CC BY
14
18 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
УДК 617.713-007.64-08
Е.С. БРАНЧЕВСКАЯ1, С.Л. БРАНЧЕВСКИЙ12
1Глазная клиника Бранчевского, 443125, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 371
2Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Оценка динамики рефракции и морфометрических параметров роговицы пациентов с кератоконусом после операции интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов
Бранчевская Екатерина Сергеевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением эксимерлазерной коррекции, тел. (846) 925-31-31, e-mail: branchevskaya@glaza63.ru, ORCID ID: 0000-0002-5244-2949
Бранчевский Сергей Львович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ИПО, генеральный директор глазной клиники Бранчевского, тел. (846) 925-31-31, e-mail: branchevski@glaza63.ru
В статье представлены результаты имплантации роговичных сегментов 21 пациенту с кератоконусом (31 глаз). После операции отмечено повышение некорригированной и корригированной остроты зрения c 0.24±0.24 до 0.45±0.30 и с 0.58±0.27 до 0.72±0.25 соответственно, снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции. Влияние сегментов на параметры передней поверхности роговицы выражено больше, чем на параметры задней поверхности роговицы. Так, по передней поверхности роговицы среднее значение максимальной кера-тометрии снизилось на 4 дптр, а по задней поверхности увеличилось на 0.3 дптр. По передней поверхности отмечено статистически значимое снижение Q константы и астигматизма, по задней поверхности статистически значимых изменений этих параметров не выявлено.
Ключевые слова: кератоконус, имплантация роговичных сегментов, кератотопография.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-18-21
(Для цитирования: Бранчевская Е.С., Бранчевский С.Л. Оценка динамики рефракции и морфометрических параметров роговицы пациентов с кератоконусом после операции интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, С. 18-21)
E.S. BRANCHEVSKAYA1, S.L. BRANCHEVSKY12
1Branchevsky Eye Clinic, 371 Novo-Sadovaya St., Samara, Russian Federation ,443125 2Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099
Evaluation of refractive index and morphometric parameters of the cornea of patients with keratoconus after the operation of intrastromal keratoplasty with implantation of corneal segments
Branchevskaya E.S. — PhD (medicine), Head of the Division of excimer laser correction, tel. (846) 925-31-31, e-mail: branchevskaya@glaza63.ru, ORCID ID: 0000-0002-5244-2949
Branchevsky S.L. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Eye Diseases of Institute of Postgraduate Education, tel. (846) 925-31-31, e-mail: branchevski@glaza63.ru
The article presents the results of implantation of corneal segments to 21 patients with keratoconus (31 eyes). After the operation, an increase in the uncorrected and corrected visual acuity from 0.24±0.24 to 0.45±0.30 and from 0.58±0.27 to
0.72±0.25, respectively, was noted, and therefore, a decrease in the spherical and cylindrical components of refraction. The effect of segments on the parameters of the anterior surface of the cornea is more pronounced than on the parameters of the posterior surface of the cornea. So, on the front surface of the cornea, the average value of the maximum keratometry decreased by 4 dioptres, and on the back surface it increased by 0.3 dioptre. The statistically significant decrease in the Q constant and astigmatism was noted along the anterior surface, no statistically significant changes in these parameters were detected on the posterior surface.
Key words: keratoconus, implantation of corneal segments, keratotopography.
(For citation: Branchevskaya E.S., Branchevsky S.L. Evaluation of refractive index and morphometric parameters of the cornea of patients with keratoconus after the operation of intrastromal keratoplasty with implantation of corneal segments. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P.18-21)
Внедрение в клиническую практику таких хирургических методик, как интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена значительно изменило тактику ведения пациентов с кератоконусом [2, 7, 8]. Сегодня ведение таких пациентов предполагает комплексный подход, направленный на стабилизацию процесса эктазии и восстановление зрительных функций [1-3, 8, 9]. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинг роговичного коллагена показали высокую эффективность в отношении остановки прогрессии эктазии [2, 5, 6]. Так же имплантация роговичных сегментов позволяет уменьшить иррегулярность роговицы, что позволяет получить более высокие зрительные функции. Для дальнейшей зрительной реабилитации пациентов с кератоконусом важно понимание воздействия сегментов на топографические параметры роговицы.
Целью исследования является оценка клинических результатов и динамики морфометрических параметров роговицы при проведении интрастро-мальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов пациентам с кератоконусом.
ное определение рефракции, пневмотонометрию, оптическую биометрию, биомикроскопию, осмотр глазного дна в состоянии мидриаза, компьютерную кератотопографию (Торо^ег, А1соп), исследование переднего отрезка глаза с помощью Scheimpflug камеры (Оси^ег, А1соп, США). Контрольные осмотры проводились в сроки 1, 4 дня, 2 недели и 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.
Оценку послеоперационных показателей остроты зрения, рефракции и морфометрических параметров роговицы проводили в срок 6 и более месяцев после операции. Для оценки динамики морфоме-трических параметров роговицы после имплантации роговичных сегментов использовали следующие показатели кератотомографии ^с1петрАид томографии): параметры передней поверхности роговицы: роговичный астигматизм, коническая константа роговицы ^ константа) зоны 6 мм, максимальное значение кератометрии (Ктах), максимальное локальное снижение кератометрии; параметры задней поверхности роговицы: астигматизм задней поверхности роговицы, Q константа зоны 6 мм, максимальное значение кератометрии (Ктах), минимальный радиус кривизны задней поверхности роговицы, максимальное локальное увеличение кератометрии.
Материал и методы
Группу исследования составили 31 глаз, 21 пациент (13 мужчин, 8 женщин) в возрасте от 21 до 56 лет (средний возраст 29,8 лет). Пациентам проводили интрастромальную кератопластику с имплантацией одного или двух роговичных сегментов в зависимости от типа эктазии и наличия асимметрии роговицы. Интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов проводили мануальным методом с формированием тоннеля на глубине 80% толщины роговицы в месте имплантации сегмента. Для разметки и фиксации роговицы при формирования тоннеля использовали градуированное вакуумное кольцо [4]. Один или два роговичных сегмента (в зависимости от типа эктазии) имплантировали параллельно сильному меридиану роговицы. Во всех случаях были использованы сегменты из ПММА с полукруглой формой сечения, длиной 160о по дуге окружности, внутренним и внешним диаметром 5,0 и 5,6 мм соответственно (производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза»).
Послеоперационная медикаментозная терапия включала инстилляции антибиотика в течение пяти дней после операции, стероидных противовоспалительных средств (дексаметазон 0,1%) 2 недели после операции, препаратов, стимулирующих регенерацию (баларпан, корнерегель).
Всем пациентам проведено обследование, включающее визометрию, субъективное и объектив-
Результаты
Динамика зрительных функций и рефракции после проведения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов представлена в таблице 1. По данным кератотопографии, отмечено снижение иррегулярности в центральной зоне роговицы.
В послеоперационном периоде отмечено увеличение некорригированной и корригированной остроты зрения с 0.24±0.24 до 0.45±0.30 и с 0.58±0.27 до 0.72±0.25, снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции в среднем на 1.2 дптр и 1.32 дптр соответственно. Среднее значение максимального локального снижения кератометрии составило 6.06±2.98 дптр.
Динамика параметров передней поверхности роговицы после проведения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов представлена в таблице 2.
После операции наблюдалось снижение значения максимальной кератометрии с 54.60±7.11 до 50.45±5.21. Среднее значение уменьшения роговичного астигматизма составило 1.42 дптр (максимальное снижение роговичного астигматизма 3.3 дптр минимальное 0.2 дптр). Среднее значение Q константы передней поверхности роговицы увеличилось с -0.75±0.56 до -0.37±0.75.
Динамика параметров задней поверхности роговицы после проведения интрастромальной кера-
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE
m
20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №4. 2018
Таблица 1.
Динамика зрительных функций и рефракции после имплантации роговичных сегментов
НКОЗ КОЗ Sph Дптр Су1 Дптр
М±а М±а М±а М±а
До операции 0.24±0.24 0.58±0.27 -2.92±3,64 3.49±2.67
(0.02-0.7) (0.09-1.25) (-10.75-2.75) (0-8.5)
После операции 0.45±0.30 0.72±0.25 -1.77±2.13 2.17±2.05
(0.02-1.0) (0.2-1.0) (-7.5-+1.5) (0-5.5)
Примечание: р< 0.05 — для всех сравнений Таблица 2.
Динамика параметров передней поверхности роговицы после имплантации роговичных сегментов
Q М±а Ктах М±а Роговичный астигматизм М±а
До операции -0.75±0.56 (-2.49-+0.02) 54.60±7.11 (44.5-68.0) 3.47±2,01 (0.40-7.8)
После операции -0.37±0.75 (-2.05-+1.34) 50.45±5.21 (44.5-68.0) 2.01 ±2,03 (0.50-7.4)
Примечание: р< 0.05 — для всех сравнений
Таблица 3.
Динамика параметров задней поверхности роговицы после имплантации роговичных сегментов
Q Ктах Астигматизм
М±а М±а М±а
До операции -0.72±0.63** (-2.13-+0.19) -6.97±0.64 * (-8.13-6.16) 0.78±0.35** (0.40-2.1)
После операции -1.00±0.89** (-2.97-+0.20) -6.68±0.66 * (-7.95-6.02) 0.77 ±0.33** (0.40-1.8)
Примечание: *— р< 0.05; ** — р> 0.05
топластики с имплантацией роговичных сегментов представлена в таблице 3.
Среднее увеличение параметра Ктах по задней поверхности роговицы составило с -6.97±0.б4 до -6.68±0.66 (р<0.05). После операции отмечено снижение среднего значения Q константы задней поверхности роговицы, изменения не являются статистически значимыми. Так же не было отмечено статистически значимых изменений астигматизма задней поверхности роговицы. Среднее увеличение минимального радиуса кривизны задней поверхности роговицы составило 0.14±0.35 мм. Среднее значение максимального локального увеличения кератометрии составило 1.0±0.55дптр.
Обсуждение
Рефракционный эффект операции имплантации роговичных сегментов зависит от ряда параметров: толщины сегмента (чем толще сегмент тем больше рефракционныйй эффект), длины дуги сегмента, места имплантации сегмента (чем ближе сегмент имплантирован к апексу роговицы, тем больше его рефракционный эффект), количества имплантированных сегментов (один или два). Изучение динамики параметров передней и задней поверхностей роговицы после имплантации роговичных сегмен-
тов важно для оценки результатов операции, понимания топографии роговицы и выбора тактики зрительной реабилитации пациента. Клинические результаты (острота зрения и рефракция) в нашей работе сопоставимы с данными литературы [2, 4, 10].
Роговичные сегменты имплантируются в глубокие слои стромы роговицы. Имплантация сегмента приводит к уплощению центральной зоны роговицы, что подтверждается снижением кератометрии передней поверхности роговицы, увеличением минимального радиуса кривизны задней поверхности роговицы. Поскольку задняя поверхность роговицы работает как отрицательная линза, кератометрия задней поверхности роговицы сдвигается в положительную сторону. Влияние сегментов на параметры передней и задней поверхности роговицы неодинаковое: значительно большие изменения после операции происходят на передней поверхности роговицы.
Заключение
Имплантация роговичных сегментов при керато-конусе позволяет улучшить зрительные функции пациентов, снижает сферический и цилиндрический компонент аметропии. Интрастромальная керато-
пластика с имплантацией роговичных сегментов изменяет морфометрические параметры передней и задней поверхности роговицы. Основной рефракционный эффект операции обусловлен изменениями кривизны передней поверхности роговицы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Измайлова С.Б., Бранчевская Е.С. Топографически ориентированная ФРК в коррекции неправильного астигматизма пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. - 2015. - №2. - С. 46-52.
2. Измайлова С.Б. Медико-технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза: дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2014. — 310 с.
3. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных эктазий различного генеза методом ин-трастромальной кератопластики с имплантацией одного рогович-ного сегмента // Офтальмохирургия. — 2011. — №4. — C. 16-22.
4. Пронкина С.А. Хирургическое лечение кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики полимерными роговичными имплантами: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2014. — 162 с.
5. Coskunseven E., Jankov M.R., Hafezi F. Contralateral eye study of corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA irradiation in patients with keratoconus // J. Refract. Surg. — 2009. — №25. — P. 371-376.
6. Doga A.V., Branchevskaya E.S., Kishkin Y.I., Izmailova S.B. Femtosecond laser-assisted intracorneal ring segments implantation, corneal collagen cross-linking and topography-guided PRK in combined keratoconus treatment // American Academy of Ophthalmology. — 2014. — Chicago. — P. 131.
7. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty // Cornea. — 2007. — 26. — P. 891-895.
8. Malyugin B., Merzlov D., Pokrovskiy D., Branchevskaya E. Comprehensive complex treatment of progressive keratectasia of different types without keratoplasty // XXXI Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). — Amsterdam, 2013. http://www.escrs.org/amsterdam2013/programme/posters-details.asp?id = 19308
9. Pietrini D., Tony Guedj T., Strategy for boosting visual acuity in keratoconus patients // J. Cataract. Refract. Surg. Today. — 2012 Febr. — P. 32-34.
10. Torquetti L., Arce C., et al. Evaluation of anterior and posterior surfaces of the cornea using dual Scheimpflug analyzer in keratoconus patients implanted with intastromal corneal ring segments // Int. J. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 9, №9. — P. 1283-1288.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте:
■ Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.
■ Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы.
■ Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
■ Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
