины 63,8 (60,7-66,8) 36,2 (33,2-39,3)
Условия пребывания мужчины 47,8 (43,0-52,4) 52,2 (47,4-56,8)
женщины 52,3 (49,1-55,5) 47,7 (44,5-50,9)
Примечание: тест Хи-квадрат Пирсона (по элементам общей удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи): «питание» (р =0,003); «результат лечения» (р =0,476); «диагностика» (р = 0,614); «условия пребывания» (р =0,113).
Оценки респондентов общей удовлетворенности качеством стационарной помощи распределились следующим образом (рис. 1).
Каждый второй респондент (50,9%; 95% ДИ: 48,3-53,5%) был удовлетворен качеством данного вида медицинской помощи. В то же время стоит обратить внимание на то, что каждый четвертый потребитель услуг (26,7%; 95% ДИ: 24,5-29,1%) не мог дать однозначную оценку. Более детальная характеристика удовлетворенности отдельными элементами стационарной медицинской
помощи в зависимости от пола респондента представлена в таблице 2.
Оценка мужчинами и женщинами отдельных элементов общей удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи, за исключением качества питания, в целом совпадает.
Дополнительные расходы на покупку медицинских препаратов или расходы на медицинские услуги могут быть фактором, снижающим оценку качества стационарной медицинской помощи респондентами (рис. 2).
енеджер №5
здравоохранения 3014
20
Качество медицинской помощи
■ Удовлетворены качеством стационарной медицинской помощи
■ Не удовлетворены качеством стационарной медицинской помощи
■ Не определились с ответом
Рис. J. Оценка респондентами удовлетворенности качеством стационарной помощи,
абс., %
■ Имели расходы на медицинские препараты в стационаре
■ Не имели расходов на медицинские препараты в стационаре
Рис. 2. Распределение респондентов в зависимости от наличия расходов на медицинские препараты или медицинские услуги во время пребывания в стационаре в зависимости от пола, в % (тест Хи-квадрат Пирсона: p = 0,320)
Из представленных данных следует, что дополнительные расходы во время пребывания в стационаре нес каждый второй потребитель данного вида медицинской помощи.
Объективная и субъективная составляющие удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи
Для оценки взаимного влияния факторов на удовлетворенность потребителей качеством стационарной медицинской помощи был использован логистический регрессионный анализ. В анализ были включены только те респонденты, которые имели однозначное мнение о качестве стационарной медицинской помощи, — всего 1049 человек.
В первой процедуре логистического регрессионного анализа в качестве предикторов в модель был включен набор социально-демографических характеристик респондента: пол, возраст (в годах), место
постоянного жительства (города и сельские районы), доход (в 1000 руб./1 члена семьи в месяц), социальный статус респондента (качественная переменная). Результаты анализа представлены в таблице 3.
Таким образом, из всех включенных в модель переменных на удовлетворенность респондентов качеством стационарной медицинской помощи влияет только их социальный статус. Относительные шансы пенсионеров в сравнении с рабочими быть
№5 Менеджер
5014 ‘
Качество медицинской помощи
Таблица 3
Субъективная составляющая оценки удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи
Предиктор B Wald Стат. значимость (p) OR (95% ДИ)
Социальный статус (рабочие) - 15,69 0,001 -
Социальный статус (служащие в сравнении с рабочими) 0,004 0,001 0,977 1,00 (0,74-1,36)
Социальный статус (пенсионеры в сравнении с рабочими) -0,881 12,97 < 0,001 0,41 (0,26-0,67)
Социальный статус (прочие в сравнении с рабочими) -0,42 1,01 0,316 0,66 (0,29-1,49)
Примечание:
— зависимая переменная: удовлетворенность качеством стационарной медицинской помощи (0 — удовлетворены; 1 — не удовлетворены).
— предикторы включены в модель методом backward elimination.
— NK2 = 0,137.
Таблица 4
Объективная составляющая оценки удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи
Предиктор B Wald Стат. значимость (p) OR (95% ДИ)
Наличие трат на мед. услуги и лекарства в стационаре 0,79 15,3 < 0,001 2,2 (1,5-3,3)
Удовлетворенность качеством питания 0,86 17,0 < 0,001 2,4 (1,6-3,5)
Удовлетворенность результатом лечения 2,30 101,5 < 0,001 9,5 (6,1-14,8)
Удовлетворенность диагностическим процессом 1,10 29,0 < 0,001 3,2 (2,1-4,8)
Удовлетворенность условиями пребывания в стационаре 0,85 16,6 < 0,001 2,3 (1,6-3,5)
Примечание:
— зависимая переменная: удовлетворенность качеством стационарной медицинской помощи (0 — удовлетворены; 1 — не удовлетворены).
— NK2 = 0,590; XH2L = 8,898, p = 0,351.
удовлетворенными ею выше более чем в 2,4 раза.
Во второй процедуре логистического регрессионного анализа в качестве предикторов в модель был включен, кроме набора социально-демографических характеристик (пол респондента, возраст, место постоянно-
го жительства, уровень дохода (в 1000 руб./ 1 члена семьи в месяц), социальный статус респондента (качественная переменная), ряд факторов, характеризующих объективную составляющую оценки удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи: наличие или отсутствие расходов на
7енеджер №5
здравоохранения 3014
Качество медицинской помощи
медицинские услуги или лекарственные препараты во время пребывания в стационаре; удовлетворенность респондентов качеством питания, организацией диагностического процесса, условиями пребывания в стационаре, а также удовлетворенность результатами лечения. Результаты анализа представлены в таблице 4.
Стоит отметить, что социально-демографические характеристики, включенные в модель в качестве предикторов, также не оказывали влияние на удовлетворенность респондентов качеством стационарной медицинской помощи. Среди факторов, характеризующих объективную составляющую, с оценкой удовлетворенности качеством наиболее «сильно» были связаны удовлетворенность результатами лечения (Wald = 101,5) и качеством диагностического процесса (Wald = 29,0). Остальные факторы в сравнении с ними, хотя и статистически значимо оказывали влияние на исход, по «силе» ассоциации были незначительными.
Обсуждение результатов
Перед тем, как ниже будет представлено обсуждение полученных в ходе исследования результатов, следует вновь обратиться к самому понятию «удовлетворенность потребителей качеством медицинской помощи». Этот термин, по мнению ряда авторов, отражает «чрезвычайно сложное и многоплановое социальное явление» [3, с. 78]. Трудность его изучения заключается не только в отсутствии общепризнанного определения, но и в неравноценном понимании его смысла различными категориями потребителей (учитывая их социальный, образовательный, финансовый статус). Кроме того, понимание смысла указанного термина гражданами может отличаться в зависимости от того, какой вид медицинской помощи имеется в виду. Соответственно удовлетворенность качеством стационарной медицинской помощи не может исследоваться с помощью инструментария, приемлемого, например, для изучения
удовлетворенности качеством амбулаторнополиклинической помощи.
В данном исследовании мы ставили перед собой достаточно специфическую цель: оценить достоверность мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи, определив, какие именно факторы оказывают наиболее сильное влияние на него. Полученные нами данные свидетельствуют о следующем:
Во-первых, обращает на себя внимание тот факт, что каждый четвертый респондент (26,7%; 95% ДИ: 24,5-29,1%) не имел однозначной оценки качества оказанной ему стационарной медицинской помощи. Для сравнения стоит привести результаты исследования, проведенного Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, в котором лишь 4,0% респондентов не определились со своим мнением [2]. Вероятно, эти отличия обусловлены особым способом формирования выборки в последнем случае, когда использовалось Интернет-анкетирование. Репрезентативное участие отдельных категорий граждан (пожилые, лица с низким достатком) в таком исследовании достаточно сомнительно. Полученные нами результаты можно считать косвенным доказательством отсутствия понимания сути понятия «качество медицинской помощи» значительной долей респондентов, особенно принимая во внимание тот факт, что анкетирование было проведено во временном отдалении от момента выписки из стационара.
Во-вторых, полученные нами результаты подтверждают справедливость первоначальной гипотезы: оценка удовлетворенности
пациентов отдельными элементами качества стационарной медицинской помощи смещена под действием ряда факторов. Процедура логистического регрессионного анализа позволяет оценить взаимное влияние набора предикторов на зависимую переменную, а также исключить потенциальные вмешивающиеся факторы (конфаундеры). В первом
№5 Менеджер
5014 ‘
Качество медицинской помощи
случае, когда в модель были включены социально-демографические характеристики, статистически значимо на оценку пациентами качества стационарной медицинской помощи влиял только их социальный статус: пенсионеры в своем мнении значительно лояльнее, чем рабочие. Во втором случае, когда в модель, помимо этих переменных, был включен ряд факторов, характеризующих объективную составляющую оценки удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи и ее результативности, оказалось, что социально-демографические характеристики респондентов вообще не оказывали статистически значимого влияния.
Этот факт нуждается в подробном анализе. Установлено, что на оценку качества амбулаторно-поликлинической помощи оказывает влияние целый ряд социально-демографических характеристик респондентов (возраст, пол и уровень доходов), что в целом свидетельствует о ее большой субъективности. Напротив, в отношении оценок качества стационарной помощи социальнодемографические характеристики не оказывают столь значимого влияния, и это явный признак объективности суждений респондентов. С другой стороны, стоит еще раз упомянуть мнение ряда авторов, которые утверждают, что понятие «качество медицинской помощи» отражает «чрезвычайно сложное и многоплановое социальное явление». Оно часто незнакомо потребителям медицинских услуг и, по сути, ассоциируется у них с понятием «результативность». Результаты нашего
исследования свидетельствуют о том, что положительный ответ бывших пациентов стационара на вопрос об «удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи» во-многом определялся именно положительным исходом лечения. Как следствие, если респондент оказывался «удовлетворенным качеством стационарной медицинской помощи», это четко коррелировало с положительным отзывом о «качестве диагностического процесса». Таким образом, мнение пациентов о качестве стационарной медицинской помощи достоверно в той мере, что оно не смещено под влиянием социально-демографических факторов, но в то же время в значительной степени определяется результативностью самого лечения.
Выводы
1. Мнение пациентов о качестве стационарной медицинской помощи практически не смещено под влиянием вмешивающихся социально-демографических факторов и соответственно более объективное.
2. Удовлетворенность пациентов качеством стационарной медицинской помощи в большей степени определяется ее результативностью, в меньшей степени — удовлетворенностью составляющих самого процесса ее получения.
3. Соответственно некорректно сопоставлять мнение пациентов о качестве стационарной медицинской помощи, получавших ее в различных типах лечебно-профилактических медицинских организаций.
1. Амозов A.M., Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В. Роль социальных индикаторов качества в комплексной оценке уровня оказания специализированной медицинской помощи больным дерматологического профиля//Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. — 2008. — № 2. [Электронный ресурс]. URL: http://www.urniidvi.ru/files/social_indikator.pdf (дата проверки: 31.12.2013).
-G
7енеджер №5
здравоохранения 3014
Качество медицинской помощи
2. Информация об удовлетворенности населения качеством медицинской помо-
щи в I полугодии 2013 года Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея. [Электронный ресурс]. URL: http: //a r-
foms.ru/insquestions/grazdanam/anketa.php (дата обращения: 31.12.2013).
3. Светличная Т.Г., Цыганова О.А., Борчанинова ЕЁ. Структурный анализ удовлетворенности пациентов качеством стационарной медицинской помощи/Длавный врач. - 2010. - № 2. - С. 77-82.
4. Сибурина Т.А, Барскова Г.Н., Лактионова Л.В. Методические подходы к исследованию удовлетворенности пациентов высокотехнологичной медицинской помо-щью//Социальные аспекты здоровья. — 2013. — № 1. [Электронный ресурс]. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/454/30/lang,ru/ (дата обращения: 31.12.2013).
5. Спиридонов А.В., Шулаев А.В. Метод оценки удовлетворенности пациентов качеством стационарных услуг в условиях модернизации здравоохранения//Со-временные проблемы науки и образования. — 2013. — №4. [Электронный ресурс]. URL: www.science-education.ru/110-10001 (дата обращения: 31.12.2013).
6. Цыганова О.А. Анализ удовлетворенности пациентов качеством стационарной медицинской помощи//Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2009. — №11-12. — С. 22-28.
7. Шкарин В.В. Анализ удовлетворенности пациентов круглосуточного стационара Волгоградской области//Вестник новых медицинских технологий. — 2012. — №1. [Электронный ресурс]. URL: medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2012-1/3722.pdf (дата обращения: 31.12.2013).
UDC 614; 614.2
Menshikova LI, Dyachkova M.G., Mordovsky E.A. Assessment of reliability of patients' opinion about quality
of inpatient care (Ministry of Health care of the Arkhangelsk region, Northern state medical university, Arkhangelsk, Russia)
Abstract. The problem of evaluation of patients' satisfaction with quality of healthcare is relevant in the process of modernization of national health care system. In order to assess the validity of patients' opinions about the quality of inpatient care 1960 patients aged 18 to 81 years were interviewed. Respondents' satisfaction with the quality of inpatient care is not affected with socio-demographic characteristics of respondents. Respondents' satisfaction is determined by effectiveness of the treatment and satisfaction with some components of the process of providing of inpatient care.
Keywords: Inpatient medical care; patients' satisfaction.
№5 Менеджер
5014 ‘
