CC BY
66
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» ш^д/е^.те^.ги
Л.И. Меньшикова1,2, М.Г. Дьячкова1, А.М. Вязьмин1, Т.Г. Светличная1, Э.А. Мордовский1
Удовлетворенность пациентов Архангельской области первичной медико-санитарной помощью
1 Северный государственный медицинский университет министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Архангельск
2 Министерство здравоохранения Архангельской области.
L.I. Menshikova1,2, M.G. Dyachkova1, A.M. Vyazmin1, T.G. Svetlichnaya1, E.A. Mordovsky1
Patient satisfaction with primary health care in the Arkhangelsk region
1 Northern State Medical University, Arkhangelsk ' 2 Ministry of Health of the Arkhangelsk Region.
Резюме. Актуальность. В период модернизации российского здравоохранения оценка удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи является значимой общественной и исследовательской проблемой.
Цель работы - изучить удовлетворенность пациентов качеством амбулаторнополиклинической помощи, оказываемой медицинскими учреждениями Архангельской области; выявить и ранжировать по силе влияния вмешивающиеся факторы.
Материалы и методы. Проведено анкетирование 1960 пациентов лечебнопрофилактических учреждений Архангельской области. Для оценки взаимного влияния факторов на удовлетворенность респондентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи была выполнена серия процедур логистического регрессионного анализа.
Результаты. Не удовлетворен качеством амбулаторно-поликлинической помощи в регионе каждый третий респондент. Социальный статус «пенсионер» в среднем повышает шансы быть удовлетворенным более чем в 2 раза в сравнении с респондентами другого социального статуса. Увеличение доходов респондента на каждые 10000 руб./мес. на 1 члена семьи увеличивает шансы быть удовлетворенным качеством на 16 - 25%; проживание в сельских районах - в среднем на 23 - 27%. Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным в среднем на 16 - 24%; наличие высшего образования, наоборот, уменьшает их почти в 1,9 раза. Наличие дополнительных трат на медицинские услуги, неудовлетворенность графиком работы поликлиники увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в среднем в 6,5 раза и в 7,4 раза соответственно. Недоброжелательность со стороны врачей увеличивает шансы быть неудовлетворенными качеством медицинской помощи в 5,0 раз; недоброжелательность со стороны работников регистратуры - в 2,7 раза. Область применения результатов. Определение и ранжирование модифицируемых и немодифицируемых факторов, определяющих удовлетворенность пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи, обусловливает выбор возможных мер воздействия со стороны администрации поликлиник и руководства системы здравоохранения на ситуацию.
Ключевые слова: амбулаторно-поликлиническая помощь; качество медицинской помощи; удовлетворенность пациентов медицинской помощью; факторы удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.
Summary. Background. During modernization of the Russian health care system, evaluation of patient satisfaction with medical care was an important public and research issue.
The aim of the study was to evaluate patient satisfaction with quality of outpatient care provided by health care facilities in the Arkhangelsk region; to identify and prioritize confounding factors.
Materials and methods. A survey of 1960 patients of health care facilities in the Arkhangelsk region was conducted. A series of procedures of logistic regression analysis was implemented to assess cross-influence of factors on respondents' satisfaction with quality of outpatient care.
Results. Every third respondent was not satisfied with quality of outpatient care in the region. On average, a social status of "retired" increases satisfaction more than twice compared to other respondents with different social status. A 10 000 rub increase in family monthly income per capita increases satisfaction with quality of care by 16-25%; dwelling in rural areas - by 23 - 27 % on average. On average, every 10 years of age increases satisfaction by 16-24%; higher education, on the contrary, decreases satisfaction almost 1.9 times. On average, extra spending on medical services and inconvenient work schedules of polyclinics increase dissatisfaction with quality of outpatient care 6.5 times and 7.4 times respectively. Unkind attitude of doctors increases dissatisfaction with quality of medical care 5.0 times; unkind staff of the registration desk - 2.7 times.
Scope of application. Identification and prioritization of modifiable and non-modifiable factors that affect patient satisfaction with quality of outpatient care determine the choice of possible interventions to be taken by polyclinic management and health system administrators to improve the situation.
Keywords: outpatient care; quality of care; patient satisfaction with medical care; factors of patient satisfaction with quality of care.
Введение
В период модернизации российского здравоохранения оценка доступности медицинских услуг и изучение неравенства в возможности получения медицинской помощи между отдельными группами населения является значимой общественной и исследовательской проблемой [5]. В российской науке данное направление еще не имеет развитых исследовательских традиций. В советские времена идеологические рамки не давали возможности поставить вопрос о наличии социальных неравенств в тех сферах, где было провозглашено всеобщее равенство, в том числе и в потреблении медицинских услуг. Только в последние годы указанная проблема стала постепенно перемещаться в центр внимания российского медицинского сообщества, в том числе вследствие процессов, которые происходят в отечественной системе здравоохранения.
Сегодня основное внимание исследователей концентрируется на экономических аспектах возможности получения медицинской помощи. Общий вывод все еще довольно немногочисленных работ в этой сфере состоит в том, что в условиях перехода страны от бюджетной модели медицины к бюджетно-страховой, а затем к одноканальному финансированию, осуществляющегося на фоне системного кризиса, медицинская помощь для населения стала менее доступной [8]. Изучение реальных расходов семей на медицинские услуги и лекарства подтвердили тот факт, что получение необходимой
медицинской помощи находится в непосредственной зависимости от возможности прямых доплат из средств пациента [2,5].
Однако существуют и другие факторы, оказывающие значимое воздействие на оценку качества медицинских услуг. Наиболее актуальный среди них - фактор ненадлежащего оказания медицинской помощи. Особенности организации и функционирования российской системы здравоохранения, которые формируют поведение медицинских работников и пациентов в процессе их взаимодействия, также непосредственно воздействуют на качество медицинской помощи.
В связи с вышеизложенным, в последние годы исследователями все чаще предпринимаются попытки измерения эффекта от использования медицинских услуг через показатели удовлетворенности потребителей по целому ряду оценочных факторов [4,7]. Среди последних: удовлетворенность физическим комфортом, уважительное отношение со стороны медицинского персонала, организация лечения и достаточность медицинской информации о заболевании.
С целью изучения общественного мнения населения Архангельской области по вопросам организации работы медицинских учреждений, качества и доступности медицинской помощи, сотрудниками Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) проведено анкетирование пациентов, получавших медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях региона. В данной статье представлены результаты оценки удовлетворенности качеством амбулаторнополиклинической медицинской помощи в оценках различных категорий потребителей.
Материалы и методы
Объем выборки был рассчитан с помощью программного обеспечения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для исследований по созданию программ развития здоровья (The STEPS Sample Size Calculator). При приблизительной численности генеральной совокупности в 1056000 человек (мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, проживающие на территории Архангельской области), коэффициенте эффекта дизайна, компенсирующего потерю эффективности выборки при использовании сложного способа ее формирования равном 1,5 и ожидаемом уровне ответа в 60%, расчетный объем выборки составил 1920 человек. Всего в исследовании приняли участие 1960 респондентов (1312 женщин и 648 мужчин) в возрасте от 18 до 81 года, проживающих на территории Архангельской области. Для соблюдения репрезентативности выборки была учтена особенность распределения городского и сельского населения Архангельской области (1306 респондентов (66,6%) проживали в городах, 654 (33,4%), - в сельских районах). Критериями включения респондентов являлись соответствующий возраст (старше 18 лет), проживание на территории региона, факт обращения за медицинской помощью в течение 1 года, предшествовавшего исследованию. Специальные критерии исключения респондентов не разрабатывались. Использовался простой случайный способ формирования выборки, - по спискам населения, прикрепленного к городским и сельским амбулаторно-поликлиническим учреждениям области, были случайно отобраны потенциальные респонденты, которые были проанкетированы при их очередном посещении медицинских учреждений. При проведении статистического анализа использовались качественные и количественные переменные. Для оценки взаимного влияния факторов на удовлетворенность респондентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи была выполнена серия процедур логистического регрессионного анализа. Достоверными считались различия при p < 0,05. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI (расчет 95%-ых доверительных интервалов (ДИ) относительных величин методом Fisher).
Результаты
Краткая характеристика социальной структуры респондентов
Результаты ряда исследований свидетельствуют о существовании различий в представлениях о качестве медицинской помощи среди разных социальных групп населения [5,7]. Значимыми факторами считаются пол, возраст, уровень образования, место жительства, доходы, а также частота и эффективность контактов с системой здравоохранения.
Среди анкетированных пациентов преобладают служащие и рабочие (табл. 1).
Таблица 1
Структура респондентов в зависимости от пола и социального статуса, %
Рабочие Служа- щие Предпринима- тели Пенсионеры Учащи- еся Прочие
Мужчины 49,4 35,2 0,6 10,3 2,6 1,9
Женщины 26,8 57,8 0,7 12,4 0,3 2,0
Средний возраст мужчин, принявших участие в анкетировании, составил 39,1 лет (SD = 13,1); женщин - 41,8 лет (SD = 13,7). Почти 2/3 респондентов посещают медицинские учреждения 1 - 3 раза в год вне зависимости от места проживания (х2 = 1,18Д£ = 2,р =
0,554) (рис. 1).
Города Сельские районы 64/, 22,0 13,4
67.1 20,7 12,2
о% ю% 20% 30% 40% 50% 60% 70° и зо% 90% то% ■ ] - посещения 94 - ^ ПОСЄЩЄШШ 1 Г’ [[ более посещений
Рис. 1. Распределение респондентов в зависимости от количества посещений
медицинских учреждений в год, в %
Материальное положение респондентов оценивалось исходя из значения среднего дохода на одного человека в семье в месяц. Средний доход на одного члена семьи респондента, проживающего в городе, составил 10827,3 руб. (SD = 8681,7). Тот же показатель для респондента, проживающего в сельских районах, составил 7613,1 руб. (SD = 5229,8). Медианный доход респондента, проживающего в городе, составил 10000,0 руб.; в сельских районах - 7000,0 руб.
Анализ удовлетворенности респондентов амбулаторной медицинской помощью
Доля граждан, ответивших утвердительно на вопрос об удовлетворенности медицинской помощью в амбулаторно-поликлинических учреждениях региона, в целом, одинаковая в городах и сельских районах (табл. 2). Не удовлетворен качеством медицинской помощи каждый третий респондент. Доля неудовлетворенных респондентов, проживающих в городах, статистически значимо выше, чем в сельских районах (Х2 = 24,96, df = 2, р < 0,001).
Таблица 2
Распределение респондентов в зависимости от удовлетворенности качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и места проживания, в % (95%
ДИ)
Города Сельские районы
Удовлетворены 31,1 (26,6-33,7) 34,4 (30,8-38,2)
Не удовлетворены 40,4 (37,7-43,1) 29,2 (25,7-32,9)
Затруднились с ответом 28,5 (26,1-31,1) 36,4 (32,7-40,2)
Более высокая частота обращаемости за амбулаторно-поликлинической медицинской помощью может являться признаком плохого состояния пациента, что негативно сказывается на его восприятии ее качества. При исключении из анализа респондентов, затруднившихся ответить на вопрос, и сопоставлении ответов оставшихся с частотой их обращаемости за указанным видом медицинской помощи (1 - 3 или 4 - 5 или более 6 раз в год), в среднем около 45,0% пациентов отметили, что удовлетворены ее качеством (Х2 = 3,61, df = 2, р =
0,164).
Анализ данных по удовлетворенности респондентами работой поликлинической службы области выявил, что чаще всего недоброжелательность они испытывают со стороны работников регистратуры и врачей; реже - со стороны младшего медицинского персонала и администрации (табл. 3). В целом, ответы жителей городов и сельских районов на данный вопрос совпадают, за исключением оценки отношения со стороны работников регистратуры.
Таблица 3
Распределение респондентов, сталкивающихся с недоброжелательным отношением работников медицинских учреждений (среди тех, кто обращался за
медицинской помощью), в % (95% ДИ)
Города Сельские районы Статистика
Администрация 15,1 (12,8-17,8) 15,3 (11,9-19,1) р > 0,05
Средний медицинский персонал 32,7 (29,5-35,9) 34,7 (30,7-39,6) р > 0,05
Регистратура 25,2 (22,3-28,3) 23,0 (08,9-27,3) р > 0,05
Младший медицинский персонал 46,1 (42,7-49,5) 38,8 (34,1-43,8) р < 0,05
График работы поликлиник удовлетворяет половину опрошенных респондентов, обращавшихся за данным видом медицинской помощи. Статистически значимые отличия в указанном показателе в зависимости от места жительства (города - 49,1%, сельские районы -50,5%) отсутствуют (%2 = 0,337, d.f. = 1, р = 0,561).
Ожидание очереди на проведение назначенных лечащим врачом консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований является элементом, характеризующим доступность медицинской помощи. В целом, время ожидания дополнительных процедур в городах в оценках потребителей услуг, статистически значимо больше, чем в сельских районах (табл. 4).
Таблица 4
Время ожидания очереди на проведение дополнительных консультаций или исследований в городах и сельских районах (среди тех, кто обращался за медицинской
помощью), в %
Города Сельские районы Статистика
до 2-х нед. до 1 мес. более мес. до 2-х нед. до 1 мес. более мес.
Консультации специалистов 52,3 34,1 13,6 75,2 17,4 7,4 р < 0,001
Лабораторные исследования 74,2 20,4 5,4 78,9 18,4 2,7 p < 0,05
Инструментальные исследования 43,9 34,1 22,0 63,5 23,9 12,6 p < 0,001
Взаимное влияние социальных факторов на удовлетворенность респондентов качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
Условно факторы, влияющие на удовлетворенность респондентов качеством медицинской помощи, можно разделить на две группы в зависимости от возможности воздействия на них административными мерами. В группу немодифицируемых факторов входят пол, возраст, уровень дохода, место проживания (город и сельские районы), уровень образования и социальный статус, расходы на дополнительные медицинские услуги и препараты. Группа модифицируемых факторов представлена особенностями организации амбулаторно-поликлинической службы региона.
Для оценки взаимного влияния указанных факторов была выполнена серия процедур логистического регрессионного анализа. Логистический регрессионый анализ позволяет определить силу взаимного влияния ряда факторов на исход (в данном случае -удовлетворенность потребителей качеством медицинских услуг) и исключить вмешивающиеся факторы (конфаундеры). В первом анализе в качестве зависимой переменной выступил факт удовлетворенности (0) или неудовлетворенности (1) респондентом качеством амбулаторно-поликлинической помощи. В качестве независимых предикторов выступили: пол респондента и место проживания (дихотомические переменные), возраст и доход (количественные непрерывные переменные), факт наличия или отсутствия дополнительных затрат на медицинские услуги (дихотомическая переменная), а также самооценка состояния здоровья респондентом (категориальная переменная, анализ с первым предиктором - «хорошее состояние здоровье»). Результаты первой серии логистического регрессионного анализа представлены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты первой серии логистического регрессионного анализа
B Wald Стат. значимость (Р) Exp(B )
Возраст - 0,04 49,82 < 0,001 0,96
Место жительства (1 - сельские районы, 0 - город), - 0,27 3,87 0,049 0,76
Дополнительные траты на медицинские услуги (0 - нет трат, 1 -траты есть) 1,84 204,88 < 0,001 6,28
«Хорошая» самооценка состояния здоровья (базовая группа) 45,14 < 0,001
«Удовлетворительная» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 0,96 37,62 < 0,001 2,61
«Плохая» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 1,51 25,38 < 0,001 4,53
«Очень плохая» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» -0,28 0,08 0,77 0,76
R2 (Nagelkerke) = 0,293, p< 0,001
Стоит пояснить значения некоторых показателей, представленных в таблице для читателей, не знакомых с данной процедурой статистического анализа. Важнейшими из них являются коэффициент Wald^ (демонстрирует «силу» влияния данного предиктора -переменной на исход в сравнении с другими предикторами), коэффициент exp (B) (демонстрирует отношение шансов) и коэффициент «p» (статистическая значимость).
Таким образом, статистически значимо на вероятность быть удовлетворенным / не быть удовлетворенным качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи влияют все предикторы, кроме пола респондента и уровня дохода (они не вошли в модель в данном случае). Наиболее сильное влияние оказывает факт наличия дополнительных трат на медицинские услуги (Wald = 204,880), что увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в 6,2 раза. Факт проживания в сельских районах увеличивает шанс быть удовлетворенным амбулаторной медицинской помощью на 23% ((1 - 0,761)*100%). Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным данным видом медицинской помощи на 37 %. Самооценка состояния здоровья также очень важна при оценке удовлетворенности качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощью. Если состояние респондента «удовлетворительное», то шанс быть неудовлетворенным повышается в 2,6 раз в сравнении с теми, кто оценивает свое здоровье как «хорошее». И, если состояние здоровья респондента оценивается как «плохое», то шанс быть неудовлетворенным повышается в 4,5 раз в сравнении с теми, кто оценивает свое здоровье как «хорошее».
Во второй серии в качестве зависимой переменной также выступил факт удовлетворенности (0) или неудовлетворенности (1) респондентом качеством амбулаторнополиклинической помощи. В качестве независимых предикторов выступили: пол респондента и место проживания, возраст и доход, факт дополнительных затрат на медицинские услуги и образовательный статус (категориальная переменная, анализ с первым предиктором - «среднее общее образование»). Результаты второй серии логистического регрессионного анализа представлены в таблице 6.
Таблица 6
Результаты второй серии логистического регрессионного анализа
B Wald Стат. значимость (Р) Exp(B)
Возраст - 0,02 25,90 0,00 0,98
Средний доход (на каждый дополнительный 1 рубль) 0,00 5,34 0,02 0,99997989
Дополнительные траты на медицинские услуги (0 - нет трат, 1 - траты есть) 1,89 221,73 0,00 6,60
«Среднее общее образование» 12,29 0,002
«Среднее специальное образование в сравнении со «средним общим» 0,34 4,41 0,04 1,40
«Высшее образование» в сравнении со «средним общим» 0,63 12,24 0,00 1,89
R2 (Nagelkerke) = 0,266, p < 0,001
Таким образом, статистически значимо на вероятность быть удовлетворенным / не быть удовлетворенным качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи влияют все предикторы, кроме пола респондента и места жительства (они не вошли в модель при контроле всех обозначенных переменных). Наиболее сильное влияние вновь оказывает факт наличия дополнительных трат на медицинские услуги (Wald = 221,731). Наличие дополнительных трат на медицинские услуги увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в 6,6 раза. Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным данным видом медицинской помощи на 24%. Повышение дохода респондента на каждые 10000 рублей в месяц увеличивает шанс быть удовлетворённым амбулаторной помощью на 20%. Уровень образования обратно связан с удовлетворенностью медицинской помощью, хотя это влияние и относительно слабое (см. статистику Wald). «Среднее специальное» образование повышает шансы быть неудовлетворенным в 1,4 раза в сравнении с теми респондентами, у которых
«среднее» образование. «Высшее» образование у респондента повышает вероятность быть неудовлетворенным почти в 1,9 раза в сравнении с респондентами со «средним» образованием.
В третьей серии в качестве зависимой переменной вновь выступил факт удовлетворенности (0) или неудовлетворенности (1) респондентом качеством амбулаторнополиклинической помощи. В качестве независимых предикторов выступили: пол респондента и место проживания (дихотомические переменные), возраст и доход (количественные непрерывные переменные), факт дополнительных затрат на медицинские услуги (дихотомическая переменная) и социальный статус (категориальная переменная, анализ с первым предиктором - «пенсионеры»). Результаты второй серии логистического регрессионного анализа представлены в таблице 7.
Таблица 7
Результаты третьей серии логистического регрессионного анализа
B Wald Стат. значимость (Р) Exp(B)
Возраст - 0,02 8,34 0,01 0,98
Средний доход (на каждый дополнительный 1 рубль) 0,00 4,38 0,04 0,99998154
Дополнительные траты на медицинские услуги (0 - нет трат, 1 - траты есть) 1,90 220,40 0,001 6,67
«Пенсионеры» в сравнении с другими социальными группами -0,81 10,90 0,001 0,45
R2 (Nagelkerke) = 0,282,p < 0,001
Таким образом, статистически значимо на вероятность быть удовлетворенным / не быть удовлетворенным качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи влияют все предикторы, кроме пола респондента и места жительства (они не вошли в модель). Наиболее сильное влияние вновь оказывает факт наличия дополнительных трат на медицинские услуги (Wald = 220,401). Наличие дополнительных трат на медицинские услуги увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в 6,7 раза. Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным данным видом медицинской помощи на 16%. Повышение дохода респондента на каждые 10000 рублей в месяц увеличивает шанс быть удовлетворённым амбулаторной помощью на 19%. Социальный статус «пенсионер» повышает шансы быть удовлетворенным более чем в 2 раза в сравнении с респондентами другого социального статуса.
В четвертой серии в качестве зависимой переменной выступил факт удовлетворенности (0) или неудовлетворенности (1) респондентом качеством амбулаторнополиклинической помощи. В качестве независимых предикторов выступили: пол респондента и место проживания (дихотомические переменные), возраст и доход (количественные непрерывные переменные), факт дополнительных затрат на медицинские услуги (дихотомическая переменная),самооценка состояния своего здоровья (как фактор, имеющий наибольшую силу влияния на исход, исходя из значения статистики Wald в предыдущих сериях анализа), факт недоброжелательности со стороны медицинских работников. Результаты второй серии логистического регрессионного анализа представлены в таблице 8.
Таблица 8
Результаты четвертой серии логистического регрессионного анализа
B Wald Стат. значимость (p) Exp(B)
Возраст - 0,03 25,52 < 0,001 0,97
Средний доход (на каждый дополнительный 1 рубль) 0,00 6,06 0,01 0,99997497
Место жительства (1 - сельские районы, 0 - город) -0,31 4,05 0,04 0,73
Дополнительные траты на медицинские услуги (0 - нет трат, 1 - траты есть) 1,53 117,58 < 0,001 4,61
«Хорошая» самооценка состояния здоровья (базовая группа) 25,62 < 0,001
«Удовлетворительная» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 0,81 22,58 < 0,001 2,24
«Плохая» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 1,18 13,12 < 0,001 3,26
«Очень плохая» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 0,06 0,003 0,96 1,06
Недоброжелательность со стороны врачей 1,60 86,89 0,000 4,97
Недоброжелательность со стороны работников регистратуры администрации (базовая группа) 0,99 43,53 0,000 2,70
R2 (Nagelkerke) = 0,420, p< 0,001
Таким образом, статистически значимо на вероятность быть удовлетворенным / не быть удовлетворенным качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи влияют все переменные, кроме недоброжелательности со стороны администрации, средних медицинских работников, младшего медицинского персонала (они не вошли в модель). Стоит обратить внимание, как уменьшилось значение коэффициента Wald^ для предиктора «наличие дополнительных трат на медицинскую помощь». Вероятнее всего, это произошло за счет значительного влияния факторов неудовлетворенности респондентов недоброжелательностью со стороны врачей и работников регистратуры. Интересно соотнесение данного показателя с распространенностью неудовлетворенности работой последних в оценках респондентов. Т.е., хотя большая часть участников анкетирования сталкивалась с недоброжелательностью со стороны работников регистратуры, недоброжелательность именно со стороны врачей имеет несравненно более значительное влияние на неудовлетворенность качеством медицинской помощи респондентов. Наиболее сильное влияние вновь оказывает факт наличия дополнительных трат на медицинские услуги (Wald = 117,576). Наличие дополнительных трат на медицинские услуги увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в 4,6 раза. Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным данным видом медицинской помощи на 29%. Повышение дохода респондента на каждые 10000 рублей в месяц увеличивает шанс быть удовлетворённым амбулаторной помощью на 25%. Недоброжелательность со стороны врачей увеличивает шансы быть неудовлетворенными качеством амбулаторной помощи в 5 раз; недоброжелательность со стороны работников регистратуры увеличивает шансы быть неудовлетворенными в 2,7 раза.
В пятой серии в качестве зависимой переменной выступил факт удовлетворенности (0) или неудовлетворенности (1) респондентом качеством амбулаторно-поликлинической помощи. В качестве независимых предикторов выступили: пол респондента и место проживания (дихотомические переменные), возраст и доход (количественные непрерывные переменные), факт дополнительных затрат на медицинские услуги (дихотомическая переменная), самооценка состояния своего здоровья (как фактор, имеющий наибольшую
силу влияния на исход, исходя из значения статистики Wald), факт удовлетворенности или неудовлетворенности респондентами графиком работы поликлиники, а также время ожидания дополнительных консультаций, лабораторных исследований, инструментальных исследований (закодировано в дихотомические переменные: 0 - до 2-х недель, 1 - более 2-х недель). Результаты второй серии логистического регрессионного анализа представлены в таблице 9.
Таблица 9
Результаты пятой серии логистического регрессионного анализа
B Wald Стат. значимость (Р) Exp(B )
Возраст - 0,03 32,29 < 0,001 0,97
Пол (0 - женщины, 1 - мужчины) - 0,38 6,14 0,01 0,69
Место жительства (1 - сельские районы, 0 - город) -0,30 3,48 0,06 0,74
Дополнительные траты на медицинские услуги (0 - нет трат, 1 -траты есть) 1,54 114,46 < 0,001 4,66
«Хорошая» самооценка состояния здоровья (базовая группа) 32,81 < 0,001
«Удовлетворительная» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 0,87 25,20 0,000 2,39
«Плохая» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» 1,36 16,66 < 0,001 3,39
«Очень плохая» самооценка состояния здоровья в сравнении с «хорошей» -0,95 1,02 0,31 0,39
График работы поликлиники (1 - не устраивает, 0 - устраивает) 2,00 197,71 < 0,001 7,41
Ожидание инструментальных исследований (1 - более 2-х недель, 0 - менее 2-х недель) 0,45 10,31 0,001 1,57
R2 (Nagelkerke) = 0,464, p < 0,001
Таким образом, статистически значимо на вероятность быть удовлетворенным / не быть удовлетворенным качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи влияют все переменные, кроме уровня доходов и времени ожидания консультации специалистов и лабораторных исследований. Наиболее сильное влияние на исход оказывает неудовлетворенность работой поликлиники (Wald = 197,711); этот фактор увеличивает общую неудовлетворенность в 7,4 раза. Наличие дополнительных трат на медицинские услуги увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в 4,6 раза. Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным данным видом медицинской помощи на 33%.
Обсуждение результатов
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что процесс оценки качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи респондентами имеет субъективную и объективную составляющую. Объективная составляющая отражает опыт взаимодействия пациента с системой здравоохранения; субъективная создается под воздействием его личных предпочтений и предубеждений. В частности, вопреки распространенному мнению, в данном исследовании не была обнаружена зависимость между частотой обращаемости пациентов за амбулаторно-поликлинической медицинской помощью и их удовлетворенностью ее качеством. Указанная зависимость не была обнаружена и при стратификации выборки по
9 9
месту проживания (город: х2 = 2,294, d.f. = 2, p = 0,318; сельские районы: х2 = 0,969, d.f. = 2, p
9 9
= 0,616), а также по полу респондентов (мужчины: х = 5,082, d.f. = 2, p = 0,079; женщины: х = 1,253, d.f. = 2, p = 0,535). Анализ данных по удовлетворенности респондентами работой поликлинической службы области в зависимости от их места проживания, также позволил
выделить ряд особенностей. Логичное предположение о том, что пациенты чаще испытывают недоброжелательность со стороны тех медиков, с которыми они чаще контактируют при посещении поликлиник: работниками регистратуры и лечащими врачами, подтвердилось. С другой стороны, отсутствие отличий в значении указанного показателя в зависимости от места проживания респондентов (за исключением оценки работы регистратуры) может свидетельствовать как о симметричной ситуации в поликлиниках городов и сельских районов области, так и о существовании одинаковых принципов оценки качества их работы пациентами.
Время ожидания очереди на проведение дополнительных консультаций или исследований в поликлиниках влияет на объективную оценку потребителями качества медицинской помощи. Полученные данные свидетельствуют о значительном неравенстве в значении указанного показателя в зависимости от места проживания респондента. В районах области время ожидания дополнительных исследований и консультаций статистически значимо меньше, чем в городах. Учитывая тот факт, что количество посещений поликлиники респондентами не зависит от их места проживания (рис. 1), можно утверждать, что общая оценка ими качества данного вида медицинской помощи в аспекте фактора ожидания, является вполне объективной.
Серия процедур логистического регрессионного анализа позволила определить степень взаимного влияния ряда факторов на удовлетворенность респондентов качеством рассматриваемого вида медицинской помощи. В зависимости от возможности их модификации со стороны руководства системы здравоохранения (региона или страны в целом), их условно их можно разделить на две группы: модифицируемые и немодифицируемые. В свою очередь, факторы каждой из групп можно проранжировать по силе их влияния на исход (табл. 10), т.е. удовлетворенность респондентов качеством амбулаторной медицинской помощи, использую значение коэффициента Wald,а.
Суммируя полученные результаты, можно сделать следующие общие выводы по немодифицируемым факторам. В их числе социальный статус респондента, уровень его образования, место жительства, возраст, наличие дополнительных трат на медицинские услуги, а также самооценка состояния здоровья. Последний фактор лишь условно можно отнести к анализируемой группе, поскольку вполне приемлемо рассматривать его и как результат контакта с системой здравоохранения. Социальный статус «пенсионер» в серии логистических регрессионных анализов в среднем повышает шансы быть удовлетворенным более чем в 2 раза в сравнении с респондентами другого социального статуса. Увеличение доходов респондента на каждые 10000 руб./мес. на 1 члена семьи увеличивает шансы быть удовлетворенным качеством на 16 - 25%. Факт проживания в сельских районах увеличивает шансы быть удовлетворенным поликлинической медицинской помощью в среднем на 23 -27%. Увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивает шансы быть удовлетворенным данным видом медицинской помощи в среднем на 16 - 24 %. «Среднее специальное» образование респондента повышает шансы быть неудовлетворенным в 1,4 раза в сравнении с теми респондентами, у которых «среднее» образование. «Высшее» образование у респондента повышает вероятность быть неудовлетворенным почти в 1,9 раза в сравнении с респондентами со «средним» образованием. Таким образом, удовлетворённость качеством медицинской помощи прямо пропорциональна уровню доходов и возрасту респондентов и обратно пропорциональна уровню образования. Наличие дополнительных трат на медицинские услуги увеличивает шансы быть неудовлетворенным качеством амбулаторной медицинской помощью в среднем в 6,2 - 6,7 раза. Самооценка состояния здоровья очень важна при оценке удовлетворенности качеством амбулаторнополиклинической медицинской помощью. Если пациент оценивает состояние своего здоровья как «удовлетворительное», то шанс быть неудовлетворенным повышается в
среднем 2,6 раз в сравнении с теми, кто оценивает свое здоровье как «хорошее». Если пациент оценивает состояние своего здоровья как «плохое», то шанс быть неудовлетворенным повышается в среднем в 4,5 раз в сравнении с теми, кто оценивает свое здоровье как «хорошее». Увеличение возраста, увеличение среднего дохода и наличие у респондента высшего образования приводят к росту затрат на лекарства.
Таблица 10
Модифицируемые и немодифицируемые факторы, влияющие на удовлетворенность респондентов качеством амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (АПМП), проранжированные в зависимости от силы их влияния
Модифицируемые факторы Немодифицируемые факторы
Повышают удовлетворенность качеством АПМП Снижают удовлетворенность качеством АПМП Повышают удовлетворенность качеством АПМП Снижают удовлетворенность качеством АПМП
1. Неудобный график работы поликлиники; 2. Недоброжелательность со стороны врачей поликлиники; 3. Недоброжелательность со стороны работников регистратуры; 4. Длительное время ожидания дополнительных инструментальных исследований 1. Более высокий уровень доходов; 2. Старший возраст; 3. Социальный статус «пенсионер»; 4. Проживание в сельских районах. 1. Наличие дополнительных трат на медицинские услуги; 2. Более низкая самооценка состояния своего здоровья; 3. Более высокий образовательный статус.
Таким образом, состояния, «обратные» указанным в колонках, будут, наоборот, повышать степень удовлетворенности или неудовлетворенности.
Ведущими модифицируемыми факторами, непосредственно зависящими от самой системы здравоохранения и влияющими на целостную оценку качества медицинской помощи пациентов поликлиники, являются: неудобный график работы поликлиники, недоброжелательность со стороны отдельных категорий медицинских работников (прежде всего врачей и работников регистратур), время ожидания дополнительных диагностических исследований (лабораторных и инструментальных).
Суммируя полученные результаты, можно сделать следующие общие выводы по модифицируемым факторам. Неудовлетворенность графиком работы поликлиники (Wald = 197,711) увеличивает общую неудовлетворенность качеством медицинской помощи в среднем в 7,4 раза. Недоброжелательность со стороны врачей увеличивает шансы быть неудовлетворенными качеством амбулаторной помощи в 5 раз; недоброжелательность со стороны работников регистратуры - в 2,7 раза.
Заключение
Подводя общий итог изученной проблеме, можно сделать ряд выводов. Оценка организации работы медицинских учреждений, качества и доступности амбулаторнополиклинической медицинской помощи населением Архангельской области имеет четко выраженную субъективную и объективную составляющую. Наличие дополнительных трат на медицинские услуги, низкая самооценка состояния своего здоровья, высокий образовательный статус являются факторами, повышающими неудовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи. К факторам, повышающим удовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи, относятся более высокий уровень доходов, старший возраст, социальный статус «пенсионер», проживание в сельских районах. Ведущими критериями, непосредственно влияющими на целостную оценку качества медицинской помощи пациентов поликлиники, являются
недоброжелательность со стороны врачей, несоблюдение «принципа бесплатности», неудовлетворенность графиком работы поликлиники. Определение ранжированной структуры модифицируемых и немодифицируемых факторов, определяющих удовлетворенность пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи, обусловливает выбор возможных мер воздействия со стороны администрации поликлиник и руководства системы здравоохранения на ситуацию.
Список литературы
1. Зубаревич НВ. Социальное развитие и социальная политика российских регионов: Обзор социальной политики в России. Начало 2000-х гг. Малева ТМ, редактор. Москва: Независимый институт социальной политики; 2007. С. 388-424.
2. Русинова НЛ, Панова ЛВ. Доступ к услугам здравоохранения: методологические подходы и методы измерения. Журнал социологии и социальной антропологии 2002;(4): 147-163.
3. Светличная ТГ, Цыганова ОА. Медико-социологический подход к анализу удовлетворённости населения качеством медицинских услуг. Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал]. 2011; 19(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/304/30/ (Дата обращения 05.08.2013).
4. Селезнева ЕВ. Динамика участия различных групп населения России в оплате медицинской помощи. Менеджер здравоохранения 2012;(11): 26-35.
5. Флек ВО, Зинланд ДА. Модернизация российского здравоохранения - основа обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению. Санкт-Петербург: Изд-во Политехнического Университета; 2011. 440 с.
6. Шишкин СВ, редактор. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. Москва: Независимый институт социальной политики; 2008. 288 с.
7. Шишкин СВ, Селезнева ЕВ, Бурдяк АЯ. Различия в доступности медицинской помощи для населения России. SPERO. Социальная политика: экспертиза, рекомендации 2008;(8): 135-158.
8. Blam I, Kovalev S. Commercialization of medical care and household behavior in transitional Russia. RUIG/UNRISD project on Globalization, Inequality and Health, a collaborative international project forming part of the RUIG research programme on The Social Challenge of Development. [Internet] [cited 2013 Aug 05]. Available from: http://www.ruig-gian.org/ressources/comeliau-health_Russia-Blam-Kovalev.pdf
References
1. Zubarevich NV Social development and social policy in Russian regions: Review of social policy in Russia. Beginning of the 2000s. Maleva TM, editor. Moscow: Independent Institute for Social Policy; 2007. P. 388-424. (In Russian).
2. Rusinova NL, Panova LV. Access to healthcare service: methodological approaches and measurement methods. Zhurnal sotsiologii i sotsial’noy antropologii 2002;(4): 147-163. (In Russian).
3. Svetlichnaya TG, Tsyganova OA. Health and sociological approach to an analysis of population satisfaction with quality of medical care. Sotsial’nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online Scientific Internet Journal]. 2011 [cited 2013 Aug 05]; 19(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/304/30/ (In Russian).
4. Selezneva EV.Dynamics of participation of various population groups of Russia in payment for medical care. Menedzher zdravookhraneniya 2012;(11): p. 26-35. (In Russian).
5. Flek VO, Zinland DA. Modernization of Russian health care is the basis for providing accessibility and quality of medical care to population. St. Petersburg: Polytechnic University Publisher; 2011. 440 p. (In Russian).
6. Shishkin SV, editor. Russian healthcare: motivation of physicians and public accessibility. Moscow: Independent Institute for Social Policy; 2008. 288 p. (In Russian).
7. Shishkin SV, Selezneva EV, Burdyak AYa. Differences in access to medical care for Russian population. SPERO. Sotsial’nayapolitika: ekspertiza, rekomendatsii 2008;(8): 135158. (In Russian).
8. Blam I, Kovalev S. Commercialization of medical care and household behavior in transitional Russia. RUIG/UNRISD project on Globalization, Inequality and Health, a collaborative international project forming part of the RUIG research programme on The Social Challenge of Development. [Internet] [cited 2013 Aug 05]. Available from: http://www.ruig-gian.org/ressources/comeliau-health_Russia-Blam-Kovalev.pdf (in Russian).
