CC BY
39
УДК 617.713-089.843
а.в. терещенко, и.г. трифаненкова, с.к. демьянченко, н.а. головач, е.н. вишнякова, е.в. ерохина, м.а. Тимофеев
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5
Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика «ФРАК» — опыт клинического применения
Контактная информация:
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Трифаненкова ирина георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Демьянченко Сергей Константинович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
головач Наталья Александровна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Вишнякова Екатерина Николаевна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Ерохина Елена Владимировна — заведующая диагностическим отделением №2, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Тимофеев Максим Александрович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Цель — оценить клиническую эффективность проведения фемтолазерной рефракционной аутокератопласти-ки с использованием персонализированной математической модели и специализированной программы на приборе FemtoLDVZ8.
Материал и методы. Прооперированы 2 пациента с диагнозом кератоконус 3 стадии. Средний возраст — 39±5 лет. В обоих случаях выполнена фемтолазерная рефракционная аутокератопластика. При проведении математического моделирования использовались данные биометрии, компьютерной кератотопографии и спектральной оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Результаты, полученные путем математического моделирования, определяли выбор конкретных настроек программы фемтосекундного лазера. В первом случае резекция проводилась по диаметрам 7,8-8,2 мм, что обеспечило суммарный «дефицит» ткани на передней поверхности роговицы в 0,4 мм, во втором случае — по диаметрам 7,8-8,1 мм, что создало суммарный «дефицит» ткани в 0,3 мм. Максимальный срок наблюдения составил 2 месяца.
Результаты. Пациенты с первых суток после операции отмечали улучшение зрения. В срок до 2 месяцев отмечалось повышение как корригированной остроты зрения, так и остроты зрения без коррекции по сравнению с исходными значениями. Средняя кератометрия была на уровне 37±3. Глубина передней камеры составила 3,1±0,2, показатели астигматизма — 3,5 и 4,75 Дптр при исходных значениях 7 и 9 Дптр. Пациенты удовлетворены проведенным лечением.
Заключение. Персонализированный математический расчет параметров фемторезекции роговицы позволяет достичь запланированного рефракционного эффекта фемтолазерной рефракционной аутокератопластики. Необходимы дальнейшие исследования для получения объективных данных по эффективности и стабильности результатов данной технологии хирургического лечения кератоконуса.
Ключевые слова: кератоконус, фемтолазерная рефракционная аутокератопластика, персонализированная математическая модель.
A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, S.K. DEMYANCHENKO, N.A. GOLOVACH, E.N. VISHNYAKOVA, E.V. EROKHINA, M.A. TIMOFEEV
Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5, Svyatoslav Fyodorov Str., Kaluga, Russian Federation, 248007
Femtolaser refractive autokeratoplasty «FRAK» — clinical experience
| офтальмология
Contact information:
Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Demyanchenko S.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Optical-Reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
golovach NA — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Vishnyakova E.N. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Erokhina E.V. — Head of the Diagnostic Department №2, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
timofeev MA — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
The research objective is to evaluate the clinical effectiveness of femtosecond laser refractive autokeratoplasty using a personalized mathematical model and specialized software on Femto LDVZ8 device.
Material and methods. 2 patients with keratoconus 3 stage were operated. An average age was 39±5 years. In both cases, the femtosecond laser refractive autokeratoplasty was performed. The data of biometry, computer keratotopography and spectral optical coherence tomography of the eye anterior segment were used for mathematical modeling. The results obtained by mathematical modeling determined the choice of specific settings of the femtosecond laser program. In the first case, corneal resection per diameters of 7.8-8.2 mm was made, providing a total tissue «deficit» on the cornea anterior surface about 0.4 mm; in the second case — per diameters of 7.8-8.1 mm, which created a total tissue «deficit» on the cornea anterior surface about 0.3 mm. The maximum follow-up was 2 months.
Results. The patients noted an improvement in vision from the first day after the surgery. During 2 months of follow-up, the increase both in best corrected visual acuity and visual acuity without correction were observed as compared with baseline values. The average keratometry was at 37±3. The anterior chamber depth was 3.1±0.2, indicators of astigmatism were 3,5 and 4,75 diopter with original values of 7 and 9 diopters. Patients are satisfied with the treatment.
Conclusion. The personalized mathematical calculation of corneal femtoresection parameters allows achieving the planned refractive effect of femtolaser refractive autokeratoplasty. Further research is needed to obtain objective data about the effectiveness and stability of the results of thekeratoconus surgical treatment technology.
Key words: keratoconus, femtolaser refractive autokeratoplasty, personalized mathematical model.
Проблемы диагностики и лечения кератоконуса на протяжении многих лет не теряют своей актуальности. Известно, что кератоконус — это прогрессирующее дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся истончением, ослаблением и эктазией ее параксиальных зон, что приводит к неравномерности роговичной поверхности и, как следствие, грубым нарушениям зрительных функций. Важной и негативной чертой заболевания является поражение лиц молодого возраста, социально активной части населения [14].
Говоря о традиционных методиках, применяющихся в современной практике, можно выделить ультрафиолетовый кросслинкинг и имплантацию интрастромальных сегментов как малоинвазивные способы лечения начальных стадий заболевания (1-2 стадия), позволяющие стабилизировать состояние роговицы на раннем этапе и сохранить высокие зрительные функции пациента [1, 5-7].
При выраженных изменениях роговицы, характерных для 3-4 стадии, методом выбора выступает пересадка роговицы в различных ее модификациях. Трендом современной роговичной хирургии является переход от сквозной пересадки роговицы к глубокой передней послойной кератопластике, а также активное внедрение фемтосекундных лазеров, обладающих высокой степенью прецизионности и позволяющих стандартизировать и автоматизировать оперативное пособие [1, 8-10].
Однако пересадка роговицы в любой модификации требует наличия донорского материала. Помимо хронического дефицита донорской роговичной ткани существует риск непрозрачного приживления роговичного трансплантата.
Поиск альтернативных хирургических методов лечения далекозашедших стадий кератоконуса
привел нас к работам группы авторов: Ситник Галины Викторовны, Слонимского Алексея Юрьевича и Слонимского Юрия Борисовича. Предложенный ими метод — фемтолазерная рефракционная ау-токератопластика (ФРАК) — основан на моделировании собственной роговицы с восстановлением более физиологичного профиля и ее оптических свойств. Объективными преимуществами предлагаемой методики являются отсутствие необходимости в донорских роговицах, непроникающий характер операции, сохранение собственного эндотелия и отсутствие риска развития иммунного конфликта [11-13].
Потенциальная возможность зрительной реабилитации пациентов с далекозашедшей стадией ке-ратоконуса без проведения пересадки донорской роговицы определила цель нашего исследования.
Цель — оценить клиническую эффективность проведения фемтолазерной рефракционной ауто-кератопластики с использованием персонализированной математической модели и специализированной программы «ФРАК» на приборе FemtoLDVZ8.
Материал и методы
Математическая модель расчета параметров фем-торезекции роговицы была разработана совместно с МГТУ им. Н.Э. Баумана (Калужский филиал).
Для проведения фемтоэтапа ФРАК на фемтосе-кундном лазере FemtoLDVZ8 совместно с инженерной службой компании «Ziemer Ophthalmic Systems» было создано специализированное программное обеспечение, позволяющее выполнить два последовательных циркулярных реза роговицы с заданными параметрами в рамках одной процедуры.
Прооперированы 2 пациента мужского пола с диагнозом кератоконус 3 стадии. Средний возраст —
39±5 лет. Пациенты не отмечали снижения зрения на протяжении 5-7 лет.
Пациентам выполняли стандартные офтальмологические обследования: визометрию, авторефрактометрию, измерение внутриглазного давления, ультразвуковое сканирование в А- и В-режимах, — а также проводили комплекс специальных исследований: спектральную оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (RTVueXRAvanti, Optovue, США, ОСТ Visante Carl Zeiss, Германия), компьютерную кератотопографию и кератопахи-метрию (Pentacam, Carl Zeiss Meditec, Германия). Острота зрения с коррекцией составила 0,09-0,1, пахиметрия — 382-390 мкм на вершине конуса, ке-ратометрия: Kmin — 51-54, Kmax — 58-61.
При проведении математического моделирования использовались данные биометрии, компьютерной кератотопографии и спектральной оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Результаты, полученные путем математического моделирования, определяли выбор конкретных настроек программы ФРАК на FemtoLDVZ 8 (Ziemer, Швейцария).
Методика операции
На этапе фемтолазерного сопровождения выполнялось 2 циркулярных реза на 90% глубины роговицы, имеющих одинаковый внутренний диаметр и различный наружный диаметр, таким образом, чтобы сформировался клин треугольной формы, обращенный основанием наружу.
Следующим этапом хирург удалял высеченную роговичную ткань в виде замкнутого кольца, имеющего клиновидный профиль. На края рогович-ной раны накладывалось 16 узловых погружных швов 10.0 по взаимно перпендикулярным меридианам.
В первом случае резекция проводилась по диаметрам 7,8-8,2 мм, что обеспечило суммарный «дефицит» ткани на передней поверхности роговицы в 0,4 мм, во втором случае — по диаметрам 7,8-8,1 мм, что создало суммарный «дефицит» ткани на передней поверхности роговицы в 0,3 мм. После шовного сопоставления краев ро-говичной раны профиль роговицы значительно уплощался, приводя к краткосрочному гиперэффекту (рис. 1а, б).
Рисунок 1а.
Интраоперационная ОКТ переднего отрезка глаза после проведения фемтолазерной кератэк-томии
Рисунок 1б.
ОКТ переднего отрезка глаза в 1-е сутки после операции
Рисунок 2а.
ОКТ роговицы в 1-е сутки после операции: «волнистый» профиль задней поверхности роговицы
Рисунок 2б.
ОСТ роговицы через 2 месяца после операции: профиль задней поверхности более регулярный, единичные «складки» задней поверхности роговицы
Результаты
Послеоперационный период в обоих случаях протекал спокойно. Умеренно выраженный корне-альный синдром купировался в течение 4-5 суток на фоне инстилляций стероидных противовоспалительных препаратов. Пациенты с первых суток после операции отмечали улучшение зрения. Через 1 неделю острота зрения без коррекции после операции составила 0,2 в обоих случаях, с максимальной коррекцией — 0,4 и 0,3 соответственно. В сроки 1 и 2 месяца после операции отмечалось повышение как корригированной остроты зрения (КОЗ), так и остроты зрения без коррекции (НКОЗ) по сравнению с исходными значениями. НКОЗ в сроки 1 и 2 месяца была стабильна и составила 0,2 в первом случае и 0,3 — во втором. КОЗ в сроки 1 и 2 месяца после операции также была стабильна и составила 0,5 в первом случае и 0,4 во втором случае соответственно.
Показатели кератометрии через 1 неделю после операции фиксировались на уровне 32±4 дптр. Глубина передней камеры глаза на данном сроке уменьшилась с 3,59±0,2 до 2,45±0,31. В срок 1 месяц после операции средние показатели кератоме-трии несколько повысились до 35±6 дптр. Глубина передней камеры глаза имела тенденцию к восстановлению до 2,8±0,25. В срок 2 месяца средняя кератометрия была на уровне 37±3. Глубина передней камеры составила 3,1±0,2. Показатели астигматизма составили 3,5 и 4,75 Дптр при исходных значениях 7 и 9 Дптр. Максимальный срок
наблюдения — 2 месяца. Пациенты удовлетворены проведенным лечением.
Обсуждение
Методика ФРАК, предложенная Ситник Г.В. с соавторами в 2015 году [11-13], показала свою безопасность и эффективность. Рефракционный эффект данной операции находится в непосредственной зависимости от исходных параметров роговицы, биометрии и объема резецируемой ткани.
Беря за основу предложенный метод, мы предприняли попытку максимальной персонализации метода лечения путем проведения математического расчета параметров резекции роговицы с учетом планируемой рефракции будущей оптической системы глаза. Детальное исследование роговицы с проведением компьютерной кератотопографии, спектральной оптической когерентной томографии позволяет провести математическое моделирование с расчетом индивидуальных параметров резекции роговичной ткани для получения запланированного рефракционного эффекта. Проведение фемтолазерной резекции роговицы с использованием специализированной программы позволяет реализовать математический расчет с прецизионной точностью.
Быстрая динамика восстановления зрительных функций и анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка наблюдалась в обоих случаях. Одной из особенностей послеоперационного статуса роговицы является появление
«складок» по задней поверхности роговицы, более выраженных в первую неделю после операции и сохраняющихся в срок 2 месяца (рис. 2а, б).
Данные изменения, на наш взгляд, связаны с выраженным натяжением роговичной ткани после наложения швов и должны иметь обратимый характер. Наличие изменений профиля задней поверхности роговицы может являться лимитирующим фактором для достижения высокой остроты зрения в послеоперационном периоде.
Характерной чертой в обоих случаях было наличие исходной миопической рефракции на уровне -10 и -12 Дптр соответственно, что, на наш взгляд, может являться одним из критериев отбора на данный вид хирургического лечения.
Отдельного внимания заслуживает динамика восстановления показателей кератометрии и глубины передней камеры глаза. Было отмечено, что глубина передней камеры глаза в течение 2 месяцев восстановилась практически до нормальных значений, в то время как показатели кератометрии демонстрировали более медленную динамику восстановления. По нашему мнению, это положительный фактор, так как в долгосрочной перспективе рефракционный эффект операции и его стабильность находится в прямой зависимости от полученных показателей кератометрии.
Заключение
Возможности фемтосекундного лазера FemtoLDVZ8 (Ziemer, Швейцария) в хирургии роговицы являются уникальными и позволяют проводить ФРАК на глазах с кератоконусом в рамках одной процедуры. Ремоделирование профиля собственной роговицы при кератоконусе обеспечивает повышение остроты зрения (НКОЗ, КОЗ) в раннем послеоперационном периоде. Наличие исходной миопической рефракции у пациента может являться критерием отбора для проведения ФРАК. Персонализированный математический расчет параметров
фемторезекции роговицы позволяет достичь запланированного рефракционного эффекта операции. Необходимы дальнейшие исследования и накопление большего клинического опыта для получения объективных данных по эффективности и стабильности результатов фемтолазерной рефракционной аутокератопластики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез, па-томорфология, клиника, диагностика, лечение). — М.: Офтальмология, 2011. — 168 с.
2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении керато-конуса: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Москва, 1998. — 37 с.
3. Титаренко 3.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного лечения кератоконуса: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
— Одесса, 1984. — 34 с.
4. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. — 1998. — №42. — P. 297-319.
5. Золоторевский А.В., Золоторевский К.А., Абдуллаев Э.Э. Опыт лечения больных с кератоконусом и кератэктазиями // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 5, №1. — С. 40-44.
6. Kymionis G.D. Long-term follow-up of corneal collagen cross-linking for keratoconus — the Cretan study // Cornea. — 2014. — Vol. 33, №10. — P. 1071-1079.
7. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment // Cornea. — 2004. — Vol. 23, №1. — P. 43-9.
8. Маркова Е.Ю., Овчинникова А.В., Труфанов С.В. Фемтолазер-ная кератопластика у ребенка с помутнением роговицы. Клинический случай // Офтальмология. — 2014. — Т. 11, №1. — С. 79-82.
9. Buzonetti L., Petrocelli G., Valente P. Big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty assisted by femtosecond laser in children // Cornea. — 2012. — Vol. 31, №9. — P. 1031-1036.
10. Joseph A., Fernandez S.T., Ittyerah T.P., et al. Keratoplasty in congenital corneal opacity. // Ind. J. Ophthalmol. — 1980. — №28.
— P. 79-80.
11. Ситник Г.В. Фемтолазерная рефракционная аутокератопла-стика: новый способ лечения кератоконуса // Медицинский журнал. Минск: БГМУ. — 2015. — №4. — С. 113-117.
12. Ситник Г.В., Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б. Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика: первые результаты и перспективы // Офтальмология. — 2015. — Т. 12, №3. — С. 22-28.
13. Ситник Г.В., Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Имше-нецкая Т.А. Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика
— новый способ хирургического лечения кератоконуса // Точка зрения. Восток - Запад. — 2016. — №1. — С. 42-45.
